Forebyggelse af genindlæggelser af borgere med psykisk lidelse Forprojekt - slutnotat Juni 2013 Projektsamarbejde mellem Center for Social og Sundhed, Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland med støtte fra Forebyggelsespuljen 2012
1. Baggrund Der er i dag meget få fællessektor indsatser, som støtter op om borgere med psykiske lidelser, efter at de har været indlagt på hospitalet. Det kan medføre mange genindlæggelser, gentagne behandlingsbrud samt en række negative følgevirkninger for borgeren (hjemløshed, misbrug, øget social marginalisering mm.). På den baggrund ønskede Psykiatrisk Center Nordsjælland og Gribskov Kommune at indgå i et samarbejde om at udvikle integrerede indsatser mellem region og kommune, der kan nedbringe antallet af genindlæggelser og hjælpe borgeren til at komme videre i sit liv på en værdig måde. Dette samarbejde blev indledt foråret 2012 i form af et forprojekt med støtte fra Forebyggelsespuljen. Formålet med forprojektet var at at skabe grundlag for igangsættelse af et projekt vedr. forebyggelse af genindlæggelser for en eller flere af de tre grupper blandt borgere i Gribskov Kommune mellem 18 og 65 år, som har været indlagt på Psykiatri Center Nordsjælland pga: dobbeltdiagnose (misbrug/psykoser) skizofreni og andre psykose moderat til svær depression Nærmere bestemt at genere et solidt vidensgrundlag om hver af de tre målgrupper og det samarbejde, som finder sted mellem Psykiatrisk Center Nordsjælland og Gribskov Kommune, for på den baggrund af kunne træffe beslutning om konkret udformning af et endeligt projekt, alternativt fælles udviklingstiltag. Forprojektet skulle afvikles inden for perioden april 2012 til maj 2013. Nærværende slutnotat afslutter forløbet. 2. Metode Der blev valgt to metoder med afsæt i ovenstående formål: en tværgående analyse af datatræk fra Psykiatrisk Center Nordsjælland og Gribskov Kommune for hver af de tre målgrupper en tværsektoriel dybdegående journalaudit af to konkrete borgerforløb med fokus på snitflader og overgange. I den oprindelige projektbeskrivelse var også indtænkt afgrænsede journalaudit på 10-20 patientforløb. Dette blev fravalgt, idet ovenstående i sig selv generede tilstrækkelig viden til at kunne fremlægge anbefalinger til konkrete tiltag i det videre samarbejde, jvf afsnit 4. Nærmere om datatræk Formålet med datatræk var dels at få et præcist overblik over antallet af genindlæggelser af borgere fra Gribskov Kommune i de tre diagnosegrupper, herunder at kvalitetssikre data - samt med afsæt i heri at indkredse borgerforløb med henblik på journalaudit. Udover de udtræk, der anvendes som standard ledelsesinformation, blev foretaget særligt udtræk netop for de tre diagnosegrupper i en afgrænset periode. Nærmere om journalaudit Som forberedelse til dette blev i første omgang indkredset 3 borgere en fra hver målgruppe som
aktuelt har været igennem et længere forløb med genindlæggelser og et generelt komplekst indsatsforløb på tværs af Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Samtykke til udveksling af information blev derpå indhentet fra borger. Konkret blev journalaudit derpå gennemført i form af workshops med deltagelse af medarbejdere og nøgleaktører fra de konkrete forløb fra Psykiatrisk Center Nordsjælland og henholdsvis Center for Arbejdsmarked, Center for Børn og Unge og Center for Social og Sundhed i Gribskov Kommune. Alle parter kortlagde internt de udvalgte forløb ud fra gennemgang af journaludtræk forud for de afholdte workshops. Derpå blev selve forløbene tegnet op på brown paper direkte på de afviklede workshops. Dette skete med afsæt i besluttet start- og sluttidspunkt for forløbene (på kortets ene akse) alle involverede aktører oplistet (på kortets anden akse) herunder for kommunens vedkommende alle involverede teams og afdelinger og for PCN s vedkommende sengeafsnit, distrikspsykiatri og OP-Team, samt også relevante øvrige aktører, f.eks. praktiserende læge og Kriminalforsorg (hvor sidstnævnte øvrige aktører dog ikke deltog direkte men hvor deres involveren i projektet blev refereret relevant) Analysen blev faciliteret af proceskonsulent fra Gribskov Kommune. I alt blev gennemført 4 workshops. To med afsæt i det samme borgerforløb, en med afsæt i yderligere et borgerforløb, og en hvor erfaringer fra den tredje diagnosegruppe blev drøftet generelt i forhold til erfaringer og konklusioner fra de to foregående forløb. Se nærmere om evaluering af metode i afsnit 4. 3. Opsummering af resultater Resultat af analyse af datatræk Analysen af datatræk viste, at der generelt var færre genindlæggelser end forventet. I alt viste trækket, at der for de tre pågældende målgrupper var tale om 25 unikke genindlæggelser, dog med nogen usikkerhed f.s.v.a. patienter med dobbeltdiagnoser. I flere forløb viste data at der var tale om et betydeligt antal genindlæggelser for et begrænset antal personer. Metoden havde dog den begrænsning at det ikke nærmere kunne afdækkes om der var tale om planlagte/uplanlagte forløb, hvor en indsats kunne have forebygget de mange ind- og udskrivelser. Det bemærkes at definitionen af genindlæggelser kan være misvisende p.g.a. 30 dages opgørelsesperioden, men det vurderes ikke at dette forhold giver anledning til yderligere analyse af datatræk.
Resultat af journalaudit Resultaterne er bearbejdet med afsæt i relevante tematiseringer og fremgår af nedenstående skema. Emne Input fra den tværsektorielle journalaudit Borger i centrum en grundlæggende erkendelse af at vi ikke har set borger som en del af de gennemgåede forløb og at der trods adskillige indsatser over en lang periode er tvivl om hvad borger egentlig kan og vil vi er ikke tilstrækkeligt undersøgende inden vi byder ind vi skal I højere grad lytte - sidde på hænderne Kontakt mellem borger og aktører koordinering og fælles mål få kontakter til borger når borger ikke er indlagt - mange kontakter når indlagt de kontakter der er også i nogle tilfælde tidligt udnyttes ikke i et langsigtet og helhedsorienteret perspektiv og følges ikke tilstrækkeligt op relativt lidt koordinering sammen med borger på tværs af aktører få kontakter på tværs af alle (de mange) aktører ikke i tilstrækkeligt omfang fælles mål; overvejende mono-faglig indsatser separate sideløbende indsatser udskrivningssamtaler har haft karakter af fælles møder men f.eks. har myndighedsfunktion fra kommunen ikke deltaget vi mangler det lange blik i stedet for at springe fra sten til sten der er mange gange tale om behandling/indsats i forhold til akutte problemstillinger ( kvalificeret brandslukning ) - der er ikke en fælles plan for hvordan borgeren skal klare sig på længere sigt vi er fælles om at understøtte borger i at fralægge sig ansvar det der sker i det ene system f.eks. samtaler i kommune - tricker en proces - indlæggelse - i det andet system; tendens til at borger indlægges efter samtaler, hvor der stilles krav tendens til at borger (bevidst/ubevidst) iværksætter system splitting særligt opmærksomhedspunkt hos borgere med personlighedsforstyrrelse Borgers netværk manglende opmærksomhed på borgers netværk og manglende automatik i blik på netværk Ressourcefokus vi er ikke tilstrækkeligt opmærksomme på borgers ressourcer kan vi i vores sprogbrug i højere grad italesætte hjælp til selvhjælp? Støttepersonens funktion støttepersonens funktion i et gennemgået forløb fremhæves positivt - fordi støttepersonen i borgers øjne repræsenterede begge systemer bl.a. ved at deltage i udskrivnings-samtaler Afslutning af forløb påfaldende at alle er så hurtige til at trække sig når det begynder at gå godt i beslutningsgang omkring afslutning er det tilsyneladende lidt tilfældigt, at det er sygeplejerske fra distriktspsykiatri og ikke
kommunen som fortsætter kontakt var det den bedste løsning? overleveringen af ansvar for eget liv er vanskelig; når patient/borger oplever slip, udløser det ofte indlæggelser Særligt om dobbeltdiagnosticerede patienter opmærksomhed på et lidt andet indhold i forløb/patientadfærd oplevelse af at det er særligt svært at placere disse patienter, hvilket kan føre til at de afvises, da de ikke passer ind nogle steder fælles udfordring i fht vedholdenhed og if.t. at møde disse patienter, hvor er de i fht motivation fokus på forventningsafstemninger undervejs ved skifte 4. Konklusion og anbefalinger Samlet set viser forprojektet, at et grundlæggende fokus på at styrke samarbejde og koordinering vil øge værdien af indsatsen for borger. Og at vi derfor også i højere grad skal fokusere netop på samarbejde og koordinering frem for mere snævert på at forebygge genindlæggelser som sådan. Foreløbige fokuspunkter for kommende fælles indsatser Det skal understreges at nærværende beskrivelse af mulige fælles indsatser er en indledende skitse til, hvad indsatser kunne indeholde. Der er således medtaget en række helt åbne forslag og ideer som kom frem i den afsluttende del af forprojektet, men som på nuværende tidspunkt ikke er yderligere kvalificeret eller præciseret endsige besluttet. Det er imidlertidig valgt at medtage disse forslag og ideer her a.h.t. at sikre fastholdelse af dem og m.h.p. at de kan fungere som inspiration for den videre proces. Fokuspunkterne er tematiseret jævnfør nedenstående skema. Struktur på samarbejde Udvikling af fast mødeform/samarbejdsmøde/netværksmøde med fokus på at skabe fælles tilgang, sprogbrug m.v. i samarbejdet om og med borgere i komplekse forløb mange forhold peger på behov for faste netværksmøder; der er vilje til samarbejde - kontakten er der og en rettidighed men potentiale for bedre at udnytte og koordinere kontakter er stort der tegner sig derfor et behov for en organisering med faste møder f.eks. faste netværksmøder - som arbejdsform i komplekse borgersager og der er behov for nærmere analyse af formål, rammer, indhold herunder hvordan det kan fremmes at alle parter hører på hinanden og fremdrift understøttes på tværs, herunder også pårørende hvordan fra problemløsning til planlægning hvordan bliver vi som fælles system pro-aktive? kunne vi f.eks. udpege et antal komplekse borgersager og afprøve at holde faste netværksmøder om dem? opmærksomhedspunkt på tidsperspektiv udveksling af data er
godt og vigtigt men også tidskrævende måske er der mere værdi i simpelthen at mødes samarbejde med borger: Hvordan lytter vi til borger og tager afsæt i det vi hører hvordan undgår vi at lytte mere til hinanden end til borger; hvordan sikrer vi at der tages koordineret stilling til borgers behov hvordan sikre at fælles fokus bevares over længere tid undgå tilfældigheder i hvordan borgerforløb afsluttes hvordan sikrer vi at det tværsektorielle samarbejde etableres tidligt? Redskaber der understøtter dagsorden/skabelon der understøtter at borgers synspunkter kommer frem/udforskes og der tages stilling til dem synlig fælles dokumentation plan (del af dagsordensskabelon) som også er borgerens fast arbejdsgang hvor der sker evaluering af kommunikation ved slutning af hver møde, igen også med vægt på borgerens oplevelse Kulturændring Kulturændring i prioritering og i tilgang til fælles tværgående møder at vi skal gå mere aktivt ind i fælles planlægning. Kan vi f.eks. arbejde med et mødefladeprincip? Eller optimere nogle af de mødeflader vi har? Eller udbygge tilgang til adhoc møder (metoder og rutiner)? f.eks. ved at der reserveres en flade hvor dagsorden med deltagere løbende fastlægges så det sikres at det er de relevante parter der mødes (optimeret adhoc model) Eller blive bedre til, hver gang vi skilles, at aftale opfølgende møde med afsæt i borgers behov? Styrket fælles tilgang/kompetenceudvikling hvordan sidde på hænderne sammen understøtte recoverybaseret tilgang? hvordan imødegå splitting? hvordan indgå fælles intelligente kompromisser? Særligt om dobbeltdiagnosticerede patienter der iværksættes aktuel indsats i regi af Psykiatrisk Center Nordsjælland ressourcerperson med fokus på hvordan patient behandles/modtages behov for bedre fælles overblik over arbejdsgange hvem gør hvad, hvordan, hvornår (ansvarsbeskrivelser i samarbejdsaftale) fokus på rutiner for at mødes (hvornår og hvordan) generelt: godt felt for fælles undervisning
Særligt om de anvendte metoder De anvendte metoder er kort evalueret. F.s.v.a datatrækket er der ingen yderligere bemærkninger udover hvad allerede fremgår af afsnit 3 om definitionen på en genindlæggelse. F.s.v.a. journalaudit fremhæves følgende metoden er ressourcekrævende den giver et godt overblik over sagens samlede forløb et landkort den er velegnet til at understøtte fælles refleksion og etablere en fælles ramme hvor styrker og svagheder både i det fælles samarbejde og også internt-organisatorisk kan drøftes åbent - hvilket igen understøtter fælles indsigt i forbedringspotentiale metoden understøtter at de aktivt deltagende træder et skridt tilbage i.f.t. de gennemgåede forløb metoden kræver lidt øvelse den bliver nemmere at anvende efterhånden (træning i den) metoden kræver forberedelse både i Gribskov Kommune og i Psykiatrisk Center Nordsjælland måtte man konstatere at der var relevant information hos flere aktører end forventet (arbejdsgangsanalysen kan således betragtes om en omfattede aktindsigtssag) metoden forudsætter styring fremadrettet kunne det være hensigtsmæssigt med en form for guide til forberedelse som del af dokumentation af metoden herunder at der sikres en forventningsafstemning i.f.t. ambitioner for detaljeringsniveau i slutprodukt vil man gerne have relativt detaljerede procesbeskrivelser eller skal fokus være på det mere generelle billede/landkort Fremadrettet bør endvidere overvejes, hvordan borgersynspunkter kan indgå som del af audit. 5. Formidling Resultatet af forprojektet i form af nærværende slutnotat vil blive formidlet i relevante fora internt i Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland, og via relevante hjemmesider i regi af Samordningsudvalg Nord og gerne i andre relevante tværsektorielle fora på workshop med deltagelse af nøglemedarbejdere på tværs af Gribskov Kommune og Psykiatrisk Center Nordsjælland i 3. kvartal 2013