Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Proximal humerusfraktur

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Proximal humerusfraktur Retningsansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbeth Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 19. november 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, der er henvist til genoptræning på grund af proximal humerus fraktur med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Borgergruppen Proksimal humerusfraktur udgør cirka 4 % af alle frakturer, og 26 % af alle humerusfrakturer (Rizwan el el 2008). Proksimal humerusfraktur ses hyppigst hos ældre, osteoporotiske kvinder efter et mindre traume; typisk ved fald på strakt arm. Langt det overvejende antal brud er udislocerede eller minimalt dislocerede, og kan som sådan behandles konservativt. Frakturen inddeles i henhold til Neers inddeling i 2, 3 og 4 parts frakturer med eller uden dislokation. Disloserede proximale humerusfrakturer udgør 13-16 % af alle proximale humerusfracturer. Disse behandles operativt med indsættelse af philosskinne (Proximal Humeral Internal Locking System) til at stabilisere bruddet. Efter operationen skal skulderen aflastes ved at bruge en armslynge/mitella. Bevægeligheden holdes passivt i gang inden for givne restriktioner. Efter 6 uger er der kontrol på sygehuset og den aktive genoptræning må opstartes. I tilfælde hvor bruddet ikke kan stabiliseres med philosskinne indsættes hemialloplastik (se retningslinje for hemialloplastik) Philosskinnen er på nuværende tidspunkt et anerkendt og velfungerende materiale til at stabilisere en disloceret humerus fraktur (blandt andet Shahid el al 2008, strohm et al 2007). I Træningsenheden modtages der udelukkende brud, der er stabiliseret med philosskinne. Systemet består af en matalplade, der stabiliseres med låseskruer, der skrues i konvergerende og divergerende retninger, hvormed der skabes en stabil fiksation. Der er samtidig lavet plads til at rotatorcuff-sener kan skrues fast. Pladen er placeret lateralt for senen til m. biceps caput longum. Resultatet af operation med philosskinne er gjort op i flere studier (Shahid el al 2008, strohm et al 2007) og er fundet, at være den bedst mulige løsning til dislocerede brud. Overordnet er det fundet, at mænd opnår bedre resultat end kvinder, yngre opnår bedre resultat end ældre, og der ses dårligere resultat, hvis der har været dislokation samtidig med bruddet. Der er ingen sammenhæng mellem bruddets kompleksitet og resultatet. Handschin et al 2008 fandt ikke overbevisende resultater for metoden som den eneste rigtige, der der blev sammenlignet med de økonomiske omkostninger, der er forbundet med metoden. Han fandt komplikationer ved 6 ud af 31 borgere. Resultatet målt ud fra en UCLA score var excellent i 10 %, god i 67 % og rimelig i 23 %. 2

Overordnede mål for træningen i forhold til denne borgergruppe er: At borgeren kan klare dagligdags aktiviteter som påklædning og madlavning. Dermed kan borgeren klare sig uden eventuel midlertidig hjælp bevilget i forbindelse med udskrivelse. At borgeren opnår reduktion i smerterne. I et større studie af Rizwan et al 2008 konkluderes der på brugen af philosskinner. Her bliver det fundet, at en smertefri skulder og optagelse af dagligdagsaktiviteter er et realistisk mål. At yngre borgere opnår tilstrækkelig bevægelighed og styrke til at kunne genoptage tidligere aktivitetsniveau. Ved ældre borgere kan målet være at opnå muskelkoordination og -styrke til at kunne løfte den aktuelle arm og arbejde med armen i hovedhøjde. Rizwan finder i sit studie fra 2008, at det funktionelle niveau var bedst ved brug af philloskinner til yngre borgere. At borgeren er vel instrueret i hvorledes træningen kan fortsættes hensigtsmæssigt, således at der på sigt opnås et funktionsniveau som inden skaden. Særlige forhold og regimer til målgruppen Ergo- og fysioterapeuten skal være særlig opmærksom på at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevne, da genoptræningen skal igangsættes hurtigst muligt, efter gældende restriktioner, for at mindske bevægeindskrænkning. Samtidig er det vigtigt, at borgeren overholder de givne regimer, for at optimere helingen. Restriktioner kan være forskellige afhængigt af bruddets kompleksitet og placering. Dette må afklares inden genoptræningen påbegyndes. Proximal humerusfraktur behandles konservativt ved udislocerede brud Følgende regime er gældende i Region Nordjylland: De første 3 uger skal skulderen have ro i en armslynge/mitella. Slyngen skal som udgangspunkt anvendes hele døgnet. Den kan dog tages af om natten, hvis armen kan lejres, ved hjælp af en pude, så der er ro i skulderen. Slyngen må også tages af i forbindelse med personlig hygiejne. Det skal dog gøres således, at der ikke sker aktive bevægelser i den afficerede skulder. Den passive bevægelighed i skulderen vedligeholdes ved hjælp af passive bevægelighedsøvelser, hvor der med tyngde bevæges til maksimalt 90 ud fra kroppen, samt udadrotation til 0. Efter 3 uger må slyngen gradvist tages af om dagen - dog indenfor smertegrænsen. Slyngen kan bruges som aflastning efter behov. Der laves nu leddet aktive bevægeøvelser. Armen må derefter bruges i lettere dagligdags aktiviteter, hvor den er understøttet, for eksempel i forbindelse med spisning. Efter 6 uger laves der aktive bevægeøvelser for skulderen og armen må bruges aktivt. De styrkende øvelser bygges gradvist på. Skulderen må således bruges fuldt aktivt og det er smertegrænsen, der er afgørende for hvor hurtigt, de daglige gøremål genoptages. Dette omhandler for eksempel at vaske hår, lave mad og lignende. Frakturen vil vokse sammen i løbet af 2-3 måneder. 3

Proximal humerusfraktur opereres med philosskinne ved dislocerede brud med 3-4 parts frakturer Følgende regime er gældende i Region Nordjylland: De første 6 uger skal skulderen have ro i en armslynge/mitella. Skulderen må ikke bevæges aktivt. Armen skal være i slyngen hele tiden. Dog må slyngen gerne tages af i forbindelse med personlig hygiejne. Det skal dog gøres således, at der ikke foregår aktive bevægelser i den afficerede skulder. Borgeren må bruge underarmen med albuen holdt ind til kroppen ved lette funktioner som for eksempel spisning. Ligeledes må der løftes, hvad der svarer til en tallerken med mad. Den passive bevægelighed holdes ved lige med passive bevægeøvelser ved, at der med tyngden, bevæges til maksimalt 90 ud fra kroppen, samt udadrotation til 0. Efter 6 uger skal borgeren til røntgenkontrol og er frakturen helet, må skulderen bruges aktivt i alle retninger (http://www.aalborgsygehus.rn.dk). Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges. Borgeren med proximal humerusfraktur kontaktes telefonisk af ergoterapeuten. (Se den ergoterapeutiske undersøgelse og intervention side 7). Hjemmebesøg af ergoterapeuten aftales som udgangspunkt i uge 2-3. I de tilfælde, hvor det efter telefonsamtalen ved ergoterapeuten, ikke vurderes nødvendigt med et hjemmebesøg, i forhold til at følge op på de udleverede hjemmeøvelser fra sygehuset, kan undersøgelsen ved fysioterapeuten foregå på et center, når bandageringsperioden/regimet er afsluttet efter 6 uger. Første undersøgelse foregår ved fysioterapeuten på center. Dette sker som udgangspunkt i uge 7, dog ud fra drøftelse med ergoterapeuten. Terapeuten udarbejder, på baggrund af sin undersøgelse, et individuelt træningsprogram til borgeren. Borgeren skal udføre øvelser 3 gange dagligt, og der foretages jævnligt opfølgning. Der planlægges hyppige møder med ergo- eller fysioterapeuten i de første uger efter regimet er ophørt. I første omgang med henblik på øget bevægeligheden og sidenhen muskelstyrken. Borgere med proximal humerusfraktur tilbydes, som udgangspunkt, individuel undersøgelse og genoptræning, oftest suppleret med holdtræning. Ved bevægelighedsproblematikker eller smerte i vægtbærende øvelser, der besværliggør landjordstræning, kan borgeren tilbydes træning på skulderhold i bassin. Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsevne ved start og slut Oxford Shoulder Score bruges som dokumentation af træningseffekten. Spørgeskemaet anvendes, når den aktive træning iværksættes. Dette er typiske 2-7 dage efter det passive regime ophæves. Den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score (Elkjær et al 2009) er inddelt i 12 spørgsmål med hver 5 svarkategorier. Ved hvert spørgsmål kan patienten score fra 0 til 4 points. Dermed er det muligt at score mellem 0 og 48 points, hvor 48 er den besvarelse, der giver en fuldstændig rask skulder, og 0 points er den score, som giver den mest patologiske skulder. Fire spørgsmål er smerterelaterede og otte spørgsmål omhandler på ADL. 4

Borgeren vejledes i udfyldelsen af spørgeskemaet, således at der svares på alle spørgsmål. Hvis, der i spørgeskemaet er nævnt opgaver, som borgeren ikke normalt udøver, skal der svares hypotetisk - altså i hvilket omfang borgeren ville kunne udføre opgaven (Dawson et al 2009). Ved afslutning af genoptræningsforløbet udfyldes skemaet på ny (Dawson et al 2009). Dawson et al anbefaler, at der ved 1-2 manglende svar udregnes et gennemsnit for de øvrige svar. Dette tal indsættes ved de manglende svar, og resultatet kan udregnes. Hvis der mangler 3 eller flere svar anbefales det at spørgeskemaet kasseres (Dawson et al 2009). I et studie af Wessel et al fra 2005 finder de ikke evidens for at anvende de specifikke skulderscorer (scorer lavet til at bruge på specifikke diagnoser) frem for andre generelle skulderscorer som for eksempel Oxford Shoulder Score (der scorer på skulderen generelt). Indledende undersøgelse Indhold af telefonisk kontakt: Borgerens aktuelle situation. Smerter/ medicin. (VAS-score). Søvn/ hvile. Øvelser ud fra øvelsesprogram fra sygehuset. Regime og slynge. ADL. Vurdering af hvorvidt borger har behov for et hjemmebesøg. Notat i Care om telefonisk kontakt. Indhold af hjemmebesøg: Optagelse af anamnese med henblik på udarbejdelse af startstatus i Care. Undersøgelse af skulderens aktuelle funktionsniveau ud fra det gældende regime. Gennemgang af det udleverede øvelsesprogram fra sygehuset. o Råd og vejledning samt praktisk afprøvning i forhold til lejringer i forbindelse med søvn og hvile. Smerter og medicin. o VAS-score. Ødemprofylakse. Brug af slynge i forhold til regimet. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker (ADL) ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Vurdering af hvorvidt borger har behov for yderligere hjemmebesøg. Ergoterapeutens hjemmebesøg afsluttes ved: Udarbejdelse af startstatus i Care. Tilrettelæggelse af borgerens videre træningsforløb ud fra følgende 2 muligheder: o Aftale hos fysioterapeut på center (efter uge 6 når regimet ophører) og bestilling af kørsel ved behov. 5

o Træningen efter uge 6 postoperativt fortsætter i eget hjem i de tilfælde, hvor borgeren ikke er i stand til at træne udenfor hjemmet og/eller hvor det vurderes mest hensigtsmæssigt, at træningen tager sit udgangspunkt i de daglige gøremål i hjemmet, eller i de tilfælde, hvor det i øvrigt vurderes mest hensigtsmæssigt. Den ergoterapeutiske undersøgelse 6 uger efter proximal humerusfraktur Den ergoterapeutiske undersøgelse og intervention udarbejdes i forbindelse med: At borgeren træner videre på et skulderhold, som ergoterapeuten varetager i samarbejde med fysioterapeuten. At borgeren træner videre i eget hjem ved ergoterapeuten. Indhold Anamnese, eventuelle tilføjelser i Care skrives ved behov. Undersøgelse af skulderens aktuelle funktionsniveau ud fra Funktionsprøven for OE (Derkkers 1997) ud fra gældende regime efter 6 uger. Interview om borgernes aktivitetsproblematikker (ADL) ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Test: måle bevægeudslag ved goniometer. Smerter/medicin. Søvn/hvile. Opfølgning på øvelser ud fra det udleverede program fra sygehuset. Forud for genoptræningen er det ergoterapeutens opgave at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den ergoterapeutiske intervention til den enkelte. Den ergoterapeutiske undersøgelse søger at afdække borgerens aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Mål for ergoterapeutisk genoptræningen Der konkluderes på den ergoterapeutiske undersøgelse, og med baggrund heri tilpasses den ergoterapeutiske intervention i samarbejde med borgeren. Ergo- og/eller fysioterapeut og borger formulerer sammen et mål for træningsperioden. Konklusionen på undersøgelserne dokumenters i Care som startstatus. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål. ICF. Der konkluderes løbende på undersøgelserne ud fra funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Efter de 6 uger justeres det fastsatte genoptræningsmål med den trænende ergo- og/eller fysioterapeut. 6

Ergoterapeutisk intervention Efter 6 uger Formålet med den ergoterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes, hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger: Vejledning. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse. Vejledning, med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation, med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for genoptræning, herunder: Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Opmærksomhed på uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficerede kropsdel. Smerter og pausers betydning. Træning af konkrete aktivitets- og deltagelsesproblematikker Bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter således, at den ergoog fysioterapeutiske træning implementeres, og borgeren aktivt begynder at inddrage den afficerede arm i daglige gøremål, som for eksempel i forbindelse med madlavning, påklædning, personlig hygiejne, rengøring, havearbejde, fritidsinteresser og lignende. Hensigtsmæssige kompensationsteknikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse Information om og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker Eventuel videreformidling af hjælpemiddelansøgning. Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkeltes problematik. Her vurderes borgerens helbredstilstand specielt med henblik på holdning, muskelfunktion, smerte og bevægelighed i skulder- og nakkeregionen. Desuden er formålet at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevner. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg et al). 7

Indledende undersøgelse Anamnese: Udfyldelse af Oxford Schoulder Score. Hvordan opstod skaden. Tidligere faldepisoder. Funktionsniveau af skulderen før lidelsen. Smerter, herunder intensitet, smertens karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer, brugen af smertestillende præparater og så videre. Eventuelle symptomer fra columna, cervikalcolumna, hånd eller albue. Borgerens forventninger til fysioterapi og mål med genoptræningen. Erhvervssituation. ADL-funktion, erhverv og fritid før og efter frakturen. Andre diagnoser. Funktionsundersøgelser: Observation af borgerens spontane bevægemønstre herunder af- og påklædning. Håndtryk. Lejring af skulderen i hvile. Hånd til modsatte skulder, til baghovedet, over hovedet og til modsatte skulder og til lænden. Inspektion i stående stilling: Borgerens holdning (asymmetri). Scapulas hvilestilling, herunder Kiblers Scapula test. Aktiv bevægelse af armene med fokus på den scapulohumerale rytme. Muskelatrofi i skulder- og nakkeområdet. Delundersøgelse Ledbevægelighed aktiv og passiv: Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignet med den raske side. Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Normal bevægelighed flex og abduction 180 (scapula (60 ), extension 50 (scapula(5-10 ), add 45, udad og indadrotation 70-90. Hvilestilling 45 abduktion og 30 fleksion. Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Eventuelt GIRD test. Aktiv og passiv ROM i cervicalcolumna og albue. Opmærksomhed på kapsulært mønster, smerter jo næmere bevægelsen er bevægebegrænsningen samt øget superior glide i skulderabduktion og -fleksion. Muskelfunktion: Grov muskelstyrketest omkring skulderen. Undersøgelse af stabilitet. 8

Kompensatoriske bevægelser og screening af scapula-muskulatur; øget scapular-bevægelse eller ændret scapulahumeralrytme. Forandret muskelrekrutering samt muskelstyrke af rotatorcuff. Palpation: Efter behov palperes: M. pectoralis minor et major, m. deltoideus, m. trapezius superior, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres major, m. latissimus dorsi, m. coracobrachialis, m. biceps brachialis, m. triceps brachialis caput longum og ligg. coracoclaviculare med særligt fokus på kontrakt væv og triggerpunkter. Eventuelt specifikke test: Specifikke test bruges i undersøgelsen, hvis der er fund, der tyder på andre årsager til skulderproblemerne, eller kan bruges undervejs i forløbet, hvis der ikke sker det forventede fremskridt. Test vil for eksempel bruges ved mistanke om subacromiale irritationstilstande, seneoverbelastninger eller sekundær capsulit. Mål for fysioterapeutisk genoptræningen Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri vurderes behovet for den fysioterapeutiske intervention og dennes tilrettelæggelse. Konklusionen/mål for genoptræningen dokumenters, som supplement til ergoterapeutens startstatus, i Care. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål og tidligere funktionsniveau. ICF. Fysioterapeutisk intervention Formålet med den fysioterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig krops-,aktivitets- og deltagelsesniveau som før den aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om, og forståelse for, baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formål med genoptræningen. Forløb og indholdet af genoptræningen. Forventeligt niveau efter genoptræningen. 9

Informationen har særligt fokus på: Diagnosen proksimal humerusfraktur, herunder hvad der hindrer henholdsvis passiv og aktiv bevægelighed. Anatomien omkring skulderled og skulderblad. Musklernes funktion, herunder konsekvensen af nedsat eller ophævet funktion omkring afficeret skulder og heraf følgende dysfunktion af de scapula-stabiliserende muskler. Holdningskorrektion. At smerter under træning er forventeligt, men at det skal aftage efterfølgende. At genoptræningen er en langvarig proces. At den overvejende del af genoptræningen er daglig selvtræning ud fra et specifikt tilrettelagt øvelsesprogram (også efter forløbet med terapeuten er afsluttet). Øvelsesterapi Øvelserne har til formål, i første omgang, at genvinde acceptabel passiv bevægelighed. Derefter er målet, at normalisere muskelbalance og derved normalisere den scapulohumerale rytme og de glenohumerale bevægelser. Dette gøres med henblik på, at borgeren opnår normalt funktionsniveau inden for det opnåede passive bevægeudslag. Det vigtigste ved alle øvelser er at de udføres med god kvalitet og med scapula i rette udgangsstilling. Dette kræver en grundig instruktion/guidning i udførelsen af de specifikke øvelser. Den enkelte øvelse gentages til udtrætning uden belastning og uden at give varig smerte. Øvelserne bør udføres ofte, minimum 3 gange dagligt. Når borgeren opnår kontrol af scapula, samt kan mærke reduktion af smerterne, progredieres træningen i forhold til antal gentagelser og belastningsniveau. Slutteligt opstartes styrketræning, som borgeren skal fortsætte med på egen hånd efter endt træningsforløb for eksempel 3 x ugentligt. Manuel behandling Manuel behandling har til formål, at medvirke til, normalisering af de glenohumerale bevægelser og den scapulohumerale rytme. Tidligt i forløbet (dagene efter reponering af slyngen) vil fysioterapeuten udføre myofaciel release samt triggerpunktsbehandling. Fysioterapeuten udfører også tidligt i forløbet passiv og leddet-aktive bevægelser, eventuelt, med samtidig korrigering af caput og scapulas position. Kontrakt muskulatur, efter at borgeren har haft skulderen immobiliseret i slynge (for eksempel teres major og pectoralis minor og -major), kan udspændes. Behandlingen kan også indeholde ledmobiliseringsteknikker som for eksempel traktionsbehandling, caudalt og posteriort glide, og principper ad modum Mulligan. Ved philoskinne, mobilisering af leddet kan udføres når bruddet er stabilt efter cirka 6 uger og efter røntgenkontrol. Ved konservativt behandlede frakturer efter cirka 12 uger, afhængig af antaget helingstid hos borgeren. 10

Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes der med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden, og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen, eller har nået et niveau, hvor denne selv kan nå til målet, afsluttes genoptræningsforløbet og Oxford Shoulder Score udfyldes på ny. Der udarbejdes en slutstatus som dokumenters i Care, og ved behov fastlægges en fortsat plan med borgeren, med henblik på at fastholde/videreudvikle det opnåede niveau. Hvis det er relevant, kontaktes det lokale aktivitetscenter med henblik på at viderebringe information, så borgeren kan fortsætte i et vedligeholdende motions-/aktivitetsforløb. Såfremt borgeren ikke umiddelbart kan opnå det aftalte mål vurderes: Om borgeren ved egen hjælp kan fortsætte træningsforløbet og herved arbejde videre mod målet. Om genoptræningsforløbet skal forsættes, eller borger kan overdrages til anden træning/aktivitet, hvorigennem der kan arbejdes videre mod målet. Om der mistænkes at være strukturelle problemer der gør, at borgeren skal sendes til kontrol på sygehuset. Blandt andet viser Egol et al 2008 i et større studie, at der hos 16 % af borgere opereret med philosskinne, er penetrering af skruer i caput humeri. Shahid et al 2008 fandt komplikationer i 4 ud af 41 personer opereret med indsættelse af philosskinne, to hvor skruerne penetrerede med caput humeri, en med manglende heling og en med efterfølgende capsulit. Handschin et al 2008 fandt i en gruppe på 31 patienter komplikationer ved seks borgere. En refraktur, En sekundær dislocation, to tilfælde af subacromial impingement, og 10 tilfælde af partiel avascular nekrose af caput humerus. 11

Kildehenvisning Dekkers, Merete; ergoterapeutisk undersøgelse.undersøgelse af somatiske patienter. FADL 1997 Egol, Kenneth A MD; Ong, Crispin C BA; Walsh, Michael PhD; Jazrawi, Laith M MD; Tejwani, Nirmal C MD; Zuckerman, Joseph D MD; Early Complications in Proximal Humerus Fractures Treated With Locked Plates Journal of Orthopaedic Trauma: March 2008 - Volume 22 - Issue 3 - pp 159-164 Hingebjerg, Pia, Pallesen, Hanne, Riis Bodil; Den fysioterapeutiske undersøgelser. Holstebro skolen. På www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/documents/den%20fysioterapeutiske%20unders%c3%b8gelse. pdf Handschin, Alexander E; Cardell, Markus, Contaldo, Claudio; Trentz, Otmar; Wanner, Guido A; Functional results of angular-stable plate fixation in displaced proximal humeral fractures; Injury; Volume 39, Issue 3, March 2008, Pages 306 313 Kebaetse M, McClure P, Pratt, NA 1999; Thoracic position effect on shoulder range of motion, strength, and three-dimensional scapular kinematics. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [1999, 80(8):945-950] Shahid, Rizwan, Mushtaq, Abid, Northover, Julian, Maqsood, Mohammad; Outcome of proximal humerus fractures treated by PHILOS plate internal fixation-experience of a District General Hospital From Lincoln County Hospital, Lincoln, United Kingdom. Acta Orthop. Belg., 2008, 74, 602-608 Strohm, PC; Helwig, G; Konrad, Südkamp,N:P; Department of Orthopedic and Trauma Surgery, University of Freiburg, Medical Center, Germany Locking Plates in Proximal Humerus Fractures. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologicae cechosl 74, 2007, p. 410 415 12