Psykiatri og Social Administrationen Psykiatriplanlægning Tingvej 15 Postboks 36 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 Psykiatrisocial@rm.dk www.ps.rm.dk Midtvejsstatus: Afprøvning af collaborative care-modllen i Region Midtjylland projekt nr. 65404 Region Midtjylland modtog d. 15. januar 2013 ministeriets tilsagn om et tilskud på 21.11.762 kr. til afprøvning af Afprøvning af collaborative care-modellen i Region Midtjylland fra satspuljen 2012-2015. Dato 14-04-2015 Elisabeth Brix Westergaard Tel. +4578470306 Elisabeth.Westergaard@PS.RM.DK 1-30-74-25-12 Side 1 Region Midtjylland har sendt et brev dateret d. 10-04-2013 til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om udsættelse af collaborative care-projektet i Region Midtjylland. Tidligere var projektet i den tilrettede projektbeskrivelse planlagt til opstart 1. februar 2013, da man i efteråret 2012 forventede, at det udkast til 2-aftale, som var udarbejdet af Region Midtjylland sammen med PLO- Midtjylland ville blive godkendt ultimo 2012. Forhandlingsklimaet mellem PLO og Danske Regioner betød dog, at 2-aftalen for de 60 praktiserende læger, der skulle indgå i projektet i Region Midtjylland først blev godkendt i marts 2014. Region Midtjylland har som følge af den oprindelige planlægning haft personale ansat til projektet siden 1. februar 2013. Det har derfor været vigtigt for Region Midtjylland at finde anden anvendelse af medarbejdernes kompetencer således, at deres funktioner i ventetiden - indtil der kunne indgås en aftale med PLO-Midtjylland kunne understøtter formålet med satspuljen, sådan som den var formuleret i satspuljeaftalen. Dvs. understøtter initiativer, der kunne styrke samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien og almenpraksis om behandlingen af patienter med f.eks. ikke-psykotiske lidelser inden for rammerne af en shared care-tilgang. Derfor varetog de ansatte medarbejdere indtil sommeren 2014, hvor 2-aftalen blev indgået med PLO-Midtjylland følgende opgaver: Vurderingssamtaler/second opinion med efterfølgende rådgivning til almenpraksis om det videre behandlingsforløb.
Region Midtjylland havde fra 1. februar 2013 til 1. september 2014 indført vurderingssamtaler i psykiatrien. Dette indebar, at alle patienter, der blev henvist, som minimum blev set én gang. Oftest af en erfaren ikke-lægelig behandler, men altid under speciallæge-ansvar. Hvis patienterne blev afsluttet efter vurderingssamtalen, var det altid med rådgivning til egen læge om det videre behandlingsforløb. Udvikling af og træning i gruppeforløb til depressive og angstpatienter. Gruppeforløb som skulle være en del af tilbuddet i collaborative care-projektet. Subakut bistand/shared care med egen læge via mobilteams. Udredning og behandling af patienter med angst og depression. Individuelle samtaleforløb med patienter med angst og depression forberedelse af funktionerne i collaborative care-forløbet. Dette er ministeriet orienteret om i brev dateret 11.04.13 og igen 03.07.13. I den periode er ledige stillinger i projektet ikke genbesat, ligesom enkelte medarbejdere i perioden har været overflyttet til de almindelige driftsbudgetter. Efter, at 2-aftalen var godkendt i marts 2014 blev de første informationsmøder for interesserede almenpraktiserende læger afholdt d. 22. maj og d. 11. juni 2014. Resultatet af informationsmøderne blev, at 13 læger fordelt på 9 lægehus meldte sig i Aarhus Kommune og 10 læger fordelt på 2 lægehuse meldte sig i Viborg Kommune. Tiden fra informationsmøderne inden sommerferien blev brugt til besøg i og praktiske aftaler vedr. samarbejdet med de enkelte lægehuse. De første patienter startede i projektet september 2014. Aktuelt er status, at der deltager 34 læger fordelt på 13 lægepraksis i Aarhus Kommune og fortsat 10 læger fordelt på 2 lægehus i Viborg Kommune. Samtidig er der en ledig care manager-stilling både i Viborg og i Aarhus. Men i forhold til rekruttering af nye læger til projektet, så er stemningen stadig præget af konflikten mellem regionerne og PLO. Behandlingsmodellen for collaborative care i Region Midtjylland ser ud som følgerne: Intervention/uge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Fælles konsultation mellem patient, AP og CM. Udarbejdelse af behandlingsplan til den første konsultation. Midtvejskonsultation ved behov. x (x) x Individuel samtale CM og pt. x x x x x Screening/rating Hamilton og ASS Psykoedukation i gruppe x x x x x x Kommunal sagsbeh. (senere) X x Erfaringsmæssigt vare forløbet ca. 14 uger. Placeringen af de individuelle samtaler ift. psykoedukation- sessionerne afhænger hvornår nye grupper kan starte op og hvordan det i øvrigt kan planlægges. Side 2
Overordnede erfaringer i den første del af projektperioden nogle overordnede betragtninger. Projektet er målrettet både patienter med angst og patienter med depression. Men der er ganske få rene angstpatienter. Der er lidt forskel på hvor meget målgruppen fylder i de enkelte lægepraksis. I de gamle familie-enmandspraksis er målgruppen ikke så stor, men oplevelsen er, at der er mange specielt yngre patienter med depression i Aarhus-midtby, mens der er færre i de øvrige lægepraksis. Desuden er der nogle af projektmedarbejderne, som har gjort sig etiske overvejelser over, hvad det kan komme til, at betyde for patienter i fremtiden f.eks. ift. at kunne tegne en livsforsikring, at en del af behandlingsforløbet i projektet afvikles i regionspsykiatrien, hvilket betyder, at patienter får en psykiatrisk journal. Care managerne har meget vanskeligt ved at tilgå epj-journalen på grund af dårlig netadgang, når de opholder sig i praksis. Hvilket skaber uhensigtsmæssige arbejdsgange. Desuden skabet det, at samarbejdsparterne skal operere i to forskellige it-systemer store udfordringer ift. at kunne planlægges hensigtsmæssige patientforløb. Det er en meget stor opgave at få planlagt fælles konsultationer med den almenpraktiserende læge. Status på succeskriterier jvnf ansøgningen: Udover de succeskriterier, som indgår i den nationale evaluerings- og effektmåling (se senere), er succeskriterierne for Region Midtjyllands afprøvning af collaborative care-modellen følgende: 1. Succeskriterium: At 50-60 praktiserende læger indgår i samarbejdet omkring udvikling og afprøvning af collaborative care-modellen i Region Midtjylland. 1.1 Indikatorer: 50-60 praktiserende læger har deltaget i projektet forløbet fra 2013 til og med 2015 1.2 Status: Som det fremgår af ovenstående er der nu tilknyttet 44 praktiserende læger til aktuelt 3,8 care manager-stilling fordelt på 5 personer. Mod forventet 50 60 almenpraktiserende læger til 6 care managerstillinger. I ansøgningen er der beskrevet et løbende caseload på ca 25 patienter pr. care managerstilling. Alle care manager har aktuelt et højere caseload. Indtil dags dato har 157 patienter haft eller har stadig et forløb i collaborative care-projektet. Flere af care managerne oplever, at de almenpraktiserende læger efterspørger, at den enkelte care manager kan tage endnu flere patienter. Men et case load på mellem 25 og 30 vurderes at være max. pr. stilling. 2. Succeskriterium: Effekten af behandlingen for de patienter, som indgår i collaborative care-projektet, måles via et sæt at måleværktøjer der er fælles for collaborative care-projekterne i alle regioner. Effektmålingerne kan ikke på nuværende tidspunkt specificeres, men det er aftalt med de øvrige ansøgere, at der snarest etableres fælles effektmål Side 3
2.1 Indikator: Ingen 2.2 Status: Alle patienter med depression bliver Hamilton-screenet ved opstart og ved afslutning. Til patienter med angst bruges ASS ved opstart og afslutning. Effekt af behandlingen på baggrund af Hamilton- og ASS-screening er endnu ikke opgjort. Erfaringerne blandt care managers er, at patienterne er meget glade for tilbuddet, at patienterne kommer sig, får det bedre og bliver mere afklarede i den periode, som de er tilknyttet projektet. I Region Midtjylland er det aftalt, at et forløb varer ca. 12 14 uger, hvilket, care managerne vurderer, er et passende behandlingsforløb for målgruppen. Det har indtil nu ikke været muligt, at få de praktiserende læger til at gøre brug af sundhedsmappen.dk, som kunne være et virksomt redskab til monitorering og dataopsamling. De oplever ikke, at de har behov for redskabet og de oplever det som en ekstra arbejdsopgave. Alle care managers er introduceret til sundhedsmappen.dk for at kunne hjælpe de almenpraktiserende læger i gang med at bruge den. 3. Succeskriterium: At der på baggrund af vidensoverførsel fra psykiatrien til almenpraksis sker en opkvalificering af behandlingen i almenpraksis ift. patienter med angst og depression, som rækker udover de patienter, som konkret indgår i projektet. 3.1 Indikatorer: At den enkelte caremanager er bisidder ved 5 patientkonsultationer hos forskellige praktiserende læger pr. uge. De almenpraktiserende læger oplever sig - ved projektets afslutning - mere kompetente og sikre i behandlingen af patienter med angst og depression 3.2 Status: Care managers har kun i mindre omfang deltaget som bisidder i konsultationer. Det har mest være konsultationer, hvor det skulle afklares om det var en patient til collaborative careprojektet. Care managers oplever, at der er forskel på vidensniveauet i de forskellige praksis, mens nogle praksis har en høj og kvalificeret viden om behandling af depression, herunder den medicinske behandling, er der andre praksis, hvor vidensniveauet er mindre og der er større tilbageholden med at bruge medicin eller bruge medicinen i tilstrækkelig høj dosering. Den tilbageholdenhed eller direkte modstand mod medicinsk behandling møder care managers også ofte hos patienterne, men her er deres oplevelse, at psykoedukationen, som alle patienter og de pårørende modtager i forløbet, hjælper meget på deres holdning til medicin. 4. Succeskriterium: At samarbejdet mellem almen praksis og psykiatrien er blevet bedre Side 4
4.1 Indikator: De almenpraktiserende læger tilkendegiver ved projektets afslutning, at de oplever et samarbejde med psykiatrien er blevet bedre 4.2 Status: Alle care manager synes nu, at deres arbejde med de deltagende praksis er godt, men det har ikke alle steder været lige let for care manager at finde ud af, hvordan man mest hensigtsmæssigt forholdt sig i den enkelte praksis i en meget travl og hektisk hverdag. Der har været udfordringer ift. hvornår kunne man tale sammen om patienterne, hvordan fik man booket fælles konsultationer og adgangen til lokaler ude i almenpraksis til individuelle samtaler. Derfor har en høj grad af fleksibilitet været nødvendigt i opstartfasen. Set i forhold til den meget travle hverdag, som hersker i de enkelte lægepraksis er interessen for at indgå i mere omfattende opkvalificerings aktiviteter mere begrænset, både hvad angår undervisning og supervision. Projektet har af praksiskvalitetsudvalget fået bevilget ret omfattende midler til at de praktiserende læger kunne indgå som co-terapeut i et samlet psykoedukationsforløb honorering for timeforbrug svarende til 6 x 2 timer + 2 timers forberedelse. Hensigten var at deltagelse som co-terapeut sammen med projektets psykolog kunne kvalificere egen behandling af patienter med depression og angst, som ikke indgår i projektet. Men indtil nu har kun to læger vist interesse, uden dog at gå ind i et sådan forløb. 5. Succeskriterium: At patienterne i videst mulig omfang takker ja til at indgå i et psykoedukationsforløb, som en del af det samlede behandlingstilbud 5.1 Indikator: At 60 % af de patienter, som indgår i collaborativ care-projektet deltager i et psykoedukativt forløb 5.2 Status Der har været gennemført 12 gruppeforløb med 8 10 patienter. Den største udfordring er, at der er så få patienter med angst og derfor er det svært at samle en gruppe uden at patienterne skal vente meget lang tid. Desuden kan antallet af patienter i Viborg betyde, at nogle patienter får flere individuelle samtaler inden et gruppeforløb end planlagt, fordi de er nødt til at vente på, at der starter en ny gruppe. Stort set alle patienter siger ja til at indgå i gruppeforløbet, lige som stort set alle er meget glad for gruppeforløbet og synes det er givende ift. at få viden om sin sygdom og hvordan man mestre den, samt samvær med andre i samme situation. Fremmødet er meget stabilt. Psykoedukationsforløbet afsluttes altid med en individuel samtale, hvor der samles op på forløbet og de strategier, som patienten evt. sammen med de pårørende har udviklet, samt til forberedelse af den afsluttende fælles konsultation med den praktiserende læge. De pårørende er meget glade for at deltage i én af psykoeduaktionsforløbets sessioner. Side 5
Projektets medarbejder vurderer at selve psykoedukationsforløbet er et meget væsentligt element i den samlede behandling i projektet. 6. Succeskriterium: At der i projektperioden bliver udviklet modeller for samarbejdet mellem arbejdsmarkedsområdet, almenpraksis og regionspsykiatrien, der kan medvirke til at forebygge, at patienterne er langvarigt sygemeldt og risikerer at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet. 6.1 Indikator: At der ved projektperiodens afslutning er udarbejdet konkrete beskrivelser af samarbejdet mellem den praktiserende læge/caremanager og arbejdsmarkedsdelen, som optimerer patientens raskmelding/tilbagevenden til arbejdsmarkedet 6.2 Status Dette arbejde er ikke påbegyndt endnu. 7. Succeskriterium: At brugen af ny teknologi indarbejdes både i behandlingen og samarbejdet mellem almenpraksis og psykiatrien. Indikator: Alle de deltagende praktiserende læger bruger videokonference i samarbejdet med psykiatrien og har modtaget undervisning via videokonference. 6.2 Status Dette arbejde er ikke påbegyndt endnu. 8. Den nationale evaluering af collaborative care. Region Midtjylland indgår både i den nationale styregruppe og den nationale arbejdsgruppe for evaluering af collaborative care-modellen. Region Midtjylland har haft et samarbejde med Forskningsenheden for Almenpraksis, hvor evaluator har deltaget i informationsmøderne med de almenpraktiserende læger og i styregruppemøder i den regionale styregruppe for projektet. Men i forhold til indsamlingen af data til den del af projektet, som KORA står for, er der visse udfordringer. Det er KORA der står for ansøgningen til Sundhedsstyrelsen om tilladelse til videregivelse af oplysninger fra patientjournaler. Da vi endnu ikke har fået besked om, at Sundhedsstyrelsen har givet tilladelse til videregivelse af oplysninger fra patientjournalerne og i givet fald om Sundhedsstyrelsen fastsætter vilkår for videregivelsen af oplysningerne i tilladelsen, jvnf. Vejledning nr. 9962 af 17-04-2008, har vores jurister vurderet at vi ikke i Region Midtjylland kan påbegynde dataindsamlingen, heller ikke til spørgeskemaundersøgelsen, da kontaktoplysningerne på den enkelte patient skal kobles med vedkommendes cpr.nr. Side 6
9. Økonomi: Regnskab og budget er vedhæftet som bilag 2, da der lige nu er udfordringer med at finde ud af hvem, der betaler honoreringen af de deltagende almenpraktiserende læger. Vigtige pointer ift. økonomi: Vi har endnu ikke haft et fuldt driftsår i projektet og projektet er endnu ikke fuldt bemandet, bl.a. fordi eftervirkningerne af konflikten ikke har lagt sig helt. Hvis vi trækker honoreringen ud af den ikke brugte bevilling er der forsat midler tilbage til drift af projektet med fuld bemanding indtil udgangen af 2016. Når de sidste detaljer i regnskabet er på plads vil oversigten blive indskrevet direkte i statusrapporten. Side 7