Vaginal palpation 4 februar 2012 Fysioterapeut, M.Sc. Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Ulla Due Ulla Due 04/050212 1 Dagens program Introduktion til palpation Hvorfor palpere? Undersøgelsesfund Etik Vaginal palpation Frokost Fortsat palpation/undersøgelsesskema Opsamling/refleksion Ulla Due 04/050212 2 Hvorfor palpere? Undersøge om der er (korrekt) knibefunktion Instruere i korrekt knibeteknik Planlægge og korrigere individuelt træningsprogram Vurdere træningseffekt Ulla Due 04/050212 3 1
Hvorfor undersøge knibefunktionen? 343 raske kvinder (41,2 år, Oxford skala) 15,2% Intet knib 29,7% svag kontraktion 55,1% Kunne lukke levatorspalten (Oxford 3-5) 26,5% refleksknib før øget intraabdominalt tryk, fx host Bedre knib, hvis tidligere træning, og sammenhæng mellem refleksknib og bedre muskelstyrke (Talasz 2008) Ulla Due 04/050212 4 23,4 % af 325 kvinder med urininkontinens/ prolaps kunne præstere et knib som lukkede levatorspalten (Moen 2009) 44% anvendte andre muskler 12% anvendte bugpresse i forsøg på at knibe Hvorfor undersøge knibefunktion? Ulla Due 04/050212 5 Hvorfor undersøge knibefunktion? 30-50% kan ikke knibe korrekt efter første instruktion (Bump, Bø med fl.) 59% (62%) kan ved hjælp af palpation/biofeedback lære at knibe korrekt (Bø, Thompson) Ulla Due 04/050212 6 2
Starten af fødslen ( 1.1 cm) Ulla Due 04/050212 7 Lidt længere (2.9 cm) Ulla Due 04/050212 8 Længere (4.7 cm) Ulla Due 04/050212 9 3
Længere endnu (7.9 cm) Ulla Due 04/050212 10 Og så langt man kan komme! (9.9 cm) Ulla Due 04/050212 11 N. pudendus under fødslen Ulla Due 04/050212 12 4
Skader efter fødsel 20-36% får skader på bækkenbunden i forbindelse med fødsel (Kearney, Dietz, Delancey) Risikofaktorer: Instrumentelle forløsninger Episiotomi Alder Lang presseperiode Ulla Due 04/050212 13 Bækkenbunden og vaginal fødsel Voldsom forlængelse af muskel, binde og nervevæv Synlige muskelafrivninger hos 15-23% (Dietz 2006, m.fl. Permanent øget elasticitet (Wijma 2007) Nedsat refleksaktivitet (Dietz 2011, Peng 2007) Nedsat muskelstyrke (Mørkved) Ulla Due 04/050212 14 Bækkenbunden Fascier/ligamenter.. Muskulatur Nerver Kar Hvad kan jeg ændre på? Ulla Due 04/050212 15 5
Prolaps Prolapspatienter har 2-5 gange større risiko for at have skader på bækkenbunden (DeLancey) Vaginal fødsel øger risikoen for prolaps af underlivsorganer med 4 til 11 gange (Mantl 1997) Ulla Due 04/050212 16 Skade på muskulatur Ulla Due 04/050212 17 Urininkontinens Nedsat hvilespænding (Morin M) Nedsat muskelstyrke (Bø m.fl.) Nedsat statisk og dynamisk udholdenhed (Thompson, Morin ) Nedsat rate of force development (Morin M) Lavere maksimalt urethralt lukketryk, øget blærehalsmobilitet, lavere placering af blærehals i hvile(delancey 2008) Ulla Due 04/050212 18 6
Prolaps Nedsat muskelstyrke/knibekraft (DeLancey 2007) Større levator hiatus og genital hiatus (Athanasiou 2007, DeLancey 2007) Skader på levatormuskulaturen (Dietz 2008) Ulla Due 04/050212 19 Risikofaktorer for UI Alder Postmenopausal aldersforandringer Graviditet Vaginal fødsel (forstoppelse) Flere fødsler = BMI Diabetes Ulla Due 04/050212 20 Undersøgelse Procedure Inspektion Voluntært knib Funktionelt knib (ubevidst/bevidst/koordination) Palpation Muskelstyrke Statisk og dynamisk udholdenhed koordination Ulla Due 04/050212 21 7
Inspektion Kvalitet fremfor kvantitet! Løft af perineum fremfor depression Korrekt aktiveringsmønster (bb før bug..) Normal respiration Usikkerhed ved inspektion Knibet ikke altid synligt udenpå Udholdenhed/effektivitet svær at vurdere Ulla Due 04/050212 22 Palpation Fordele Billig Hurtig Nemt at lære Hurtigt overblik Meget lidt invasiv Ulemper Subjektiv Bedst rygliggende Ikke enighed om alle parametre Validering mangler Intim undersøgelse Usikker anvendelse videnskabeligt Ulla Due 04/050212 23 Muskulatur M. pubovisceralis/ m. pubococcygeus M. iliococcygeus Muskulatur omkring urinrør: urethrale sphincter, urethrovaginale slynge, compressor urethra) M. sphincter ani externus Muskulatur omkring introitus Ulla Due 04/050212 24 8
Hvad er perineum/ mellemkødet? Distale del af vaginalvæg / rectovaginale fascie Fibre fra diagfragma urogenitale Fibre fra m. bulbocavernosus og m. tranversus perinei superficialis Fibre fra m. shincter ani externus Ulla Due 04/050212 25 Hvad kan jeg mærke? Brug altid 1 finger først Pladsforhold Spinkle muskler Blidt tryk Som ved berøring i munden(prøv selv) Langsomme bevægelser Pas på alle andre fingre end pegefingeren! Undgå at berøre clitoris etc.) Ulla Due 04/050212 26 Modificeret Oxford Grad 0 = ingen mærkbar muskelkontraktion. Grad 1 = en muskelblafren/sitren mærkes under undersøgelsesfingeren. Grad 2 = spændingsforøgelse kan mærkes, men intet mærkbart løft. Grad 3 = muskelspændingen øges yderligere og er karakteriseret ved et løft af muskelbugen og elevation af vaginas bagvæg. En score 3 eller stærkere kan ses som mellemkød og anus trækker sig op. Grad 4 = Øget spænding og en god kontraktion, der er i stand til at elevere vaginas bagvæg mod en modstand fra undersøgelsesfingeren. Grad 5 = en stærk modstand kan lægges på elevationen af vaginas bagvæg, der føles et tryk omkring undersøgelsesfingeren og en følelse af at den trækkes op i vagina (som en sulten baby, der sutter på en finger). Ulla Due 04/050212 27 9
Vurdering af knibefunktion vaginalt Ulla Due 04/050212 28 Vurdering af muskelfylde bilateralt vaginalt Ulla Due 04/050212 29 Ulla Due 04/050212 30 10
Berøring Fortæl om dine erfaringer med berøring af patienter Fortæl om dine overvejelser i forhold til at palpere Ulla Due 04/050212 31 HUSK Bækkenbunden er et meget personligt område - også for patienten Vis respekt og forståelse Udseende (klip, behåring, labia etc.) seksualitet Ulla Due 04/050212 32 Etik Aflukket rum Håndvask Handsker skift ofte, pas på kontaminering! Øjenkontakt mest muligt: Hold øje med reaktioner Vær rolig og afslappet Ulla Due 04/050212 33 11
Bugpresse Bagdel Lår Hvad ser du, mens du undersøger? Hals Mund Vejrtrækning Ulla Due 04/050212 34 HUSK Se uden at stirre! Brug tid på at mærke roligt og forsigtigt Skriv hvad du ser/mærker Fortæl den du undersøger, hvad du gør - uden at skræmme! Fortæl hvad du gør INDEN du gør det! Giv tydelige kommandoer: KNIB/SLAP af Ulla Due 04/050212 35 Berøring Fortæl hvordan du oplever at bliver palperet... For hårdt - tænk på munden For blødt - virker som om undersøgeren ikke vil røre Høfligt men ærligt! Ulla Due 04/050212 36 12
Systematik vigtig! Hvis man skal kunne: overskue undersøgelsesfundene beskrive undersøgelsesfund for andre fagpersoner se ændringer i knibefunktion efter træning reproducere undersøgelsen anvende undersøgelsesfund videnskabeligt! Undersøgelsesskema altid en fordel! Ulla Due 04/050212 37 Gennemgang af undersøgelsesskema Ulla Due 04/050212 38 Ulla Due 04/050212 39 13
Anal palpation 5 februar 2012 Fysioterapeut, M.Sc. Specialist i muskuloskeletal fysioterapi Ulla Due Ulla Due 04/050212 40 Dagens program Introduktion til anal palpation Anal palpation og gennemgang af undersøgelsesskema Frokost Evidensbaseret fysioterapi? Klnisk ræssonering på patientcases Opsamling/refleksion Ulla Due 04/050212 41 Hvem har behov for at blive palperet analt? Ptt. med afførings-inkontinens. Ptt. med flatus-inkontinens. Ptt., hvor der ikke mærkes nogen kontraktion vaginalt. Ptt., som ikke selv kan mærke om de kniber Ptt. med total eller delvis sphincterruptur Mænd Ulla Due 04/050212 42 14
Fødselsbristninger Ulla Due 04/050212 43 Sphincterskade Ulla Due 04/050212 44 Analinkontinens et multifaktorielt problem 80% har mere end et patologisk fund(rao) Ofte skal resultater fra flere test sammenholdes for at kunne afgøre årsagen til inkontinens, og testresultater skal sammenholdes med den subjektive vurdering (EMG, manometri, rektoanal sensibilitet og kapacitet (PNTML)) Ulla Due 04/050212 45 15
Hvor mange har AI? (Whitehead 2009, USA, 4300, 20 - >70 år) Afføringsinkontinens: Kvinder 8,9% Mænd 7,7% 2,9% unge og 5,3% > 70 år 10-47% af geriatriske patienter/plejehjem Luft: Kvinder 51% (dagligt 20,5%) Mænd 46,2% (dagligt 24%) 25-50% af demente Ulla Due 04/050212 46 Anal-inkontinens - forekomst (MacLennan 2000, 3010 interviews) Flatus-inkontinens(prutter): Kvinder: 10,9% Mænd: 6,8% (MacLennan2000) Afførings-inkontinens: Kvinder: 3,5% Mænd: 2,3%(MacLennan2000) Ulla Due 04/050212 47 Risikofaktorer for AI Alder Generelt dårligt helbred UI (POP hos kvinder) Forringet tarmfunktion (IBS, diarré, forstoppelse) Vaginal fødsel (stort barn, instrumentel etc) Sequelae efter kirurgi og stråleterapi Ulla Due 04/050212 48 16
Anatomi Ulla Due 04/050212 49 Analinkontinens - mulige objektive fund Sphincter defekter(de Leeuw) Dårlig knibefunktion (Fernandez-Fraga) Nedsat statisk udholdenhed(marcello, Telford) Lavt hvile og knibetryk målt ved manometri Nedsat anal følsomhed(samplingreflex) Nedsat rektal følsomhed(nedsat first sensation) Nedsat rektal tolerance(kan rumme mindre i endetarm) Ulla Due 04/050212 50 Analinkontinens Passiv inkontinens, har ingen fornemmelse af fyldning og afføringstrang Kan skyldes tab af følesans anorektalt Dysfunktion af den rektoanalereflex Kan være med eller uden dysfunktion af sphinctermuskulatur Ulla Due 04/050212 51 17
Analinkontinens Urgeinkontinens for luft/afføring Kan kun holde kortvarigt på afføringen eller slet ikke Ofte dårlig sphincter funktion Ofte nedsat rektal tolerance overfor fyldning eller forringet følesans(felt-bersma angiver at folk som ikke kan rumme mere end 60 ml. i tarmen altid vil være inkontinente) Ulla Due 04/050212 52 Analinkontinens Soiling - seepage Ufrivllig siven af små mængder afføring, men ellers normal fyldnings og afføringsfornemmelse Skyldes ofte at man er dårlig til at tømme sin tarm(rectocele, descending perineum, intususception) Ofte dårlig rektal fyldningsfornemmelse/følsomhed Kan have intakt sphincter muskulatur Ulla Due 04/050212 53 Anal palpation Overordnet vurdering af muskelfunktion Få studier viser god korrelation mellem digital - undersøgelse og analmanometri (Hallen, Buch, Felt-Bersma) Det er svært at se hvem der er syg/rask ud fra palpation alene Ulla Due 04/050212 54 18
Anamnesen Hvilken type anal inkontinens har pt? Hvornår er det opstået, Hvor hyppigt er problemet Kan pt. mærke om der er luft eller afføring på vej? Kan pt. skelne mellem luft/afføring? Kan pt. mærke afføringstrang? Har pt. en fornemmelse af sin lukkemuskel? Hvordan er pt.s afføringsvaner. Ulla Due 04/050212 55 Anamnese Anal inkontinens er et meget større tabu end urin inkontinens. Hver 4. kvinde med urininkontinens har også problemer med analinkontinens Kun 1 ud af 3 søger læge (macmillan 2004)) Anal inkontinensen påvirker pt. s sociale liv seksualliv Ulla Due 04/050212 56 Hvordan griber du det an? Palpations procedure som beskrevet i undersøgelsesskemaet for vaginal palpation. Pt. rygkrogliggende eller i sideleje. Analpalp. foretages med 2.finger. Brug gel eller olie og før forsigtigt fingeren ind i analkanalen. Hver opmærksom på analkanalens krumning. Hver opmærksom på, at nogle ptt. har et smalt perineum. Føles musklen tynd et sted, beskriv da dette som en urskive, f.eks. nedsat muskelfylde mellem kl.11 og 1. Ulla Due 04/050212 57 19
Den fysiske undersøgelse Inspektion af analområde perineal descent >3 cm ved bugpresse (udtryk for mulig skade) Gabende anus, ar, hæmoirider Test af anocutanreflex ( abnorm respons er ikke sikkert tegn på skade S2-4)) Anal palpation: hvile og ved knib,analkanalens længde, m. pubococcygesus funktion, anorektale vinkel,impaction (Rao - practice guidelines) Ulla Due 04/050212 58 Anal palpation Vurder sphincterrefleksen: ophævet, svækket eller normal / sideforskel Vurder muskelfylden og registrer evt. vævsforandringer eller skader. Bed pt. om at knibe. Vurder styrken: normal, nedsat eller ingen reaktion. Ulla Due 04/050212 59 Gennemgang af undersøgelsesskema Ulla Due 04/050212 60 20