Erfaringskonference Kristansand 2014 CAMS CHRISTIAN MØLLER PEDERSEN LEDENDE PSYKOLOG SPECIALPSYKOLOG I PSYKIATRI ÅRHUS UNIVERSITETSHOSPITAL RISSKOV
INTRODUKTION Golden Gate Bridge, San Francisco, USA 2014 CMP 2
DU HAR IKKE RETTEN TIL AT BEGÅ SELVMORD Problemer med det udsagn ifølge David Jobes både patient og terapeut ved at dette ikke er sandt hvis patienten skal lade som om, at det er sandt, for at få hjælp, er det et falsk grundlag for samarbejde, som kan skade behandlingen benægtelse af det åbenlyse er en invalidering af patientens psykologiske oplevelse et dårligt udgangspunkt for terapeutisk dialog dette kan medføre en gentagelse af tidligere psykologisk invalidering i patientens liv som kan være én af baggrundsfaktorerne for nuværende suicidale krise kan føre til magtkamp om hvad der er sandhed 2014 CMP 3
VEDVARENDE KOMPETENCEUDVIKLING Model Tiltag Metode Teori Kultur 2014 CMP 4
KULTUR 2014 CMP 5
CAMS Konrad Michel Edwin Schneidman Marsha Linehan Aaron Beck David Jobes Carl Rogers 2014 CMP 6
CAMS Historisk baggrund hjælpe terapeuten til at håndtere uhensigtmæssige reaktioner på patientens selvmordsproblematik angst, vrede, tristhed lyst til at kontrollere, indlægge eller afslutte patienten hjælpe patienten ud af en passiv, demoraliseret, håbløs og hjælpeløs position 2014 CMP 7
FÆLLES VIRKSOMME ELEMENTER På tværs af forskellige behandlingsformer Enighed om rammen om behandlingen Aftalt strategi for håndtering af suicidal krise Opmærksomhed på affekt Forandring i tænkning og adfærd Aktiv terapeut Analyse og forståelse af selvmordsadfærd CBT, DBT, Mentaliseringsbaseret terapi, Overføringsfokuseret terapi, Skemafokuseret terapi 2014 CMP 8
TEORI 2014 CMP 9
DEFINITION AF CAMS Collaborative Assessment and Management of Suicidality ikke bestemt terapiretning eller behandlingsform men en terapeutisk filosofi / holdning vedrørende selvmordsforebyggelse og et dertil knyttet sæt terapeutiske strategier og procedurer til kollaborativ vurdering og håndtering af selvmordsrisiko samt behandlingsplanlægning kompatibel med samtlige psykoterapeutiske referencerammer / hovedretninger og decideret egnet til at kunne kombineres med disse modeller og metoder fra referencerammerne får derved et specifikt selvmordsforebyggende fokus 2014 CMP 10
DEFINITION AF CAMS Collaborative Assessment and Management of Suicidality en terapeutisk ramme, der sikrer et selvmordsspecifikt fokus, indenfor hvilken forskellige metoder kan anvendes til at nå de opstillede mål hvor patientens sikkerhed og forebyggelse af selvmordshandlinger har højeste prioritet, samtidig med at der vises stor respekt for patientens egen forståelse af sin subjektivt oplevede tilstand 2014 CMP 11
DEFINITION AF CAMS Collaborative Assessment and Management of Suicidality begrebet terapeutisk ramme beskriver at CAMS ikke foreskriver én bestemt teoretisk forståelse eller terapeutisk metode men giver klinikeren en stor fleksibilitet i caseformuleringen og udvælgelsen af interventioner for at adressere selvmordsspecifikke faktorer klinikeren kan frit trække på sin professionelle erfaringer og repertoire af interventioner, således disse anvendes til at adressere selvmordsproblematikken 2014 CMP 12
DEFINITION AF CAMS Terapeutisk ramme Fleksibilitet Struktur Patientens problematik, behov og præferencer Behov for at sikre suicidalt fokus Terapeutens erfaringer og præferencer Evidensbaserede metoder 2014 CMP 13
DEFINITION AF CAMS Overblik lærebog (teoretisk fundament) terapimanual (essentielle elementer for at opnå adhærens + praktiske forslag til at arbejde indenfor rammen) et sæt arbejdspapirer (SSF + CTW) cheat sheets EBRG adherence scale 2014 CMP 14
BEHANDLINGSFILOSOFI Hovedpointer psykiatrisk indlæggelse skal så vidt muligt undgås patienten skal hurtigt engageres i vurdering og håndtering af egen selvmordsrisiko i ambulant regi patientens sikkerhed og stabilitet skal sikres i behandlingens første fase terapeuten respekterer patientens måde at forstå sine selvmordstanker og selvmordsadfærd på 2014 CMP 15
BEHANDLINGSFILOSOFI Hovedpointer langt de fleste selvmordstruede patienter er ambivalente har på en og samme tid et ønske om at dø og et ønske om at leve og gode grunde til at have begge typer ønsker patienten fører en løbende indre debat med sig selv, om fordele og ulemper ved at leve, hhv. dø selvom selvmord er blandt de forskellige muligheder, patienten overvejer som en løsning på ubærlig psykologisk smerte, har han endnu ikke truffet den endegyldige beslutning, om det er den bedste løsning grundene til at dø udspringer af fysiske, psykiske og sociale problemer, som patienten ikke besidder de nødvendige færdigheder til at løse 2014 CMP 16
BEHANDLINGSFILOSOFI Hovedpointer dødsønsket handler kun sjældent om at ende sin biologiske eksistens men snarere om at opnå en form for forandring flugt selv at komme væk fra smerten kommunikation at få andre til at ændre adfærd, for at mindske smerten den suicidale tilstand er en forståelig men dysfunktionel måde at søge at skabe forandring på og kan erstattes med en alternativ og mere adaptiv form for coping, således at den suicidale strategi bliver obsolet 2014 CMP 17
AMBIVALENS Indre dilemma Grunde til at leve Grunde til at dø 2014 CMP 18
AMBIVALENS To be or not to be 2014 CMP 19
AMBIVALENS Langt størstedelen af selvmordstruede patienter: har psykiske, sociale og fysiske problemer og mindre effektive metoder til at håndtere dem med ønsker ikke at ende deres fysiske eksistens men ønsker en forandring standse psykisk smerte kommunikere problemer overvejer selvmord som en blandt flere handlemuligheder men har endnu ikke truffet den endegyldige beslutning, om det er den bedste løsning fortæller andre (herunder deres behandlere) at de overvejer selvmord som en løsning 2014 CMP 20
AMBIVALENS Spørgsmål hvis selvmord er den lidende persons bedste handlemulighed hvorfor taler personen så med mig nu? Svar fordi personen er ambivalent og endnu ikke har besluttet sig endeligt for at selvmord er den bedste løsning, selvom selvmord er blandt de handlemuligheder, en person, der oplever ubærlig lidelse, overvejer Konklusion ambivalensen er den terapeutiske dør, du kan bruge til at opstille planer, der redder liv tid er den nøgle, der kan åbne døren 2014 CMP 21
AMBIVALENS A single man 2014 CMP 22
AMBIVALENS Øvelse Fælles refleksion Observér mandens adfærd på filmklippet hvad tyder på et ønske om at dø? hvad tyder på et ønske om at leve? 2014 CMP 23
AMBIVALENS Golde Gate Bridge San Francisco, USA 2014 CMP 24
METODE 2014 CMP 25
TERAPEUTISK STRATEGI Hovedpointer empowerment af terapeuten gennem empowerment af klienten etablere en stærk terapeutisk samarbejdsalliance, der gør den suicidale proces til genstand for vurdering, forståelse og intervention betyder ikke at ignorere evt. psykisk lidelse, men behandlingen har et specifikt selvmordsforebyggende fokus, så længe der er en aktiv selvmordsrisiko holdningsændring mindske angst og håbløshed hos behandleren og passivitet og demoralisering hos patienten 2014 CMP 26
TERAPEUTISK STRATEGI Hovedpointer samarbejde er at terapeut og klient arbejder sammen i retning af et fælles mål empati med det suicidale ønske fremmer samarbejde empati forudsætter at terapeuten forstår hvordan patientens tanker, følelser og adfærd er relateret til den selvmordstruede tilstand direkte og indirekte drivers, der har ført til patientens dødsønske terapeuten kommunikerer en akkurat emotionel forståelse og accept af patientens oplevelse af det at være suicidal at det, givet patientens drivers, er forståeligt at vedkommende oplever et dødsønske 2014 CMP 27
TERAPEUTISK STRATEGI Hovedpointer empati med dødsønsket er ikke ensbetydende med accept af selvmord som en løsning empati med dødsønsket deeskalerer mulig magtkamp, signalerer forståelse af at det at være suicidal er patientens hidtil bedste måde at håndtere smerte på og kan, paradoksalt nok, gøre det lettere for patienten at opgive selvmord som løsning 2014 CMP 28
TERAPEUTISK STRATEGI Hovedpointer enhver selvmordsproblematik udspringer af legitime, frustrerede behov spørgsmålet er hvordan disse behov kan tilgodeses på alternative måder fremme grunde til at leve håb, mål og drømme 2014 CMP 29
CAMS Terapeutisk strategi 2014 CMP 30
CAMS Terapeutisk strategi 2014 CMP 31
TERAPEUTISK STRATEGI Suicidalt fokus alt materiale der bringes op i terapien diskuteres i lyset af fortidig / fremtidig selvmordsadfærd (i bred betydning) faktorer der er identificeret som relateret til selvmordsproblematikken (direkte og indirekte) er i direkte fokus faktorer, der muligvis er relateret til selvmordsproblematikken, undersøges nærmere f.eks. hvad fortæller det os, at du kan lytte til din kones ønske om skilsmisse, uden at få selvmordstanker? faktorer, der ikke har relation til selvmordsproblematikken, berøres ikke 2014 CMP 32
TERAPEUTISK STRATEGI CAMS: hvordan Generelle strategier til at opnå motivation, samarbejde og forpligtelse SSF-IV: hvad Specifikke strategier til at gennemføre faserne i SSF Fase 1: Begyndelse Assessment, stabiliseringsplan og behandlingsplanlægning Fase 2: Midte Serie sessioner med løbende klinisk monitorering, caseformulering samt anbefalinger til behandling Fase 3: Afslutning Vurdering af klinisk udfald 2014 CMP 33
TILTAG 2014 CMP 34
SSF-IV SEKTION A Den suicidale fænomenologi for bedst muligt at foretage en fuldstændig risikovurdering som brikker i et puslespil fælles forståelse hvordan den suicidale tilstand er blevet til en problemløsningsstrategi? resultater danner udgangspunkt for selvmordsspecifik behandlingsplan og caseformulering at bygge en fælles psykologisk forståelse af patientens selvmordsproblematik 2014 CMP 35
SSF-IV Indledende samtale, Sektion A 2014 CMP 36
SSF-IV SEKTION A Maksimalt engagement afgørende for at patienten bliver en fuldgyldig og aktiv deltager i risikovurderingen fremmes ved at terapeuten oplyser åbent om samtalens formål normaliserer selvmordstanker som en forståelig reaktion på psykisk smerte bekræfter patienten i at have truffet det rette valg ved at søge hjælp spørge direkte ind til risikofaktorer 2014 CMP 37
SSF-IV SEKTION A Terapeutiske bivirkninger begyndende opbygning af samarbejdsalliance afmystificering af selvmordsproblematikken identifikation af grunde til at dø gør det lettere at se forandringsmuligheder normalisering og aftabuisering af emnet styrkelse af det håb, der ligger i ambivalensen stimulerer metakognitive færdigheder kriseintervention 2014 CMP 38
SSF-IV SEKTION C Behandlingsplan aftale om planlagt selvmordsspecifik behandling der adresserer de vigtigste risikofaktorer i forhold til selvmordsproblematikken det ultimative mål med planen er at bringe patienten i en position, hvor selvmord end ikke opleves som en løsningsmodel, fordi der er etableret så mange andre løsninger 2014 CMP 39
SSF-IV Indledende samtale, Sektion C 2014 CMP 40
BEHANDLINGSPLAN Metafor patientens liv som et bord, hvor selvmord fylder meget, og der er få alternative løsninger løsning 1 løsning 2 selvmord 2014 CMP 41
CAMS TERAPEUTISK RAMME Metafor ved behandlingens afslutning er bordet udvidet, og der er mange alternative løsningsmuligheder løsning 1 løsning 4 løsning 13 løsning 9 løsning 11 løsning 2 SM løsning 6 løsning 10 løsning 3 løsning 5 løsning 7 løsning 8 løsning 12 2014 CMP 42
BEHANDLINGSPLAN Kollaborativ målsætning spørg patienten: Når du på et tidspunkt ikke længere har behov for at være i terapi hvordan vil du så vide det? undersøg om denne definition matcher dine forestillinger? er målsætningen realistisk og opnåelig indenfor den forhåndenværende tidsramme? 2014 CMP 43
STABILISERINGSPLAN Don t kill yourself when you re suicidal Jeg kan godt forstå, at den måde, du har det på lige nu, kan give dig grund til at ønske at dø. Og selvmord er en løsning, du kan vælge hele resten af dit liv en mulighed, du altid kan vende tilbage til. 2014 CMP 44 Men det at tage sit eget liv er en meget stor og svær beslutning at tage én du ikke skal tage nu, hvor du har det så skidt og har svært ved at tænke klart. Og vi har mange erfaringer med, at det kan lykkes at finde en anden udvej af lidelsen. Jeg vil gerne forhandle med dig, om du kan udskyde beslutningen og afprøve nogle andre løsninger i mellemtiden. Du har alt at vinde og intet at tabe.
STABILISERINGSPLAN Definition bred paraplybetegnelse der også omfatter elementerne i relaterede tilgange som sikkerhedsplan / krisekort skriftlig plan for håndtering af akutte suicidale kriser beror på antagelse om at disse altid er forbigående og at de kan forkortes, hvis patienten benytter de aftalte copingmetoder har til formål at tilstrækkelig sikkerhed og stabilitet fundamentet for behandlingen forudsætning for at løse problemer og nå mere langsigtede mål stabiliseringsplan (kort sigt) skal tydeligt adskilles fra behandlingsplanen (længere sigt), som den er første trin i skal udarbejdes i første session og ikke når den første krise opstår skal være let tilgængelig under en suicidal krise kan opbevares i patientens pengepung eller smartphone (som foto / dokument / app) 2014 CMP 45
STABILISERINGSPLAN Kernekomponenter i planen plan for at blokere eller reducere adgang til dødelige midler i omgivelserne skydevåben, reb og andre stranguleringsmetoder, skarpe knive og barberblade, medicin, høje steder, bilnøgler, alkohol / rusmidler vigtigt at psykoedukere patient og pårørende om betydningen heraf vigtigt at opnå kvittering fra tredjepart ved deponering af skydevåben advarselstegn DK: forvarselstegn tanker, følelser, adfærd, situationer som øger selvmordsrisikoen vigtigt at patienten kan genkende disse som advarselstegn, når de opstår, for at igangsætte copingstrategier 2014 CMP 46
STABILISERINGSPLAN Kernekomponenter i planen (fortsat) brainstorm over kortsigtede problemløsningsfærdigheder / copingstrategier individet kan benytte typisk 4-5 metoder ofte forskellige former for afledning / emotionsregulering kan trænes i sessionen, videooptages og udleveres til patienten kontaktoplysninger på akuttelefon(er) kontaktoplysninger på pårørende i privat og professionelt netværk der kan være en støtte, navnlig hvis den suicidale krise fortsætter kan også indarbejdes i samtykkeerklæring, hvis klinikeren skal kontakte dem strategier for at mindske barrierer for fremmøde til behandlingen 2014 CMP 47
STABILISERINGSPLAN Djævelens advokat metode til drøftelse af fremtidige risikosituationer rationalet skal forklares tydeligt for patienten brandøvelse kan bruges som metafor forbereder patienten på svære fremtidige situationer tager udgangspunkt i det værst tænkelige, meningsfulde scenarie frem til næste samtale går til grænsen af patientens stresstolerance skal kobles til stabiliseringsplanen øger den selvmordsforebyggende samarbejdsalliance og patientens fornemmelse af håb 2014 CMP 48
STABILISERINGSPLAN Ufravigelige krav til at tilbyde ambulant behandling villighed til at fjerne eller mindske adgang til dødelige midler udvikling af en stabiliseringsplan villighed til at øge interpersonel støtte deltage i sessioner og identificere barrierer for fremmøde for en aftalt periode 2014 CMP 49
CASEFORMULERING CTW Personlig teori om selvmordsproblematikken hvorfor er du selvmordstruet? hvordan forstår du din selvmordsproblematik? hvordan forstår du dit forhold til selvmord? hvad er din teori? Drivers hvad er direkte årsager til min selvmordsproblematik? specifikke tanker: specifikke følelser: specifik adfærd: specifikke temaer (selvbillede / mønstre i relationer): hvad er indirekte årsager til min selvmordsproblematik? medvirkende årsager der ikke direkte forårsager selvmordskriser 2014 CMP 50
CASE- FORMULERING CT W 2014 CMP 51
CASEFORMULERING CTW ikke en obligatorisk del af CAMS udviklet som en hjælp til at undersøge link mellem direkte og indirekte drivers connecting the dots anvendes typisk i 2. eller 3. session ikke krav om at alle sider i CTW anvendes de sider, der er mest anvendelige i den givne sag, kan frit udvælges til gengæld et krav at caseformuleringen udarbejdes kollaborativt, og at den giver mening for patienten 2014 CMP 52
CASEFORMULERING Direkte drivers de elementer, der går umiddelbar forud for paitentens mest intense selvmordstanker eller - adfærd specifikke tanker ( Jeg er en byrde for min familie ) specifikke følelser (skam, raseri) specifik adfærd (isolation, manglende bekræftelse) specifikke temaer afdækkes gennem følgende spørgsmål hvad får dig til at ønske ikke at leve? hvad får dig til at ønske at slå dig selv ihjel? hvad får dig til at ønske, du var død? 2014 CMP 53
CASEFORMULERING Direkte drivers eksempel Når jeg sidder på sofaen dagen lang, begynder jeg at tænke på, at der ikke er noget ved mit liv, og at jeg er en dårlig far. Jeg føler mig overvældet af selvhad og får bare lyst til at dø adfærd: sidde på sofaen tanker: livet er ikke værd at leve, jeg er en dårlig far følelse: selvhad 2014 CMP 54
CASEFORMULERING Direkte drivers formål med afdækning forståelse af den oplevelse hos patienten, der har ført til den aktuelle selvmordstruede tilstand hjælp til identifikation af kommende risikosituationer ( triggers, advarselstegn) bygge fælles psykologisk forståelsesmodel kollaborativt identificere og prioritere områder der skal gøres til genstand for intervention hvordan kan patienten lære at reagere på drivers på en ikke-suicidal måde? målestok for fremskridt i terapi (når de direkte drivers er mindre fremtrædende) 2014 CMP 55
CASEFORMULERING Indirekte drivers faktorer som øger patientens risiko for at opleve selvmordstanker som reaktion på stressende begivenheder kan f.eks. være depression, PTSD, disse tilstande er ikke direkte årsag til selvmord genererer de direkte drivers giver et billede af patientens baseline stressniveau 2014 CMP 56
Så slipper jeg for smerten Så kan de lære at behandle mig ordentligt CASE- FORMULERING Mand, 43 år Konflikter med ekskoner Tanke: Jeg skal klare det selv Adfærd: Isolerer mig og drikker øl Tror ikke andre kan give mig noget godt Bliver let bekræftet i at livet ikke er noget for mig Mange skoleskift Mønsterbryder Kerneantagelse: Jeg er alene 2014 CMP 57
Bare lyst til at få fred CASE- FORMULERING Kvinde, 19 år Alene i byen efter druktur har mødt ekskæreste Føler mig usikker på mig selv Stor psykisk smerte Føler livet er uretfærdigt imod mig Ser beviser på at jeg ikke er god nok Depression Svigt fra far Mange flytninger Kærestebrud 2014 CMP 58
CASEFORMULERING Interventioner i forhold til drivers direkte drivers prioriteres over indirekte drivers fordi det første primære mål er at reducere selvmordstanker og adfærd (terapeutisk hierarki) direkte drivers er ofte direkte tilgængelige for psykoterapeutiske strategier og kan modificeres på relativt kort tid indirekte drivers tager længere tid at behandle er mindre modtagelige for intervention, når de direkte drivers er aktive og interventionen skal undertiden ske i en senere fase i længden er det terapeutisk mindre holdbart at søge at reducere en direkte driver ved at forsøge at reducere den bagvedliggende indirekte driver større tilbagefaldsrisko ved stress, hvis de direkte drivers ikke mindskes terapeuten vælger selv metoder fra sin sædvanlige kliniske praksis i forhold til både direkte og indirekte drivers 2014 CMP 59
BEHANDLINGEN Terapeutisk ramme / klinisk fleksibilitet CAMS foreskriver ikke én bestemt teoretisk forståelse eller terapeutisk metode udgør en ramme der tillader at risikofaktorer / drivers kan identificeres og adresseres giver klinikeren en stor frihed i caseformuleringen og udvælgelsen af interventioner klinikeren kan frit trække på sin professionelle erfaringer og repertoire af interventioner, således disse anvendes til at adressere selvmordsproblematikken 2014 CMP 60
BEHANDLINGEN CAMS-ERBG Evidence Based Resource Guide Means Restriction Crisis Card Safety Planning Hope Kit Four-Step Problem Solving Chain Analysis Mindfulness (from DBT) Emotion Regulation Skills Distress Tolerance Behavioral Activation Future Planning Skills 2014 CMP 61
CAMS KRAV TIL ADHÆRENS 2014 CMP 62
CRS 3 Del 1 Terapeutisk filosofi Samarbejde 1. empati med det suicidale ønske 2. assessment foregår interaktivt, med input fra både patient og behandler 3. behandlingsplan designes og modificeres interaktivt, med input fra både patient og behandler 4. alle interventioner udvælges og modificeres interaktivt, med deltagelse af både patient og behandler 5. suicidalt fokus - agenda 2014 CMP 63
CRS 3 Del 2 Den enkelte session Risikovurdering 6. SSF Behandlingsplanlægning 7. kriseplan / sikkerhedsplan / stabiliseringsplan 8. behandlingsplan identificerer og adresserer de vigtigste direkte og indirekte drivers 9. selvmordsspecifikke, problemløsende interventioner rettet imod drivers Intervention 10. selvmordsspecifikke, problemløsende interventioner 11. håb, grunde til at leve, planer og mål for fremtiden 2014 CMP 64
CRS 3 Del 3 Overordnet vurdering 12. klinikerens overordnede adhærens 13. patientens modtagelighed for metoden 14. klinikerens veltilpashed 2014 CMP 65
IMPLEMENTERING 2014 CMP 66
VEDVARENDE KOMPETENCEUDVIKLING Refleksionsøvelse Interview 2 og 2 hvad er min største læringspointe i dag? hvordan kan vi arbejde videre med CAMS? hvilke dele? hvilke ressourcer kan jeg trække på i implementeringen? hvor tror jeg, jeg vil møde udfordringer? hvordan kan de overvindes? Opsamling på plenum 2014 CMP 67
GOLDEN GATE BRIDGE, 11. MARTS 2005 Kevin Ber thia og Kevin Briggs 2014 CMP 68
GOLDEN GATE BRIDGE, 11. MARTS 2005 Kevin Ber thia og Kevin Briggs 2014 CMP 69
AMERICAN FOUNDATION FOR SUICIDE PREVENTION, 12. MAJ 2013 Kevin Ber thia og Kevin Briggs 2014 CMP 70
CHRISTIAN MØLLER PEDERSEN SPECIALPSYKOLOG I PSYKIATRI SPECIALIST OG SUPERVISOR I PSYKOTERAPI OG PSYKOPATOLOGI LEDENDE PSYKOLOG KLINIK FOR SELVMORDSFOREBYGGELSE ÅRHUS UNIVERSITETSHOSPITAL RISSKOV SKOVAGERVEJ 2, 8240 RISSKOV CHRISTIAN.PEDERSEN@PS.RM.DK