Postoperativ smertebehandling (voksne) i Sundhedsplatformen. I HOC har vi flere forskellige udgaver af smerteregimer, og ordinationen påhviler enten anæstesi eller kirurg (se oversigt nedenfor). VED PRÆTILSYN: ordineres PRÆ-sæt. Som udgangspunkt skal alle ordinationer markeres signér og tilbagehold. PEROPERATIVT: ordineres smerte+opvågningssæt eller opvågningssæt samt evt epi/pca eller perineural blokade-sæt samt postoperativ ketamin ved behov SMERTEPLANEN ses igennem vær opmærksom på evt tilbageholdte ordinationer, så man ikke kommer til at lave dobbeltordination, fordi man tror noget mangler. Prætilsyn Peroperativ ordination POST afd+opv PRÆ eller Epi/PCA/nervekateter Ketamin opvågning PRÆ er udformet, så det indeholder et præregime. Post afd+opv benyttes ved de specialer, hvor vi er ansvarlig for postoperative behandling inkl POTA REN POTA benyttes, hvor vi ikke ordinerer postoperativ smertebehandling (fx mamma) eller hvor patienten allerede har en ordineret smertebehandling og vi blot er ansvarlig for smerte/kvalmebehandling i POTA (skiftninger, nogle ort.kir.patienter) Epidural/PCA/Perineural blokade tillægges ved behov de indgår IKKE i smertesættene, men skal ordineres separat. Ketamin postoperativt skal ordineres separat BEMÆRK hvis man -Signerer og tilbageholder en ordination, så kan sygeplejersken frigive og administrere ordinationen i den behandlingsfase, man har tildelt ordinationen. -Signerer en ordination, så aktiverer man ordinationen NU og underkender en tildelt behandlingsfase. MEDMINDRE ordinationen er ordineret til en specifik fremtidig dato (fx postoperativ ibuprofen og andre ordinationer, som jeg kan foruddefinere i mine sæt). Så vil ordinationen alligevel først være aktiv i afdelingens MDA til den ordinerede dato det ligner altså det gamle EPM! Det betyder i praksis, at man ikke skal ændre i de forudbestemte faser i smertesættene når man ordinerer med mindre der er en specifik grund hertil. Ordinationer med en specifik dato vil fremgå uden behandlingsfase og som signerede. Det er tilsigtet og letter arbejdsgangen i stamafsnittene. 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 1
Sådan gennemser man ordinationer, både aktive og tilbageholdte 1. Under navigatoren Best./Ord. scrolles ned til rapport for best./ord. Her er der en oversigt over BÅDE aktive og tilbageholdte ordinationer 2. Alternativt (og lidt mere klikke-rodet): scroll helt ned i bunden til ordinationseftersyn og klik på linket 3. herefter på fanerne aktive OG signeret og tilbageholdte 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 2
Indgreb Prætilsyn ordination af præ Anæstesiform vejledende Peroperativ ordination af POST afd+opv U ryg stor Præ ryg stor/skoliose ETT+TIVA+a-tryk+CVK+epi Ryg stor/skoliose +epi evt + postop ketamin U ryg lille Præ ryg lille/fraktur ETT+TIVA Ryg lille/fraktur U ryg fraktur Præ ryg lille/fraktur ETT+TIVA Ryg lille/fraktur U ryg AIS over 40 kilo Præ AIS børn over 40 kg ETT+TIVA+a-tryk+CVK AIS smertesæt + enten epi AIS Eller AIS PCA suppl opioid U ryg tumor/tværsnit Præ ryg metastase/tumor ETT+TIVA+a-tryk+PCA Ryg metastase/tumor + (tidl MTS) U tumor - resektionsalloplastik Præ tumorresektionsalloplastik ETT+TIVA+a-tryk+evt CVK+ epi/pca/pnb U primær alloplastik Ingen Spinal eller TIVA (LMA el ETT), REN POTA LA ved kirurg U sekundær alloplastik Ingen ETT el LMA+TIVA+a-tryk+epi evt CVK U gantz osteotomi Ingen ETT+TIVA REN POTA U alm fraktur/tumor Ingen LMA eller ETT+TIVA + evt epi/blok S alm plastikkirurgi Præ plastikkirurgi lille ETT eller LMA+TIVA REN POTA S stor plastik/lap Præ plastikkirurgi stor - ETT+TIVA+a-tryk evt CVK REN POTA (microkirurgi) Mikro/lap/rekonstruktion S lille brandsår Præ brandsår ETT eller LMA+TIVA REN POTA (evt suturerede adgange) S stort brandsår Præ brandsår ETT+TIVA+a-tryk+evt CVK REN POTA eller sheath + (suturerede adgange) PCA +evt postop ketamin Tumorresektionsalloplastik + EPI/PCA/PNB + evt postop ketamin REN POTA evt + epi/pca/pnb Ort.kir standard + evt fast opioid CE lille mamma Ingen LMA+TIVA ( REN POTA ) CE stor mamma Ingen LMA+TIVA ( REN POTA ) TMK lille Præ TMK elektiv nett+tiva LILLE TMK elektiv TMK stor (ortokir) Præ TMK elektiv nett+tiva eller SEVO STOR TMK elektiv + dexa 16 + DHB +evt a-tryk TMK osteoradionekrose Præ TMK elektiv nett+tiva LILLE TMK elektiv ØNH elektiv stor Præ ØNH elektiv + dexa ETT+TIVA ØNH almen ikke robot ØNH elektiv lille Præ ØNH elektiv + dexa ETT+TIVA ØNH almen ikke robot ØNH akusticus Præ ØNH elektiv + dexa + ETT+TIVA+a-tryk evt CVK ØNH akusticusneurinom diphenhydramin ØNH robotkirurgi Præ ØNH robotkirurgi ETT+TIVA+evt a-tryk+evt CVK ØNH robotkirurgi ØNH akut Ingen ETT+TIVA ØNH almen ikke robot TMK akut Ingen nett+tiva REN POTA ØJNE Præ øjenkirurgi ETT+TIVA ( REN POTA) ETT = endotracheal tube, n = nasal LMA = larynxmaske epi = epidural PCA = patientkontrolleret analgesi PNB = perineural blokade (kateter) LA = Lokalbedøvelse ved kir TIVA = total intravenøs anæstesi blok = singleshot 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 3
VED prætilsyn ordineres KUN præsæt. Signér og tilbagehold alle ordinationer. Øvrige ordinationer (POST opv+afd-sæt, epi/pca/pnb og evt postoperativ ketamin ordineres peroperativt!!! Signér (og tilbagehold) alle ordinationer. Oversigt over sæt : PRÆ øjenkirurgi PCM (ibuprofen PN)/zofran PRÆ ØNH elektiv PCM/celebra/dexa/zofran PRÆ ØNH robotkirurgi PCM/celebra/dexa/gabapentin/zofran PRÆ TMK elektiv PCM/celebra/dexa/zofran (DHB) PRÆ tumorresektionsalloplastik PCM/celebra/dexa/zofran/ketamin PRÆ ryg stor/skoliose PCM/celebra/dexa/gabapentin/zofran/ketamin PRÆ ryg lille/fraktur PCM/celebra/dexa/gabapentin/zofran/(ketamin) Præ ryg MTS metastase/tumor PCM/celebra/dexa/zofran/ketamin PRÆ AIS over 40 kg Celebra/dexa/gabapentin/zofran/peroperativ PCM/ketamin PRÆ plastikkirurgi lille PCM/celebra/dexa/zofran PRÆ plastikkirurgi stor PCM/celebra/dexa/zofran/ketamin PRÆ brandsår PCM/celebra/dexa/gabapentin/zofran/ketamin PRÆ børn EMLA/dormicum REN OPVÅGNING POST opv+afd: ØNH almen ikke robot ØNH Akusticusneurinom ØNH Robotkirurgi LILLE TMK elektiv STOR TMK elektiv Ort.kir.standard RYG stor/skoliose RYG lille/fraktur Ryg metastase/tumor Tumorresektionsalloplastik AIS børn over 40 kg Ketamin postop EPI thorakal EPI lumbal EPI naropin EPI stor ryg EPI AIS børn over 40 kg PNB PCA PCA AIS + morfin svarer til tidl POTApakke ingen ordination til afdelingen PCM/ibuprofen, opvågning+kvalmebehandling, opioid PN PCM/ibuprofen, opvågning + kvalme (ink anautin) POTA/kvalme-og smertebehandling til robotpatienter POTA/kvalme-og smertebehandling til mindre indgreb POTA/kvalme-og smertebehandling til stor kirurgi + ekstra dexa/tramadol/nsaid POTA/kvalmebehandling/NSAID/opioid+tramadol+klorzoxazon PN POTA/kvalme-smertebehandling til ryg over 3 niveauer POTA/kvalme-smertebehandling til ryg lille og fraktur POTA/kvalme-smertebehandling til MTS og tumorryg POTA/kvalme-smertebehandling til tumorresektionsalloplastik POTA/kvalme-smertebehandling til skoliose store børn/teenagere postoperativ infusion ved fast døgndosering af opioid over 100 mg PO bupivacain 2,5 mg/ml m. morfin + test/initiering + PN bupivacain 1,25 mg/ml m. morfin + test/initiering + PN Ved morfin intolerance bupivacain 2,5 mg/ml m. morfin + test/initiering + PN bupivacain 2,5 mg/ml m. morfin + test/initiering + PN perineural naropin til nervekateter + PN her vælges enten morfin-eller fentanyl supplerende PCA og depotmorfin til AISsættet for børn over 40 kg uden epidural 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 4
Shortcutguide til at tilføje andres best.ord.sæt som favoritter i eget login 1. I et patientopslag: gå til best./ord.-sæt 2. Klik på boksen avanceret 3. I søgeboksen: Søg på sætejerens navn (Bitten Dybdal) 4. Højreklik på de(t) ønskede sæt og tilføj som favoritter enkeltvis ikke klikke dem af i selve boksen 5. Klik herefter annullér nederst til højre i søgeboksen 6. Sættene er nu tilgængelige hver gang du åbner best./ord-sæt sektionen under favoritter 7. Overførsel af voksensæt kræver opslag i en voksen patient 8. Overførsel af børnesæt kræver opslag i en børnejournal 9. Det er muligt at ordinere fra flere sæt i ét hug: klik på de ønskede sæt først dernæst Åbn best./ord sæt. (NB man kan dog ikke åbne flere brugertilpassede versioner af det samme sæt) Først klikke de relevante sæt Dernæst åbne best/ord sættene og gennemgå ordinationerne. 10. Røde udråbstegn betyder, at der er noget i ordinationen, man skal tage stilling til/udfylde. Tryk på F2-tasten så hopper den fra udråbstegn til udråbstegn 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 5
Ordinationsforbehold Nyreinsufficiens NSAID: Seponeres (ved GFR<50) Morfin/pethidin: seponeres Gabapentin: reduceres til 300 mg/døgn - ved GFR under 15 seponeres helt. Amning Dexamethason: seponeres DHB: seponeres Zofran: kan anvendes Patienter mistænkt for lymfom Dexamethason: seponeres Graviditet Gabapentin+DHB: seponeres NSAID: 1. & 3. trimester: seponeres 2.trimester: kan anvendes Zofran: 1.trimester: tvingende indikation 2.& 3.trimester: kan anvendes Svær hjerte/leversygdom, ulcus, blodfortyndende behandling: NSAID seponeres ved blodfortyndende behandling (fraset hjertemagnyl), AMI < 6 mdr., hjertesvigt, angina/betydende iskæmisk hjertesygdom og leversvigt. PARACETAMOL reduceres ved svært leversvigt. Kroniske smertepatienter og patienter med peroralt opioid-indtag på over 100 mg/døgn: Fortsæt vanlig opioidbehandling uændret! PN-dosis af opioid justeres og beregnes således : Peroralt: 1/6 af døgndosis kun i sjældne tilfælde højere end 60 mg PO IV: 1/20 af PO døgndosis kun i sjældne tilfælde højere end 30 mg IV OVERVEJ peroperativ ketaminbolus postoperativ ketamin-infusion 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 6
Rygkirurgi valg af præ-sæt Stor ryg over 3 niveauer Ryg under 3 niveauer Ryg fraktur Metastatisk tværsnit Ryg AIS >40 kilo præ ryg stor/skoliose præ ryg lille/fraktur præ ryg lille/fraktur præ ryg metastase/tumor PRÆ AIS over 40 kg Tumor-og alloplastikkirurgi valg af præ-sæt Tumorresektionsalloplastik præ tumorresektionsalloplastik Primær alloplastik Revisionsalloplastik Gantz osteotomi Øvrig tumorkirurgi INGEN (kirurg ordinerer ved behov for smertepræ) INGEN (kirurg ordinerer ved behov for smertepræ) INGEN (kirurg ordinerer ved behov for smertepræ) INGEN (kirurg ordinerer ved behov for smertepræ) Øvrig ortopædkirurgi valg af præ-sæt Øvrig kirurgi/frakturer INGEN Alment til ortopædkirurgiske patienter Ved fast gabapentin/lyricabehandling skal der ikke ordineres yderligere gabapentin som præ-og postoperativt behandling. Vanlig behandling skal blot fortsætte præ-per-og postoperativt som udgangspunkt. Ved nedsat nyrefunktion ordineres oxycodon/fentanylpca/epi naropin fremfor morfin/epi med morfin og morfin PCA. Pethidin og NSAID ordineres som udgangspunkt ikke. Gabapentin reduceres til 300 mg*1 og ved GFR under 15 seponeres gabapentin helt. Ved fast opioidbehandling skal PN doser opioid justeres: Peroral PN = 1/6 af fast døgndosis, sjældent højere end 60 mg PO. Intravenøs PN = 5-8 % af fast peroral døgndosis, sjældent højere end 40 mg IV. 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 7 Ordiner og revurder smerteplan peroperativt.
Øre-næse-hals Tand-mund-kæbe - valg af præ-sæt Elektiv ØNH Akut ØNH Robotkirurgi ØNH Akusticusneurinom ØNH synkebesvær Lille TMK Stor TMK (ortokir) Akut TMK præ ØNH elektiv dexamethason tilvælges til operation for tonsillektomi & thyroidectomi & heldagskirurgi/akusticus INGEN præ ØNH robotkirurgi præ ØNH elektiv dexamethason + peroperativ diphenhydramin tilvælges præ ØNH elektiv Dexamethason må IKKE gives til patienter mistænkt for lymfom. præ TMK elektiv præ TMK elektiv dexamethason + peroperativ DHB tilvælges INGEN Øjenkirurgi valg af præ-sæt Alle indgreb præ øjenkirurgi Mammakirurgi valg af præ-sæt Alle CE indgreb INGEN (kirurg ordinerer) Plast-brand valg af præ-sæt Små plastikkir. indgreb Stor plastik (mikro) Stort brandsår Lille brandsår præ plastikkirurgi lille præ plastikkirurgi stor mikro/lap/rekonstruktion præ brandsår præ brandsår 17.08. 2017 - BDY version 1 million og 5 Side 8