Medicinsk smertebehandling i palliativ indsats

Transkript

1 Palliativt Team Vejle Lindrende behandling ved alvorlig sygdom Palliativt Team Fyn Medicinsk smertebehandling i palliativ indsats Information til samarbejdspartnere

2 rev. apr. 2009

3 International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse. Indenfor palliativ indsats arbejder man desuden med begrebet total smerte, som inkluderer fysisk, psykisk, social og åndelig/eksistentiel smerte. Behandlingen af smerter kræver ofte en bred, tværfaglig tilgang for at optimal smertelindring nås. Nedenstående korte vejledning vedrører udelukkende den medicinske del af smertebehandlingen og må ikke opfattes som udtømmende. En grundig smerteanamnese og løbende evaluering er forudsætningen for en god smertebehandling. Niveau I-IV refererer til WHO s smertetrappe 1 i en modificeret udgave 2. Niveau I - Lettere til moderate smerter Tabl. Paracetamol 1 g x 4 dgl. Tabl. Ibuprofen 400 mg x 3-4 dgl. Det er en fordel at vælge eller supplere med NSAID, hvor smerterne kan være associeret med inflammation, f.eks. ved tumorindvækst i bløddele og ved knoglemetastaser, under hensyntagen til NSAID-præparternes bivirkninger og kontraindikationer. Ved stor risiko for gastrointestinal blødning kan cox-2-hæmmere overvejes, hvis patienten ikke er i acetylsalicylsyre-behandling eller har sværere hjertekarsygdomme. Syrepumpehæmmere, f.eks. lansoprazol 30 mg x 1, bør gives til: Patienter i NSAID-behandling, som er i højrisiko for at udvikle gastrointestinale bivirkninger (f.eks. tidligere ulcus, samtidig behandling med kortikosteroider) Patienter som udvikler lettere gastrointestinale bivirkninger under NSAIDbehandling, og hvor forsat behandling er nødvendig.

4 Niveau II - Moderate til stærke smerter Smertebehandlingen fra niveau I fortsættes, dertil lægges opioid og /eller sekundære analgetika. Svage opioider, f.eks. tramadol og codein bør undgås, idet det er mere hensigtsmæssigt i stedet at begynde med en lille dosis stærk opioid, der i princippet ikke har nogen øvre dosisgrænse. Opstart af opioidbehandling ved opioidnaive patienter: Anvend hurtigtvirkende morfin 5-10 mg p.n., idet der tages en dosis hver time indtil smertelindring og derefter ved smertegennembrud Efter 1-2 døgn vurderes forbrug og effekt Døgndosis omsættes til ækvipotent dosis af depot-opioid, som fordeles på 2 doser. P.n. dosis af hurtigtvirkende morfin bør være % af døgndosis (10-15 % ved høje døgndoser) Indtil smertedækningen er tilfredsstillende, vurderes og justeres døgndosis af depotmorfin og p.n. dosis med 2-3 døgns intervaller. Husk ordination af laxantia Alternativt kan begyndes med en lille dosis depotmorfin til natten suppleret med p.n. dosis. Efter 2 døgn justeres doser som ovenfor. Ved utilstrækkelig effekt og for kort virkningsvarighed af depotmorfin skal man forsøge at fastholde dosering hver 12. time og i stedet øge enkeltdosis frem for antallet af doser. Hos enkelte patienter (eller ved enkeltdoser over 100 mg) kan det være nødvendigt at dosere tre gange i døgnet. Morfin er førstevalgspræparat, idet morfin er det mest velundersøgte og det billigste præparat. Peroral administration bør anvendes, hvis det er muligt. I tilfælde af intolerable bivirkninger til morfin er alternative præparater oxycodon, hydromorphon og fentanyl, evt. metadon*. Sekundære analgetika Neuropatiske (neurogene) smerter Ved smerter med neuropatisk komponent, hvor en kombination af NSAID og morfin ikke har tilstrækkelig effekt, kan det være relevant at supplere med et eller flere af nedenstående sekundære analgetika.

5 Antidepressiva Tabl. Imipramin, startdosis 20 mg, fordelt på 1-2 daglige doser (virker normalt ikke sederende). Tabl. Nortriptylin, startdosis 20 mg, fordelt på 1-2 daglige doser (sidevirkning: aktivering). Tabl. Amitriptylin, startdosis 10 mg til natten (sidevirkning: sedering, anxiolyse). Smertestillende virkning kan forventes i løbet af 1-3 dage. Gradvis optrapning af dosis anbefales. Præparatet vælges primært efter sidevirkninger. Imipramin/Nortriptylin doseres om dagen, Amitriptylin til natten. Tricykliske antidepressiva har større analgetisk effekt end de nyere SSRI-præparater, enkelte nyere undersøgelser tyder på, at SNRI-præparater (venlafaxin, duloxetin) kan have effekt på linie med TCA ved perifere neuropatiske smerter. Ved brug af TCA i smertebehandling til palliative patienter anvendes normalt mindre doser end i antidepressiv behandling. Alligevel bør man være opmærksom på at knapt 10% af befolkningen er poor metabolizers og eventuelt foretage plasmabestemmelse 1 uge efter stabil dosis er nået. Antiepiletika En række antikonvulsiva synes at kunne anvendes. Det anbefales at anvende pregabalin eller gabapentin. Pregabalin og gabapentin har også anxiolytisk effekt. Pregabalin: Startdosis 25 mg x 2 eller 75 mg x 1. Dosisøgning hver 3. dag. Vedligeholdelsesdosis mg fordelt på 2-3 daglige doser. Gabapentin: Startdosis 300 mg x 1. Dosisøgning med 300 mg hver 3. dag. Hurtigere dosisøgning vil øge risiko for bivirkninger. Vedligeholdelsesdosis mg fordelt på 3-4 daglige doser. For både gabapentin og pregabalin gælder, at vedligeholdelsesdoserne er vejledende, hvis patienten har tilstrækkelig effekt på en lavere dosis fastholdes denne.

6 Andre Kortikosteroider Anvendes mhp. reduktion af ødem ved tumortryk/-indvækst. Tabl. Prednisolon mg x 1 dagligt i 1-2 uger, herefter dosisreduktion eller ophør. Ved samtidig anvendelse af NSAID bør man være opmærksom på øget risiko for udvikling af ventrikel-/duodenalulcus. Bisphosphonater Bisphosphonater kan i nogle tilfælde være indiceret ved udbredte, smertegivende knoglemetastaser, som ikke er lindret af analgetika og smertepallierende strålebehandling (konferér med specialafdeling). Behandling kan gives med f.eks. inf. Zometa 4 mg hver 4. uge. Smertestillende effekt kan forventes 1-2 uger efter behandling, der fortsættes så længe patienten har virkning. Er der ikke effekt efter 2 behandlinger, bør ikke fortsættes. Palliativ strålebehandling Smertepallierende strålebehandling kan anvendes ved knoglemetastaser og smertegivende bløddelstumorer. Indikationen er lokaliserede smerter, som ikke er behandlet af moderate doser opioid. Der gives én eller nogle få strålebehandlinger, som regel med ingen eller beskedne bivirkninger. Virkning kan forventes at indtræde i løbet af nogle uger. Hvis man mener strålebehandling kan være indiceret eller det ønskes vurderet, skal patienten henvises til onkologisk afdeling. Niveau III - Tiltagende smerter Opioidrotation Rotation mellem to (langtidsvirkende) opioider med samme administrationsform mhp. at opnå bedre smertestillende effekt og/eller færre bivirkninger. Ved skift fra et opioid til et andet opnås ofte større analgetisk effekt af ækvipotent dosis af det nye opioid, man bør derfor normalt anvende laveste omregningsfaktor i ækvipotenstabel. Ved konvertering af meget høje doser bør den ækvipotente dosis reduceres med ca. 25%.

7 Lavdosisniveau : direkte skift til andet langtidsvirkende opioid. P.n. doser bør være tilgængelige. Højdosisniveau (>800 mg morfin pr. døgn): Gradvis konvertering fra det ene præparat til det andet, f.eks. 50% konverteres, resten konverteres inden for højst et par uger. P.n. doser skal være tilgængelige. Rotation til metadon bør normalt foregå under indlæggelse og kun foretages af læger, som har rutine i brug af dette stof. Fentanyl-plaster Indikation peroral behandling ikke mulig og/eller giver uacceptable bivirkninger led i opioidrotation patient med korttarmssyndrom complianceproblemer Mindste dosis er 12 mikrogram/time (~ 30 mg morfin p. o. pr. døgn). Efter påsætning af plaster stiger koncentrationen gradvist i løbet af de første 24 timer, hvorefter effekt kan vurderes. Plastret virker normalt i 3 døgn, dog med individuel variation. Absorptionshastighed øges ved forøget hudgennemblødning (f.eks. feber). Ved fjernelse af plaster er serumkoncentrationen 50% efter 17 timer. Niveau IV Kontinuerlig subkutan opioid infusion Anvendes ved moderat til svær smertetilstand hvor peroral behandling ikke kan gennemføres og/eller giver uacceptable bivirkninger og/eller den smertestillende effekt er utilstrækkelig. F.eks. ved vedvarende kvalme/opkastning, tarmobstruktion, dysphagi. Ved overgang fra peroral til subkutan kontinuerlig behandling vil det samlede opioidbehov ofte falde. Ved konvertering af store doser peroral morfin bør man derfor reducere den ækvipotente subkutane dosis med 50%. Ved konvertering fra peroralt opioid vil førstevalgspræparatet være subkutan morfin uafhængigt af, hvilket opioid der er anvendt peroralt med mindre det er kontraindiceret pga. overfølsomhed eller særlige bivirkninger.

8 Andre stoffer kan kombineres med opioid i subkutan pumpe. For mulige kombinationer se f.eks. eller (syringe drivers). Ved meget kort forventet levetid kan det være praktisk blot at anvende refrakte doser subkutan opioid. Kontinuerlig epidural/spinal infusion af lokalanæstetika + opioid Behandlingsmulighed hvor tilstrækkelig smertestillende virkning ikke kan opnås ved peroral behandling eller hvor bivirkningerne er for udtalte. Håndtering af epidural/spinal kateter er en anæstesiologisk specialopgave. Indikationer vellokaliserede smerter svære aktivitets/belastningsudløste smerter svære neuropatiske smerter Kontinuerlig intravenøs opioid infusion Er sjældent indiceret og bør så vist muligt undgås pga. hurtig toleransudvikling. Tabel 1 Ækvipotente doser (mg) peroralt s.c./i.m. depot rektalt epiduralt spinalt Morfin ,2 Oxycodon Hydromorfon 4 4 Ketobemidon Sufentanil 0,01 0,018 Fentanyl 0,1 0,03 Fentanyl plaster: 25 mikrogram/time/3. dag svarer ca. til døgndosis på 60 mg morfin p.o.

9 Specielle situationer Manglende mulighed for peroral medicinering Meget kort forventet levetid: Ofte kan patienten ikke tage tabletter i de sidste dage, evt. uger, inden døden. I så tilfælde bør man overveje at skifte til at indgive smertestillende subkutant, evt. via pumpe. Ved synkebesvær: F.eks. pga. tumor i hoved-halsområdet eller oesofagus eller pga. cerebral påvirkning. Paracetamol: supp. 1g x 4 (kun effektivt ved fast dosering) NSAID: supp. Diclofenac 100 mg x 1-2 Opioid-depot: Fentanyl-plaster Opioid hurtigtvirkende: supp. Morfin, sugetablet Fentanyl (forudsætter en vis spytproduktion) Hvis patienten kan synke flydende, kan brusetablet Paracetamol, mixt. Morfin, mixt. Oxycodon, mixt. Metadon* anvendes. Såfremt ovenstående ikke giver patienten tilstrækkelig smertelindring, må man overveje medicinering via subkutan kanyle/pumpe. Nyrepåvirkning Ved lettere grad af nedsat nyrefunktion vil opioidbehandling med stoffer som udskilles via nyrerne normalt kunne fortsættes. NSAID bør seponeres. Ved sværere grad af nyrepåvirkning kan det være nødvendigt at skifte opioid, for at undgå toxicitet/svære bivirkninger. Dosis af sekundære analgetika bør revurderes. Ved svært nedsat nyrefunktion morfin bør undgås hydromorfon og oxycodon kan anvendes med forsigtighed og tæt monitorering af bivirkninger fentanyl/sufentanyl og metadon* kan anvendes

10 Leverpåvirkning Selv om de fleste opioider metaboliseres i leveren, vil opioid-behandling som oftest kunne anvendes uden problemer, selv ved patienter med svær leverpåvirkning (f.eks. udbredt metastasering). Man bør dog være opmærksom på tegn på akkumulering/forværring af bivirkninger. Patienter med ileo- eller kolostomi Absorptionen af opioider kan hos disse patienter være ændret. Specielt bør man være opmærksom på, at der kan være hurtig tarmpassage med manglende absorption af depotpræparater. Alternativ administrationsform (f.eks. fentanylplaster, suppositorier, subkutan pumpe) bør overvejes. Ofte vil metadon* også kunne anvendes, da dette stof absorberes let fra resterende mavetarmslimhinde. Belastningssmerter Hvis patientens primære problem er belastningssmerter, vil det ofte være vanskeligt at smertedække med fast dosering/depotopioid uden at det bevirker overdosering i hvile. I så fald vil det ofte være en bedre løsning at supplere med ekstra p.n. dosering med hurtigtvirkende opioid forud for belastning. I tilfælde af behov for meget hurtigt indsættende effekt kan forsøges Fentanyl sugetablet. Præparatet kræver imidlertid en vis spytproduktion for at kunne anvendes, hvilket gør at en betydelig del af den palliative patientgruppe har vanskeligt ved at bruge sugetabletten. * Metadon har en meget varierende omsætning hos forskellige individer. Bør kun anvendes af læger, som har erfaring i anvendelse af metadon. Tove Vejlgaard, overlæge, MSc, Palliativt Team Vejle Anette Damkier, overlæge, ph.d., Palliativt Team Fyn Højdosis opioidbehandling er en specialopgave. I tvivlstilfælde kontakt: Palliativt Team Vejle Telefon Palliativt Team Fyn Telefon

11 Litteratur 1. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva: WHO Hanks et al: Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. British Journal of Cancer 2001;84(5): Niels-Henrik Jensen, Per Sjøgren: Praktisk klinisk smertebehandling, Munksgaard Robert Twycross, Andrew Wilcock: Symptom Management in Advanced Cancer, Radcliffe Medical Press Lægeforeningens Medicinfortegnelse Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Ian Back: Oxford Handbook of Palliative Care, Oxford University Press Klinisk vejledning: Palliation i primærsektoren, Dansk Selskab for Almen Medicin, Staehelin Jensen, Arendt-Nielsen: Smerter, Munksgaard Doyle, Hanks, Cherny, Calman: Oxford Textbook in Palliative Medicine, Oxford University Press Institut for Rationel Farmakoterapi: Farmakoterapi ved neurogene smerter. 10/ Institut for Rationel Farmakoterapi: Lindrende medicinering til døende patienter. 8/ Palliative Care Matters Palliative Drugs -

12 Palliativt Team Vejle Blegbanken 3, Vejle Træffetid: Ma. - to , fr Telefon Fax Det.Palliative.Team@slb.regionsyddanmark.dk