SMERTEBEHANDLING. Smerte. Psykisk. Fysisk. Kulturelt. Socialt. Vejledning for sygehuse og almen praksis i Region Sjælland. 1.

Transkript

1 SMERTEBEHANDLING Vejledning for sygehuse og almen praksis i Region Sjælland Smerte Psykisk Fysisk Socialt Kulturelt 1. udgave

2 Forord Denne vejledning søger at balancere god klinisk praksis med den nyeste evidens inden for smertebehandling. Hovedvægten er lagt på farmakologisk smertebehandling. Vejledningen har til formål at støtte lægen i hensigtsmæssig farmakologisk smertebehandling inden for akutte, kroniske non-maligne og kroniske maligne smerter. Optagelse af smerteanamnese, de forskellige smertekvaliteter og kørekortregler ved brug af opioider omtales også. De angivne lægemiddelvalg er med udgangspunkt i optimal smertebehandling og de regionale lægemiddelrekommandationer. Vejledningen er baseret på behandling af voksne patienter med normal lever- og nyrefunktion og uden kontraindikationer. Redaktionsgruppen December SMERTEBEHANDLING

3 Hovedbudskaber Patienten Smerter er, hvad patienten siger de er En grundig smerteanamnese er vigtig Patienten kan have flere smertekvaliteter samtidigt Smerter i mere end 3-6 måneder defineres som kroniske smerter Lægemidler Paracetamol anvendes ofte som grundlæggende smertebehandling Morfin er 1. valg ved behandling med opioider Anvend kun et opioid af gangen Tricykliske antidepressiva (TCA) er 1. valg til neurogene smerter NSAID er kun relevant ved inflammation. Anvend lavest mulig dosis i kortest mulig tid Bivirkninger Risiko for ulcus ved NSAID-behandling til ældre eller andre risikopatienter. Opstart profylaktisk behandling med protonpumpe hæmmer (PPI) Obstipation: Indled altid laksantiabehandling samtidig med opioidbehandling Kvalme ved brug af opioider: Overvej antiemetisk behandling. SMERTEBEHANDLING 3

4 Smerteanamnese Fundamentet for en effektiv smertebehandling er en grundig smerteanamnese. Ud fra patientens beskrivelse og lægens klassificering af smerten er det muligt at foretage et rationelt valg af behandling. Behandlingsalgoritmen på bagsiden, angiver anbefalede valg af lægemiddel ved de forskellige smertekvaliteter. Smerteanamnesen kan optages ved hjælp af få spørgsmål: HVOR gør det ondt? HVORFOR? (årsag) HVORNÅR opleves smerten? (forværrende/lindrende faktorer) HVORDAN gør det ondt? (smertekvalitet) HVOR MEGET? (hvor ofte, smerteintensitet og medicinforbrug) 4 SMERTEBEHANDLING

5 Smertebehandling generelt Lægen skal sammen med patienten lægge en behandlingsplan. Forventningsafstemning er vigtig, herunder hvilken effekt og hvilke bivirkninger, der kan forventes og accepteres, og hvor lang tid behandlingen skønnes at vare. Ved behandling med analgetika skal der jævnligt foretages revurdering af smerteintensitet, effekt og bivirkninger for at patienten får den optimale behandling. Ved tvivlsspørgsmål konferer med specialist eller henvis patienten til smerteklinik. Husk altid forsigtighedsregler og kontraindikationer ved de enkelte lægemidler. Se SMERTEBEHANDLING 5

6 Inddeling af smerter Tidsperspektivet: Akutte og/eller kroniske smerter Årsager: Maligne smerter og/eller non-maligne smerter Smertekvaliteter: Nociceptive, neurogene og/eller idiopatiske/ somatoforme smerter (ukendt årsag til smerten). Skemaet neden for viser hvilke lægemidler, der anbefales til behandling af de forskellige smertekvaliteter. Se endvidere behandlingsalgoritmen på bagsiden. Anbefalede lægemidler til smertebehandling Smertekvaliteter og smerteoplevelse Behandling Neurogene Nociceptive Somatiske smerter: Beskrives af patienten primært som borende, murrende, skarpe smerter, fx arthrosesmerter, knoglebrud Viscerale smerter: Beskrives af patienten primært som trykkende, jagende, krampagtige, diffuse, kolikagtige smerter, fx udspiling af indre organer, galdesten. Beskrives af patienten primært som brændende, svidende, stikkende, jagende, skærende, prikkende smerter. Som elektrisk stød, i serie og/eller enkeltvise, overfladiske og/eller dybe smerter, fx diabetisk neuropati, smerter efter amputation, nerveskader efter operation, smerter efter apopleksi, nervetryk fra fx tumor eller ved rygsammenfald, iskias. Paracetamol NSAID Opioider TCA Gabapentin, Pregabalin SNRI 6 SMERTEBEHANDLING

7 Akutte smerter Behandling af patienter med fx hold i ryggen, idrætsskader eller postoperative smerter. Formålet med behandlingen er at opnå smertelindring for derved hurtigst muligt at genoprette mobilitet, søvnmønster og fødeindtagelse/appetit (postoperativt). Principper for behandling Vælg primært oral administration, hvis den kliniske situation tillader det. Patienten behandles med en kombination af fast døgndækkende behandling og PN. Behandlingen bør være kortvarig og reduceres i takt med at smerterne aftager så husk slutdato på behandlingen. Lægemidler NSAID Opioid Paracetamol Anbefalede lægemidler til akutte smerter Behandling 1000 mg x mg PN Ibuprofen 400 mg x 3-4 Morfin Tramadol 5-10 mg efter behov eller depot 10 mg x mg efter behov evt. depot 50 mg x 2 OBS Max 4000 mg i døgnet. Kun ved smerter med en inflammatorisk komponent. Gives i kortest mulig tid. Anvendes når paracetamol og/ eller NSAID ikke er tilstrækkelig. Tramadol: Max 400 mg i døgnet, derefter skift til morfin. SMERTEBEHANDLING 7

8 Postoperativ smertebehandling Akutte postoperative smerter behandles med fordel med opioid i depotformulering fra første dag. I multimodal postoperativ smertebehandling kan der desuden anvendes andre lægemidler og metoder. 8 SMERTEBEHANDLING

9 Kroniske non-maligne smerter Behandling af patienter der har haft smerter i mere end 3-6 måneder. Smerter er, hvad patienten siger de er! Forventningsafstemning er vigtig, smertefrihed opnås sjældent og er ikke målet. Formålet med behandlingen er at forbedre patientens helbredsrelaterede livskvalitet. Principper for behandling Lægemidler er kun en mindre del af behandlingen, og skal normalt kombineres med fysioterapi, psykologisk og social intervention. Kroniske non-maligne smerter indeholder ofte en neurogen komponent. Udvis tilbageholdenhed ved brug af opioider til patienter med kroniske non-maligne smerter. Ved behov for opioid anvendes initialt konventionelle tabletter til afklaring af passende fast døgndosis. Patienten skal herefter alene behandles med fast døgndækkende opioid (altid depotlægemiddel). Anvend aldrig opioid PN til kroniske non-maligne smerter. SMERTEBEHANDLING 9

10 Lægemidler Tablet Behandling 1000 mg x mg PN Paracetamol* Tablet med modificeret 1330 mg x 3 udløsning Depottablet mg x 2 OBS Max mg i døgnet. * Risiko for bivirkninger (hovedpine) kan skyldes medicinover forbrug - start udtrapning/seponering af paracetamol. NSAID Behandling OBS Tablet Ibuprofen: mg x 3 eller PN Kun ved inflammation og knoglesmerter. Lavest mulige dosis i kortest mulige tid. Hos risikopatienter* bør suppleres med PPI i profylaktisk dosis. * Patienter med tidligere GI-blødning eller ulcus, patienter i behandling med antikoagulantia, trombocythæmmende lægemidler (fx clopidogrel, acetylsalicylsyre), systemisk glukokortikoider (fx prednisolon) eller antidepressiva af typen SSRI eller alder over 65 år. 10 SMERTEBEHANDLING

11 Opioid Behandling OBS Depottablet/ -kapsel Morfin x 2-3 dagligt Oxycodon x 2-3 dagligt Tramadol x 2 dagligt* Kun et opioid af gangen. Tages på faste tidspunkter, samme dosis hver dag. Husk laksantia (osmotisk virkende og peristaltik-fremmende). Antiemetika ved behov. * Tramadol er et prodrug, der metaboliseres i leveren til det aktive stof. 10% af befolkningen omdanner tramadol langsomt og får derfor ikke fuld effekt. Tramadol har i modsætning til morfin og oxycodon en ceiling effekt, som betyder at man ikke får øget effekt ved doser over mg i døgnet. Risiko for udvikling af serotonergt syndrom ved kombination med SSRI. For behandling af neurogene smerter se afsnittet Neurogene smerter s. 16. SMERTEBEHANDLING 11

12 Kroniske maligne smerter Formålet med behandlingen er at opnå forbedret helbredsrelateret livskvalitet ved hjælp af symptomlindring og bedst mulig smertereduktion. Principper for behandling Patienten sættes i behandling med depotlægemiddel så tidligt som muligt. Det skal tages på faste tidspunkter og i samme dosis hver dag. Behandlingen skal justeres jævnligt, således at patienten oplever en stabil døgndækning med depotlægemidler. Dosis af depotlægemiddel kan øges indtil patienten oplever uacceptable bivirkninger. Anvend hurtigtvirkende opioid som PN til gennembrudssmerter. Behandlingen bør kombineres med fysioterapi, psykologisk og social intervention. 12 SMERTEBEHANDLING

13 Lægemidler Den grundlæggende smertebehandling kan bestå af fast doseret paracetamol, depotopioid samt hurtigtvirkende opioid som PN til gennembrudssmerter og evt. NSAID. Opioidinduceret obstipation skal altid behandles forebyggende. Ved en neurogen smertekomponent suppleres med sekundære analgetika. For lægemiddelvalg og dosering henvises til afsnittene om kroniske non-maligne smerter og neurogene smerter samt behandlingsalgoritmen på bagsiden. Tramadol bør dog ikke anvendes ved kroniske maligne smerter. Gennembrudssmerter behandles med hurtigtvirkende opioid i sufficient dosis: Anvend samme opioid ved fast og PN behandling PN dosis skal være 1/6 af fast døgndosis ved oral behandling (fx hvis døgndosis er 2 x 30 mg er PN dosis 10 mg) Juster fast døgndosis opioid hvis patientens samlede PN doser overskrider 1/4 af den faste døgndosis (fx hvis døgndosis er 2 x 30 mg er PN dosis 10 mg. Har patienten behov for to PN doser (i alt 20 mg) bør den faste døgndosis opjusteres) SMERTEBEHANDLING 13

14 Skift mellem opioider Morfin er 1. valg blandt opioider. Se ækvipotente forhold i tabellen nedenfor. Opioid ækvipotente doser Oral Parenteral Rektal Morfin 20 mg 10 mg 10 mg Oxycodon 10 mg 10 mg - Tramadol 100 mg 100 mg 100 mg Generelt har alle opioider samme effekter og bivirkninger. Hvis der opstår bivirkninger eller behandlingsresistens, kan der forsøges skift til andet opioid. Reducer opioid dosis med 25 % ved skift Anvend evt. Institut for Rationel Farmakoterapis (IRF) dosisberegner: dosisberegner_01.htm Vær opmærksom på at IRF regner med potensforholdet 1:1,5 (mellem morfin og oxycodon) og automatisk nedjusterer med 25%. Samtidig afpasser IRF endelig dosis efter tilgængelige lægemiddelstyrker. 14 SMERTEBEHANDLING

15 Fentanylplaster giver samme bivirkninger som oral opioidbehandling, og effekten er ikke bedre. Det er desuden vanskeligt at justere dosis pga. store intervaller mellem styrkerne. Hvis oral indtag ikke er mulig, kan behandling med buprenorfinplaster eventuelt forsøges. Der er registreret flere utilsigtede hændelser (UTH) ved brug af smerteplaster, husk derfor: At fjerne det gamle plaster inden nyt sættes på og dokumenter plastrets placering At seponere oral døgndækkende opioidbehandling ved opstart af opioidplaster At plasteret hos demente bør placeres, så patienten ikke kan nå det SMERTEBEHANDLING 15

16 Neurogene smerter Neurogene smerter kan ikke behandles med konventionelle analgetika. I stedet anvendes sekundære analgetika, fx TCA (tricykliske antidepressiva), antiepileptika, SNRI (serotonin- og noradrenalingenoptagshæmmere). Principper for behandling START SLOW GO LOW Afprøv lægemidlerne i følgende rækkefølge: TCA, gabapentin, pregabalin og SNRI. Husk EKG inden TCA påbegyndes!! Lægemidler TCA Antiepileptika SNRI Nortriptylin (Noritren ) Amitriptylin (fx. Saroten ) Gabapentin Pregabalin* (Lyrica ) Duloxetin (fx. Cymbalta ) * Enkelttilskud til smertebehandling med pregabalin kan kun opnås til Lyrica. 16 SMERTEBEHANDLING Neurogene smerter Behandling - start 10 mg x 2 (virker opkvikkende) 10 mg 2 timer før sengetid (virker sløvende) 300 mg til natten 25 mg til aften/nat 30 mg x 1 i 7 dage Behandling - optrapning Trap op med 10 mg x 2 hver uge til effekt eller max mg x 2 Trap op med 10 mg hver uge til effekt eller max mg x 1 Trap op med 300 mg hver dag til effekt eller max 900 mg x 3 Trap op med 25 mg hver dag til max 300 mg x 2 eller 200 mg x 3 Derefter 60 mg x 1

17 Der kan gå op til flere uger, før tilfredsstillende effekt opnås. Hvis der har været effekt med TCA, kan der evt. opnås yderligere smertelindring ved at supplere med gabapentin eller pregabalin. Opioid kan eventuelt forsøges som sidste valg. Kriterier for tilskud ved brug af sekundære analgetika TCA har generelt tilskud til behandling af neurogene smerter. Ved brug af gabapentin, pregabalin og duloxetin til smertebehandling skal lægen søge om enkelttilskud. Ansøgningen kan først imødekommes, når lægemidlerne har været forsøgt anvendt i nævnte rækkefølge: 1. TCA, 2. gabapentin, 3. pregabalin eller duloxetin. Kørekortregler Hurtigtvirkende opioid: Patienter må ikke køre bil. Depot-opioid: Patient må køre bil, hvis døgndosis er under 360 mg morfin, og der ikke er kognitiv påvirkning. Ved behandlingsstart anbefales kørselspause indtil patienten er i stabil behandling. SMERTEBEHANDLING 17

18 Den Regionale Lægemiddelkomite i Region Sjælland er initiativtager til denne vejledning. Redaktionsgruppe 2015 Birte Hedal, specialeansvarlig overlæge, Palliativt Enhed, Roskilde/Køge Sygehuse Gitte Krogh Madsen, speciallæge i almen medicin, praktiserende læge, Roskilde Ole Bo Hansen, specialeansvarlig overlæge, Tværfagligt Smertecenter/Palliativt Team, Holbæk Sygehus Ole Mathiesen, klinisk forskningslektor, overlæge, ph.d., Anæstesiologisk afdeling, Køge Sygehus Jeanette Vallin Worm-Hansen, farmaceut, regional lægemiddelkonsulent, Lægemiddelenheden Rikke Kudahl, klinisk farmaceut, Sygehusapoteket Susanne Møller Foss, klinisk farmaceut, Sygehusapoteket 1. udgave December 2015 Varenr. (Sygehusdepoterne) Vejledningen kan læses og printes på Sundhed.dk s hjemmeside (Sundhedsfaglig Praksisinformation Region Sjælland Lægemidler) og på D4 (ID nr ) 18 SMERTEBEHANDLING

19 Region Sjælland Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Telefon SMERTEBEHANDLING 19

20 BEHANDLINGSALGORITME VED SMERTEKVALITETER Smerteanamnese 1. Beskriv smerten 2. Vurder smertekvaliteten Nociceptiv smerte Neurogen smerte Somatoform smerte Parcetamol Utilstrækkelig effekt Evt. NSAID (ibuprofen) OBS! Kontraindikationer Utilstrækkelig effekt Opioid (morfin/tramadol) TCA TCA (amitriptylin/nortriptylin) (amitriptylin/nortriptylin) OBS! EKG før start OBS! EKG før start Utilstrækkelig/ Bivirkninger ingen effekt Gabapentin Evt. supplement til TCA Bivirkninger Pregabalin Evt. supplement til TCA Bivirkninger SNRI Evt. supplement til ovenståene (duloxetin) Ultimum refugium Opioid (morfin/tramadol) Foretag jævnligt revurdering af smerteintensitet og behandlingseffekt for at undgå unødvendig smertebehandling Kommunikation Varenr Vers. 1