Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 22. marts 2017 Kl.: 08.00-10.00 Sted: Rigshospitalet, direktionsbygningen, 4 sal Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Anne Gram, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie (Rie) Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Britt Holmgaard Andersen, Peter Anthony Berlac, Karen Ørnebjerg, Lisbeth Bust Hansen, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Gideon Ertner, Bjarne Ørskov Lindhardt, Lone Mimi Carlsson, Annette Hein-Sørensen, Helle Bak (ref.) Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte +45 3862 6059 Mail csu@regionh.dk Dato: 16. marts 2017 Dagsorden Emne Hvem Tid 1. Godkendelse af dagsorden 5 Punkter til evt. 2. Styrelsen for patientsikkerhed Risikobaserede tilsyn infektionshygiejne Læge Gideon Ertner 15 3. Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling a. Rie Mikkelsen 30 a. Evaluering af Introduktionsstillinger 2016 b. Hygiejnekoordinatoruddannelsen b. Dorthe Mogensen c. Model for kriterier for uddeling af uddannelsesmidler c. Dorthe Mogensen 4. Orientering fra formandskabet a. Nationalt LKT Antibiotika - status b. Rigsrevisionen - status c. Revision af Program for infektionshygiejne i Region Hovedstaden. d. Model for status for udbrud lokale beslutninger. e. POCT analyse og konsekvens for infektionshygiejne f. Fælles tværregionale infektionshygiejniske dokumenter g. Juni mødet bliver et temamøde for MRSA 5. Sundhedsplatformen a. Status på anvendelse af SP i det infektionshygiejniske arbejde på HGH og RH 6. Håndhygiejne-event 2017 Status Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv Helle Bak Jens Otto Jarløv Bettina Lundgren 30 15 Helle Bak 15 7. Evt. 10
1: Styrelsen for Patientsikkerhed for fremlæggelse på mødet: Gideon Ertner Til orientering X Styrelsen for Patientsikkerheds rolle angående infektionshygiejne ligger altovervejende indenfor primærsektoren. Styrelsen, nærmere bestemt dens enheder for Tilsyn og Rådgivning (de tidl. embedslægeinstitutioner), iværksætter forebyggende foranstaltninger ved tilfælde/udbrud af anmeldelsespligtige sygdomme i fx børne-/specialinstitutioner og plejecentre. Styrelsen rådgiver endvidere den kommunale sundhedstjeneste om infektionshygiejniske retningslinjer, typisk i forbindelse med beboere på plejecentre eller i kontakt med hjemmeplejen der er inficeret/koloniseret med multiresistente bakterier, samt rådgiver om forebyggende foranstaltninger til begrænsning af tilfælde/udbrud af ikke-anmeldelsespligtige sygdomme (fx diarrésygdomme, fnat, børnesår). Særligt angående MRSA har Styrelsen for Patientsikkerhed forpligtelsen til at foretage smitte- og kontaktopsporing, men i de fleste regioner varetages dette i praksis af MRSA-enhederne. Tilsvarende gør sig gældende for tuberkulose, hvor området varetages af lungemedicinske specialafdelinger. Styrelsen har dog stadig et vist ansvar for koordinering af indsatsen samt information af børneinstitutioner mv. Styrelsen for Patientsikkerhed er ikke systematisk involveret i infektionshygiejne på sygehuse. Styrelsen vil dog som tilsynsmyndighed kunne indlede en tilsynssag på et sygehus/afdeling, hvis der via klagesager, medier mv. blev rejst mistanke om betydelige overtrædelser af de infektionshygiejniske retningslinjer. Styrelsen vil i så fald kunne meddele sanktioner ifa. påbud om fx skærpede instrukser, hygiejneaudits mv. Infektionshygiejniske retningslinjer indgår endvidere på visse områder i det kommende risikobaserede tilsyn. Der indgår således infektionshygiejniske målepunkter i tilsynet med tandlæger, plejecentre, bosteder samt hjemmesygeplejen. På sygehusområdet har styrelsen som udgangspunkt tiltro til, at den lokale hygiejneorganisation varetager hygiejnen tilstrækkeligt, se dog ovenfor. Styrelsen offentliggør tilsynsrapporter og kan give påbud om afhjælpning af væsentlige mangler. Konsekvenser, herunder økonomi Ingen. Beslutning Ingen nødig. Bilag til punktet Ingen.
3 a: Introduktionsstillinger i infektionshygiejne Orientering om resultater fra evalueringsrapport af 2-årigt udviklingsprojekt i Region H, samt drøftelse af mulighederne for fremadrettede tiltag. for fremlæggelse på mødet Rie Mikkelsen Til orientering x Til drøftelse x Til beslutning x Til orientering: Projektets intention var at udvikle kompetencer indenfor det infektionshygiejniske område. 8(10) sygeplejersker deltog i forløbet. Evalueringsrapporten konkluderer at uddannelsesforløbet med succes har opnået de forventede mål. Særligt kan fremhæves at både kursister, ledere, hygiejnesygeplejersker og repræsentanter fra klinisk praksis har fortalt, hvordan deres erhvervede kompetencer i et større perspektiv har haft betydning for arbejdet med forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner i det kliniknære felt. Til drøftelse: Muligheder for fortsættelse af konceptet, eller dele af konceptet mhp. en styrkelse i det kliniknære felt. Vigtigt at inddrage i overvejelserne er, om sygeplejersker som har opnået kompetencer og klinisk erfaring i infektionsforebyggelse, mikrobiologi, antibiotika- og resistens udvikling, samt proceskvalifikationer indenfor risikoanalyse. implementering og problemløsning, kan prioriteres som et fremadrettet supplement til fx projektorienterede tiltag i forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner. En organisatorisk tilknytning til projektgrupperne under Task Force til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner kunne evt. være en model. Til beslutning: Kan komiteen anbefale, at de gode resultater fra udviklingsprojektet fremadrettet videreføres i Region H, med sigte på at kvalificere sygeplejersker til at arbejde med forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner i de kliniske afdelinger. Konsekvenser, herunder økonomi Afhængig af hvilket fremadrettet model der udarbejdes vil der være behov for en økonomisk bevilling til dækning af lønudgifter i en kursusperiode. Bevillingerne til projektet var på 5 mill., hovedsagelig til dækning af lønudgifter over 2 år. Forhåbentlig vil en målrette indsats kunne medvirke til at nedbringe antallet af hospitalserhvervede infektioner, udfordringen er bare hvordan vi kan dokumentere det. Beslutning Komiteens beslutning Bilag til punktet Titel på bilag.
3 b: Ændret økonomiske forudsætninger for den regionale hygiejnekoordinatoruddannelse for fremlæggelse på mødet: Dorte Mogensen Til orientering Til drøftelse Til beslutning x X Hygiejnesygeplejersker i Region H finder beslutningen om at ophøre med hygiejnekoordinatorkurserne, uden at der er sikret at kurser kan fortsætte i andet regi, yderst bekymrende, fordi: Infektionsforebyggelse har få timer på de sundhedsfaglige grunduddannelser (2 timer på sygeplejerskeuddannelsen) Flere patienter findes med multiresistente bakterier, både som inficerede og bærere Smittespredning med multiresistente bakterier (og andre infektioner) sker overvejende med baggrund i, at de generelle hygiejniske retningslinjer ikke er implementeret/ følges Den øgede indsats med begrænsning af antibiotika hænger ikke sammen med prioriteringen af forebyggelse af infektioner Forebyggende infektionshygiejnisk arbejde bør være et indsatsområde, og er en del af kvalitet- og patientsikkerhedsarbejde. Samarbejdet med klinisk personale er grundlæggende vigtigt for at implementere og fastholde de infektionshygiejniske vejledninger, og dermed er hygiejnekoordinatorer / forbedringsagenter vigtige for at holde dette fokus. Litteratur viser at hygiejnekoordinatorers rolle som superviser for andre sundhedsprofessionelle, er af stor vigtighed og bør ikke undervurderes (Flere referencer haves). Konsekvenser Formandskabets beslutning om ikke at tilbyde uddannelsestilbud er ikke i overensstemmelse med IKP Der er stor signalværdi i, at Komiteen understøtter det infektionshygiejniske arbejde ude i klinikkerne, ved at prioritere kurser/ uddannelse. Infektionsdata skal anvendes i det patientnære arbejde i klinisk praksis f.eks. i samarbejdet med hygiejnekoordinatorerne, til at understøtte det forebyggende arbejde Organisatorisk vil uddannelse/kurser fremover mangle tilknytning, sammenhæng og reference til den overordnede struktur (Regionale Komité), IKP og politik. Indholdet på kurser vil dermed ikke have et udspring i en overordnet politik. Brugerbetaling helt eller delvist, vil i højere grad blive vægtet ift. den enkeltes klinik opfattelse af infektionshygiejniske problemstillinger (viden på området). Kurserne vil stå i skarp konkurrence med andre kurser og aktiviteter, når der skal prioriteres fra ledelsesside. Forslag, at der fremover arbejdes på Udbydes fortsat fremover via kursusafdelingen At hygiejneorganisationen forestår det faglige indhold og rammeprogram, som justeres løbende ift. overordnet strategier Kurser udbydes med en kostpris At det infektionshygiejniske fokus sikres, udover antibiotikaindsats og ændret praksis.
Beslutning Udvalgets beslutning Bilag til punktet Titel på bilag.
3 c: Forslag til kriterier for tildeling af økonomi til uddannelse af hygiejnesygeplejersker Dorthe Mogensen Til orientering Til drøftelse x Til beslutning x Baggrund Region Hovedstaden har for nuværende 7 hygiejnesygeplejersker ansat, som ikke har enten Specialuddannelsen i Infektionshygiejne eller Diplomuddannelse i Infektionshygiejne fra Nordic School of Public Health NHV. Der er på nuværende tidspunkt ikke en dato for, hvornår en evt. ny fælles nordisk uddannelse træder i kraft. 1. Hvilke uddannelser kan der tildeles økonomi til? a. En kommende dansk eller fælles nordisk infektionshygiejneuddannelse. b. Kurser på danske eller udenlandske universiteter med relevans for infektionshygiejne, fx metodefag eller epidemiologi. Hvis kurset findes som en del af den nye uddannelse, skal det søges der. c. Auditoruddannelse i infektionshygiejne/nir SSI 2. Hvem kan søge? a. Ikke-uddannede hygiejnesygeplejersker med fast ansættelse i Region Hovedstaden. b. Projektsygeplejersker, som arbejder med projekter med en infektionshygiejnisk problemstilling, fx via Task Force eller projekter i KMA. c. Sygeplejersker, som har haft introstilling i infektionshygiejne d. Hygiejnekoordinatorer. e. Uddannede hygiejnesygeplejersker som led i kompetenceudvikling indenfor infektionshygiejne. 3. Hvilke udgifter dækkes? a. Kursusafgift og obligatorisk litteratur b. Transport c. Hotelophold (efter regionens regler) d. Forplejning (efter regning) 4. Ansøgning og tildeling Ansøgningerne indstilles af afdelingsledelserne til formandskabet i Komiteen for infektionshygiejne, som træffer endelig beslutning om tildeling af midlerne. Ansøgninger til en dansk eller fælles nordisk infektionshygiejneuddannelse prioriteres højst. Det forudsættes at ansøger får tjenestefrihed med løn fra den ansættende afdeling til fremmødedage på uddannelsesinstitutionen.
Konsekvenser, herunder økonomi Budget til uddannelse af hygiejnesygeplejersker i regionen. Pengene tages fra en fælles pulje på årligt kr. 14.4 millioner til uddannelse af specialuddannelse i intensivsygepleje, specialuddannelse i kræftsygepleje og hygiejnesygeplejersker. I 2017 er der allokeret kr. 12.4 millioner til intensiv og kræftsygepleje, så der er kr. 2 M til evt. brug til uddannelse af hygiejnesygeplejersker. Det samlede beløb over 4 år må dog ikke overstige det samlede ansøgte beløb på kr. 6.809.000. År Pr. år 2017 1.254.500 2018 1.254.500 2019 2.150.000 2020 2.150.000 I alt 6.809.000 Beslutning Komiteens beslutning Bilag til punktet Titel på bilag.
4: Orientering fra formandskabet Formandskabet Til orientering (sæt kryds) X Orientering fra formandskabet a. Nationalt LKT Antibiotika status Arbejdsgruppen for nationalt LKT antibiotika har givet forslag til mål og projektplan. Der er følgende fire fokusområder for forbedringsprojektet: (1) Indikation for anvendelse af antibiotika, (2) Valg af antibiotika, (3) Revurdering af behandling, (4) Behandlingsvarighed. Arbejdsgruppen har formuleret 3 mål med tilhørende indikatorer. Arbejdsgruppens projektoplæg skal drøftes i Ekspertgruppen d. 16. marts, hvorefter projektoplægget skal godkendes endeligt af Styregruppen for nationale LKT d. 31. marts. b. Rigsrevisionen status Rigsrevisionens undersøgelser foregår på HGH og RH på følgende afdelinger/specialer: Ortopædkirurgi, Mave- og tarmkirurgi, Geriatri og Kardiologi. Delmål 1: Sikres det, at der arbejdes målrettet med at forebygge infektioner gennem en systematisk overvågning, hvor infektioner registreres retvisende? Delmål 2: Sikres det, at der arbejdes med at forebygge infektioner gennem en god hygiejne på hospitalerne? Delmål 3: Sikres det, at der arbejdes med at forebygge infektioner gennem en rationel brug af antibiotika på hospitalerne og i praksissektoren? RH og HGH har leveret over 600 links og dokumenter til Rigsrevisionen. Der er afholdt møder med Rigsrevisionen d. 8. og 10 marts. Næste skridt er: Revisionsnotat 7. april -> i høring med 3 ugers kommentarfrist Beretning 8. august (ca. 30 sider) > i høring med 2 ugers kommentarfrist Behandling af Statsrevisorerne oktober med videregivelse af evt. krav eller kommentarer til Sundhedsministeriet, som vælger evt. handling. c. Revision af Program for infektionshygiejne i Region Hovedstaden. Der er nedsat en revisionsgruppe bestående af Jens Otto Jarløv, Rie Mikkelsen og Marie Stangerup. Programmet skal tilpasses nye aktuelle forhold, og det vil samtidig være en fordel hvis programmet kan skrives så generisk at det kan omfatte hospitalerne således at man ikke på hospitalerne skal skrive lokale programmer.. Revisionsgruppen sender udkast i høring hos UIS og formænd for lokale hygiejneudvalg. Programmet bliver behandlet på komitemøde i september 2017. d. Model for status for udbrud lokale beslutninger. På komitemøde d. 23. september 2016 drøftede vi muligheden for at arbejde med en regional model for status for udbrud. Efter drøftelser med hospitalerne viser dette sig uhensigtsmæssigt, hvorfor vi opretholder de eksisterende lokale processer.
e. POCT analyse og konsekvens for infektionshygiejne f. Fælles tværregionale infektionshygiejniske dokumenter Der er nedenstående tværregionale infektionshygiejniske dokumenter i proces til godkendelse: Håndhygiejne, inklusiv actioncard Perifært venekateter, inklusiv actioncard Steril intermitterende kateterisation, inklusiv actioncard Suprapubisk blærekateter, inklusiv actioncard Transurethralt kateter, inklusivt actioncard Fælles for de fremsendte dokumenter er, at de en sammenskrivning af i forvejen godkendte regionale dokumenter, der alle er baseret på Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer. Der er ikke egentlige ændringer i de tværregionale udgaver- primært præciseringer. g. Næste møde i komiteen bliver et temamøde: Juni mødet bliver et temamøde for MRSA. Mødet holdes på Rigshospitalet Glostrup, Blå Stue.. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Bilag til punktet Titel på bilag.
6: Håndhygiejne-event 2017 Helle Bak Til orientering X Håndhygiejne-eventen d. 5. maj 2017 har som hovedtema Tilgængelighed og består i uddeling af lomme-håndspritflasker og et bolche til medarbejderne med en event-label påsat med event-slogan Hvert tryk tæller sprit oftere. Sloganet er valgt ud fra, at medarbejderne allerede er gode til at spritte hænder, men at det skal gøres oftere. Uddeling arrangeres lokalt, og de fleste planlægger med uddeling om morgenen når mange medarbejdere møder ind til dagvagt. Der er d. 10/3 sendt brev til hospitals-, center- og afdelingsledelser med opfordring til at bakke op om eventen og deltage i uddelingen. Der er udarbejdet en kommunikationsplan for eventen, og der vil blive skrevet 2-3 artikler til intranettet som bliver publiceret op til eventen. Det har af indkøbstekniske årsager ikke været muligt at indkøbe de Hånd-tryk spritdispensere, som håndhygiejnegruppen oprindeligt havde ønsket, og som også blev præsenteret på komite møde i december 2017. I stedet for vil der blive uddelt lommesprit fra evercare med eventlabel. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Bilag til punktet Titel på bilag.