En evaluering baseret på interview blandt tandlæger, tandplejere og regionale repræsentanter

En evaluering baseret på interview blandt tandlæger, tandplejere og regionale repræsentanter

Evaluering af Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen En evaluering baseret på interview blandt tandlæger, tandplejere og regionale repræsentanter Udarbejdet af Kompetencecenter for Patientoplevelser på vegne af Sundhedsstyrelsen Rikke Gut Trine Østerbye Rimdal Enhedschef Marie Fuglsang September 2017 Henvendelser vedrørende evalueringen til: Chefkonsulent Rikke Gut Kompetencecenter for Patientoplevelser Nordre Fasanvej 57 2000 Frederiksberg Telefon: 38649966 E-mail: kopa@regionh.dk Forside: Christina Palm Rasmussen 2

Indholdsfortegnelse 1 Resumé 4 2 Introduktion 6 2.1 Baggrund 6 2.2 Formål 6 2.3 Metode og materiale 6 2.3.1 Metode 6 2.3.2 Materiale 7 2.3.3 Metodiske overvejelser 7 3 Resultater 8 3.1 Implementeringen af retningslinjen 8 3.2 Anvendelsen af retningslinjen 8 3.2.1 Patientcases 9 3.2.2 Checklister for caries, gingivitis og parodontitis 9 3.2.3 Lyskryds som et pædagogisk værktøj 10 3.3 Omsætningen af retningslinjen 10 3.3.1 Tolkning af retningslinjen 10 3.3.2 Medansvar for tandsundhed 11 3.3.3 Fordelingen af røde, gule, grønne patienter 11 3.3.4 Skifte mellem grøn og gul kategori 12 3.3.5 Sammenhængen mellem den kliniske retningslinje og overenskomsten 12 3.3.6 Fra fagligt redskab til økonomistyringsredskab 13 3.3.7 Større forbrug af ydelser 13 3.3.8 De udmeldte måltal 14 3.4 Samarbejdet mellem tandlæger og regioner 15 3.5 Tilbagemeldinger fra patienter 16 3.6 Samfundsmæssige konsekvenser 16 3

Resumé 1 Resumé Sundhedsstyrelsen har i den første kliniske retningslinje på tandlægeområdet beskrevet, hvor hyppigt patienterne bør ses af en tandlæge/-plejer (opdelt i en rød, gul og grøn kategori), og hvilke ydelser de skal tilbydes afhængig af kategori. Sundhedsstyrelsen har ønsket en evaluering af den nationale kliniske retningslinje for at se, hvordan tandlæger/-plejere og regionale repræsentanter har oplevet implementeringen, anvendeligheden og omsætningen af retningslinjen. Denne evaluering er baseret på telefoninterview med 13 repræsentanter fra tandlægerne, tandplejerne og regionerne. Tandlægeforeningen har stået for rekrutteringen af tandlæger/-plejere, og de interviewede er alle erfarne og politisk aktive tandlæger/-plejere. De interviewede regionale repræsentanter sidder i stabsfunktioner i regionerne og er med til at administrere tandlægeområdet herunder kontrolstatistiskker, klagesager og forhandling af overenskomsten. Implementeringen De interviewede tandlæger og tandplejere blev introduceret til den nationale kliniske retningslinje af Tandlægeforeningen. Tandlægerne/-plejerne oplever, at introduktionen og selve implementeringen har fungeret uproblematisk, og de tilskriver det, at retningslinjen er utvetydig og ligger tæt op ad deres hidtidige praksis, hvor de også inddelte patienter efter intervaller. Anvendeligheden Tandlægerne/-plejerne synes, at de kliniske retningslinjer er et fagligt godt redskab at støtte sig op af. Ifølge de regionale repræsentanter er det dog ikke alle tandlæger/-plejere, der bruger retningslinjen. Retningslinjen indeholder en checkliste, som bruges ved gennemgang af patientens tandstatus. Nogle finder checklisten meget nyttig og bruger den hver gang, mens andre synes, at den er overflødig, når de tilser patienter, som de har kendt gennem en længere periode. Retningslinjen indeholder ligeledes en række patientcases. Nogle tandlæger/-plejere læste dem i starten og blev bekræftet i, at deres egen praksis fungerede godt. De regionale repræsentanter er glade for casene og finder det gavnligt at læse konkrete eksempler fra den kliniske verden. Den kliniske retningslinje er bygget op som et lyskryds til at indplacere patienterne i forhold til deres tandsundhed. Nogle tandlæger/-plejere bruger den som et pædagogisk redskab overfor patienterne, og de synes, at det er rart at kunne henvise til en officiel myndighed (Sundhedsstyrelsen) i forhold til patienternes indplacering. Andre bruger ikke retningslinjerne som et pædagogisk redskab.. Omsætningen Tandlæger/-plejere oplever retningslinjerne som forholdsvis utvetydige og mener derfor, at tandlæger/- plejere generelt tolker og bruger retningslinjerne ens. Når de præsenteres for fordelingen for 2016 (7 % røde, 77 % gule og 16 % grønne), svarer de samstemmende, at det er det reelle billede af fordelingen i Danmark, og at det er flot set i forhold til resten af verden. Tandlæger/-plejere synes, at der er god overensstemmelse mellem den kliniske retningslinje og overenskomsten, men de pointerer, at de låsninger, der er i overenskomsten i forhold til, at patienter skal komme inden for ni måneder for at få tilskud, er meget uhensigtsmæssigt. De ærgrer sig over, at det er gået fra et fagligt redskab til et økonomistyringsredskab. 4

Resumé I modsætning til det Sundheds- og Ældreministeriet og Finansministeriet havde forventet, er udgifterne på tandlægeområdet ikke faldet med indførelse af den kliniske retningslinje og den nye overenskomst. Dette kan blandt andet skyldes, at tandlægerne føler sig nødsaget til at indkalde patienterne med kortere intervaller for at undgå låsninger, og at nogle ydelser (fx individuel forebyggende behandling) skal gennemføres, før patienten kan få tilbudt andre undersøgelser (fokuseret undersøgelse). Sundhedsstyrelsen har efterfølgende udmeldt nogle måltal for, hvor mange patienter, der skal placeres i kategorierne. Ifølge disse bør 45-50 % af patienterne kunne placeres i grøn kategori. Disse måltal finder tandlægerne/-plejerne urealistiske, da det betyder, at ca. 1 million patienter skal flyttes fra gul til grøn kategori. Nogle regioner ser det som en løsning, at der kun opereres med to kategorier (rød og grøn), hvilket de forventer, vil flytte nogle patienter fra syg til rask. Samarbejdet mellem tandlæger og regioner De regionale repræsentanter oplever, at indførelsen af den kliniske retningslinje, overenskomsten og besparelsen, har givet et dårligt samarbejdsklima mellem regionerne og tandlæger/- plejere. De beskriver, at de har en øget mistillid til tandlægerne. Tilbagemeldinger fra patienterne Tandlæger-/plejere oplever, at de og patienterne langt hen ad vejen er enige om intervaller for indkald. Nogle grønne patienter insisterer på, at få renset tænderne to gange om året, og betaler selv den ekstra tandrensning uden tilskud. Nogle røde patienter har fejlagtigt fået den opfattelse, fra medierne, at de kun skal gå til tandlægen én gang om året. Disse patienter bruger tandlægerne en del tid på at overbevise om, at de har behov for hyppigere behandling. De tilbagemeldinger regionerne får fra patienterne vedrører i høj grad ydelsen Individuel Forebyggende Behandling (IFB), som hverken patienterne eller regionen finder rimelig. Nogle patienter kan end ikke huske, at de har modtaget vejledning og klager derfor til regionen. Samfundsmæssige konsekvenser Såvel tandlæger/- plejere som de regionale repræsentanter synes, at den kliniske retningslinje samfundsmæssigt set er en god idé, idet en besparelse på de grønne patienter kan bruges på de røde patienter. De mener også, at det giver et ensartet niveau i det som befolkningen tilbydes, når de går til tandlægen. Nogle tandlæger påpeger, at det er vigtigt at bruge ressourcer på tandpleje, idet ubehandlet tandsygdom kan udvikle sig til andre somatiske sygdomme, som koster samfundet endnu flere penge i form af fx indlæggelser. 5

Introduktion 2 Introduktion 2.1 Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2013 en national klinisk retningslinje for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen. Formålet med retningslinjen er at vejlede tandplejen i at tilrettelægge diagnostiske undersøgelser efter individuelt behov på baggrund af tandlægens vurdering af patientens aktuelle sygdomsniveau og patientens risikofaktorer. Den faglige retningslinje skal være med til at sikre, at de patienter, der har en aktiv tandsygdom, og for hvem der skal være opmærksomhed på risikofaktorer, ses hyppigere end de patienter, der ikke har aktiv tandsygdom, og hvor risikofaktorer er under kontrol. Den kliniske retningslinje er implementeret i privat tandlægepraksis via en visiteringsmodel, hvor patienterne inddeles i hhv. rød, gul eller grøn kategori afhængigt af tandlægens faglige vurdering af sygdomsstatus og risici. Retningslinjen blev implementeret ved den seneste overenskomst om tandlægehjælp pr. 1. april 2015. Opgørelser for 2015 fra Danske Regioner viste, at ca. 80 % af patienterne blev kategoriseret som havende aktiv tandsygdom i hhv. rød og gul kategori, hvilket i henhold til retningslinjen betyder, at borgerne i disse kategorier har behov for en særlig forebyggende og behandlende indsats pga. caries, marginal parodontitis eller gingivitis. Særligt yngre voksne har generelt en god tandstatus, og det blev derfor umiddelbart vurderet, at det er en for stor andel af de ca. 2 mio. undersøgte borgere, der er visiteret til at være i hhv. rød og gul kategori. Sundhedsstyrelsen præciserede på denne baggrund de diagnostiske kriterier vedr. gingivitis med henblik på at hjælpe tandlægerne med at skelne mellem lette og mere udbredte symptomer på gingivitis set i forhold til omfanget af en individuel behandlingsindsats. Den justerede retningslinje blev offentliggjort den 1. juli 2016. Det fremgår af økonomiaftalen for 2017 mellem Danske Regioner og regeringen, at Sundhedsstyrelsen skal evaluere den nationale kliniske retningslinje for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen efter to års implementering. Det overordnede formål med evalueringen af den nationale kliniske retningslinje for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen er dels at undersøge betydningen af implementeringen af retningslinjen og dels at undersøge implementeringsgraden af retningslinjen. Den nærværende del af evalueringen skal bidrage til den overordnede evaluering. 2.2 Formål Formålet med den nærværende del af evalueringen er at undersøge den kliniske retningslinjes implementering, anvendelighed og omsætning i forskellige tandlægepraksisser og centralt i de enkelte regioner. 2.3 Metode og materiale 2.3.1 Metode Der er i alt gennemført 13 semistrukturerede telefoninterview med fem tandlæger, to tandplejere og seks regionale repræsentanter. Hvert telefoninterview havde en varighed på mellem 30 og 45 minutter. Interviewene blev lydoptaget med samtykke fra deltagerne og efterfølgende skrevet ud og analyseret ved hjælp af meningskondenserende analyse. 6

Introduktion 2.3.2 Materiale Tandlægeforeningen og Sundhedsstyrelsen rekrutterede 13 repræsentanter for tandlæger (5), tandplejere (2), de fem regioner (5) samt Danske Regioner (1) til at deltage i et telefoninterview i august 2017. En af de interviewede tandlæger/-plejere var i en solopraksis, mens resten havde flere tandlæge- og tandplejerkollegaer. De interviewede havde alle mange års erfaring. De interviewede regionale repræsentanter sidder i deres daglige arbejde med forskellige opgaver indenfor tandlægeområdet. De dækker tilsammen følgende områder: kontrolstatistikker, tolkning af overenskomsten, godkendelse/afvisning af regninger, klagesager (vedrørende økonomi, tandlægernes kliniske behandling og adfærd) samt forhandlinger af overenskomst. 2.3.3 Metodiske overvejelser Rekruttering af tandlæger og tandplejere er sket gennem Tandlægeforeningen og Tandplejeforeningen. I interviewene var det tydeligt, at interviewpersonerne havde indgående kendskab til den nationale kliniske retningslinje. De var politisk engagerede, og nogle havde tidligere været med til at kommenterer såvel den kliniske retningslinje som overenskomsten. Det er derfor tvivlsomt, om de interviewede tandlæger/- plejere giver et reelt billede af den samlede danske tandlægestands vidensniveau og anvendelse af den kliniske retningslinje. Hovedparten af de regionale repræsentanter er ansat efter den kliniske retningslinje er indført og har ikke hele historikken med i forhold til implementeringen. De kender den kliniske retningslinje perifært, og arbejder hovedsageligt ud fra overenskomsten. 7

3 Resultater I 2015 er en national klinisk retningslinje, om fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen, blevet implementeret samtidig med en ny overenskomst om tandlægehjælp. Fokus i denne evaluering er den kliniske retningslinje, men da den, for de interviewede, er uløseligt flettet sammen med overenskomsten, berøreres begge dele i resultaterne. 3.1 Implementeringen af retningslinjen Tandlæger og -plejere er primært blevet orienteret om den nationale kliniske retningslinje gennem deres fagforeninger ved stormøder. De har desuden downloaded og læst retningslinjen, da den udkom. Som noget særligt er de tandlæger/-plejere, der er udvalgt til interview, politisk aktive og engageret i forskellige fora, hvilket betyder, at nogle i den indledende fase også har kommenteret på den kliniske retningslinje og på overenskomsten. Tandlæger/-plejere er enige om, at introduktionen har fungeret udemærket. Implementeringen af den kliniske retningslinje har forløbet godt hos de interviewede tandlægerne/-plejerne. I klinikker med flere tandlæger/-plejere har de i fællesskab talt om, hvordan retningslinjen skulle implementeres. Nogle har hængt de væsentligste ting fra retningslinjen op i klinikken, og bruger den til tider som opslagsværk ved specielle patienttilfælde. Tandlægerne oplever, at retningslinjen i høj grad har bekræftet deres hidtidige praksis med at inddele patienter efter intervaller. Regionerne har ikke været en aktiv del af implementeringen af den kliniske retningslinje og den nye overenskomst. Danske Regioner mente på implementeringstidspunktet ikke, at de havde ressourcer til at være med i implementeringsfasen. Efterfølgende konkluderer regionerne dog, at de og Sundhedsstyrelsen nok skulle have prioriteret det som en myndighedsforpligtigelse, da de oplever, at en økonomisk interesse hos tandlæger/- plejere præger fortolkningen. Det er en udfordring, at tandlægerne har været ude og implementere overenskomsten og den kliniske retningslinje. Det ser jeg som et problem, når jeg kan se, at økonomien ikke holder. Der bliver skabt mistillid til, om Tandlægeforeningen har sagt: Husk at tage rigeligt med kontroller og rigeligt med IFB er. Regional repræsentant Regionerne har dog efterfølgende understøttet implementeringen ved at skrive ud til de tandlæger, der under- eller overbehandler, og har bedt dem orientere sig i den nationale kliniske retningslinje. 3.2 Anvendelsen af retningslinjen Tandlæger/-plejere siger samstemmende, at den nationale kliniske retningslinje er et godt fagligt arbejdsredskab. De oplever, at retningslinjen er klar og meget pædagogisk tematiseret, og de er glade for at have et skriftligt udgangspunkt for deres behandling. Retningslinjen har givet anledning til, at tandlægeklinikkerne har fået ensrettet deres diagnostiske kriterier, og en del mener, at retningslinjen har givet et lille kvalitetsløft - særligt i forhold til parodontosediagnostik og -behandling. Tandlæger/-plejere synes også overordnet set, at det giver mening at inddele patienterne i røde, gule og grønne. 8

De eneste kritikpunkter vedrører intervallet for statusundersøgelser på 12-24 måneder, som tandlægerne/- plejerne synes er for længe, da der kan nå at ske meget på to år. Desuden efterspørger enkelte mere evidens i retningslinjen. De regionale repræsentanter er også positive overfor retningslinjen og mener, at tankerne med at omfordele ressourcerne er gode. De har endvidere indtryk af, at tandlægerne er glade for at have fået best practice. Ifølge de regionale repræsentanter bruger en del af de tandlæger, som de er i kontakt med, dog ikke den kliniske retningslinje, men får den (gen)tilsendt, når regionen opdager, at de underbehandler. Enkelte af de regionale repræsentanter oplever, at nogle tandlæger opfatter retningslinjen for slavisk i forhold til, hvor mange gange de skal se patienterne, og hvad de skal tilbyde af behandlinger. Retningslinjen lægger meget op til, at nu skal parodontosepatienterne rigtig behandles. Der burde ikke være flere tandrodsrensninger som afledet effekt af retningslinjen. Nogle tandlæger fortolker retningslinjen til yderste konsekvens og kan samtidig sige, at de gør, hvad de skal. Regional repræsentant De regionale repræsentanter giver indtryk af, at nogle tandlæger ikke anvender retningslinjen korrekt. De sender en del af det tandlægerne indberetter retur, fordi der er et mismatch mellem ydelse og farvekategori. 3.2.1 Patientcases De fleste tandlæger/-plejere mindes at have læst patientcasene i den kliniske retningslinje. Nogle brugte dem i starten til at finde ud af, hvad sigtet med retningslinjen var. De var glade for, at det bekræftede dem i, at de gør de rigtige i deres egen praksis. På nuværende tidspunkt bliver de dog ikke længere brugt af de interviewede tandlæger/-plejere. Som alternativ til patientcasene laver nogle klinikker journalaudit (som et led i Den Danske Kvalitetsmodel), hvor de gennemgår hinandens journaler. De bruger egne patientcases for at se, om de følger overenskomsten, og om de får dokumentret det, de skal. Da de regionale repræsentanter ikke er tandlæger, har nogle svært ved at forstå fagudtrykkene i den kliniske retningslinje. Derfor er de glade for at have casene som eksempler. 3.2.2 Checklister for caries, gingivitis og parodontitis Alle tandlæger/-plejere kender checklisterne i den kliniske retningslinje og synes, at indholdet bekræfter dem i, at de gør det rigtige. Nogle anvendte dem ved hver patient og har checklisterne lagt ind i et computerprogram, andre anvendte dem i starten mens andre igen anvender dem til nye patienter, eller patienter de ikke har set længe. Man kan måske godt se, at noget af det er udtænkt af folk i den akademiske verden, som ikke kan se det fra den kliniske verden. Det virker for eksempel fjollet med en checkliste, som man skal køre igennem med Fru Hansen, som man har kendt i 30 år. Det virker firkantet, hvis man går slavisk efter dem. Tandlæge 9

Alle kender retningslinjen for caries, gingivitis og parodontitis og anvender den. Du kan simpelthen ikke gennemføre en parodontal behandling, uden du har dit scoreboard i orden. Første gang du har besøg af tilsynsmyndigheden, så bliver du slagtet, så du skal dælme sørge for, at du har din journal i orden. Tandlæge 3.2.3 Lyskryds som et pædagogisk værktøj Nogle klinikker har, som en del af formidlingen til patienterne, nogle plancher og brochurer, som hænger eller ligger i venteværelset. Dette gør, at patienterne er forberedte på, hvorfor de skal indkaldes oftere, eller med længere interval end de hidtil er blevet. Jeg drøfter altid intervallet med patienterne. De fleste er enige med mig. Få gider ikke høre om det. De vil ikke komme så ofte, selvom de har parodontose. Så fortæller jeg bare, hvad konsekvensen er, og at jeg kommer til at sige det igen næste gang. Tandlæge Nogle tandlæger/-plejere fortæller patienterne, hvilken farve de er kategoriseret som, mens andre fortæller dem, om de er syge eller raske. Flere tandlæger/-plejere påpeger, at de synes, at det er rart, at de kan henvise til, at den officielle myndighed (Sundhedsstyrelsen) har sagt god for praksis, når de taler med patienterne. De kan gode lide den rygdækning, det giver at henvise til, at den kliniske retningslinje er udarbejdet på et højt fagligt niveau. Folk læser noget på nettet, og det er ikke alt, der er evidens for, og folk har måske ikke læst det hele. Og der er det rart at sige, at vi har nogle kliniske retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, som jeg som sundhedsperson har ansvar for at følge. Lang de fleste har forståelse for det. Tandlæge 3.3 Omsætningen af retningslinjen 3.3.1 Tolkning af retningslinjen Tandlægerne/-plejerne er sjældent i tvivl om, hvilken kategori patienterne skal placeres i. Tvivlstilfælde opstår oftest, hvis det drejer sig om nye patienter, og der vil de fleste vende det med deres kollegaer i klinikken. Tandlægerne/-plejerne oplever, at de i klinikken tolker retningslinjen nogenlunde ens, men der kan være forskelle afhængigt af erfaring, og hvornår de vil sætte ind med behandling. Generelt oplever tandlægerne dog retningslinjen som utvetydige og klare på grænsen til det rigide og ufleksible for den del af befolkningen der ikke passer ind i kasserne. Blødningsprocent over eller under 15 %. Det er sådan rimeligt sat fast, så der er ikke så meget at være i tvivl om. Tandlæge 10

3.3.2 Medansvar for tandsundhed Generelt mener tandlægerne ikke, at den kliniske retningslinje har gjort, at folk tager større ansvar for deres tandsundhed. De synes generelt ikke, at det er svært at motivere den brede befolkning, hvis de forklarer dem, hvad konsekvenserne er for det valg, de tager. Nogle tandlæger fortælle dog, at det kan være svært at motivere socialt dårligt stillede patienter, da tandsundheden kun er ét af mange problemer, de har. Jeg har mange socialt dårligt stillede. Hvis tandsundhed er det mindste af dine problemer næst efter arbejdsløshed og sygdom, dårlig økonomi og skilsmisse, så taler man for døve ører. Man kan tage ansvar for sig selv, hvis man har overskud, og hvis man forstår, hvad tandlæger siger. Der går mange informationer tabt. Tandlæge Tre eksempler på svage patienter, der kommer i klemme med overenskomsten Ramt af kun at kunne modtage tandpleje hver tredje måned: o En patient der kun har to tænder tilbage, som skal pudses af så hans tandprotese kan holde. Han er udviklingshæmmet og kan ikke selv holde sin mund ren. o En hoved/hals cancer patient i kemoforløb, der ikke har overskud til at holde munden ren, får meget caries. Ramt af ikke at kunne få tilskud hvis intervallet for fremmøde overskrider ni måneder: o Angste patinter der endelig har taget sig sammen til at komme til tandlæge efter ti måneder, men så må komme igen efter 12 måneder eller få behandling uden tilskud. 3.3.3 Fordelingen af røde, gule, grønne patienter De interviewede tandlæger/-plejere kender ikke den nøjagtige farvefordelingen i deres klinik, men de ved nogenlunde, hvordan de ligger i forhold til landsgennemsnittet. På spørgsmålet om, hvad tandlægerne/-plejerne tænker om (2016) fordelingen: 16 % grønne, 77 % gule, 7 % røde patienter i Danmark, svarer de prompte, at de synes, det er en flot fordelingen, som tyder på, at tandsundheden i Danmark er god i forhold til andre lande. Tandlægerne siger, at det er vigtigere at se på, hvor tit patienterne kommer, da det ikke nødvendigvis betyder, at en gul patient kommer oftere end en grøn. 11

3.3.4 Skifte mellem grøn og gul kategori Når patienter skifter fra grøn til gul eller omvendt beretter tandlægerne/-plejerne om, at der som regel er tale om forandringer i patientens liv, som får tandlægerne til at råbe vagt i gevær. Vi taler med dem om, hvad det er, der forandrer sig i deres liv, og det er alt lige fra skilsmisser, til dødsfald, til graviditeter. Det er altid udefra kommende faktorer. Tandlæge Tandlægerne/-plejerne oplever, at de har patienter i gul kategori, hvor de med tiden kan se forbedringer, og som derfor kommer i grøn kategori. De fleste tandlæger/-plejere fortæller, at de ikke nødvendigvis indkalder de gule patienter oftere end de grønne. I deres fortolkning af overenskomsten er de dog nødt til at gøre en patient gul, hvis vedkommende har knækket en tand, så de kan lave den påkrævede behandling, og så det samtidig passer til overenskomsten. Regionerne siger, at dette er en fejlagtig opfattelse. Tandlægerne/-plejerne slår fast, at de ikke kan sætte en sund patient i gul kategori, for så skal de opfinde en diagnose. Det er der imidlertid ikke nogen, der er villige til at gøre, da de risikerer at få frataget retten til at praktisere, hvis de ikke kategoriserer patienterne korrekt. Eksempler på gule patienter som med en indsats kan blive grønne: o 40-årige midt i et karriereforløb, som glemmer at børste tænder. o Unge med tandkødsbetændelse, der ikke har lært at bruge tandtråd, og som glemmer at børste tænder. o Unge, der drikker Cola og energidrikke og får mange huller. o Unge, der får betændelse omkring visdomstænder og skal have lavet en forebyggende behandling. 3.3.5 Sammenhængen mellem den kliniske retningslinje og overenskomsten Generelt er det tandlægernes/-plejernes oplevelse, at overenskomsten ligger meget tæt op af den kliniske retningslinje. De synes, at idéen om, at de skal beskrive diagnoser og retfærdiggøre behandlinger, er sund, og at det samfundsmæssigt er en god tanke. Tandlægerne/-plejerne nævner dog samstemmende, at de er frustrerede over, at der er lagt låsninger ind i overenskomsten, særligt i forhold til gule patienter, der ikke når at overholde ni måneders intervaller og derfor ikke kan få tilskud. Det er rasende upraktisk både for patienten og os. Vi kan jo ikke forlange, at patienten har sat sig ind i de der kunstige låsninger, og det er sådan set patienten, det går ud over, for så må vi sige: Så er der bare ikke tilskud det er bare uheldigt kammerat. Så må vi bruge fem minutter på at forklare dem, at det ikke er vores skyld. Men at man fra regionens og Finansministeriets side har sat de her kunstige låsninger på. Tandlæge 12

Tandlægerne/-plejerne oplever, at patienter bliver sure og frustrerede, og at de skal forklare nogle regler, som de også selv mener er åndsvage, urimelige, hul i hovedet og dumme. Der er ligeledes begrænsninger, i forhold til overenskomsten, for patienter med parodontose, da tandlægerne/-plejerne ikke må lave en forebyggende behandling, hver gang patienterne kommer, men kun ved statusundersøgelsen. Man har været for forhippet på at styre økonomien uden at se på det kliniske behov. Tandlæge 3.3.6 Fra fagligt redskab til økonomistyringsredskab Flere tandlæger/-plejere udtrykker irritation over, at den kliniske retningslinje er gået fra at være et fagligt redskab til at være et økonomistyringsredskab og særligt efter at de nye måltal er meldt ud. Jeg kan ikke erklære syge mennesker raske, fordi man i Finansministeriet synes, man skal gøre det. Det giver simpelthen ingen mening. Det er jo sagen om fedmeoperationer om igen. Man lavede om på tallene, om hvornår man er fed- Nå, nu er du ikke fed mere. Tandlæge Tandlægerne/-plejerne er fortørnede over besparelsen på 300 millioner kroner, der er foretaget på tandplejeområdet uden en reel faglig begrundelse. Tandlægerne/-plejerne mener, at der bliver nødt til at være lidt elasticitet i det, således at regionerne giver tilskuddet alligevel, selvom patienterne går over de fastlagte intervaller. De regionale repræsentanter kalder derimod den kliniske retningslinje for elastik i metermål, som ikke har en positiv effekt på økonomien. Der er kommet en præcisering af tandkødsbetændelse, men det har ikke rykket noget ved økonomien. Vi prøver at få hegnet det ind, så der ikke er elastik i metermål, men jeg synes ikke, det lykkes. Regional repræsentant 3.3.7 Større forbrug af ydelser Tandlægerne oplever, at retningslinjen, som arbejdsredskab, lægger op til, at der gøres noget ved sygdommen, ligeså snart den er kendt - fx parodontose. Tidligere holdt de igen med behandlingerne af hensyn til patientens egenbetaling, men nu behandler de med det samme. De oplever således, at den kliniske retningslinje har gjort, at de fakturerer mere. Jeg ser det egentligt som, at vi er blevet bedt om at løfte aktivitetsniveauet som følge af retningslinjen. Vi skal huske at få faktureret alle vores ydelser. Retningslinjen er jo egentlig en mindste-standard, som vi skal følge, men regionerne skal jo så også være klar til at betale det. Tandlæge Blandt de regionale repræsentanter, mener flertallet, at retningslinjen fremmer et større forbrug af ydelser, da nogle undersøgelser ikke kan foretages uden andre forudgående ydelser. Det medvirker til, at regionerne ikke kan holde hånd i hanke med økonomien og realisere den forventede besparelse og det møder kritik. 13

Man skal skrotte IFB og få lagt begrænsninger ind på, hvad man kan i den gule. I vores system ved vi ikke, hvad der er det typiske patientforløb for en gul patient, og hvad de får af undersøgelser på et år. Regional repræsentant Det er også de regionale repræsentanters oplevelse, at tandlægerne er nervøse for at placere patienterne i den grønne kategori både på grund af egen indtjening og patienternes tandsundhed. Tandlægeforeningen har ikke noget ud af at fortælle, at de ikke skal komme så tit til tandlægen, dels er det noget med deres faglighed og dels noget med indtjening. Regional repræsentant Tandlægerne selv fortæller, at de sætter patienternes intervaller efter, hvad, de fagligt set synes, er fornuftigt, og justerer dem løbende, hvis der er fremgang at spore hos patienterne. For at undgå, at patienterne udskyder tiden, således at perioden forskydes ud over ni måneder 1, indkalder tandlægerne/-plejerne dog nogen gange patienterne seks til syv måneder efter seneste besøg. Dermed kan der opstår situationer, hvor tandlægerne/-plejerne ser patienten tre til fire gange på to år i stedet for to gange på to år. Det har ændret både den ene og den anden vej. De grønne kan godt gå i længere tid, men det kan også gå den modsatte vej, fordi der er de låsninger. Der tør jeg nogle gange ikke andet end at sætte dem til efter seks måneder, for sæt nu de var på ferie eller meldte afbud eller var syge. Så de skal have lidt respeed før fælden klapper. Tandlæge Samtlige interviewede tandlæger/-plejere pointerer, at låsningerne er kontraproduktive i forhold til at få de rigtige indkaldeintervaller. 3.3.8 De udmeldte måltal Regeringen mener, at tandlægerne indplacerer alt for mange patienter i den gule kategori, og har derfor fået Sundhedsstyrelsen til at estimere måltal for, hvor mange patienter der skal være grønne, gule og røde. I et notat fra juni 2017, lægger Sundhedsstyrelsen op til, at 45-50 % af patienterne skal være grønne. Samtlige tandlæger/-plejere siger dog, at de ikke kan finde noget fagligt belæg for, at der skal være så mange grønne og pointerer, at de ikke forsøger at rage noget til sig. Da man indførte den nationale kliniske retningslinje, spurgte Tandlægeforeningen, regionerne, Sundhedsstyrelsen og tandlægeskolerne, hvad deres forventninger var til fordelingen, men det ville ingen udtale sig om. Nu siger man, at det er for meget, men hvad Søren er grundlaget for at sige det? Der er ingen statistikker, der siger, det er for meget. Tværtimod, så ud fra de undersøgelser der ligger, så er det faktisk rigtig flot. Nu er det blevet til et økonomisk styringssystem, men det var jo en faglig retningslinje. Tandlæge Regionerne har regnet på økonomien ud fra måltallene, og har regnet sig frem til, at der er en million patienter, der skal flyttes fra grøn til gul kategori. De mener, at der fra højere niveauer skal en præcisering til i forhold til, hvordan inddelingen i rød, gul, grøn skal fortolkes. De regionale repræsentanter me- 1 Hvis en patient i gul kategori ikke møder op til kontrolundersøgelse inden for 9 måneder, kan patienten ikke få tilskud før efter 12 måneder. 14

ner, at det administrative niveau har én holdning, og klinikerne har en anden holdning, men at de bliver nødt til at nå til enighed. Ud fra et økonomisk perspektiv mener nogle regioner ikke, at der er nogen grund til, at der både er en rød og gul kategori, idet ydelserne er de samme. I regionernes optik er du enten syg eller rask. 3.4 Samarbejdet mellem tandlæger og regioner De regionale repræsentanter giver udtryk for, at besparelserne på tandlægeområdet, i kombination med indførelsen af den kliniske retningslinje og den nye overenskomst, har ændret samarbejdsklimaet mellem regioner og tandlæger. Én beskriver, at samarbejdet tidligere har været helt uproblematisk, hvorimod de nu slås på alle fronter herunder også i forhold til kontrolstatistikker, som tidligere fungerede fint. Regionerne føler sig i klemme mellem Sundheds- og Ældreministeriet, der vil minimere antallet af behandlinger, og tandlægerne der peger på den kliniske retningslinje. Jeg sidder her for at minimere udgifterne, og tandlægerne skal behandle patienterne og måske også have en indtægt. Derfor er der modstridende opfattelser og fortolkninger alt efter, hvilken side af bordet man sidder ved. Regional repræsentant Tandlægerne fortæller uopfordret, at de og deres erhverv møder mange fordomme vedrørende deres indtjening, men at nogle rent faktisk, på grund af intervallerne, føler sig nødsaget til at lave behandlinger uden betaling af hensyn til patienterne. Vi er så vandt til at blive skældt ud. Du hører jo ikke en eneste positiv ting. Her har du en smadder sød tandlæge, der prøver at gøre noget godt, men vi er vant til at blive mødet med, at vi bare er nogle rige griske svin. Statistikken viser, at en gennemsnitstandlæge tjener 600.000 om året, mens en gennemsnits praktiserende læge tjene 1,2 millioner, men du hører aldrig lægerne blive udsat for samme hetz. Tandlæge Jeg vil jo ikke genere patienterne. Jeg bekymrer mig om mennesket. Jeg er en sundhedsperson. Mange tror, at vi kun tænker på penge og kører i Mercedes. Tandlæge Gennem interviewene med de regionale repræsentanter, er det også tydeligt, at der er en del fordomme rettet mod tandlægerne, som kan være en barriere for samarbejdet. De regionale repræsentanter formoder, at nogle tandlæger tilser patienterne oftere ud fra økonomiske interesser. Der er cases i de kliniske retningslinjer, som måske har medført, at tandlægerne er bange for, at de underbehandler, eller de ser dem som en mulighed for at give dem [patienterne] noget ekstra. Regional repræsentant Nogle regionale repræsentanter formoder, at der ind imellem er gemt andre ting i ydelserne end det tiltænkte. Fx studser de over, at der er mange opbygninger. Dette giver dem en mistanke om, at der er tale om opbygninger til en krone. De regionale repræsentanter er særligt skeptiske overfor de store tandlægekæder, som reklamerer med billige implantater og kroner. 15

Jeg skal ikke kunne sige, om de henter det på gyngerne, som de taber på karrusellerne. De har mange store behandlinger og mange parodontose og tandrodsbehandlinger. Regional repræsentant 3.5 Tilbagemeldinger fra patienter Tandlæger-/plejere fortæller, at de og patienterne langt hen ad vejen er enige om intervaller for indkald. Alle har dog enkelte grønne patienter, som kun kan få renset tænder hver 12-24 måned, men som vil have renset tænder to gange om året, og som derfor betaler for den ekstra tandrensning uden at få tilskud. De største udfordringer kommer, når tandlægerne skal forklare de røde patienter, at de skal gå hyppigere til tandlægen, da patienterne fra medierne har fået opfattelsen af, at de kun skal gå til tandlæge en gang om året. Så skal man forklare dem [de røde patienter], at de har risikofaktorer, og at det [årlige interval] ikke gælder for dem. Men i sidste ende er det patientens eget valg. Tandlæge De patienter, som de regionale repræsentanter har talt med, vil nødigt i grøn kategori, da de dels tror, at de ikke kan få tilskud til akut opståede skader/sygdomme, og da de fortsat ønsker at få renset tænder to gange om året med tilskud. En anden tilbagemelding, som de regionale repræsentanter får fra patienterne, er i form af klager over deres regninger. Det gør sig særligt gældende i forhold til ydelsen Individuel Forebyggende Behandling (IFB), som hverken patienterne eller regionen finder rimelig. Fordi tandlægen siger: Du skal lige huske at børste tænder, så får du 270 kroner oveni regningen. Det er der ikke nogen, der kan leve med, og slet ikke i øjeblikket, når økonomien ikke hænger sammen. Regional repræsentant 3.6 Samfundsmæssige konsekvenser De regionale repræsentanter synes, at den kliniske retningslinje samfundsmæssigt set er en god idé, idet en besparelse på de grønne patienter kan bruges på de røde patienter. De forestiller sig ligeledes, at det kan give et ensartet niveau i det som befolkningen tilbydes, når de går til tandlægen. Dog kan de ikke se, at den økonomiske gevinst er realiseret, som den skulle. Vi kan se, at det er ensartet det er eksploderet hele vejen rundt. Det er bare en forkert ensartethed. Men god idé med national retningslinje for, hvordan man skal behandle. Regional repræsentant Nogle tandlæger påpeger, at det kan få menneskelige og økonomiske konsekvenser at spare på tandplejen, da tandsygdom kan udvikle sig til andre somatiske sygdomme (fx KOL, gigt, hjerteproblemer), som koster samfundet endnu flere penge i form af fx indlæggelser. Denne betragtning er de regionale repræsentanter enige i. 16