National TB strategi 2012-2016
2
Indhold 1. Baggrund...4 2. Indsatsen mod TB i dag...7 3. Evaluering af TB-strategien for 2007-2012...9 4. WHO s TB-ekspertgruppes anbefalinger for det fremtidige arbejde...15 5. Indhold og elementer i National TB strategi 2012-2016...20 6. Økonomi...29 Anvendte forkortelser: DOT DIH DIS MDR-TB SHV SSI TB WHO Direkte Observeret Terapi Dronning Ingrids Hospital Dronning Ingrids Sundhedscenter Multiresistent tuberkulose Sundhedsvæsenet Statens Serum Institut Tuberkulose World Health Organisation/ Verdenssundhedsorganisationen Strategien er udarbejdet af Nunatsinni Nakorsaaneqarfik / Landslægeembedet, TB Akiorniarlugu suleqatigiissitaq / TB-Gruppen, Peqqissutsimut Pitsaaliuinermullu Aqutsisoqarfik / Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse / og Peqqissutsimut Naalakkersuisoqarfik (PN) / Departementet for Sundhed. TB-gruppen bestod af den TB-ansvarlige overlæge på medicinsk afdeling på Dronning Ingrids Hospital, den landsdækkende TB-sygeplejerske, cheflægen i Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse, oversygeplejersken i Medicinsk center, TB-sygeplejersken fra Sydgrønland, den midlertidige TB-sygeplejerske for Østgrønland, den ledende bioanalytiker på Centrallaboratoriet, den TB-økonomiansvarlige fra DIH samt Landslægen og sygeplejersken fra Landslægeembedet. Illustrationer: Diverse informationsmateriale om TB, Landslægeembedet & Departementet for Sundhed, 2011 Layout: Robert Holmene & Nuisi grafik 3
1. Baggrund TB er i stigning efter et fald i 1990 erne. Den højeste forekomst siden 1970 erne var i 2010. Antal nye tilfælde er på niveau med flere u-lande. 50 % af nye TB- tilfælde er smitsomme. Det tyder på, at TB bliver konstateret sent i forløbet. 21 % af nye smittede er børn. Det tyder på en aktiv smittespredning i befolkningen. Nogle borgere, oftest de dårligst stillede, har større risiko for at få TB. Det gælder: bygdeboere, personer med dårlige sanitære forhold i boligen, arbejdsløse, hjemløse og personer som ryger eller som drikker meget alkohol. TB bakterier der er modstandsdygtige overfor vanlig behandling er et stort problem i u-lande og i Øst-europa og kan også i fremtiden blive et problem i Grønland. Tuberkulose (TB) er forårsaget af tuberkelbakterien og smitter ved dråbesmitte, det vil sige ved hoste, nys og opspyt. TB kan angribe alle organer, men kun TB i lungerne er smitsom. Sygdommen kan i dag helbredes, såfremt den konstateres i tide, men kan i ubehandlede tilfælde efterlade alvorlige skader på organer eller være dødelig. Det kan være vanskeligt at konstatere TB, da symptomerne kan være svage. Undersøgelse og behandling af TB er krævende, langvarig og dyr. Behandlingen med medicin varer ½ år og kræver opfølgende kontroller i 2 år. TB har været et problem i århundreder i Grønland, men ved en stor indsats fra 1955 og ti år frem lykkedes det at reducere forekomsten med 90 %. I midten af firserne troede man, at der var kontrol over TB-smitten og indsatsen mod TB fik ikke samme opmærksomhed som tidligere. Smitten var imidlertid fortsat til stede og fik lov til at udvikle sig, hvorfor der siden 1990 har været set en stigning i antallet af TB-tilfælde, som på trods af en stor indsats ikke efterfølgende er faldet igen (se Figur 1). Med gennemsnitligt 88 nye tilfælde årligt i perioden 2001-05 og dermed en gennemsnitlig forekomst af nye tilfælde (incidens) på 157 pr. 100.000 indbyggere i perioden samt 74 i perioden 2006-10 og dermed en gennemsnitlig incidens på 132 pr. 100.000 indbyggere i perioden placerer Grønland sig på niveau med flere udviklingslande. Figur 1: Anmeldte TB tilfælde fra 1976 til 2010 (data fra Landslægeembedet) 4
I 2010 steg antallet af TB-tilfælde til 114 (incidens på 203 pr. 100.000 indbyggere), hvor stigningen primært skyldes et øget antal i Nanortalik, Nuuk og Tasiilaq (se Tabel 1). TB-ertut nalunaarutigineqarsimasut / Anmeldte tilfælde af TB Peqqinnisaqarfinnut agg. / Fordelt på anmeldende distrikt pr. 13.09.2011 Peqqin./Distrikt 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Nanortalik 7 11 13 13 4 7 5 15 10 Qaqortoq 14 2 14 7 10 6 6 4 3 Narsaq 7 10 11 13 5 3 12 5 4 Paamiut 0 1 1 3 2 3 0 7 3 Nuuk 8 7 18 17 16 18 8 27 9 Maniitsoq 3 6 4 1 2 2 8 3 3 Sisimiut 2 5 1 1 2 5 4 7 5 Aasiaat 7 5 5 1 5 1 3 3 3 Qasigiannguit 0 0 1 0 0 0 0 1 0 Ilulissat 4 3 4 2 1 5 0 4 3 Qeqertarsuaq 2 0 0 0 0 0 0 1 0 Uummannaq 5 2 5 8 6 3 1 1 1 Upernavik 11 7 1 3 4 2 4 5 0 Qaanaaq 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tasiilaq 16 7 18 4 2 6 10 24 36 Ittoqqortoormiit 3 3 3 0 1 1 2 9 9 Total 89 69 99 73 60 62 63 116 89 Tabel 1: Anmeldte tilfælde af TB fordelt på de tidligere kommuner (data fra Landslægeembedet) Sammenligner man udviklingen i Grønland med udviklingen i Nunavut har forekomsten af TB i de to arktiske områder fulgt hinanden. Nunavut oplevede også i 2010 en stigning i antallet af TB tilfælde og havde med en incidens på 307 pr. 100.000 indbyggere en højere forekomst i forhold til indbyggertallet end Grønland. De første år kunne stigningen i 1990 erne forklares med små epidemier i bygder, men de senere år har det været kendetegnende, at smittespredningen også - og måske primært - forekommer i byerne. Det er ligeledes kendetegnende, at ca. 50 % af de årlige tilfælde har været smitsomme. Dette er et udtryk for at diagnosen stilles sent og dermed, at der er gode muligheder for en aktiv smittespredning. Børn og unge har de sidste 5 år udgjort 21 % af de anmeldte tilfælde af aktiv TB, hvilket er overordentligt højt. Børn inficeres lettere end voksne og vil have været udsat for smitte indenfor en begrænset tidsperiode inden diagnosen. Voksne kan derimod bære smitten i en årrække uden at udvikle tuberkulose og kan være smittet mange år tidligere. Det høje antal smittede børn er derfor også et udtryk for aktiv smittespredning. I perioden 2004-07 blev der gennemført en undersøgelse af, hvilke socialmedicinske faktorer, der har indflydelse på udviklingen af TB i Grønland. Resultaterne viste i lighed med resultater fra studier i andre lande, at risikoen for at udvikle TB er væsentligt forhøjet for de socialt dårligst stillede borgere. Følgende grupper blev fundet at have højere risiko: personer bosiddende i en bygd og som ikke har adgang til rindende vand, bad 5
og toilet med skyl, arbejdsløse og personer med et stort forbrug af tobak og alkohol 1. Det er videre erfaringen, at også boligløshed vanskeliggør gennemførelse af den langvarige behandling mod TB. Hjemløse smitsomme TB patienter udgør en væsentlig kilde til smittespredning i flere byer. I 2010 fik Grønland det første tilfælde af TB med bakterier der var resistente (modstandsdygtige) (MDR-TB) for 2 af de 4 stoffer, der normalt behandles med. Ved behandlingsresistent tuberkulose skal patienten isoleres i længere tid, skal behandles med medicin med flere bivirkninger, hvoraf et af stofferne skal gives intravenøst (direkte i blodåren), og patienten skal have medicin i 18-24 måneder. Denne behandling er således både belastende for patienten og for sundhedsvæsenet. Resistens udvikles primært, hvis den initiale behandling ikke gennemføres korrekt, så den må forlænges eller startes op flere gange. Resistensudvikling kan derfor forebygges gennem god patientuddannelse og en tæt kontakt til patienten under behandlingen. Bliver MDR udbredt, kan der ske direkte smitte med MDR-TB fra person til person. 1 Ladefoged et al. Risk factors for tuberculosis in Greenland: case-control study. Int J Tuberc Lung Dis 15(1):44-49) 6
2. Indsatsen mod TB i dag 1999 Nedsættelse af TB gruppe til koordinering af tiltag. Landslægen og gruppen udarbejder nationale tiltag mod TB. TB sygeplejerske ansættes på DIH. 2007 National strategi til bekæmpelse af TB 2007-2012 udarbejdet af Landslægen med omfattende screeningsprogrammer i Sydgrønland hvert andet år og af skolebørn ved ind- og udskoling. Ansættelse af TB sygeplejerske i Sydgrønland. 2010 Besøg og afrapportering af TB eksperter fra WHO. 2011 Udarbejdelse af TB plan 2012-2016. For at kunne bremse smittespredningen af TB effektivt, er det afgørende at stille en tidlig diagnose, at sikre behandlingens gennemførelse og at foretage en målrettet og fuldstændig kontaktopsporing med udredning af kontakter til alle TB-tilfælde. Den daglige indsats omkring opsporing og behandling af TB forgår lokalt i sundhedsvæsenet. Da TB antallet igen steg i 1990 erne fandtes grund til at forbedre og koordinere indsatsen mod TB. I 1997 blev vaccination mod TB igen et tilbud til alle nyfødte. I 1999 dannedes den første bredt sammensatte TB-gruppe i regi af Landslægeembedet med henblik på en koordinering af indsatsen mod TB. TB-gruppen udarbejdede tiltag til bekæmpelse af TB, der indeholdt følgende punkter: - Etablering af en central overvågning af forekomsten af TB på baggrund af anmeldeskemaer indsendt af distrikterne samt spytprøvesvar. - Etablering af en permanent TB-gruppe med henblik på koordinering af tiltag. - Udarbejdelse af en detaljeret vejledning fra Landslægeembedet vedr. diagnostik, behandling, kontaktopsporing og screening. - Ansættelse af TB-sygeplejerske med landsdækkende funktion til koordinering af diagnostik, behandling, kontrol og kontaktopsporing. Sygeplejersken underviser og superviserer lokale medarbejdere, kaldet TB- koordinatorer. - Fastlagt lille økonomisk pulje til TB-arbejdet med henblik på at kunne iværksætte specielle indsatser ved behov, fx til screeninger ved tegn på småepidemier. Puljen på 650.000 kr. dækkede endvidere TB-sygeplejerskens løn, rejser, ophold og dagpenge. - Initiativer fra det politisk/administrative system i form af forbedrede levevilkår i byer og bygder. - Information til og uddannelse af befolkningen med henblik på at kunne handle på konsekvenserne af uhensigtsmæssig livsstil og tage vare på egen sundhed. I august 2007 vedtog Landsstyret på Embedslægeinstitutionens anbefaling den gældende nationale strategi for bekæmpelsen af tuberkulose, der skulle dække tidsrummet for 2007 2012 2. Denne strategiplan omfatter: - Oplysningskampagne om TB til befolkningen - Udarbejdelse af undervisningsmateriale til efteruddannelse af medarbejdere - Screening for og opfølgning af TB i Grønland, herunder: o Quantiferontest til afløsning for mantoux-test o Oprettelse af stilling som TB-sygeplejerske i Sydgrønland 2 National Strategi for bekæmpelse af tuberkulose 2007-2012. 7
o o Tilbud om røntgenfotografering af lungerne til hele befolkningen i Sydgrønland hvert andet år Screening af skolebørn i hele Grønland ved ind- og udskolingen med Quantiferontest I 2009 tog Landslægeembedet initiativ til et besøg af TB eksperter fra WHO. Dette blev gennemført i maj 2010 og blev endeligt afrapporteret i 2011. Andre samarbejdspartnere omkring TB er Statens Serum Institut, Dansk lungemedicinsk selskab og cirkumpolart med International Circumpolar Surveillance under Arktisk Råd. TB indsatsen var tidligere primært fokuseret på de tre sydgrønlandske kommuner, da 50 % af de anmeldte TB-tilfælde kom fra disse. Det fremgik af strategien, at sideløbende med indsatsen i sundhedsvæsenet er det nødvendigt med en tværsektoriel indsats, der kan forbedre borgernes og TB patienters sociale forhold, levevilkår og livsstil. Dette vil have en væsentlig forebyggende effekt på TB. 8
3. Evaluering af TB-strategien for 2007-2012 Nedenstående er TB gruppens interne evaluering af TB strategien 2007-2012. Evalueringen er lavet i foråret 2011. Der har ikke i strategien været fremsat mål for TB behandlingen eller brugt indikatorer til at følge denne. 3.1 Oplysningskampagne om TB til befolkningen Begrundelse for inddragelse i strategien: Behov for formidling af viden om sygdommen samt om, hvor borgerne selv kan sætte ind for at undgå smitte. Aktiviteter: Følgende materiale er blevet udarbejdet: Til borgere - Plakat med TB kan også ramme dig sammen bekæmper vi TB (generel mobilisering). - Mini fakta vendefolder (kan stå på disk i butikker, biblioteker mv.). - 2 tegneserie OBS spots (udsendt i KNR i 2008 + 2010). - TV udsendelsen TUBERKULOSE inuit nappaataat en folkesygdom (udsendt i KNR i 2008 + 2010, samt DVD rundsendt til alle sygehuse, biblioteker, Inerisaavik mv.). Til screeningsundersøgelserne - Informationsskiltereklamer om screening i Sydgrønland (i KNR i 2008 + 2010). - Radioreklamer ifm. screening i Sydgrønland 2008 + 2010. - Informationsplakater om screening i Sydgrønland 2010. - Mobiliseringsfoldere om screening i Sydgrønland 2010 (husstandsomdelte). - Folder om TB symptomer (til venteværelser, screeninger mv.). - Plakat med TB symptomer (til venteværelser mv.). - Plakat med Stop TB og opfordring om at møde op (til screening). Til patienter - Pjecen TUBERKULOSE Inuiqatigiit akornanni nappaat / -en folkesygdom. Udleveres til patienter, pårørende og andre interesserede. - Pjece om forebyggende behandling til personer med latent TB. Resultat af indsatsen: Det har ikke været forsøgt at opstille konkrete mål for indsatsen eller at måle dens effekt. På baggrund af tilkendegivelser er det indtrykket, at kampagnen har givet en øget opmærksomhed om TB i befolkningen og samtidig har formidlet reel viden, som kan have mindsket frygten for sygdommen. 9
Evaluering: Alle indsatserne har været koncentreret omkring generel vidensformidling. Det vurderes, at der er behov for en fortsat informationsindsats, både til den generelle befolkning og specifikke målgrupper, fordelt på forskellige virkemidler. 3.2 Udarbejdelse af undervisningsmateriale til efteruddannelse af medarbejdere i sundhedsvæsenet Begrundelse for inddragelse i strategien: TB er et specielt område, som kræver særlig viden. Det er ekstra vigtigt, at lokale medarbejdere har viden på området, da tilkaldte sundhedspersoner i reglen ikke er vant til at håndtere TB. Der var derfor behov for tilgængeligt relevant og aktuelt materiale om TB. Aktiviteter: Der er udarbejdet en Tuberkulose-manual, som er tilgængelig på www.peqqik.gl/intranet. Manualen er en interaktiv hjemmeside på grønlandsk og dansk med baggrundsinformation om sygdommen, diagnostik, behandling, kontaktopsporing, historisk forløb mv. På hjemmesiden findes konkrete vejledninger i, hvordan prøver skal tages og håndteres og hvordan man kan takle problemer. Desuden findes pjecer og materiale til udlevering. Manualen samler og supplerer eksisterende vejledninger og informationer. Manualen henvender sig til alle sundhedspersoner, men særligt til TB koordinatorer. Manualen har foreløbig været anvendt ved tuberkulose-kursus for TB koordinatorer i marts 2011 og vil blive løbende opdateret. Resultat af indsatsen: Manualen blev i vidt omfang udarbejdet af TB gruppens medlemmer, da eksterne forfattere ikke havde den fornødne faglige baggrund. Frem for en papirmanual blev en webbaseret løsning valgt for at kunne opdatere informationerne løbende. Evaluering: TB manualen er udsendt ved udgangen af 2010. Det er derfor for tidligt at vurdere brugen og udbyttet af den, men der har været positiv respons fra TB-koordinatorerne på TB kurset i 2011 og fra andet sundhedspersonale. 3.3 Screening for og opfølgning af TB i Grønland Begrundelse for inddragelse i strategien: En effektiv smitteopsporing, forebyggelse og behandling forudsætter flere indsatsområder på samme tid. Det er ikke muligt at udelade enkelte af de 4 indsatsområder, hvis målet skal nås, nemlig at reducere TBforekomsten til et niveau med lande, som Grønland ønsker at sammenligne sig med. Der er set flere små epidemier særligt i bygder specielt i Sydgrønland. En stor del af de konstaterede tilfælde var smitsomme. Diagnosen blev stillet sent blandt andet fordi der ikke var ressourcer til en intensivering af smitteopsporingen. Derfor var der stor risiko for en fortsat høj smittespredning. 1) Quantiferontest til afløsning af Mantoux-test Aktiviteter: Blodprøven QuantiFERON TB-Gold blev indført som afløser for Mantoux-testen. De første prøver blev taget i december 2007. I perioden 2008-2010 er der taget 11.775 prøver svarende til ca. 4000 prøver (800.000 kr.) om året betalt af TB-midlerne (se tabel 2). 10
Resultat: Indførslen af testen har medført hurtigere, nemmere og mere præcis TB-diagnostik. QuantiFERON TB- Gold blodprøven kræver kun ét fremmøde af borgeren, den kan analyseres på laboratoriet på Dronning Ingrids Hospital og endelig er den vigtigste fordel i relation til Mantouxprøven blodprøvens specificitet og evne til at skelne TB-smitte fra BCG vaccination. Resultaterne fra QuantiFERON TB-Gold testen lægges i sundhedsvæsenets centrale laboratoriesystem, hvilket muliggør centralt overblik over samtlige undersøgte personer i Grønland. Evaluering: Det vil ikke være muligt eller ønskeligt at gå tilbage til Mantouxtesten. Der bør også fremadrettet afsættes midler på centralt niveau til brug af QuantiFERON TB-Gold, men da screeningsaktiviteten nedlægges vil udgifterne i fremtiden blive væsentligt mindre. Quantiferonforbrug pr. distrikt Distrikt 2007 2008 2009 2010 Nanortalik 0 432 131 171 Qaqortoq 0 119 509 300 Narsaq 0 73 65 186 Paamiut 0 90 35 172 Nuuk 7 1463 952 1217 Maniitsoq 0 163 224 105 Sisimiut 0 335 242 223 Aasiaat 0 282 242 190 Qasigiannguit 0 186 47 44 Ilulissat 0 471 144 187 Qeqertarsuaq 0 86 14 87 Uummannaq 0 375 118 117 Upernavik 0 214 186 161 Qaanaaq 0 47 22 40 Tasiilaq 0 178 253 590 Ittoqqortoormiit 0 34 45 208 I alt 7 4548 3229 3998 Tabel 2: Brug af Quantiferontest i de tidligere sundhedsdistrikter 2) Oprettelse af stilling som TB-sygeplejerske i Sydgrønland Aktivitet: TB-sygeplejerskens opgaver har primært været af overvågende og opfølgende karakter og at støtte de lokale TB-koordinatorer, som fx at sikre at screeningen af skolebørn med Quantiferon bliver arrangeret årligt, samt hjælpe til ved behov, under udførelse, samt opfølgning når resultaterne kommer. TB-sygeplejersken har deltaget i planlægning samt udførelse af røntgen screening af befolkningen i Sydgrønland hvert andet år. Resultat: Den faste TB-sygeplejerske med base i Nanortalik har betydet, at TB patienterne på sygehuse med stor personaleomsætning har oplevet kontinuitet i deres møde med SHV. TB-sygeplejersken har været med til at 11
planlægge og udføre ekstraordinære tiltag pga. smitsomme TB-patienter f.eks. kontakt opsporing, Quantiferon-tests eller røntgen undersøgelser. TB-sygeplejersken har arbejdet med at sikre kontroller, samt udfyldelse af anmeldeskemaer. Det være sig som støtte eller afløser, hvis TB-koordinator er på videreuddannelse. TB-sygeplejersken har desuden fysisk trådt til for TB koordinatoren, hvis denne har været fraværende eller ikke har haft tilstrækkeligt tid til arbejdet på grund af de mange andre arbejdsopgaver udover TB. TB-sygeplejersken har medført overblik over den lokale TB situation, hvilket har været afgørende for den centrale overvågning og prioritering af behovet for særlige indsatser i området. Dermed har hun fungeret som et vigtigt bindeled mellem den centrale enhed og det lokale sundhedsvæsen. Fordeling af ophold og antal ture mellem de 3 byer har været afhængig af behovet for hjælp i de enkelte byer. Evaluering: På baggrund af ovenstående erfaringer vurderes det, at det også fremadrettet er vigtigt at have faste personer i regionerne til at varetage TB-funktionen. Det gælder for faste TB-sygeplejersker i de hårdest ramte regioner og for TB-koordinatorerer i alle regioner. Der har vist sig et stort behov for en fast fagperson med viden om TB. TB koordinatorerne har hidtil haft andre arbejdsopgaver og har ofte måttet tilsidesætte TB arbejdet til fordel for deres andre arbejdsopgaver med fx fødsler, venerea, røntgen mv. og TB sygeplejersken sikrer derved opsporing, kontrol af patienter og kvalitet i arbejdet. Samtidig er det vigtigt at styrke regionernes ansvar for TB behandlingen. 3) Tilbud om røntgenfotografering af lungerne til hele befolkningen i Sydgrønland hvert andet år Aktivitet: Med baggrund i den langvarigt forhøjede forekomst af TB i Sydgrønland blev alle sydgrønlandske borgere >16 år tilbudt røntgenundersøgelse for TB hvert andet år i 2008 og i 2010. Screening blev gennemført ved, at borgerne i byerne blev tilbudt undersøgelse på de lokale sygehuse og til bygderne blev chartret skib med røntgenudstyr. Begge screeninger blev annonceret gennem radiospots, skiltereklamer på KNR og lokale opslag. Resultat: Ved screeningen i 2008 blev i alt 2622 borgere undersøgt (45 % af alle). Af disse havde 2166 et normalt røntgenbillede. De resterende 456 borgere havde et eller flere abnorme fund, varierende fra mistanke om kræft til ubetydelige forandringer. Af disse fik 10 diagnosen TB. Ved screeningen i 2010 blev i alt 3380 borgere undersøgt (58 %). Af disse havde 3097 et normalt røntgenbillede. De resterende 211 havde et eller flere patologiske fund varierende fra mistanke om kræft til kroniske forandringer. Af disse har 9 fået diagnosen TB. Evaluering: Screeningen i 2010 har kostet ca. 83.000 kr. per fundet TB tilfælde, hvortil skal lægges den arbejdstid de lokale medarbejdere har lagt i screeningen. Arbejdet med tilrettelæggelse af indsatsen, selve screeningsprocessen og opfølgningen har alle været meget arbejdskrævende processer, hvor personaleressourcerne kunne bruges bedre i andre sammenhænge. Samtidig har screeningen ikke haft den ønskede dækningsgrad. WHO havde den samme vurdering. 4) Screening af skolebørn i hele Grønland ved ind- og udskolingen med Quantiferontest Aktivitet: Alle skolebørn blev tilbudt undersøgelse for TB smitte med quantiferonblodprøve ved indskoling og udskoling (1. og 10. klasse). 12
Resultat: Den første screening blev gennemført i skoleåret 07-08 og screening af børn i skoleåret 2010-11 er afsluttet. Der er i alt undersøgt 3723 skolebørn fra skoleåret 07-08 til og med skoleåret 09-10 (73 % af alle mulige). Af disse havde 303 (8 %) positiv Quantiferon, flere 10. klasseelever havde positiv Quantiferon (se figur 2). Smittekilden blev kun identificeret i meget få tilfælde. Kun 3 af de i alt 3723 undersøgte skolebørn viste sig at have aktiv TB. Evaluering: Kun få børn fandtes ved screeningen at have aktiv TB, men ca. 10 % af børn i afgangsklasserne var smittet med TB uden at have aktiv TB sygdom (de havde latent TB). Skolebørnsscreeningen har derfor bekræftet, at der er et reservoir af latent TB hos børn. Børn og unge i alderen 10-20 år med latent TB vil have op til 20-25 % risiko for udvikling af aktiv sygdom. Denne risiko kan reduceres med 60-70 % ved 6 måneders behandling med Isoniazid og med 90 % ved 9 mdr s behandling. Med den afdækkede smittehyppighed kan det beregnes, at ca. 90 elever i 10. klasse årligt smittes: Hvis disse blev behandlet forebyggende i 6 mdr. kunne man undgå udviklingen af op til 10-15 tilfælde af aktiv TB per år. På trods af en intensiv indsats har det ikke været muligt landsdækkende, at få den ønskede dækningsgrad til screeningsundersøgelserne af skolebørn, hvilket bevirker, at screeningsindsatsen ikke finder alle smittede børn. Det vil være umuligt eller i bedste fald et meget omfattende arbejde, at få alle børn undersøgt og sikre den langvarige behandling hos klinisk raske. Samtidig vurderes det, at det er sandsynligt, at størstedelen af de latent smittede børn kan findes ved en omhyggelig kontaktopsporing. Det er derfor vurderingen, at udbyttet af skolebørnsscreeningen ikke står mål med de anvendte ressourcer. Dette er også WHO s vurdering. Procent Quantiferon positive børn "error bars" viser 95 % konfidensinterval Procent smittede børn 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 klasse 2007-2008 10 klasse 2007-2008 1 klasse 2008-2009 10 klasse 2008-2009 1 klasse 2009-2010 10 klasse 2009-2010 I alt Figur 2: Screening af skolebørn med Quantiferontest 3.4 TB-koordinatorer Aktivitet: Alle grønlandske byer har siden 1999 haft en fast sundhedsperson en TB koordinator med TB som specialområde udover de normale arbejdsopgaver. TB-koordinatoren varetager alle TB-relaterede opgaver fraset diagnose og behandlingsvurdering, som sker ved TB sygeplejerske og overlæge på Medicinsk afdeling på Dronning Ingrids Hospital. Opgaverne inkluderer at sikre, at patienterne gennemfører behandlingen, at udføre kontakt- og smitteopsporing og at deltage i at planlægge større screeninger, som for eksempel den årlige skolebørnsscreening. TB-koordinatorerne tilbydes en uges TB-kursus i Nuuk med 2-3 års mellemrum. 13
Resultat: TB-koordinatorerne udpeges af den lokale ledelse og det har været afgørende, at en fastansat og gerne grønlandsksproget sundhedsperson varetog opgaven. Det har vist sig svært at fastholde folk i funktionen, idet de samme medarbejdere rekrutteres til fødsler, venerea, røntgen, sundhedspleje mv. og flere koordinatorer har givet udtryk for ikke at få afsat tilstrækkeligt tid til opgaven, ligesom de savner den fornødne ledelsesmæssige opbakning. Evaluering: TB-koordinatorene har været nødvendige for at sikre lokal viden om TB, behandlingsmuligheder, korrekt kontaktopsporing og for at sikre nødvendig kontinuitet og compliance i behandlingsforløbet. TB koordinatorfunktionen bør styrkes gennem et tættere samarbejde med behandlingsansvarlige læger og sygeplejersker i regionen. Derudover bør funktionen have en arbejds- og funktionsbeskrivelse og tid til opgaven. TBkoordinatorernes viden bør løbende opdateres fx ved årlige samlinger regionalt eller på landsbasis i Nuuk og gennem et kollegialt netværk. TB koordinatorerne opfattes som centrale i den grønlandske TB-bekæmpelse. TB koordinatorernes arbejde har ikke altid været prioriteret lokalt af ledelse og kolleger i forhold til deres øvrige arbejdsopgaver. Et af problemerne er, at der ikke med stillingen har været afsat tid og lønmidler til arbejdet. Derfor bliver TB-arbejdet noget, som skal laves imellem de vanlige arbejdsopgaver. Resultatet af dette har været, at vigtige opgaver på TB området lokalt, som at sikre compliance og at udføre smitteopsporing, må tilsidesættes. Fremadrettet er der behov for afsættelse af midler til TB-koordinatorfunktionen. 3.5 Den landsdækkende TB-sygeplejerske Aktivitet: Stillingen som Landsdækkende TB-sygeplejerske er placeret i Medicinsk Ambulatorium på Dronning Ingrids Hospital. Stillingen blev oprettet i 1999 som del af den daværende strategi. Formålet var at koordinere overvågning, diagnostik, behandling, kontrol og kontaktopsporing samt at varetage supervision og undervisning af lokale medarbejdere. Stillingen har indtil videre også omfattet behandling, kontrol og kontaktopsporing af alle TB-patienter i Nuuk samt et medicinsk ambulatorium. Resultat: Den landsdækkende TB-sygeplejerske er meget central i TB-arbejdet og har udover at tage sig af TB- patienter i Nuuk også udøvet vejledning og rådgivning til kysten. Ved behov har TB-sygeplejersken deltaget i planlægningen af lokale tiltag og eventuelle screeninger og har fysisk kunnet hjælpe i spidsbelastninger. TBsygeplejersken har således assisteret i Paamiut, Maniitsoq, Sisimiut, Tasiilaq, Kuumiut, Ittoqqortoormiit og Ilulissat en eller flere gange fra 2009 til 2011. Evaluering: Stigningen af TB-forekomsten i Nuuk samt den generelle stigning i antallet af ambulante behandlinger (herunder ikke TB-relaterede) som den landsdækkende TB-sygeplejerske har dækket, har medført at funktionen ikke har kunnet varetage en tilfredsstillende landsdækkende koordinering og supervision. Det vil delvis bedres, når skolebørnsscreeningerne afskaffes. Det er dog TB-gruppens opfattelse, at ressourcerne skal optimeres ved, at de målrettes TB-området, og at opgaver med central overvågning og central koordination, vidensindsamling og formidling, fremadrettet skal flyttes til Landslægeembedet. 14
4 WHO s TB-ekspertgruppes anbefalinger for det fremtidige arbejde WHO s TB-ekspertgruppe anbefaler at ændre på brugen af ressourcerne til bekæmpelse af tuberkulose. WHO mener ikke, at de store screeningsinitiativer giver en effekt, som står mål med ressourceforbruget. Ressourcerne skal bruges målrettet til at stille en tidlig diagnose, iværksætte en effektiv behandling og kontrol, samt til at udføre en effektiv og målrettet kontaktopsporing. WHO anbefaler desuden en øget vidensformidling til borgere og sundhedspersonale, og at relevante politiske og administrative instanser, også uden for sundhedsområdet, indgår i en dialog om at skabe forbedringer på de områder, som man ved, øger risikoen for smitte med tuberkulose. Efter anmodning fra Medlem af Naalakkersuisoq for Sundhed foranledigede Landslægeembedet i 2010, at en WHO TB-ekspertgruppe besøgte Grønland fra den 30. april til den 6. maj 2010. Formålet var en uvildig ekspertgennemgang af den igangværende strategi, samt at indhøste relevante erfaringer fra WHO s TBarbejde i andre lande. Repræsentant fra WHO var Pierpaolo de Colombani, fra SSI Vibeke Thomsen og fra Nationalforeningen for Lungesygdomme Jon Torgny Wilche. På baggrund af besøget udarbejdede ekspertgruppen en rapport med en række anbefalinger, fordelt på de anbefalinger, der opfattedes som de vigtigste og andre anbefalinger. Anbefalingerne i ekspertgruppens rapport var i hovedpunkter: 4.1 Anbefalinger omkring Sundhedsvæsenet Vigtigste anbefalinger 1. Det anbefales at sikre den langvarige forpligtelse på området, der er nødvendig for at kontrollere og eliminere TB. 2. Det anbefales, at Sundhedsreformen skal fortsætte, og at adgangen til diagnostik og behandling af høj kvalitet af TB udvides. Specialiserede TB funktioner (diagnostik og behandling af specielle tilfælde) skal fastholdes centralt, mens området på lavere specialiserede niveauer i SHV forbedres gennem den maksimale brug af den seneste udvikling indenfor telemedicin og anden teknologi. Samarbejdet med centre med speciel ekspertise i Danmark eller andre steder anbefales formaliseret. Cirkumpolart samarbejde med erfaringsdeling blandt oprindelige folkeslag anbefales styrket. 4.2 Anbefalinger omkring TB programmets strategier, struktur og ressourcer Vigtigste anbefalinger: 3. TB gruppen anbefales styrket i dens essentielle arbejde omkring koordinering, overvågning og supervision af TB interventionen i sundhedsvæsenet. Behandlingsmæssige og tekniske færdigheder anbefales yderligere forstærket gennem brug af den internationalt tilstedeværende TB undervisning. Andre anbefalinger: 4. TB gruppen anbefales, at inkludere en laboratoriespecialist for at sikre den nødvendige koordination med TB-laboratorie-netværket i landet og tættere kommunikation og samarbejde med det supranationale TB reference laboratorium på SSI i København. 4.3 Anbefalinger om opsporing af TB tilfælde og anbefalinger til laboratoriet Vigtigste anbefalinger: 15
5. Transmission af TB sker fortsat - specielt i isolerede bosteder og hvor socioøkonomiske forandringer i byer har skabt lommer med øget følsomhed. Tilstedeværende ressourcer (finansielle som menneskelige) anbefales brugt til at styrke TB kontrollen gennem tidligere opsporing af aktive TB tilfælde i stedet for til identifikation af latente TB tilfælde. 6. Det anbefales, at adgang til øjeblikkelig diagnose og kvalitetsbehandling af TB skal være kulturelt sensitiv og til stede uafhængigt af bosted. Brug af den mest hensigtsmæssige teknologi til at sikre tidligere diagnostik og behandling på det lavest mulige niveau i sundhedsvæsenet anbefales overvejet. Nogle dyre transporter af patienter mistænkt for TB kan undgås ved at udvikle diagnostiske procedurer, der indtænker både gamle muligheder og nye muligheder for diagnostik gennem telemedicin. 7. På det nuværende stadium af TB epidemien og med de nuværende ressourcer er populationsbaserede screeninger med røntgen og gammainterferon testning ikke effektive til at identificere og behandle aktiv og latent TB. Smitteopsporing skal fremhæves som den mest kost-effektive vej sammen med øjeblikkelig ad-hoc undersøgelse ved TB epidemier på specifikke lokaliteter. 8. Sikkerhed for kvalitet af laboratorieanalyserne i Centrallaboratoriet (på DIH) anbefales styrket gennem regelmæssig monitorering af test-indikatorer og deltagelse i internationale ekspert paneler. For at beskytte personalet bør automatisering af laboratorieanalyser overvejes - afhængigt af arbejdsmængden. 9. Beskrivelse af lungerøntgenbillederne fra hele landet anbefales centraliseret på DIH (eller outsourced) for at kompensere for den begrænsede kapacitet af ofte vikarierende læger i distrikterne. Andre anbefalinger: 10. De diagnostiske kriterier bør revideres for at undgå misforståelser hos et personale med en høj turnover. For at sikre tidlig diagnostik og behandlingsstart kan separate diagnostiske vejledninger udvikles for byer og bygder. 11. Langtidsmål for TB laboratorieservicen anbefales etableret, der er baseret på sikkerhed, humane og finansielle ressourcer, infrastruktur og logistik. 12. Instruktioner for specielt spytprøver (antal, volumen, acceptable prøver, alternativer til spytprøver, glas) og mærkning, forsendelse og udfærdigelse af rekvisition anbefales revideret. 13. For at øge sikkerheden for laboratoriepersonalet bør bruges natriumhypoklorit sedimentation før farvning og analyse af mikroskopiprøver. LED mikroskop kan overvejes for at øge sensitiviteten af mikroskopiundersøgelsen. 14. Gammainterferon (IGRA) test skal udføres under sikkerhedsforanstaltninger som rutinemæssig brug af handsker. Af samme grund anbefales det at fuldautomatisere testen for at mindske håndteringsprocedurerne. 15. Laboratoriets interne kvalitetskontrol, monitorering af laboratorium-indikatorer (fx raten af positive tests) og ekstern kvalitetskontrol (deltagelse i ekspertpaneler) anbefales implementeret i Centrallaboratoriet og derefter på alle øvrige laboratorier. 16. Et formaliseret samarbejde mellem Centrallaboratoriet og et TB referencelaboratorium udenfor Grønland anbefales etableret. Laboratoriet på SSI bør foretrækkes og bør have en de facto status som referencelaboratorium for Grønland anerkendt af WHO. 17. Rekruttering til laboratorier kan inkludere teknikere og ikke kun bioanalytikere for at udfylde vakante stillinger. Den initiale træning på Centrallaboratoriet skal tage den forskellige baggrund hos personalet i betragtning og bør inddrage alt laboratoriepersonale ikke kun bioanalytikere. 18. Supervision af lokale laboratorier skal genoptages og blive rutinepraksis. 4.4 Anbefalinger omkring behandling af TB tilfælde Vigtigste anbefalinger: 19. TB sygeplejersker og TB nøglepersoner opfattes som af central betydning for succesfuld behandling af TB tilfælde og anbefales at fortsætte, men bør gøre mere for at sikre DOT (sikre at patienter tager 16
medicinen gennem direkte overvågning af indtagelsen), straks opspore patienter, der ikke tager deres behandling og sikre hurtig og komplet indrapportering af behandlingsresultater til Lands-TBsygeplejersken. På trods af, at det kan være svært, anbefales, at læger i distrikterne aktivt involveres i TB behandlingen. Ikke professionelle (udenfor patientens familie) anbefales udvalgt for at sikre DOT på de steder, hvor patienterne bor. 4.5 Anbefalinger omkring TB udbrud og kontrol af infektionen Vigtigste anbefalinger: 20. Kontaktopsporing skal betragtes som yderst vigtigt for tidlig opsporing og forebyggelse af nye tilfælde. Opsporingen anbefales udført meget systematisk og anbefales dokumenteret, så udførelsen af den kan evalueres. Aktiv TB status anbefales bestemt for alle kontakter og forebyggende behandling givet til alle nyligt smittede. Der anbefales udleveret medicin til maksimalt 1 uge af gangen. Andre anbefalinger: 21. Hygiejnekommissionen anbefales at evaluere alle sundhedsvæsenets faciliteter for TB infektionskontrol og at formulere og implementere de mest anvendelige administrative, personlige og miljømæssige mål for denne. 22. For at reducere smitte ved patienttransport og behandling i sundhedsvæsenets institutioner anbefales risikoen for smitteoverførsel ved transport samt brug af en speciel diagnostisk procedure for bygderne overvejet. 23. Brugen af specielle respiratorer (FFP2 eller N95) (der bruges specielt ved kraftig smitterisiko og ved behandling af mulitresistente TB tilfælde) anbefales klart defineret. 24. Test (IGRA-test) for TB bør overvejes for alt personale i begyndelsen og afslutningen af ansættelsen, ved eksposition eller årligt. Profylaktisk behandling anbefales institueret hos nysmittede - efter eksklusion af aktiv TB. Frivillig HIV testning og rådgivning (til personale) anbefales muliggjort. 4.6 Anbefalinger omkring medicinsk behandling og varetagelsen af denne Vigtigste anbefalinger: 25. Anti-TB medicin anbefales indkøbt centralt for hele Grønland og bør følge de eksisterende internationale anbefalinger (om beregning af behov, bufferkapacitet, opbevaret mængde, opbevaring og distribution). Kombinationspræparater med fast medicinindhold anbefales brugt både i den intensive behandlingsfase og i vedligeholdelsesfasen for at undgå resistens og for at gøre behandlingen og uddannelse af personalet enklere. 4.7 Anbefalinger omkring dokumentation, indberetning og overvågning Vigtigste anbefalinger: 26. Dokumentation og indberetning bør være helt elektronisk med mulighed for at opdatere og følge behandlingen i distrikterne. Alle ydelser skal dokumenteres, inklusive første kontakt, diagnose, behandling, behandlingskomplikationer og om behandlingen følges (compliance). Kontaktopsporing og instituering af forebyggende behandling skal inkluderes i den elektroniske registrering. Det centrale niveau skal regelmæssigt monitorere den lokalt udførte opsporing og behandling og give feedback på denne. 27. Grønland er ikke med i WHO Europe, men har sit eget Sundhedsministerium. Denne situation begrænser Grønlands mulighed for direkte samarbejde omkring overvågning og deltagelse i koordinationsmøder. Det anbefales at løse problemet som minimum på det tekniske niveau. 28. National monitorering af resistensudvikling og samtidig TB/HIV infektion skal vedligeholdes og styrkes. 17
Andre anbefalinger: 29. Kapaciteten af det nationale tuberkuloseprogram på centralt niveau skal optimeres for at sikre regelmæssig monitorering af programmets lokale udførelse og for at sikre hurtig reaktion på lokale TB udbrud. 30. TB anmeldelsesblanketten bør revideres så den dækker alle (ønskede) ydelser inklusive kontaktopsporing. 31. For elektronisk TB registrering og indberetning anbefales det overvejet at udvikle et specielt TB modul med basis i de allerede eksisterende applikationer i brug til sundhedsstatistik og i telemedicin. Standardiserede data indtastninger kan ske over internettet til den nationale TB database. 32. Liste over TB indikatorer, der monitoreres, bør revideres for at sikre Grønland mulighed for sammenligning internationalt. Ligesom Danmark anbefales der skabt mulighed for, at Grønland kan indberette data direkte gennem TESSy netværket og få data indrapporteret i den fælles WHO-ECDC årlige tuberkulose overvågnings rapport. 4.8 Anbefalinger omkring personaleressourcer Vigtigste anbefalinger: 33. Udviklingen af de personalemæssige ressourcer anbefales nøje planlagt under hensyntagen til den høje læge- og sygeplejerskeudskiftning. Orientering om TB anbefales givet til nye læger og sygeplejersker udefra før de starter. Årlig genopfriskning og løbende uddannelse bør gives til alle TB ansvarlige. En national TB manual, simple guidelines og nødvendigt træningsmateriale anbefales udviklet. Andre anbefalinger: 34. Back up til hospitalslæger anbefales udviklet og formaliseret med danske institutioner fx Lungemedicinsk afdeling på Gentofte Sygehus, hvor de fleste danske TB patienter ses. 35. Korte intensive kurser for nye læger anbefales organiseret i Grønland eller Danmark inden ansættelsen. TB bør inkluderes i disse kurser. 4.9 Anbefalinger angående støtte, kommunikation og social mobilisering Vigtigste anbefalinger: 36. Opmærksomheden på TB og informationen til hele befolkningen og til højrisikogrupper anbefales øget for at sikre hurtig kontakt til sundhedsvæsenet og mindste forsinkelse af TB diagnosen. Budskaberne og midlerne skal designes baseret på studier i Grønland og deres effekt skal måles løbende. Departementet for Sundhed og Departementet for Familie, Kultur, Kirke og Ligestilling anbefales et samarbejde omkring opmærksomhed, kommunikation og social mobilisering også omkring forebyggelse og kontrol af TB. 4.10 Forskning Vigtigste anbefalinger: 37. Fremtidige studier i sundhedsvæsenet anbefales at prioritere forståelsen af faktorer relateret til forsinket henvendelse og forsinket diagnose, samt medtage opsøgning af og adgang til sundhedsvæsenet. En metode som interview med vigtige informanter, fokusgruppe diskussion, spørgeskemaer, direkte observation etc. bør også overvejes. Kvalitative studier ved antropologer bør også overvejes. Andre anbefalinger: 38. At lave studier omkring brugen af moderne kommunikationsteknologi, som telemedicin og dets potentielle brug ved decentralisering af TB diagnosen (fx spytprøve opsamling, mikroskopi, TST og GeneXpert). 18
39. At lave studier omkring TB risikofaktorer og intervention for at bedre håndteringen af sociale determinanter. 40. At lave studier om den mest effektive ACSM intervention til at reducere stigmatiseringen forbundet med TB, fremme patient selvrapportering og eventuelt forbedre resultatet af opsporing og behandling. 41. At lave studier omkring biologisk betinget følsomhed for TB infektion blandt Inuit befolkningen. 19
5. Indhold og elementer i National TB strategi 2012-2016 National TB strategi 2012-2016 bygger på og er en naturlig opfølgning af evalueringen af den nationale TB strategi for 2007-2012 og anbefalingerne fra WHO s ekspertpanels anbefalinger fra 2011. Forekomsten af TB i Grønland er fortsat høj og må betegnes som uacceptabel for det samfund, vi lever i. Grønland kan i dag ikke leve op til WHO s målsætning: at reducere forekomsten med 50 % inden 2015 målt i forhold til 1990. Det indgår også i WHO s strategi, at TB skal være udryddet i 2050 (max et tilfælde af aktiv TB pr. 1.000.000 mennesker) 3. TB-forekomsten i Grønland kan og skal derfor reduceres betydeligt over de kommende år, men det kan ikke ske uden en betydelig, langvarig og vedvarende indsats fra politisk hold, fra centrale myndigheder, fra sundhedsvæsenet og fra borgerne. Den nye nationale TB-strategi gælder årene 2012-16, men der vil være behov for en intensiveret indsats i en længere periode ud over denne, formentlig minimum 10 år. Derefter skal indsatsen fortsætte i en tilstrækkelig vedligeholdelsesstrategi, så TB forekomsten fortsat falder og vi ikke ser den samme stigning af TBforekomsten efter 15-20 år, som sås op mod 1990 erne. En ukendt faktor er det pågående arbejde med udvikling af en effektiv TB-vaccine. Et realistisk mål bør være en reduktion i forekomsten af TB-tilfælde til under 50/100.000 indbyggere inden for en 10-årig periode. Departementet for Sundhed, Landslægeembedet og Sundhedsvæsenet har en stor opgave og et stort ansvar for, at denne målsætning kan nås - men uden støtte og samarbejde fra andre dele af samfundet og fra den enkelte borger vil det ikke lykkes. Den anbefalede indsats vil ikke kunne rummes inden for de eksisterende tilgængelige ressourcer, men vil kræve tilførsel af nye øremærkede midler til TB bekæmpelse. Strategiens delelementer som følger WHO s DOTS strategi er: at sikre vedvarende fokus på TB - politisk, samfundsmæssigt og i befolkningen at sikre en tidlig diagnostik baseret på optimal prøvetagning og diagnostiske metoder at sikre en effektiv medicinsk behandling at sikre en fuldstændig og effektiv kontaktopsporing 3 The Global Plan To Stop TB 2011-2015 20
at sikre en effektiv behandlingskontrol, overvågning og monitorering gennem afrapportering af internationalt anbefalede indikatorer at sikre efteruddannelse og opfordre til forskning De væsentligste redskaber i strategien er: at arbejde for politiske og samfundsmæssige tiltag, der kan nedsætte TB smittespredning og sygelighed at give borgerne relevant viden om TB at sikre sundhedspersonalet tilgang til opdateret viden om TB diagnostik og behandling at sikre den nødvendige diagnostiske kapacitet og høj kvalitet på laboratorieydelser at videre- og efteruddanne sundhedspersonale til at varetage arbejdet med TB at sikre en struktur i TB arbejdet, der understøtter optimal behandling og gennemførelse af behandlingen at sikre optimering af det decentrale TB-arbejde inklusive kontaktopsporing at sikre en effektiv central overvågning og afrapportering samt feedback til det decentrale niveau at sikre et effektivt samarbejde omkring diagnostik, behandling og overvågning mellem centrale og decentrale enheder at sikre optimal medicinforsyning og løbende optimering af medicinvalg 5.1 Organisationen omkring TB arbejdet Den Nationale TB strategi skal sikre den bedst mulige organisation på TB området. Målet er, at sikre adgangen til diagnose og behandling af TB af højest mulig kvalitet. Det er i strategien fundet relevant at tydeliggøre ansvar og sikre sammenhængen mellem ressourcer og ansvar. I strategien sikres en forbedret overvågning og en specialiseret TB-funktion (overordnet styring af diagnostik og behandling, specielt af komplicerede tilfælde) på Dronning Ingrids Hospital (DIH) under Medicinsk Områdeledelse. Regionalt dannes TB-enheder (regionale TB-teams), som har ansvaret for diagnostik, behandling, kontrol, kontaktopsporing, samt forebyggende indsats på TB-området i deres region. Samarbejdet og koordineringen af indsatsen Der sikres en vedvarende koordinering af indsatsen mod TB gennem oprettelse af et Nationalt strategiudvalg for TB og en TB-koordinationsgruppe i regi af Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse. Nationalt Strategiudvalg for TB Der oprettes et Nationalt Strategiudvalg for TB som skal sikre og fremme tværdepartementalt og tværkommunalt samarbejde på TB området. Samarbejdet skal øge synligheden af TB området og bevidstgøre det politiske og administrative system om TB som en samfundssygdom. Samarbejdet sikrer fælles mål for Selvstyrets indsatser på TB-området. Udvalget har repræsentation fra relevante departementer og KANUKOKA/kommuner. For at sikre en simpel og effektiv struktur har Landslægeembedet formandskab og sekretariatet, selvom området ansvarsmæssigt ligger under Departementet for Sundhed. TB gruppen under Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse Den eksisterende TB-Gruppe i regi af Landslægeembedet ophører og der oprettes en TBkoordinationsgruppe i regi af Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse, som skal koordinere indsatsen i sundhedsvæsenet. Departementet for Sundhed Departementet for Sundhed har ansvaret for at sikre og fremme tværdepartementalt og tværkommunalt samarbejde på TB området. Samarbejdet skal øge synlighed af TB området og bevidstgøre det politiske og administrative system. Samarbejdet sikrer fælles mål for Selvstyrets indsatser på TB-området. 21
Landslægeembedet Landslægeembedet varetager den centrale overvågning og rådgivning samt det nødvendige internationale samarbejde omkring overvågning, vidensindsamling, -udvikling og -formidling. Landslægeembedet har det overordnede ansvar for at overvåge forekomst og spredning af TB (TBdatabasen). Landslægeembedet sikrer regelmæssig monitorering på centralt niveau af status for TB arbejdet også lokalt, herunder dokumenteres også med brug af internationale indikatorer i hvilken grad retningslinjerne overholdes og der gives jævnlig (månedlig) feedback til de regionale TB teams. Landslægeembedet sikrer formidling af viden om TB indsatsen til borgere, myndigheder og sundhedspersonale. Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse Styrelsen for sundhed og forebyggelse har det overordnede ansvar for driften på TB området. Sundhedsledelsen Sundhedsledelsen har det overordnede ansvar for udmøntning af strategien og for stillings- og funktionsbeskrivelser for det TB ansvarlige personale i sundhedsvæsenet. Sundhedsledelsen indbygger TB området i dialogaftalerne med regionsledelserne. Dronning Ingrids Hospital Det nationale TB team Den TB ansvarlige overlæge Den TB-ansvarlige overlæge er overlæge på medicinsk afdeling på Dronning Ingrids Hospital. Overlægen har det overordnede ansvar for TB behandlingen i Grønland og for den praktiske udmøntning af de elementer i den nationale TB strategi, der hører under Styrelsen for Sundhed og Forebyggelses område. Dette sker i tæt samarbejde med den nationale TB sygeplejerske. Overlægen har også ansvaret for at varetage behandling af særligt komplicerede TB tilfælde fra hele Grønland såsom TB meningitis, TB i knogler og led samt multiresistent TB. Overlægen har en rådgivende rolle i forbindelse med behandling og kontrol af TB-patienter i regionerne. Overlægen følger den internationale udvikling omkring diagnose, behandling og smitteopsporing. Den TB-ansvarlige sygeplejerske med landsdækkende funktion Den TB-ansvarlige sygeplejerske arbejder tæt sammen med den TB ansvarlige overlæge omkring den praktiske udmøntning af de elementer i den nationale TB strategi, der hører under Styrelsen for Sundhed og Forebyggelses område. Sygeplejersken fungerer som en lokal ressource for TB patienter i Nuuk og som ressource for de regionale TB teams. TB-sygeplejersken hjælper til at sikre overvågning af TB forekomsten i tæt samarbejde med Landslægeembedet. Den TB-ansvarlige sygeplejerske har et tæt samarbejde med de regionale teams og følger den lokale indsats. Den TB ansvarlige sygeplejerske har ansvaret for de ukomplicerede TB-patienter i Nuuk og skal kunne bistå de regionale teams ved behov herfor. Sundhedsregionerne Regionsledelserne udarbejder lokale stillings- og funktionsbeskrivelser. Regionale teams De regionale teams består af den TB-ansvarlige regionslæge, den regionale TB-sygeplejerske hvis en sådan findes, samt den lokale TB-koordinator. 22
TB-ansvarlig regionslæge Regionsledelsen er ansvarlig for at udpege en TB-ansvarlig regionslæge, som har behandlingsansvaret for regionens TB-patienter. Regionale TB-sygeplejersker/TB koordinatorer De regionale TB-sygeplejersker og de lokale TB koordinatorer er ansvarlige for at sikre at diagnostik, behandling, kontaktopsporing og indrapportering til TB databasen sker i regionen. Regionale TB-sygeplejersker I regi af de regionale ledelser tilføres normeringer som TB-sygeplejerske ud fra antallet af tilfælde. Det kan forventes, at der indtil videre er behov for en fast TB sygeplejerske i Sydgrønland og i Østgrønland, mens behovet i de øvrige regioner forventes at variere. TB-koordinatorer TB-koordinatoren skal varetage det lokale TB-arbejde i samarbejde med de øvrige medlemmer af TBteamet. TB koordinatorer varetager patientuddannelsen lokalt. Der skal sikres timer svarende til en stilling som TB koordinatorer i alle regioner. Timerne fordeles tidsmæssigt lokalt i regionen efter behov. 5.2 Den nationale TB database Den nationale TB database Ansvar: Landslægeembedet Landslægen er overordnet ansvarlig for videreførelse, opdatering og afrapportering fra den nationale TB database. 1) Den nationale TB-database udbygges så Landslægeembedet løbende er opdateret om TB-aktiviteterne og kan give feed-back på indsatsen og dermed understøtte arbejdet regionalt. 2) Der udarbejdes en elektronisk TB-profil, som holdes opdateret gennem løbende regional og lokalt indtastning af data. 3) Alle leverede tjenesteydelser dokumenteres til TB databasen: (a) Første kontakt med sundhedsvæsenet (b) Diagnosticering (c) Behandlingens overholdelse og færdiggørelse (d) Kontaktopsporing (e) Forebyggende behandling 4) Den nationale overvågning af medicinresistens og TB/HIV co-infektion styrkes ved: (a) HIV-test resultat integreres i TB databasen. (b) Landslægeembedet får adgang til alle prøvesvar fra SSI, enten via en direkte aftale med SSI, eller via Laboratoriesystemet på DIH (evt. som indgangsport til dansk prøvedatabase) og sikrer at disse indarbejdes i TB databasen. (c) Landslægeembedet får adgang til DNA-fingerprinting svar fra SSI og indarbejder disse i TBdatabasen. (d) Listen over TB indikatorer revideres og udvides for at kunne lave internationale sammenligninger af Grønland med andre lande. I lighed med Danmark skabes mulighed for, at Grønland kan rapportere individuelle data gennem the TESSy network og få dem rapporteret i det fælles WHO/ECDC Annual Tuberculosis Surveillance Report. (e) Sikre at data over latent TB-behandling indføres i TB-database. 23
5.3 Sikring af vedvarende fokus på TB - politisk, samfundsmæssigt og i befolkningen Kommunikation og mobilisering Ansvar: Landslægeembedet 1) Der oprettes et Nationalt TB-strategiudvalg under Landslægeembedet med henblik på at sikre og fremme tværdepartementalt og tværkommunalt samarbejde på TB området, idet TB er en social sygdom, der rammer skævt i befolkningen. Samarbejdet skal øge synlighed af TB området og bevidstgøre det politiske og administrative system. Samarbejdet sikrer fælles mål for Selvstyrets indsatser på TB-området. 2) Der skal udarbejdes en strategi for at bevidstgøre og informere befolkningen og høj-risiko populationer for at forbedre den sundhedssøgende adfærd og reducere forsinkelser i selvhenvendelser ved mistanke om TB. 3) Bedre synliggørelse af virkemidler og effekt af informationsindsatsen gennem at sikre samarbejde med mediefolk. Større samarbejde med informationsmedarbejder i Departementet for Sundhed sikres for at bedre koordinering af tiltag samt bedre udnyttelse af eksisterende viden og kompetencer. 5.4 Sikring af en tidlig diagnostik baseret på optimal prøvetagning og diagnostiske metoder Case finding Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse 1) WHO s anbefaling om, at disponible ressourcer (økonomiske og menneskelige) anvendes til at styrke TBkontrol med tidlig påvisning af aktive tilfælde følges således at røntgenscreening af befolkningen i Sydgrønland hvert andet år og skolebørnsscreeningen ophører. 2) Der sikres hurtige ad-hoc-undersøgelser i tilfælde af TB-epidemier i bestemte områder efter anbefaling fra Landslægeembedet. Diagnostik Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse WHO pegede på ønsket om, at give mulighed for hurtigere diagnose og behandling af TB-tilfælde på det lavest mulige lokale niveau, dvs. også i bygder. Nogle dyre transporter af mistænkte TB patienter til byer kan muligvis undgås ved at udvikle diagnostiske vejledninger, der kombinerer gamle og nye værktøjer fx gennem brug af telemedicin. Det er dog vurderingen, at der med den eksisterende logistik og de eksisterende diagnostiske muligheder ikke for nuværende findes tiltag, der med en tilstrækkelig kvalitet og forsvarlig økonomi, vil kunne bedre de diagnostiske muligheder centralt som decentralt, men det følges fremadrettet. 1) Der vil blive udarbejdet en mere entydig strategi for anvendelse af de diagnostiske værktøjer, herunder PCR, med henblik på at få stillet en så tidlig diagnose som mulig. 2) Muligheden for ændrede diagnostiske procedurer i bygder og yderdistrikter undersøges løbende. 3) Sikre diagnostiske værktøjer og vejledninger decentralt med henblik på at begrænse unødig patienttransport samt ophold på hospitalet med deraf følgende risiko for smitteoverførsel. 4) Sikre revision af de diagnostiske kriterier med henblik på at undgå fejlfortolkninger blandt en medarbejderstab med høj udskiftning. Særlige diagnostiske algoritmer og strategier kan udvikles i forhold til bestemte grupperinger med henblik på at sikre tidlig diagnose og dermed tidlig behandlingsstart. Udarbejde algoritmer specielt for: Byer Bygder Unge 24
Hjemløse 5) Sikre udarbejdelse af diagnostiske værktøjer til anvendelse lokalt og regionalt i form af f.eks. skema med relevante spørgsmål til den potentielle TB-patient, og hvor en fastlagt mængde positive svar skal medføre udredning for TB. Prøvetagning, analyser og svar Ansvar: Departementet for Sundhed Arbejde for at Landslægeembedet, Centrallaboratoriet og alle læger på sygehuse og sundhedscentre i Grønland får adgang til dansk database (Sundhed.dk), hvortil SSI allerede leverer prøvesvar. Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse For at sikre en optimal respons på prøvesvar skal hurtige svar på TB prøver sikres gennem at sikre elektronisk tilgang til prøvesvar fra SSI til det i Grønland brugte laboratoriesystem. Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse (Centrallaboratoriet på DIH) 1) Instruks vedr. ekspektorat-prøver forbedres. 2) Diagnostiske muligheder på Centrallaboratoriet på DIH forbedres gennem: Ansættelse af ½ bioanalytiker til Centrallaboratoriet, DIH Anskaffelse af et mikroskop til Centrallaboratoriet i 2012 Udskiftning af Quantiferon-analyseapparat i 2013 Anskaffelse af farve/cytocentrifuge i 2012 3) Kvalitetssikrings-procedurer på Centrallaboratoriet på DIH udvides/opgraderes. Samarbejdet med det fungerende supranationelle TB referencelaboratorium på Statens Serum Institut (SSI) i København styrkes gennem: 1) aftale med SSI om kvalitetssikring af Quantiferon-analysen og kvalitetssikring af TB-mikroskopi. Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse (Radiologisk afdeling på DIH) Sikre centralisering af beskrivelser af røntgen af thorax fra hele landet på røntgenafdelingen på Dronning Ingrids Hospital med henblik på, at beskrivelsen kan ske ved speciallæge i radiologi samt sikre hurtig beskrivelse af røntgenbilleder. Generelt bør kvaliteten af den radiologiske service etableres, så alle røntgenbilleder beskrives indenfor få dage. 5.5 Sikring af en effektiv medicinsk behandling Case management Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse (DIH og Regionale TB teams) 1) Sikre intensiveret indsats fra de regionale teams (regional TB-læge, regional TB-sygeplejerske og lokale TB-koordinatorer) da de er af afgørende betydning for en vellykket behandling af TB-tilfælde. De skal sikre compliance, straks spore behandlingssvigt, sikre kontrolforløbet, sikre fuldstændig indberetning af forløb og behandlingsresultatet til Landslægeembedet. 2) Sikre, at den ansvarlige for behandlingen løbende vurderer gradueringen af terapikontrol gennem: (a) Tætte kontroller i startfasen, hvor compliance vurderes (b) Graduering af behandling fra regelret DOT med observeret medicinindtag til ugentlig afhentning af doseringsæske 25
(c) Evt. anvendelse af telefon/sms eller gennem medicinering via hjemmesygeplejen/bygdesundhedsarbejder. 3) Sikre instrukser, hvis medicinering ved bygdesundhedsmedarbejder eller troværdige lægfolk (oftest ekskl. familiemedlemmer) vælges for patienten, der bor i en bygd. 4) Levering af isoniazid til patienter med latent TB og overholdelse af behandlingen overvåges. Præmisser som ovenfor beskrevet under punkt 2. 5) Data over behandlings-/kontrolforløb for TB og latent TB skal indføres i TB-databasen. Ansvar: Landslægeembedet Quantiferon test eller røntgen af thorax kan tilbydes relevant sundhedspersonale efter instruks fra Landslægeembedet. Patientuddannelse Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse (DIH og Regionale TB teams) 1) Sikre uddannelse af patient og pårørende i TB og TB behandling. 2) Sikre optimale skriftlige vejledninger. Lægemiddelforsyning Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse (Landsapoteket) 1) Anti-TB lægemidler indkøbes centralt for hele Grønland, efter de gældende internationale anbefalinger omkring behovsanalyse, lager, opbevaring og distribution. 2) Central koordinering af lagerført TB-medicin på Landsapoteket sikres. Herved sikres at mangelsituationer undgås og at distributionen smidiggøres. 3) Fast-dosis kombinationslægemidler anvendes både i den intensive behandlingsfase og i fortsættelsen. Dette skal forebygge udviklingen af resistens, forenkle medicinindtagelse og uddannelse af personale. Personlige værnemidler Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse 1) Brugen af partikel-åndedrætsværn (FFP2 eller N95) defineres klart gennem en opdatering af vejledninger. Personalet skal uddannes til at anvende disse. 2) Centraldepotet på DIH lagerfører personlige værnemidler og koordinerer distributionen med henblik på at smidiggøre denne og dermed også undgå mangelsituationer. Faciliteter Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse Sundhedsvæsenets Hygiejne Komite vejleder omkring sundhedsfaciliteter til TB infektionskontrol og formulerer de mest hensigtsmæssige administrative, personale- og miljømæssige foranstaltninger: Lokale procedurer omkring indlæggelse af TB patienter Materiel og personlige værnemidler Slusestue/Undertryksstue (på Dronning Ingrids Hospital) Isoleringsstuer (Regionalt og evt. lokalt) Ansvar: Departementet for Sundhed og Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse Isolationsmuligheder: Der er på længere sigt behov for bedre isolationsmuligheder. 26
a) På Regionssygehuse og Sundhedscentre må af hensyn til TB, men også i relation til en lang række andre sygdomsbehandlinger fremadrettet sikres, at der på sygehusene findes bygningsmæssige muligheder for behandling af isolationspatienter på enestue med eget bad og toilet. Etablering af disse faciliteter er udgiftstung og må tænkes ind i den fremtidige udviklingsplan. b) Etablering af undertryksstue på DIH er relevant i relation til fundet af MDR-TB. Foreløbig er der dog kun konstateret et enkelt tilfælde. Undertryksstue dækker også behov hos andre patientgrupper og det er Landslægens opfattelse, at det en naturlig del af et moderne Landssygehus. Etablering af undertryksstue på Medicinsk afdeling er udgiftstung og indgår ikke i den Nationale TB strategi for 2012-2016, men må tænkes ind i den fremtidige udviklingsplan for DIH. Tvangsforanstaltninger Ansvar: Landslægeembedet og Departementet for Sundhed Der er grundlag for at arbejde mod lovmæssig mulighed for at etablere tvangsforanstaltninger via epidemilovgivningen i særlige tilfælde. 5.6 Sikring af en fuldstændig og effektiv kontaktopsporing Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse (Regionale TB teams) Sporing af kontakter bør anses for meget vigtigt for tidlig opdagelse eller forebyggelse af nye TB-tilfælde. 1) Sikre dokumentation af kontaktopsporing. Status for aktiv TB skal vurderes for hver kontakt og forebyggende behandling gives i henhold til TB-vejledningen. 2) Sikre en optimal kontaktopsporing lokalt, understøttet fra det regionale niveau. 5.7 Sikring af en effektiv behandlingskontrol, overvågning og monitorering - gennem afrapportering af international anbefalede indikatorer, efteruddannelse og anspore til forskning Monitorering og evaluering (Indikatorer) Ansvar: Landslægeembedet Landslægeembedet er overordnet ansvarlig for at monitorere TB strategiens implementering og i samarbejde med Departementet for Sundhed at evaluere denne. Som en del af monitoreringen sikres feed-back til TB gruppen og til de regionale TB teams samt årlig afrapportering af internationalt anbefalede indikatorer. 4 Efteruddannelsesaktiviteter Ansvar: Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse 1) Opgradering af TB-personalet regionalt og lokalt med opgraderingskurser hvert år for de regionale teams. Det opfattes som vigtigt at opkvalificeringen omfatter alle teammedlemmer: (a) Hvert andet år landsdækkende (b) Hvert andet år regionalt 2) Ledelsesmæssige og tekniske færdigheder bør videreføres gennem passende TB efteruddannelse i internationalt regi. Ansvar: Landslægeembedet: Sikre at nødvendige oplysnings- og undervisningsmaterialer er nemt tilgængelige elektronisk, så hurtig viden om TB-programmet i Grønland sikres. Dette skal også kompensere for den store udskiftning af læger og sygeplejersker. 4 WHO.Compendium of Indictors for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs WHO/HTM/TB 2004,344 27
Forskning Ansvar: Departementet for Sundhed, Landslægeembedet og Styrelsen for Sundhed og Forebyggelse TB-gruppen og Landslægeembedet har ikke drevet forskning omkring TB. Forskning omkring TB er heller ikke i den Nationale strategi for 2012-2016 planlagt drevet af enheder i Sundhedsvæsenet eller under Grønlands Selvstyre, men strategien ønsker generelt at understøtte og facilitere forskningsinitiativer på de af WHO påpegede områder. 1) Undersøgelser som prioriterer forståelsen af de faktorer, der medfører forsinkelser relateret til patienten og lægen (patients and doctors delay), herunder efterspørgsel på sundhed og sundhedsydelser og adgang til sundhedsvæsenet faciliteres og understøttes praktisk. 2) Undersøgelser omkring anvendelse af hurtige vurderingsmetoder såsom interview med centrale informanter, fokusgruppe diskussioner, spørgeskema, direkte observation, etc. støttes praktisk ligesom kvalitative undersøgelser fra antropologer. 3) Undersøgelser af brugen af moderne kommunikations-teknologi, såsom telemedicin og dens potentielle anvendelse for at decentralisere TB diagnostik faciliteres og understøttes praktisk. 4) Undersøgelser af TB risikofaktorer og interventioner for at løse sociale determinanter faciliteres og understøttes praktisk. 5) Undersøgelser af de mest effektive metoder til formidling, kommunikation og social mobilisering for at reducere TB stigmatisering, fremme patient selvrapportering og eventuelt i sidste ende forbedre påvisningen af TB-tilfælde og behandlingsresultatet faciliteres og understøttes praktisk. 6) Undersøgelser af biologisk sårbarhed over for TB infektion og -sygdom blandt Inuit befolkningen faciliteres og understøttes praktisk. 28
6. Økonomi Der er på finansloven 2012 søgt om en øgning af bevillingen til TB området for at imødekomme det samlede behandlingsbehov. De enkelte delelementer er tidligere beskrevet, men de økonomiske midler skal specielt sikre en styrkelse af overvågningen i Landslægeembedet og en udbygning af TB-databasen samt bedre muligheder for diagnostik, behandling og kontaktopsporing regionalt og lokalt - understøttet fra Medicinsk afdeling på DIH. Herudover er ansøgt om midler til Centrallaboratoriet og til Lægemiddlområdet ligesom den eksisterende kursusaktivitet intensiveres. Bevillingsbehov er mindre end de faktiske udgifter til TB området i 2012 idet der allerede er bevilget 3.179.000 kr. til TB området, og da Dronning Ingrids Hospital har en fortsat bevilling på 650.000 kr. årligt til den nationale TB-sygeplejerske. Dette beløb var oprindeligt inklusive rejser, men er ikke reguleret og dækker i dag stort set kun løn. Herudover forventes distrikterne at betale for almindelige TB prøver i samme omfang som tidligere. Forudsætninger i budgettet: 1) DIH fortsætter sin bevilling til TB sygeplejersken på 650.000 kr. årligt. 2) Der er beregnet 10% overhead på sygeplejestillinger, TB koordinatorstillinger og laborantstillingen. 3) Stillingerne i distrikterne er midlertidige og der vil kunne ske ændringer i bevillingen mellem regionerne, hvis der sker væsentlige ændringer af de lokale behov i perioden. 4) Afsatte midler til TB-ansvarlig læge dækker ikke løn, men frikøb fra andet arbejde til fx i forbindelse med kurser. 5) Der er ikke afsat midler til den TB-ansvarlige overlæge på DIH. Der vil fremadrettet blive set på, hvor meget denne funktion fyldes i tid og dermed, om der bør tilgå ekstra normeringer på området. I forbindelse med den årlige afrapportering for TB området vil også indgå et regnskab for brugen af TB midlerne. 29