Undervisning specialespecifikt kursus, Ålborg 20.10.2015 Johnny Frøkjær, specialeansvarlig overlæge Fod & ankelsektoren Odense Universitets Hospital
39 årig kvinde, som under løb vred om på højre ankel for fire dage siden. Bekymret for misfarvning og har mange smerter. Henvist af egen læge pga hævelse, misfarvning og smerter. Kan med smerter og besvær støtte på benet Har tidligere haft fraktur i ankelleddet Hvad gør du? Case 1
Røntgen
ANKEL DISTORSION
OUH ulykkes analyse gruppen For de tilskadekomne efter idrætsulykker i 2012, fordeling efter skadet kropsregion. Idrætsgren arme/hånd ben/fod hoved/hals maveregion thorax øvrige Total fodbold 472 865 152 10 19 179 1.697 håndbold 254 199 60 10 5 67 595 ketsjer/bat 18 72 8 1 0 10 109 gymnastik 50 77 20 3 5 21 176 Basket 16 17 3 0 0 6 42 volley 20 25 5 0 0 8 58 ridning 50 54 11 9 7 12 143 motionsløb 23 58 5 0 1 20 107 øvrige 409 353 127 25 26 186 1.126 Total 1.312 1.720 391 58 63 509 4.053
Ledbånd Ligamentum talofibulare anterior 15-20x6x2mm Ligamentum calcaneofibulare 20-30x4-8x3-5mm
ANKEL DISTORSION Symptomer: Vridtraume, smerter, instabilitet, kan ikke støtte? Undersøgelse: Hævelse, ømhed, deformering? Røntgen i 2 planer? Andre frakturer: calcaneus, talus, naviculare, cuboideum, lisfranc fraktur/luksation NB! Vurder patienten, se på foden og undersøg den
Objektiv undersøgelse Beskriv fejlstillinger; bagfod, svangbue og tæernes stilling i belastet stilling (stående) Sammenlign altid med modsatte side Bevægeudslag i ankelled, subtalærled, mellemfod og tæer Pulsforhold Neurologi; følesans, muskelstyrke, refleksforhold
Behandling: R o I s C ompression E levation ANKEL DISTORSION Vedvarende svære symptomer efter 2-3 uger kontakt egen læge!!
ANKEL DISTORSION Op til 20 % har fortsatte problemer Kroniske følger efter ankel-distorsion Instabilitet Smerter Impingement (fodboldankel) Osteokondrit
Klinik ved lateral instabilitet Hyppige forvridninger ugentlig/månedlig tilfælde, over mere end 6 måneder Ingen væsentlige smerter når det akutte stadie er overstået Problemer i ujævnt terræn På lang sigt: artrose??
Ankel instabilitet slutstadie?
Objektiv vurdering Varus og eller skuffeløshed Akser i bagfoden Posteriort beliggende fibula Ved generel hypermobilitet næsten altid kun konservativ behandling
Anteroposterior instabilitet
Sideinstabiltet
Behandling af kronisk løshed Proprioceptiv træning bedre resultater end ingen træning (cochrane) Operation Broström (anatomisk rekonstruktion) Eilif Larsen (tenodese) Chrisman-Snook (tenodese)
Proprioceptiv træning Henvisning til fysioterapi standard genoptrænings plan findes Klinisk kontrol efter 3-4 mdr Vippebrædt Ankel tape orthose skinne (typisk sportsfolk)
Operativ behandling - udredning Røntgen undersøgelse i 3 planer MR-scanning Omfanget af ligament skade Osteochondral læsion Peroneus sene læsion
Brostrøm (1966)
Peroneus sener Frilægning af peroneussener
Duplikatur af ligamentum calcaneofibulare under resten af OP holder assistenten foden i valgus helt stille!! Lig calcaneofibulare
Ligamentum talofibulare trukket op af de tre suturer
Efterbehandling Der anlægges Static Walker 6 uger Mobilisering med fuld støtte Air-Cast bandage i en periode på 6 uger Amb kontrol efter 6 og 12 uger Henvisning til fysioterapi
Eilif Larsen (1990)
Osteokondrit
Symptomer (ukarakteristiske) Dybe, murrende smerter i ankelleddet Hævelse Aflåsningstilfælde Ømhed ved palpation svarende til skaden
Udredning ved mistanke om osteokondrit Rtg. af ankelleddet i 2 planer CT mhp. vurdering af størrelsen af den ossøse komponent MR mhp. vurdering af brusken evt. som led i differential diagnostik
Osteokondrit
Ankel artroskopi
Bruskskade Oprensning og inforering
Resultater 75 % har positiv effekt af operation Kan klare almindelig aktivitet, uden tungt belastet arbejde Kan ikke regne med kontakt sport på højt niveau
Osteochondrit behandling Mosaik transplantation/single plug transplantation Brusk dyrkning og transplantation Hemicap AMIC Autologous Matrix Induced Chondrogenesis
Mosaik-transplantation
AMIC procedure
48 årig kvinde, ivrig motionsløber, tidligere håndbold elite niveau Mange distorsioner tidligere Smerter ved belastning fortil i ankelleddet, dagligt gener ved pedal betjening Smerter ved trappegang og opad bakke Case 2
Svær synovit i forreste del af ankelleddet
Osteofyt på tibia forkanten efter synovektomi
Anterior impingement 41 26-10-2015
Efter yderligere synovektomi
Mediale reces, spidsen af mediale malleol mod højre
Videre behandling Smertestillende efter behov Indretning af aktivitesniveau Undgå løb og kontaktidræt Spining, cykling mountain bike! MBT lignende sko Stødabsorberende indlæg Ankelstabiliserende orthose og støvler ved høj belastning
Case 3 68-årig pensioneret tømrer, komminut distal crusfraktur for 40 år siden. Igangsætningssmerter, belastningsrelaterede smerter, max. gangdistance 2-300 meter Svære problemer i ujævnt terræn, anvender jagtstøvler Håndkøbs analgetika efter behov Nedsat bevægelighed, hævelse og skævstilling af foden Tilstanden forværret det sidste halve år og efterhånden uholdbar
Røntgen
Artrose: ætiologi Posttraumatisk (langt de fleste) Fraktur PE-frakturer!! Instabilitet Osteochondral læsion Primær artrose??
Instabilitets følger
Præoperativ røntgen
Præoperativ rtg og scanning
Artrose: symptomer Smerter (igangsætningssmerter, belastningssmerter, søvnkompromitterende smerter) Nedsat bevægelighed Halten Nedsat gangdistance og livskvalitet
Artrose i ankelleddet Stående rtg. af ankelleddet i AP- og sideplan med henblik på vurdering af aksen mellem tibia og talus Eventuelt MR eller CT- scanning 3-D rotationsradiografi Demetriades L, Strauss E & Gallina J: Osteoarthritis of the ankle Clin Orthop 1998 (349) p. 28-42
ANKEL ARTROSE Artrodese Nedsat bevægelse Høj komplikations frekvens Udvikling af subtalær artrose over tid Langt behandlingsforløb Alloplastik Bevægelighed: 25-30 gr. Begrænset levetid Gode resultater ved reoperation til dese Kort behandlingsforløb
Artrodese indikationer Svære fejlstillinger Vægt > 120 kg Højt aktivitetsniveau Alder (under 50 år??) Knoglekvalitet store cyster, sammenfald, avaskulær talusnekrose, diabetes med neuropati, neuromuskulære lidelser Perifer arteriosclerose artroskopisk kirurgi eller orthose
Alloplastik indikationer Smerter, nedsat funktionsniveau Relativt lavt aktivitetsniveau Acceptabel knoglekvalitet Stabile ligamenter eller rekonstruerbare ligamenter Acceptabel alignment (max. 25 gr. fejlstilling) God perifer cirkulation Patientkrav!! Aktivitetsniveau postop: golf, cykling, dans, vandreture, havearbejde, alpin ski..
Survival rate - revision: removal or exchange of metal component (A. Henricson et al. 2011) Mean follow up 48 months (17-120 months) 5 year survival rate: 0,93 (N = 81)
Problemer ved STAR