Scaphoideum Pseudoartroser

Transkript

1 Scaphoideum Pseudoartroser Diagnostik og behandling Anders Ditlev Jensen Afdelingslæge Århus Sygehus

2

3 Historisk perspektiv Operationer med knoglegrafter blev først f indført omkring Indtil da var behandlingen langvarig immobilisation og evt. scaphoideum excision. I 1929 beskrev Matti transplantation med spongiøst st knoglevæv. v. Videreudviklet i 1937 med anvendelse af kortikalisgraft fra tibia som en inlay graft. Murray fremkom i 1934 med en alternativ teknik med anvendelse af kortikalis graft/pegs fra tibia indsat i borehuller. Rüsse s teknik blev præsenteret i 1951 og igen i 1960, og er modificeret flere gange. Intern fiksation med lag-skrue blev beskrevet i 1954 af McLaughlin. Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw Starten påp opertioner med rigid intern fiksation. (1977)

4 Terminologi Klassifikation Herbert & Fisher 1984 Forsinket heling Fibrøs s heling Pseudoartrose

5 Pseudoartrose Manglende tegn på p heling af scaphiodeumfraktur efter 6 måneder m (Herbert).

6 Udvikling af Pseudoartrose Ca. 10% af udislocerede scaphoideumfrakturer behandlet med gips under ideelle betingelser vil udvikle nonunion. Dislokation større end 1 mm eller vinkling større end 15 grader er associeret med nonunion påp op til 55% og 50% incidens for avaskulær nekrose Delay i initiale immobilisation påp mere end uger øger også incidensen af nonunion W. B. Geissler,, ASSH 2008

7 Udvikling af Pseudoartrose Utilstrækkelig immobilisation Proksimalt beliggende fraktur Komminut fraktur Høj j alder Tilstedeværelse af flere karpale frakturer Rygning???

8 Diagnostik Opdages i forbindelse med kontrol af scaphoideumfractur Opdages under udredning af nyhenvist med håndledsproblemer Tilfældigt ldigt fund hos asymptomatisk

9 Diagnostik Klinisk: Kendt traume Smerter Nedsat kraft Indskrænket nket bevægelighed Radiologi: Rtg.. Håndled H + naviculareoptagelser CT scanning MR scanning

10 Konventionel røntgenr Sklerosering Cyster Osteofytter Karpal højde DISI Humpback Artrose

11 CT-scanning Heling Humpback Malunion

12 MR-scanning Med Gadolinium: avaskulær nekrose

13 Potentielt forløb b af ubehandlet pseudoartrose Karpal instabilitet med DISI-deformitet % 57% - Oftest ved distale pseudoartroser. - Lunatum tilter dorsalt - Distale fragment roterer palmart

14 Potentielt forløb b af ubehandlet pseudoartrose Osteoartrose i carpus Viser sig sent efter mindst år SNAC wrist: Gennemløber fire stadier (Watson( & Ballet) 1. Artrose og osteofytter ved styleoideus radii 2. Artrose i radioscaphoide led 3. Artrose midtkarpalt (capitolunat og scaphocapitat) 4. Artrose i alle led pånær radiolunate led

15 Behandling Målsætning: Høj j helingsprocent Kort immobilisering Korrektion af evt. fejlstilling

16 Præoperativ vurdering Humpback deformitet Placering af pseudoartrosen Avaskulær nekrose Patientens alder Periscaphoid artrose Er patienten storryger?

17 Mange forskellige metoder! Nonvaskulariseret graft uden fiksation Matti s method Murray s method Barnnards method Russe method Russe-I method Russe-II method Matti-Russe method mm. Nonvaskulariseret graft med fiksation Vaskulariseret graft

18 Outcome Nonvaskulariseret graft uden fiksation Union rate på p 80% (immobilisation 15 uger) Nonvaskulariseret graft med skruefiksation Union rate på p 84% (immobilisation 7 uger) Vaskulariseret graft Union rate på p 91% (immobilisation 10 uger) Bo Munk & Claus Falck Larsen Bone grafting the scaphoid nonunion 147 publikationer, 5246 nonunions Acta Orthop Scand 2004; 75 (5):

19 Valg af operationsmetode Afhænger af: Kirurgens præferencer og erfaring Fraktur type Patientens alder +/- artrose

20 Valg af operationsmetode Nonunion uden sekundær artrose Stile mod anatomisk knogleheling. Nonunion med radiokarpale degenerative forandringer Knogleheling kombineret med behandling af lokal artrose. Nonunion med udtalt artrose i carpus Salvage procedure

21 Nonvaskulariseret graft uden fiksation

22 Nonvaskulariseret graft uden fiksation

23 Nonvaskulariseret graft uden fiksation

24 Interpositions graft med fiksation

25 Interpositions graft med fiksation

26 Interpositions graft med fiksation

27 Interpositions graft med fiksation

28 Interpositions graft med fiksation

29 Interpositions graft med fiksation

30 Interpositions graft med fiksation

31 Interpositions graft med fiksation

32 Interpositions graft med fiksation

33 Vaskulariseret graft

34 Vaskulariseret graft 1,2 ICSRA

35 Vaskulariseret graft

36 Vaskulariseret graft

37 Vaskulariseret graft

38 Artroskopisk assisteret perkutan ostesyntese af udvalgte pseudoartroser Klassifikation (Slade( & Geissler) Class I Delayed presentation 4-12 weeks Class II Fibrous union. Minimal fracture line. No cysts or sclerosis. Class III Minimal sclerosis.. Bone resorption less than 1 mm. Class IV Cystic formation and sclerosis.. Bone resorption greater than 1 mm but less than 5 mm. No deformaty on lateral radiograph. Class V Deformity on lateral radiograph.. Bone interface greater than 5 mm. Class VI Wrist arthrosis

39 Artroskopic management scaphoid nonunion without bone grafting Slade,, JF and Geissler,, WB JBJB Supplement 85A: 20-32, patienter Class II og III Alle patienter helede efter 3 mdr. uden grafting Class IV kan opereres med denne metode såfremt der ikke er humpback deformitet. Der anvendes perkutan knoglegraft eller injektion af BMP (bone morphogenic protein)

40 Teknik Dorsal adgang Håndled i pronation og fleksion K-tråd bores op i scaphoideum dorsalt fra Fraktur-reduktionen reduktionen kontrolleres med gennemlyser og evt. artroskopisk midtkarpalt. Bores op over guidewire, evt kun til pseudoartrose Indføring af kanylleret Putty pusher Plasering af BMP og eller knogle chips Fiksering med skrue Artroskopisk kontrol

41 Andre former for behandling Elektromagnetisk stimulation kan forsøges hvis kirurgi kontraindiceret Ultralyds stimulation Synes at have en virkning, dog med langvarig immobilisation (op til 6 mdr.)

42 Salvage procedures Radial styloidectomy Håndleds denervation Proximal Row Carpectomy Four corner fusion Excision af distale pol af scaphoideum Total håndleds h artrodese Total håndledsartroplastik?

43 Fremtid Yderligere udvikling af perkutan teknik Biologiske materialer Håndledsalloplastik

44 Konklusion Ved manglende heling af en scaphoideumfraktur efter ugers bandagebehandling bør b r man foretage stabil intern fiksation. Ved manglende heling efter 6 mdr. eller mere bør b r egentlig pseudoartrosebehandling opstartes. Som første f valg bør b r man anvende ikke-vaskulariseret knoglespange, korrektion af evt. deformitet og stabil ostesyntese. Ved sikre tegn påp avaskularitet af det proksimale fragment eller ved manglende heling efter 1. forsøg g påp pseudoartroseoperation kan man anvende vaskulariseret graft. Ved symptomgivende OA efter en pseudoartrose bør r man overveje salvage procedure, i første f omgang PRC eller partiel artrodese. Total håndledsartrodese kommer på p tale hvis der ønskes en varig løsning med minimal risiko for yderligere kirurgi, samt i tilfælde lde med fremskreden OA.