Udredningspakkeforløb:

Danske Regioner 06-02-2013 Børn og unge (PB01, PB02, PB03, PB04) Børne- og ungdomspsykiatri Udredningspakkeforløb: Afklarende samtale Basis udredningspakke Standard udredningspakke Udvidet udredningspakke

Forord I psykiatrien har vi kunne konstatere en række store udfordringer blandt andet i form af forskelle i diagnostik, mangel på retningslinjer for behandlingen af de enkelte diagnoser samt det faktum, at psykisk syge i gennemsnit lever ca. 20 år kortere end gennemsnitsdanskeren. Vi ved også, at mange har en både udiagnostiseret og ubehandlet psykisk sygdom med store menneskelige og velfærdsøkonomiske konsekvenser til følge. Regionerne inviterede derfor i januar 2011 en række centrale aktører til Psykiatriens Topmøde for at sætte fokus på udfordringerne i psykiatrien. Der blev fra topmødet peget på behovet for at løfte kvaliteten og sikre større faglig ensartethed i behandlingen af de store psykiske sygdomme. Som en del af svaret på denne udfordring anbefaledes bl.a. indførelse af pakkeforløb i psykiatrien. Formålet er en mere ensartet udredning og behandling gennem organisering i pakkeforløb. En model, der samtidig skaber større gennemsigtighed for patienter og pårørende. Det er med stor tilfredshed, at der nu allerede er implementeret 9 pakkeforløb på hovedfunktionsniveau for voksne. Vi har nu også udredningspakker på børne og ungdomsområdet dækkende en række områder. Pakkeforløbene i børne og ungdomspsykiatrien har i forhold til udredning en bred målgruppe, herunder sundhedsfagligt og administrativt personale og beslutningstagere. Pakkeforløbene er tilgængelige på regionernes hjemmesider samt Sundhed dk. På længere sigt er det planlagt at de kliniske retningslinjer inddrages i en beskrivelse af indholdet i pakkerne, fx ved en revision af pakkerne. Udredningspakkeforløbene vil løbende blive revurderet ved ny viden, dog senest efter to år. Mange faktorer er afgørende for, at børnene/de unge samt deres forældre oplever veltilrettelagte udredningspakkeforløb. Der er derfor brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven og en målrettet anvendelse af ressourcerne. Med venlig hilsen Carl Holst Næstformand i Danske Regioner BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI / PAKKEUDREDNINGSFORLØB / 2

Formål med udredningspakkeforløbene Anvendelse af udredningspakkeforløb i psykiatrien skal sikre en ensartet ramme for udredningsforløbene samt bedre mulighed for planlægning af de enkelte forløb. Pakkeforløbenes formål er diagnostisk afklaring samt stillingtagen til og en eventuel anbefaling om behand ling eller andre tiltag. Rammer for udredningspakkeforløb i børne og ungdomspsykiatrien Pakkeforløbene beskriver en ramme for udredningen af børne- og ungdomspsykiatriske patienter på hovedfunktionsniveau. Pakkeforløbene angiver en ramme af ydelser indenfor hvilken udredningen kan planlægges. Herved danner pakkeforløbene baggrund for en individuel udredningsplan, som skal tage udgangspunkt i den enkelte patients situation, herun der alder, sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer. På den måde er det ligele des muligt at tage højde for særlige støttebehov mv. Målgruppen er elektive patienter med primært fokus på udredning. Patienter med akut eller subakut udredningsbehov, eller meget syge patienter vil som udgangspunkt ikke kunne udredes indenfor pakkernes rammer. For at undgå usikkerhed for patienten, ventetid og vanskellig planlægning består udredningspakkeforløbene af et fleksibelt antal ydelser. Dette giver mulighed for at skalere antallet af ydelser efter den enkelte patients behov. Pakkeforløbene udgør rammen for indsatsen, og beskriver ikke det faglige indhold. Sidst i pakkeforløbsbeskrivelsen er der imidlertid eksempler på ydelser. Det forudsættes, at kvalitetskrav om f.eks. somatisk undersøgelse, KRAM og tilbagemelding gennemføres som led i pakken, men ikke nødvendigvis som en selvstændig konsultation. Der er i pakkerne ikke taget højde for, at der er forpligtigelser inden for forskning, udvikling, uddannelse og undervisning i forbindelse med undersøgelserne. Planlægning af patientforløbet Der er tale om tre forskellige udredningspakker: Basis, Standard og Udvidet. Herudover er der en pakke med 1 ydelse, som kan anvendes til vurdering af, om der skal udredes videre eller patienten skal afsluttes. Basispakken anvendes til en betydelig del af patienterne og bruges til journaloptagelse og en klinisk vurdering for at tage stilling til behandlingsplanen eller evt. afslutning. Patienten kan allerede være udredt og skal overflyttes til fortsat behandling. Andre patienter indkaldes til en statusvurdering, og atter andre har et akut behandlingsbehov, hvorfor den initiale udredning bliver kort, selvom der måske under behandlingsforløbet foretages yderligere udredning. Patienten beskrives ofte med en diagnose og der er behov for afklarende undersøgelser. Standardpakken kan benyttes til en stor del af patienterne, som kan have behov for udredning ud over ovennævnte. Patienten beskrives med en eller flere diagnoser, og der kan evt. være komplicerende sociale faktorer til stede. Den udvidede pakke benyttes ved komplicerede udredningsforløb, hvor det forventes, at der skal bruges ekstra tid. Patienten beskrives ofte med flere diagnoser og der er ofte komplicerende sociale faktorer til stede. DANSKE REGIONER 2013 / 3

Der kan også være ekstra tidsforbrug på grund af tolkning, vanskeligt samarbejde med familien eller dårlig kooperation fra patienten. Ligeledes kan denne pakke være relevant, når der er behov for et udstrakt samarbejde med f.eks. kommunen eller somatisk afdeling. I pakkeforløbene er der angivet et samlet antal timer, som patientforløbet maksimalt kan bestå af, alt afhængig af om alle pakkens ydelser anvendes. Første besøg varer halvanden time, mens de andre besøg har en times varighed. Det tilstræbes i pakkerne, at et undersøgelsesforløb ikke overstiger 2 måneder. Hvilket indebærer, at patienten så vidt muligt efter 2 måneder vil være afsluttet. Hvis der er behov for supplerende undersøgelser, eller der er tale om patienter der ikke kan samarbejde, fx fordi de er psykotiske eller svært emotionelt ustabile, kan det blive nødvendigt at udvide tidsforløbet. Som udgangspunkt bør de subakutte forløb få tildelt en tid til første samtale maksimum 3 uger efter henvisningen er modtaget i den centrale visitation. (Fornuftigt, men er subakutte forløb netop ikke undtaget disse pakkeforløb jf. ovenfor) Udredning af spiseforstyrrelser bør holdes indenfor pakkernes rammer. Det kan være nødvendigt at påbegynde behandling sideløbende med udredningsforløbet i pakkerne. Til sidst i pakkeforløbene findes et flowchart, der grafisk fremstiller mulige veje fra henvis ning til afslutning. Anvendelse af pakkeforløbene Pakkeforløbende er udformet til ambulant udredning til hovedfunktion. Som udgangspunkt vil der være tale om udredningsforløb af fire forskellige længder, der tildeles afhængig af sagens kompleksitet. Sagen kan herefter afsluttes, henvises til indlæggelse, afsluttes til videre behandling i kommunalt regi, henvises til ambulant behandling eller henvises til et supplerende ambulant udredningspakkeforløb. Udredningspakkerne angiver direkte kontakt til patient, pårørende og netværk og ikke forberedelse og efterfølgende notatskrivning. Planlægning af de enkelte besøg Såfremt der deltager flere behandlere i én aftale, skal der være faglig begrundelse for dette. Der kan deltage to behandlere i udredningsforløbet hvis det vurderes at der er behov for en flerfaglig vurdering eller der er tale om oplæring af personale. Det kan også være nødvendigt, at flere behandlere er til stede i forbindelse med familiesamtaler, hvor der både skal være fokus på barn og forældre i forbindelse med vurdering af familiens ressourcer og samspil. For at tage hensyn til familiens planlægning og herved at undgå for mange aflysninger tilrettelægges/ justeres pakkeforløbet i første samtale sammen med familien. Som udgangspunkt tilsigtes et sammenhængende forløb med ugentlige møder i forhold til afdelingens skema. Der skal selvfølgelig også tages hensyn til behandlernes ferier og kurser. Afslutning af udredningspakkeforløbet Målet med udredningspakkeforløbene er, at patienten udredes med henblik på en vurdering af, om patienten skal visiteres til behandling eller afsluttes til andet regi. BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI / PAKKEUDREDNINGSFORLØB / 4

Afslutning af udredningspakkeforløbet Målet med udredningspakkeforløbene er, at patienten udredes med henblik på en vurdering af, om patienten skal visiteres til behandling eller afsluttes til andet regi. Afsluttes patienten uden diagnose, skal der sikres relevant rådgivning til forældre om andre muligheder for opfølgning. Nummer Navn Målgruppe Antal Timetal ydelser PB01 Afklarende samtale Vurdering af det videre forløb. Fx om patienten skal udredes yderligere, om behandling skal påbegyndes eller patienten skal afsluttes, evt. til andet regi. 1 1,5 time PB02 PB03 PB04 Basis udredningspakke Standard udredningspakke Udvidet udredningspakke Basispakken anvendes til en betydelig del af patienterne og bruges til journaloptagelse og en klinisk vurdering for at tage stilling til behandlingsplanen eller evt. afslutning. Patienten kan allerede være udredt og skal overflyttes til fortsat behandling. Andre patienter indkaldes til en statusvurdering, og atter andre har et akut behandlingsbehov, hvorfor den initiale udredning bliver kort, selvom der måske under behandlingsforløbet foretages yderligere udredning. Patienten beskrives ofte med en diagnose og der er behov for afklarende undersøgelser. Standardpakken kan benyttes til en stor del af, som har behov for udredning ud over basispakken. Patienten beskrives med en eller flere diagnoser, og der kan evt. være komplicerende sociale faktorer til stede. Den udvidede pakke benyttes ved komplicerede udredningsforløb, hvor det forventes, at der skal bruges ekstra tid på grund af tolkning, vanskelligt samarbejde med familien eller dårlig kooperation fra patienten. Ligeledes kan denne pakke være relevant, når der er behov for et udstrakt samarbejde med f.eks. kommunen eller somatisk afdeling. Patienten beskrives ofte med flere diagnoser og der er ofte komplicerende sociale faktorer til stede. 3-6 3,5 6,5 timer 6-9 6,5 9,5 timer 9-13 9,5 13,5 timer DANSKE REGIONER 2012 / 5

Flowchart for udredningspakkeforløb for børne- og ungdomspsykiatrien Sociale foranstaltninger Afslutning Visitation til udredningsforløb på hovedfunktionsniveau Egen læge Afklarende samtale PB01 Indlæggelse Ambulant behandling Basis udredningsforløb PB02 Standard udredningsforløb PB03 Udvidet udredningsforløb PB04 Eksempler på ydelser i udredningsforløbet i de tre udredningspakker Udredningspakkerne er der som tidligere nævnt ikke angivet indhold i ydelser. I stedet er der nedenfor oplistet eksempler på ydelser der kan indgå i udredningsforløbet. 1. Førstegangsbesøg Førstegangsbesøget udgør 1. samtale svarende til journalføringsvejledningen. En grundig og systematisk anamnese-optagelse er grundlaget for beslutning om det videre undersøgelsesforløb. Anamnese- optagelsen foregår typiske med såvel barnet/den unge som med forældrene, sammen eller hver for sig afhængig af barnet/den unges alder. Under førstegangsbesøget gennemgås eventuelle psykologisk test mm., der måtte være udarbejdet i kommunalt regi af PPR, andre sygehuse og klinikker mv. Før førstegangsbesøget tilstræbes, at der derfor indhentes oplysninger. BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI / PAKKEUDREDNINGSFORLØB / 6

Somatisk undersøgelse Den somatiske undersøgelse udføres i henhold til vejledning herom, som omfatter gennemgang af barnets/den unges helbredsoplysninger samt almen somatisk undersøgelse. Formålet med undersøgelsen er dels at foretage en almen screening, dels at vurdere specifikke somatiske symptomer samt at tage stilling til evt. behov for viderehenvisning og supplerende undersøgelser samt evt. vejledning omkring KRAM faktorer. 2. Individuel undersøgelse Den individuelle undersøgelse kan bestå af følgende elementer: Diagnostisk interview Det diagnostiske interview er et struktureret eller semistruktureret interview baseret på videnskabeligt anerkendt manual, som gennemføres med henblik på at afdække diagnostiske og differential-diagnostiske alternativer. De mest almindelige vil være K-SADs og, PSE. Der kan også anvendes struktureret observation som ADOS. I interviewet kan der indgå optagelse/gennemgang af enklere ratingscales mv., fx Hamiltons test. Psykologisk undersøgelse Den psykologiske undersøgelse omfatter gennemførelse af anerkendte kognitive tests, hvor de mest almindelige vil være WISC og WAIS, udviklingstests eller projektive tests svarende til patientens alder, problemer og symptomer. Testene skal gennemføres i deres fulde omfang og den skriftlige bedømmelse skal omfatte en klar sammenfatning af det samlede testresultat og en konklusion i forhold til indikationen for gennemførelsen af testen. 3. Forældresamtale Forældresamtalen er en planlagt samtale med forældre eller andre pårørende med henblik på at optage barnets/den unges udviklings- og/eller sygehistorie og/eller give psykoedukation/vejledning. 4. Miljøobservation En miljøobservation kan foregå i skole, børnehave, SFO, klub eller hjemmet, i barnets vante miljø mhp at observere barnets evne til at fungere i en kendt gruppe med kendte regler. Endvidere vurderes om barnet er velplaceret og om institutionen kan give barnet dem rette støtte. Observationen kan suppleres med et interview med de professionelle omsorgspersoner, omkring barnets standpunkt og vanskeligheder/styrker samt behov for støtte. 5. Tilbagemelding Alle undersøgelser afsluttes med en tilbagemelding omkring undersøgelsens resultater og anbefalinger. Det skal vurderes om barnet/den unge skal have tilbagemelding med forældrene og/eller separat. 6. Netværksmøde Et netværksmøde tjener til udveksling af oplysninger og forventninger, samt til indgåelse af aftaler vedrørende arbejds- og opgavefordeling i en konkret sag. DANSKE REGIONER 2013 / 7

Ordliste ADOS: Ambulant udredning: Differential-diagnostik Elektive patienter: Hovedfunktion: K-SADs : Komorbiditet: Kognitiv: KRAM: Somatisk undersøgelse: PSE: Projektive tests: Regionsfunktion: WISC: Står for Autism Diagnostic Observation Schedule og er et interviewværktøj til at diagnosticere patienter, hvor der er mistanke om autisme Udredning hvor patienten ikke er indlagt Angiver mulighed for, at patienten kan have mere end en diagnose Patienter hvor udredningsforløbet er planlagt og dermed ikke akut eller subakut Udredning som kan foregå på de fleste sygehuse Står for Kiddie Schedule for affective disorders and schizophrenia er et interviewværktøj til at diagnosticere børn og unge, hvor der er mistanke om skizofreni Patienten har flere sygdomme på én gang, som både kan være psykiske sygdomme og somatiske (fysiske) Psykologisk behandlingsmetode, som fokuserer på ændring af adfærd. Kognitiv terapi foregår som et samarbejde mellem klient og behandler, hvor udgangspunktet for terapien er den enkelte persons livshistorie, baggrund og omstændigheder. De centrale mål med terapien er at skabe viden, indsigt og nye færdigheder hos patienten Står for Kost, Rygning, Alkohol og Motion Undersøgelse af om patienten har fysiske sygdomme Står for Present State Examination og er et interviewværktøj til at vurdere patientens nuværende tilstand ift. symptomer på psykisk sygdom Er psykologiske tests som anvendes til at vurdere forstyrrelser i patientens evne til at associere Højt specialiseret sygehusbehandling der finder sted på 1-3 sygehuse per region Står for Wechsler Intelligence Scale for Children og er en intelligens test til børn og unge mellem 6 og 16 år BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI / PAKKEUDREDNINGSFORLØB / 8