Historisk konstruktionsproces - politiske

1 Historisk konstruktionsproces - politiske Dansk Sundhedspsykologi fremtidsperspektiver Af Niels Peter Agger, cand. psych. Psyko-Firm. Skrevet til: Friis-Hasché E., Elsass P. & Nielsen T. Kliniske Sundhedspsykologi. København: Munksgaard, 2011 (3. Oplag). Ikke publiceret. Indledning I bogen Den subjektive sygdom fra 1988 beskriver psykoanalytikeren Wolfgang Schmidbauer, at en kardinal fare for den gryende sundhedspsykologi som selvstændigt, fagligt domæne, er - at den risikerer at ende i en niche i den dominerende medicinsk pyramide og blive reduceret til en uskadelig støttefunktion i steder for at markere sig som en transformerende kraft via: sit helhedsprægede, ikke-reduktionistiske menneskesyn sit fokus på, at biologi, krop, psyke og socialverdenen er interaktive/samspillene størrelser sin grundopfattelse af, at mennesket - forankret i lokale, kulturelle, sociale/interpersonelle relationer agerer som individuelle hovedaktører i deres narrative sygdomsfortælling (14) Artiklen fokuserer på, om denne inddæmning og neutralisering er sket for dansk sundhedspsykologi i dens knap tyveårig historie, og ud fra denne beskrivelse skal domænets fremtidsperspektiverne belyses. Hovedvægten er lagt på den kliniske del af sundhedspsykologien. International health psychology Dansk sundhedspsykologi har en særegen historie, når den analyseres i forhold til sundhedspsykologien som international bevægelse. International sundhedspsykologi afspejler videnskabsteoretisk, metodologisk og temamæssig i brede træk den amerikanske udformning af health psychology, som denne har konstitueret sig siden fremvæksten i begyndelsen af 1970 erne. Health psychology tog teoretisk afsæt i psykosomatikken og datidens adfærdsmedicin. Den har rødder i hehaviorismen, adfærds- og kognitionspsykologien og er karakteriseret ved et stringent, naturvidenskabeligt udgangspunkt med udtalte krav om teoretisk simplicitet samt et empirisk, evidensbaseret og resultatorienteret udgangspunkt. Retningen afspejler den økonomiske virkelighed bag sundhedssystemet i USA sundhedsindustrien, de private forsikringsordninger og deres krav om virkningsdokumentation og målbare interventioner (13). Den nutidige hovedretning er generelt orienteret mod sygdomsforebyggelse via reduktion af sygdomsfremkaldende forhold, begrænsning af risikoadfærd, tidlig

2 opsporing af sygdomssymptomer samt generel fremme af sundhedsadfærd d.v.s. primær- og sekundær forebyggelse (12). Den tertiær forebyggelse klinisk intervention, når sygdommen er konstateret med dens psykosociale konsekvenser, prioriteres generelt lavere. Fokus har især været rettet mod adfærdsændringer i forhold til rygning, alkohol, kost, overvægt, motionsvaner, stofmisbrug, seksuel risikoadfærd, stressede livssituationer og andre livsforhold, der negativt karakterisere det postmoderne risikosamfund. Vigtige psykologiske temaområder er: adiktiv/afhængighedsskabende adfærd og ind/aflæring stessteori, angst og depression copingmekanismer smertepsykologi visualisering som immunforsvars-opstramning læge og patient adfærd kommunikation, information og complianse (6) Det sundhedspsykologiske grundlag er overvejende de kognitivt/adfærdspsykologiske teoridannelser, der belyser konstitueringen af psykiske/mentale reaktioner på sygdomssituationen, og hvorledes klienten aktiv/passivt forholder sig og adaptere til denne: psykisk påvirkning af biologiske/neurologiske processer locus of control (Rotter), sence of coherence (Antonovsky), hardiness (Maddi), resilience (Waaktaar & Christie) copingstrategier (Lazarus) placebo/håbs aspekter kognitiv dissonansteori (Totman) familierelationer og adaption sociale netværk og social støtte (social support) mindfulness Interventionsmæssigt er tilgangen primært orienteret imod assessment (vurdering) og testning af patienter (ofte med udgangspunkt i spørgeskemabatterier), screeningprogrammer, sundhedsoplysnings kampangner, patientedukations programmer, organisationspsykologiske opgaver i relation til sundhedspersonalet (undervisning og supervision) og i mindre grad mod psykoterapeutisk intervention. Sidstnævnte tager ofte udgangspunkt i den kognitive, adfærdsterapeutiske tradition (12). Påvirkningen fra det medicinske, evidensbaserede domæne er generelt stor, og de psykologiske forståelsesrammer afspejler i høj grad den medicinske psykologi. Det sundhedspsykologiske genstandsfelt er også præget af, at der siden slutningen af halvfemserne er sket en markant opspaltning i et akademisk, videnskabeligt felt og et folke/selvhjælpspsykologisk område, som er præget af en strøm af, patientberetninger, selvhjælps bøger og hverdags psykologiske betragtninger.

3 Sidstnævnte bygger sygdomsteoretisk på et altfavnende holistisk udgangspunkt med vægt på alternativ/spirituel tænkning, egenaktiviteter og patient(frelser)narrativer. Dansk sundhedspsykologi - historisk Dansk sundhedspsykologi udspringer i forhold til den amerikanske overvejende fra den europæiske udformning af den humanistiske psykologi med udgangspunkt i fænomenologisk og eksistensfilosofisk tænkning (1). Dette grundlag er stadigvæk prægende ( især indenfor det kliniske område), selvom sundhedspsykologien i nogen grad er blevet påvirket af/underlagt de integrative tendenser i det postmoderne samfund. Og den har udvidet sit teorifelt med selv-psykologien, den interaktionelle psykologi, den narratologiske forståelse samt mod de mere og mere fremherskende kognitive teorier (9). I udgangspunktet var den også påvirket af marxistisk/kritisk psykologi og senere af community psykologien (1). Selve begrebet sundhedspsykologi blev introduceret i begyndelsen af 1980 erne med vægt på det værdimæssige udgangspunkt: fokus på menneskelige ressourcer contra den dominerende mangel- og psykopatologiorientering. Når retningen konstituerede sig som et selvstændigt psykologisk område skyldes det forhold som: at sygehuskulturen var under forandring via nedbrydningen af gamle, maskuline magt- og autoritetsforhold (overlægernes dominans) og en voksende økonomisk tænkning. Kvalitetssikring at behandlingssystemet demokratiseredes i forhold til patientmedbestemmelse og en diagnostisk åbenhedskultur. Patientorienteret medicin at teknologiske og behandlingsmæssige fremskridt medførte øget overlevelse samt længere (kroniske) sygdomsforløb. Rehabilitering og palliativ medicin at der udviklede sig en stigende accept af, at sygdom rummer både biologiske/somatiske og psykosociale aspekter. Psykosomatik og psykoneuroimmunologi (17) inflow fra det terapeutiske marked det psykologiserende samfund/afmonteringen af det sociologiserende samfund at mange nye livsstilssygdomme, som fremtræder sig i overgangen fra det industrielle til det informatikke, postmoderne videnssamfund, er af psykosomatiske natur: whiplash, overfølsomhedslidelser, kronisk smerte, træthedssyndrom, fibromyalgi, bulimi, anoreksi m.v. (5) at den voksende individualisering og selvansvarlighedsgørelse i samfundet medførte radikale ændringer i patientrollen i retningens af en serviceorienteret og kravstillende patient. Bruger indflydelse og alternativ behandling at informations tilgængeligheden via internettet om internationale behandlingsmuligheder steg eksplosivt. Second opinion og behandling i udlandet at der skete en nykonstruktion af sygdomsteorien således, at 70 ernes undertrykkelses(angst) forståelse med dens samfundsmæssige fokus via en glidning

4 over de emotionel orienterede kriseteorier blev afløst af en coping(stress) forståelse med fokus på individet og adaptive resourcer. Bag disse massive ændringer var realiteten, at den danske velfærsdmodel i stigende grad var i krise på grund af et voksende misforhold mellem befolkningens forventninger om sundhedsydelser og ressourcefordelingen til sundhedssystemet, som var vigende indtil sidst i halvfemserne. Konflikten blev åbenbar i 1995, da det blev offentlig kendt, at der indenfor kræftområdet forefandtes en overdødelighed på ca.10 % i Danmark i forhold til skandinaviske nabolande. For mange andre sygdomsgrupper hersker der også helt uacceptable ventetider. Ressourceknapheden var måske en medvirkende faktor i, at den psykosociale model mødte så ringe modstand fra det medicinske domæne. Der var ideologisk brug for den selvansvarlige patient ( tænk dig rask ), og psykologien kunne bruges som afledende glidemiddel. En del af den psykologiske forskning i firserne, som overvejende var af kvalitativ (retrospektiv) art, tydede på, at psykologiske faktorer spillede en væsentlig rolle i udviklings af forskellige sygdom - såsom hjertesygdomme, lungelidelser og kræft samt kræftoverlevelse og i livet med kræftsygdommen (17). En væsentlig faktor i den psykologiske optimisme var psykiateren David Siegels undersøgelse i 1989 af 89 brystkræftkvinder, som deltog i et års gruppeterapeutisk interventionsprogram (11). Resultaterne viste, at de levede18 måneder længere end en matchet kontrolgruppe, der ingen behandling modtog,. Psykologiens primat! Resultaterne er siden blevet stærkt problematiseret og undersøgelsens resultater har ikke overbevisende kunnet reproduceres. Den daværende visualiseringsforskning tydede også på, at psykologiske faktorer og mentale tilstande direkte kunne påvirke kroppens sygdomsbekæmpende evne (17). Accepten i sundhedssystemet af en over psykologiserende holdning ændre sig senere markant i negativ retning - i takt med at den medicinske, kvantitative/evidensbaserede psykosociale forskning overtog store dele af domænet og stort set udgrænsede psykiske forhold til sygdommens følgevirkninger. Den sundhedspolitiske kamp blev overordnet orienteret mod at øge behandlingskapaciteten bredt ( fjerne ventelisterne ) samt mod at opnå ret til behandling i udlandet, som ikke var tilgængelig i Danmark ( Kræftplanen 1999). En bivirkning ved den (consensusprægede) politiske opprioritering var, at kritikken af og diskussionerne om sundhedssystemets grundliggende positivistiske behandlingsmodel, den øgede dominans af en evidensbaseret sundhedsideologi, den voksende medicinering af livsproblematikker (depression, angst, stress, sorg, død) og en øget sygeliggørelse af befolkning (via screeningsprogrammer, oplysningskampagner og de symptomfokuserede diagnosesystemer ICD-10/DSM) - stort set forstummede og siden har haft en meget begrænset stemme i den offentlige debat (3) (2).

5 Overordnet set passer sygdom og død dårligt ind i postmodernismens (den globale kapitalisme) projekt, som er individuel frisættelse, fremme af autonome, forandringsparate personer, livslang læring, selvrealisering og fremtids orientering (9). Sygdom opfattes i forhold til hovedkulturens effektivitetsværdier som en markør på en fiaskoposition og individuel svaghed - på et genetisk, bioneurologisk eller intrapsykisk niveau (7). Der er en vedvarende tendens til, at sygdomsbærere (døende) udgrænses som subkultur. De ramte påtager sig også tit selv offeridentiteten, som gør sygdommen til en alternativ, legitim karriere. Det kan læses af, at der de sidste 15 år er sket en fordobling af patientforeninger til over 200, som alle markerer sig i offentligheden med krav om varetagelse af deres specifikke behov, økonomisk sikkerhed og patientrettigheder (8). Sundhedspsykologernes opgave i forhold til den samfundsmæssige udvikling har ifølge psykologen Carsten Renè Jørgensen overordnet været: at psykologisere (individualisere) sygdomspositionen at fremme normaliseringsmetoder at medvirke til udvikling af selvteknologier at være et led i bekymringsindustrien (7) Denne tilpassende position skal senere diskuteres. Efter opridsningen af disse træk af den politiske/historiske baggrund for sundhedspsykologien skal de vigtigste aktørområder fremstilles. Sundhedspsykologi som klinisk område Den gryende kliniske sundhedspsykologi var i 1980 erne inspireret af kræftlægen Carl Simontons stress/kræftmodel med dens fokus på psykiske mekanismer til at bekæmpe, begrænse og forebygge sygdom/kræft: visualisering (fantasirejser), stressereduktion, accesativ tænkning, traumaarbejde m.v. I dag placeres hans teorikonstruktion generelt indenfor det holistiske, alternative behandlingsområde og er udgrænset af den akademiske psykologi (1). Hans psykosomatiske teori blev introduceret i Danmark bl.a. af den amerikanske psykolog John Schneider, der afholdt kurser om stress, immunforsvarsmobilisering og psykoterapeutisk arbejde med døende (9). En del af deltagerne var psykologer ansat i sundhedsområde eller i de oplysningscentre, som forskellige patientforeninger og sygdomsbekæmpende organisationer (f.eks. Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen m.v.) var begyndt at oprette som et tilbud til deres målgrupper under inspiration fra de alternative (modoffentligheds) rådgivninger (1). Kurserne resulterede i, at der blev etableret somatik grupper forskellige steder i landet, hvor psykologerne mødtes til gensidig inspiration, teoridiskussion og supervision.

6 Basisgrupperne blev grundstammen til Dansk Psykolog Foreningens Sundhedspsykologiske Selskab, der blev dannet i 1992. Selskabet har på nuværende tidspunkt over 150 psykologer som medlemmer og udgiver nyhedsbreve, afholder årlige seminarer/kurser samt forskellige faglige arrangementer. Selskabet rummede i pionerfasen en harmonisk blanding mellem faglig nyudvikling og behovet for et socialt sundhedspsykologisk fællesrum med vigtige netværksdannende potentialer. De sidste år har vægten forskudt sig imod det faglige indhold kompetencegivende kurser i konkurrence med andre kursusudbydere og selv på dette felt har der vist sig massive krisetegn i forhold til manglende tilmeldinger til de forskellige arrangementer. Vi skal behandle dette yderligere i artiklens afrunding. Sundhedspsykologi blev anerkendt som specialist område af Psykologforeningen og et Sundhedspsykologisk Fagnævn blev oprettet. Det udarbejde retningslinier for specialistefteruddannelsen samt godkendelseskriterier mv. og Fagnævnet varetog derefter bedømmelser af psykologer som ønskede at specialisere sig i sundhedspsykologi. Der er i dag ca. 100 sundhedspsykologiske specialister. Specialistordningen er stadig ikke anerkendt af de bevilgende myndigheder og reelt har der i de sidste par år været meget begrænset søgning om at blive godkendt som sundhedspsykologisk specialist. I begyndelsen af halvfemserne udvidede mange patientorganisationer deres psykosociale tilbud, og der blev ansat et stigende antal psykologer i disse private rådgivninger eller patientstøttenetværk. Det gjaldt især Kræftens Bekæmpelse, Scelroseforeningen, Gigtforeningen, Muskelsvindsfonden samt i HIV/AIDS området. Rådgivningen var gratis (1). Hjerteforeningens centre har kun i moderat grad haft tilknyttet psykologer, hvilket er specielt i forhold til, at hjerteområdet i USA er det største sundhedspsykologiske arbejdsfelt, medens der kun er få ansat i kræftområdet. De patientforeningsansatte psykologers kliniske patientstøttearbejde foregår i tæt samspil med det medicinske hospitalssystem. Interventionerne finder tit sted i sygehusregi og er ofte af tværfaglig natur. Indsatsen udfylder klart en vedvarende mangel på psykosociale tilbud i det offentlige system. I begyndelsen var der mistro blandt læger overfor disse udefrakommende psykologer. Mange læger udøvede en stringent visitationsret (og journalpligt) i forhold til hver enkelt patient. Men efterhånden som den psykosociale tankegang blev anerkendt i det medicinske domæne, blevet relationen forvandlet til tæt samarbejde som foruden terapeutiske patientsamtaler omfatter personalesupervision samt psykosociale undervisningsopgaver. Der blev efterhånden oprettet en række somatik- og kræftpsykologstillinger ved de amtslige sygehuse (både i voksen- og børneområdet), og sundhedspsykologien etablerede sig i løbet af halvfemserne som et bredt, klinisk praksisfelt. Ca. 80 % af sundhedspsykologer var dengang ansat i patientforenings/private organisationers regi. Den kliniske del af sundhedspsykologien var således domineret af psykologer, hvis loyalitet/interesser primært er knyttet til deres organisationer, som

7 lever af deres indsamlingsprofil. Det har haft stærk indflydelse på udformningen af dansk sundhedspsykologi, hvilket skal belyses i perspektiveringen. Siden er antallet af privat praktiserende psykologer (med sygesikringsordning) som arbejder med sundhedspsykologiske problematikker steget markant. Man skønner at ca. halvdelen af de nuværende medlemmer af Sundhedspsykologisk Selskab nu er privatpraktiserende. Den terapeutiske orientering i patientarbejdet afspejlede i etableringsperioden/pionærfasen et bredt, humanistisk psykologisk udgangspunkt: gestaltterapi, klientcentreret terapi, transaktionsanalyse, psykodynamisk terapi, legeterapi, hypnoseterapi, kropsdynamisk terapi m.v. Der blev lagt speciel vægt på sorg/kriseområdet, som i Danmark langt op i halvfemserne vedblev med at udgøre den dominerende sygdomsteoretiske forståelsesramme for psykiske reaktioner på livstruende sygdom - mens kriseorienteringen internationalt set allerede i begyndelsen af halvfemserne blev erstattet af kognitiv stressteori, coping adfærd, trauma/ptsd forståelse (Post Traumatisk Stress Disorder) samt sygdom som kontroltab. Udviklings trægheden skyldtes især indflydelsen fra psykoterapeut Marianne Davidsen-Nielsen og psykolog Nini Leick, som i 1985 i bogen Den nødvendige smerte præsenterede deres følelsesforløsende/kartharsisprægede og metodiske enkle sorg/krise arbejdsmodel (4). Den forløsende hulkegråd. Metoden og især den emotionel orienterede tankegangen vandt bred indflydelse blandt de - overvejende kvindelige mellemuddannede faggrupper i sundhedssystemet (sygeplejersker, fysioterapeuter m.v.). Den begyndte reelt først at træde i baggrunden i forhold til interventionsformer som patientundervisning, rehabiliteringsprogrammer, psykotraumatologi, systemisk terapi og kognitiv terapi i slutningen af halvfemserne. Den følelsesorienterede kriseforståelse har haft stor indflydelse på almindelige danskeres opfattelse af sygerollen og tabs reaktionsmønsteret og kan måske beskrives som en af de første sygdomsteoretiske konstruktioner, der massivt spreder sig fra ekspertdomænet og etablere sig som en almen adfærdsbestemmende modelkonstruktion for hele befolkningen. Min datter siger, at jeg befinder mig mellem reaktionsfasen og bearbejdningsfasen. : sagt af en enke fra Viborg. Kriseforståelsen indvirkede dermed på udformningen af sundhedspolitikken, idet den fremmede emotionelle, indadrettede copingstrategier og dermed opfattelsen af den sygdomsramte som et (passivt) offer for skæbnen. Sygdom som en offeridentitet der legitimerede kravsstilling til velfærdssamfundet (8). Et nutidigt eksempel på en effektiv sygdomsteoretisk konstruktion er stressbegrebet, der i løbet af få år har gennemtrængt alle samfundsområder, og nu er tidens almene begreb for utilpashed samt benævnelsen og årsagsforklaringen for en lang række truende somatiske og psykiske symptomer på stresslivsbetingelserne. Det har fuldstændigt afløst 70 erne undertrykkelses sygdomsbegreb som fokuserede på individets

8 livsudfoldelses muligheder i forhold til de herskende normalitets normer (det sociologiske fokus), samt 80 og 90 ernes kriseforståelsen, der som sygdomsteori placerede dårligdommen inde i individet og fokuserede på dets evne til at håndtere tab og traumatiske, forsvarsoverskyllende oplevelser (den psykiske/emotionelle model). Dets progressive ellement var udvidelsen af opfattelsen af psykiske reaktioner som normalitets reaktioner på livshændelser. Begrebet afspejler også den historiske afmontering af klassesamfundsopfattelsen, der blev afløst af livsformsbegrebet der langtsomt gled over i fokusering på livstile, der er blevet til vores nuværende vage sociale segment begreb samtidigt med at de etniske nydanskere blev udgrænset som et mod kultur med tydelige træk fra fortidens lumpenproletariat sammen med alle dem uden for arbejdsmarkedet. Stressbegrebet placerer sig imellem indre psykiske struktur og individets copingevner i forhold til at kunne klare livskravene fra et forandringskrævende og ubegrænset karriereinviterende erhversliv/arbejdsliv, hvor kollektive, kollegiale forsvarssystemer stort set er afmonteret og erstattet af individfokuseringen, samt kravene fra privatssfæren. Det stikker rødderne ned i kroppens biologiske reaktioner (udbrændthed) og er dobbelttydigt i den forstand at det dels signalere efterspurgthed og succes og dels afslører manglende regulerende kompetence og begrænsede ressourcer. Skylden placeres i individet og stort set aldrig i produktionskravene i det post moderne samfund, der reagerer med tilbud om kurser i stresshåndtering og tildeling af servicepersoner, der kan neutralisere stresskrav fra privatssfæren hente børn hjælp, indkøbsordninger, hjemmekokke m.v. En anden tidstypisk konstruktion er depression, der (under den biologiske psykiatri og medicinindustriens førertrøje) er blevet den store folkesygdom og har suget mange andre diagnosekategorier ind under sit lykkepille domæne. Dekonstruktionen af krisebegrebets følelsesprimatet medvirkede til, at de kognitive sygdomsforståelsesmodeller og den rationalistiske, evidensbaserede forskningsmetodik brød gennem ladeporten. De er nu i færd med at overtage sundhedsdomænet og udgrænse alternative sygdomsforståelser uden at medreflektere konsekvensen af det menneskesyn, det evidensbaserede udgangspunkt konstituere, nytteværdien af en kvantitativ resultatproduktion og den indbyggede historie/kulturløshed i forhold til kontrolgruppe- og kulturforandrings problematikken. Man bør sikre sig, at kontrolgruppen aflives umiddelbart efter resultatindsamlingen, så man forbygger, at den ændre sig. Det drejer sig både om det psykoanalytiske forståelsesparadigme og den humanistiske psykologi/de humanistiske terapiformer der lokaliseres over i selvhjælpspsykologien. Kognitiv adfærdsterapi havde længe en ret perifer placering i sundhedspsykologiens udvikling. Det forandrede sig, da nyuddannede psykologer med den som referenceramme i stigende omfang blev ansat i feltet. Dens indflydelse har især

9 markeret sig på områder som rehabilitering, patientedukation, forskning, forebyggelse og i mindre grad i den psykoterapeutiske intervention. Den eksistentialistiske psykologi har haft en vedvarende indflydelse bl.a. via psykologen Emmy van Deurzen-Smidths kurser i Danmark, psykiateren Irvin Yaloms bøger med fokuseringen på dødsangst og tilværelsens grundvilkår samt psykologen Bo Jacobsens (m.v.) kvalitative forskning om kræftpatienters oplevelse af sygdomssituationen på et eksistentielt grundlag (16) (7). 90 érne var en kreativ pionerfase i den kliniske sundhedspsykologi. Den var præget af opdyrkning og kvalificering af en lang række psykosociale temafelter: krise/sorgområdet, Livsmods gruppemodellen, børn og sorg, krop og psyke (body-image), visualisering, sygdom og seksualitet, mænd og kræft, sygdom og arbejdsliv, dødspsykolog/palliativ organisering, pårørende, efterladte; læge/patient kommunikation, patientedukation, rehabilitering, telefon/internet rådgivning, supervision, faglig vejledning, selvhjælpsgrupper, patientnetværk, besøgsordninger, frivillige som hjælpere, alternativ behandling m.v. En række af temaområder er beskrevet i redigeringen Psykologisk behandling ved somatisk sygdom fra 1991 (1). Andre rapporter/bøger afdækkede sygdomsgrupper som HIV smittedes og scleroseramtes problemer (supplerende litteratur). Mange temaområder er beskrevet i evalueringsrapporter. Flere fik stor mediemæssig bevågenhed og var med til at ændre på og nedbryde tabuer omkring sygdomsforhold og død. Rapporterne er præget af selve problemafdækningen, positiv historiefortælling om interventionsresultaterne samt profileringen af patientforeningerne i offentligheden. Det evidensbaserede, dokumentariske niveau har generelt været vægtet lavt. Enkelte indsatsområder, som fx. børn og sorg, udviklede sig deciderede landsdækkende forebyggelsesprojekter, hvor afdækningen af, at 4.000 danske børn hvert år mister en forælder af sygdom og sjældent får den støtte, de har brug for - førte til, at der blev oprettet støttegrupper for tabsbørn spredt over landet. Firs procent af alle danske skoler har nu sorg-beredskabsplaner i forhold til at håndtere dødsfald. Sundhedspsykologens rolle i det kliniske arbejdsområde er både at være terapeut, patientadvokat, underviser, organisationspsykolog samt teoriudvikler (6). I befolkningen steg legitimiteten af og behovet for at få psykologisk hjælp i forhold til sygdomspositionen markant i samme periode. I slutningen af 90èrne ebber temaoparbejdningen ud. Pionerfasen var overstået, og sundhedsområdet er stort set tema/udviklingsmæssigt dækket ind selvom nye områder som rehabiliteringsforløbet, funktionelle copingstrategier, benefit-finding i sygdom, børn som pårørende, sygdomsnarratologi, værdighedsterapi til døende, mindeterapi med børn vedbliver med at dukke op (19).

10 I sammen tidsrum blev der oprettet mange sundhedspsykologiske arbejdspladser i patientforenings- og offentligt regi såsom smerteklinikker, hospicer, ved palliative team m.v. Sundhedspsykologien har således etableret sig solidt i den medicinske pyramide. Mange privatpraktiserende/sygesikringspsykologer har også sundhedspsykologien som arbejdsområde. De første tegn på, at sundhedspsykologien er i krise, begynder samtidigt at vise sig. Den universitære sundhedspsykologi Den universitære sundhedspsykologi afspejler i højere grad end den kliniske den internationelle sundhedspsykologi m.h.t. til teorikonstruktion og empirisk funderet viden. Den har gennem perioden understøttet udviklingen af dansk sundhedspsykologi via en række sundhedspsykologiske teoriudgivelser skrevet af psykologer indenfor området. Gretty Mirdals bog Psykosomatik (1990) havde stor indflydelse ved, at den historisk trak teorierne om sammenhænge mellem psyke, krop og sygdom op og koblede disse sammen med en psykologisk socialiserings- og udviklingsmodel (10). I 1992 udgav Peter Elsas værket Sundhedspsykologi, som opsamlede den daværende empiriske og teoretiske viden indenfor det feltet. Bogens primære målgruppe var medicinstuderende, og den er orienteret mod det medicinske behandlingssystem, men afspejler også forfatterens psykoanalytiske baggrund (6). Bogen forsøger bl.a. at tegne en profil af sundhedspsykologens egenart og fremhæver, at rollen som sundhedspsykolog rummer: terapeutiske interventionsteknikker at kunne være patientens advokat (advocasy) at være patientedukator. Thomas Nielsen opsamler i Kræft og psyke den forskningsmæssige viden (1997) om psykiske forholds indvirkning på eller fremme af udviklingen af kræft (11). Han gennemgår empirien om traumateori (ubearbejdet sorg), personlighedstyper ( A og B- type adfærd), alexitymi, depression, stress samt sociale netværk. Konklusion er, at der tilsyneladende kun kan dokumenteres solide evidensbaserede sammenhænge mellem psykiske forhold og positiv kræfthåndtering i forhold til kvaliteten af det sociale netværk, ukontrollerbar stress og måske depression. I tilbagerefleksionens lys markerede bogen slutningen på den over-psykologiserende periode. De psykosociale faktorer blev generelt reduceret til at være følgevirkninger af sygdommen og livskvalitets vigtige i stedet for at være betydningsfulde som årsagsfaktorer og afgørende for overlevelse og livslængde. Den udvikling sker samtidig med, at den neurobiologiske, hjernefunktionsmæssige og genetiske viden vokser eksplosive og afdækker en lang række hormoner, neurotransmittere m.v., som udgør det biologiske grundlag for kognitive og følelsesmæssige tilstande og er medbestemmende for den psykosocial funktion. Det biologiske paradigme er stadig historisk så nyt, at det relativt uantastet har fået lov til at antage en næsten determinerende karakter, selvom

11 man måske ud fra en mere interaktionistisk forståelse i fremtiden vil trække på skulderne og tage udgangspunkt i, at selvfølgelig har psykologiske processer et biologisk grundlag og at processen også fungere den anden vej rundt. Bobby Zacharias bøger Visualisering og helbredelse og Mind and Immunity afdækkede nogle af disse sammenhænge mellem psykisk påvirkning og neurobiologisk/immunologiske reaktioner via interventionsteknikker som hypnose og visualisering - og var med til at underbygge og udvide den sundhedspsykologiske profil og fremme en helhedsforståelse (17) (19). Bo Jacobsen kvalitative forskning på et eksistenspsykologisk grundlag er tidligere nævnt. Fra 1998 til år 2004 er der en påfaldende tavshed i forhold til overordnet teoriproduktion på det sundhedspsykologiske område. Ingen nye publikationer. I 2004 udgiver Psykoonkologisk Forskningsenhed (Århus) bogen Kræftpsykologi og bryder derved pausen i den sundhedspsykologiske teoriudvikling (19). Bogen afspejler enhedens egen psykosociale forskning samt internationale forskningsresultater og markere klart, at der er sket et skifte i retningen af en videnskabelig funderet psykologi og at området er blevet udvidet med en øget viden om de neuro/immunologiske sammenhænge, den narrative indfaldsvinkel, familierummet i forhold til sygdom, børneområdet, kulturpsykologien, benefit-finding. Kriseområdet nævnes stort set ikke. Samme år udkommer den brede redigeringen Klinisk sundhedspsykologi (Friis-Hasché m.v. 2004 Supplerende litteratur), der i mange af afsnittene afspejler samme empiriske tendens og inkluderer risiko, sundhedsfremme og forebyggelses temaer. Hovedfelterne er: psykologiske perspektiver på sygdom, sundhedspsykologisk intervention og sundhedspsykologiens virkeområde. Den repræsenterer på mange måder en statusopsummering på feltet anno 2004. De eneste områder der mangler er supervision, organisationspsykologisk arbejde samt frivillighedsområdet. I opsummeringen af teoriproduktionen er der kun medtaget nøgleværker. Disse teoretiske og empiriske produktioner var med til at opkvalificere metadiskussionerne om sundhedspsykologiens særkende og var centrale i at underbygge dens videnskabelige status i medicinske kredse. De har haft en vis indflydelse på klinisk praksis, men var især vigtige i forhold til metodemæssigt at kvalificere og problematisere det sygdomsteoretiske fundament. De nævnte forfattere var på daværende tidspunkt alle ansat eller tilknyttet universiteterne. Ved psykologiuddannelserne i København og Århus blev sundhedspsykologien oprettet som et specialist (gren) område, hvilket var centralt i produktionen af sundhedspsykologisk interesserede kandidater. Grenspecialiseringen blev senere ophævet, og faget er i dag integreret i psykologiens hovedområder. Dette har medført et markant fald i antallet af interessere psykologistuderende og er måske et af forklaringspunkterne på de nuværende stagnationstendenser.

12 I 2003 blev der oprettet et sundhedspsykologisk professorat ved Psykologisk Institut, Århus Universitet og rundt om det, har der konstitueret sig et sundhedspsykologisk center- og forskningsmiljø, som har reaktiveret de studerendes interesse. Den psykosociale forskning. Sideløbende med overnævnte udviklede der sig igennem 90 rne et mangefacetteret dansk psykosocialt forskningsmiljø, hvor psykologer, læger, etnologer, antropologer, sygeplejersker, kultursociologer m.v. tværfagligt begyndte at forske i sundhedspsykologiske og sundhedspolitiske problemstillinger. Forskningsfeltet er bredt og rummede både: grundforskning om f.eks. psykoimmuniologi evalueringer af psykosociale projekter og temaområder: f.eks. rehabilitering og hjemmedød fænomenologisk afdækninger: f. eks. brystkræftspatienters livskvalitet; Aids og KOL patienters copingstile; mænd og kræft; feltstudier om døendes forhold i hospitalsmiljøet; hospitalsafdelingers hverdagskultur m.v. Forskningen er situeret i en lang række forskellige institutioner/miljøer: DSI Institut for Sundhedsvæsen, Den psyko-onkologiske forskningsenhed, Dansk Sygehus Institut, Instituttet for Folkesundhedsvidenskab, UCSF: Universitetshospitalernes center for sygepleje og omsorgsforskning, Laisonpsykiatrisk Klinik, Kandidatuddannelsen for Sygeplejersker, Sygeplejehøjskolen - samt psykosociale forskningsenheder ved universitetshospitaler, Kræftens Bekæmpelse, amtslige sundhedsforvaltninger, universiteterne/tandlægehøjskolen m.v. Forskningen finansieres både af offentlige midler, af patientforeningernes indsamlede midler og af medicinalindustrien. I pionerperioden eksisterede den en bred vifte faglige netværk/ selskaber indenfor feltet: Nordisk Forening for Psykosocial Onkologi, Samfundsvidenskabelig sygdomsforskning, Sygdom, Kultur og Sundhed, Humanistisk sundhedsforskning, Dansk selskab for medicinsk prioritering, Dansk Selskab for psykosocial medicin m.v. Mange af disse er nu opløst eller har omorganiseret sig, hvilket afspejler en øget faglig fragmentering på området og en tendens til, at man forankre sig i eget fagligt miljø, orienterer sig snævert lokalt eller tilslutter sig store europæiske/organisationer på feltet. Der er psykologer ansat i de fleste af de tværfaglige forskningsmiljøer, men der ses måske en tendens til, at nyudviklinger især sker i forhold til en antropologisk, kultur sociologisk, medicinsk og sociologisk diskurs. Forskningen har generelt haft begrænset direkte forbindelse til og impakt på det kliniske område i form af evidens baserede effekt målinger. En række resultater i slutningen af 90 erne resulterede i en øget problematisering og afvisning af en lang række af de tidligere psykosociale hypoteser om sammenhænge mellem psyke-soma til fordel for en medicinsk (politisk) forståelses model (11).

13 Undersøgelsesresultaterne og især konklusionerne er omdiskuterede, men de tyder samlet på stigende krav om, at det kliniske område i fremtiden bliver underlagt en kvalitetssikrings tænkning samt vurderet ud fra den medicinske, evidensbaserede tradition. Megen af den omtalte rapportering er også i højere grad rettet mod at kunne publiceres i impaktsgivende tidsskrifter end imod at påvirke den kliniske praksis og den sundhedspolitiske diskurs.. En modtendens kan dog ses ved, at det offentlige sundhedssystem i stigende grad fokuserer på bløde værdier som patientindflydelse, det gode patientforløb, lægekommunikation, kvalitetsydelser og en generel bredere psykosocial orientering. Forebyggelse Den sundhedspolitiske forebyggelse er overvejende foregået i samfundsmedicinsk regi med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsen, Komiteen til Sundhedsoplysning. SFI (og de overnævnte institutioner) eller via de forskellige patientforeninger. Sundhedspsykologer har haft en vis indflydelse i forhold til rygeafvænning, kræft- kost programmer, safe-sex kampagner, overvægt, alkohol og i mindre omfang forebyggelse af hjerte/kar sygdom og depression. Den sektor som psykologen Carsten Rene Jørgensen benævner bekymringsindustrien (9). Der er en stigende tendens til, at forebyggelse (inspireret af amerikansk, kognitive sundhedspsykologi) fokuserer på den enkelte persons sundhedsskadelige adfærd og barrierer i forhold til psykologisk forandringsmuligheder på bekostning af de store oplysningskampagner, der har vist begrænset gennemslagskraft i forhold til at forandre befolkningens sundheds- og risikoadfærd. Den kliniske sundhedspsykologi har kun haft begrænset samarbejde med forebyggelsesområdet selvom der metodemæssigt ses en tilnærmelse mellem de to områder i form af patientedukation, informationsarbejde m.v. Forebyggelsesaspektet har også haft en temmelig stedmoderagtig rolle i den sundhedspsykologiske specialistuddannelse og i Sundhedspsykologisk selskab Fremtidsperspektiver Den historiske gennemgang har afdækket, at dansk sundhedspsykologi (i pioner og konsolideringsfasen) har etableret sig som et selvstændigt erhvervsmæssigt og fagligt område, og at den især har været succesfuld i forhold til: at psykosocial støtte til sygdomsramte nu anskues som en naturlig og selvfølgelig del af det somatiske behandlingsforløb. a t opdyrke og kvalificere (forskningsmæssigt) en række relevante psykosociale temafelter, samt i at etablere sig som en vigtig samarbejdspartner i forhold til supervision, personalekvalificering og organisationsudvikling i sygehusområdet. Den har så at sige sejret i bredden.

14 Men samtidig ses der flere og flere tendenser til, at området er krise og bliver opsuget i andre faglige miljøer eller faglige nyudviklinger. Krisesymptomerne viser sig ved, at der er forsvindende få nye psykologer, der søger specialistgodkendelse i sundhedspsykologi. Sundhedspsykologisk Selskab har måtte aflyse deres årlige seminar samt en lang række faglige arrangementer p.gr.a. for få tilmeldinger. Dette står i kontrast til den massive tilstrømning, der er til et pioner felt som psykotraumatologi. Rekruttering til området af nye psykologkandidater (studerende) er stagnerende. Der er et stor flow i ansættelsesforhold, og mange forlader området p.gr.a. udbrændthed, som tit relateres til, at man er ansat som eneste psykolog i et somatisk/medicinsk kulturdomæne. Vi har tidligere nævnt, at den teoretiske nyudviklende produktion har været markant faldende, og at det er det evidensdominerede, medicinske/kognitive domæne (den internationale sundhedspsykologi), der mere og mere underlægger sig feltet og udgrænser de andre progressive psykologiske positioner. Hvis sundhedspsykologien skal vedblive med og i fremtiden spille en central rolle som et selvstændigt genstandsfelt i det, Schmidbauer kaldte den herskende, medicinske pyramide (14), må den også sejre i/ fundere sig i dybden, og står derved overfor en lang række historiske og faglige udfordringer. Den er nok i stigende grad nødt til at acceptere og orientere sig mod den internationale sundhedspsykologi og underlægge sig den dokumentarisk/empirisk tradition samt at arbejde på at integrere det forebyggende aspekt, men uden at blive opslugt af denne og opgive sin brede og kritiske potentiale (12). Dette kræver en række forandringer/initiativer, som skematisk skal opsummeres: 1. Der mangler integration og dialektisk samspil imellem de forskellige aktørgrupper: det kliniske område, sundhedspsykologisk forskning og - forebyggelse samt videreudviklingen af den universitære sundhedspsykologi. Disse fire søjler fungerer i dag stort set adskilte. Det kliniske område burde bestille forskning og metodeevalueringer af de problematikker, de løbende konfronteres med og forsøger at afhjælpe. Psykosociale forskningsresultater skal i højere grad kunne anvendes i det kliniske felt og indenfor forebyggelse. Den universitære sundhedspsykologi burde samle hele genstandsfeltet og fremme teoriopbygningen samt anvende den i kvalificering af kommende sundhedspsykologer. Det kræver genindførslen af ordninger a` la den gamle grenspecialisering eller udvikling af nye tværfaglige studieordninger. Der bør også opbygges brede, tværfaglige netværk, hvor integrationen af de forskellige vidensrum kan finde sted. 2. De kommende sundhedspsykologer skal kvalificeres bredt i forhold til at hæve det faglige niveau indenfor områder som: den voksende

15 genetiske/biologiske/fysiologiske viden, den adfærdsmæssige/kognitive sundhedspsykologi (13), assessment og evaluering redskaber, systematisk erfaringsopsamling og den postmoderne, kritiske psykologis teoretiske konstruktioner (9). De samme krav bør indføres på specialistuddannelsen og i forhold til vedligeholdelsen af denne. 3. Øget satsen på en evidensbaseret psykologi er nødvendig, hvis sundhedspsykologer skal markere sig konkurrencemæssigt i forhold til den medicinske videnskab og det lægelige system, men denne skal drejes væk fra den ensidig kvantitativ fokusering, og der bør udvikles en kvalitativ evidensbaseret tradition, som producerer anvendelige resultater, og som er sig sin rolle som begrebs konstruktører i forhold til befolkningens sygdomsopfattelser bevidst.. 4. Den videnskabelige orientering bør markere sig i det kliniske område ved, at man bliver yderligere kvalificeret til at differentiere mellem forskellige grader af hjælpebehov og udkrystallisere de patientgrupper, der har brug for en intensiv psykoterapeutisk indsats samt udarbejdet tilbud til dem, der har behov for andre former for støtte: ressource mobilisering, stessreduktion, patient edukation og social netværks udvidelse. Det kræver, at psykologen er dygtig til behovs assessment og går ind i en visiterende rolle (2). 5. Dansk sundhedspsykologis historiske vækstbase i forskellige patientforeninger og sygdomsbekæmpende organisationer er måske i stigende grad problematisk. Foreningernes formål er grundliggende at varetage deres medlemmers interesser og at sikre og vedligeholde deres indtægtsgrundlag, som hovedsageligt består af arv, lotterier, indsamlinger og i øget grad sponsorkontrakter. De er afhængig af den indsamlingsprofil, de tegner blandt befolkningen. Det bevirker, at de skal sikre sig omtale i medierne, og derfor konstant skal producerer nye og gode sygdoms- og behandlingsfortællinger. Det var meget bedre i gamle dage. Da løste vi kræftens gåde to gange hvert år. Den ene skulle helst været tæt på indsamlingen. Sundhedspsykologerne er også indfanget i denne profileringsprofil, som medvirker til en konstant jagt på gode historier f.eks. børn og sorg og de er kun i begrænset omfang interesseret i en grundig forskningsmæssig evaluering af deres interventioners. De forhindre derved en udvælgelse og udvikling af de mest effektive interventions metoder. Der er eksempler på, at evalueringer, som viser negative resultater, negligeres. Der bør derfor stræbes mod, at sundhedspsykologer i øget grad ansættes i offentlig regi og dermed sikre, at disse har metodemæssig frihed og er underlagt det offentliges krav om kvalitetssikrings af ydelserne. 6. Sundhedspsykologien må i højere grad træder i karakter i forhold til at varetage en sundhedspolitisk aktørrolle ud fra den brede viden, som klientkontakterne udgør, og være med til at præge den samfundsmæssige diskussion om årsagerne til den stigende sygeliggørelse i samfundet, sygdomsbehandlings

16 invasive karakter og de syges samfundsmæssige vilkår (9). Som eksempel kan psykologen Lise Ehlers omdiskuterede bog Ondt i livet, kvinder og de nye sygdomme fremhæves (5). 7. Der må arbejder hen imod en mere samlet forståelse af det sundhedspsykologisk område, dens egenart - den sundhedspsykologiske diskurs : Hvad er sundhedspsykologi, hvad er dens funktion i denne historiske periode? Det kræver, at der foretages en dekonstruktion med henblik på at opløse dens nuværende relative diffuse, integrative karakter og rekonstruere den med henblik på at fremme forandringspotensen i forhold til postmodernismens krav om en kulturspecifik psykologi, der tager udgangspunkt i selvpsykologi, den interaktive psykologi, narratologiske (selvinvolverende) forståelsesrammer m.v. samt at community psykologien inddrages med dens lokale, politiske fokus (9). 8. Der bør i højere grad fokuser på udarbejdelse af sundhedspsykologisk teori og begreber i erkendelse af, at teori og sprogform er centrale elementer i konstruktionen af de sygdomsramte virkelighed, og at teoriproduktion derved er en vigtig del af praksisfeltet (12). F.eks.: Hvorfor er stress blevet tidens sygdomsteori, hvilke konsekvenser har det, og hvilken interesser tjener det? Er mindfulness en konstruktiv udvidelse af domænet? Er positiv psykologi en farbar vej? Alle de overnævnte fremtidsperspektiver er nødvendige for at vriste sundhedspsykologien ud af en tandløs nicheplacering i den medicinske pyramide, hvor den - som en overvejende succeshistorie - har fået sig mageligt placeret. Hvis den ikke bibeholder sin kritiske potens og viderudvikler sig, kan de omtalte opløsningstendenser medfører, at den blive presset på sin eksistensenberettigelse og overtages af andre faggrupper/fagområder, som i stigende omfang er på vej ind i det psykosociale felt: sociologer, etnologer, præster, læger, socialrådgivere, sygeplejersker og antropologer. Litteratur 1. Agger N P, Andersen H, Mathiesen J, Olsen E, Poulsen A, Zenius F (red.) Psykologisk behandling ved somatisk sygdom. København: Komiteen for sundhedsoplysning, 1991. 2. Agger N P. Hverdagsliv og rehabilitering. I: Esbensen B A (red.) Mennesker med kræft. København: Munksgaard, 2002. 3. Birkelund M. Kræft for viderekomne. København: Hovedland, 2002. 4. Davidsen-Nielsen M & Leick N. Den nødvendige smerte. København: Munksgaard, 1987. 5. Ehlers L. Ondt i livet. København: Gyldendal, 2000. 6. Elsass P. Sundhedspsykologi. København: Gyldendal, 1992.

17 7. Jacobsen B et al. Kræft og eksistens. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1998. 8. Jensen H. Ofrets århundrede. København: Samleren, 1998. 9. Jørgensen C R.. Psykologien i senmoderniteten. København: Hans Reitzels Forlag, 2002. 10. Mirdal G M. Psykosomatik. København: Munksgaard, 1990. 11. Nielsen T. Psyke og cancer. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1994. 12. Ogden J. Health Psychology. Philadelphia: Open University Press, 1996. 13. Sarafino E P (red.) Healt Psychology biopsychosocial interactions. NY: John Wiley & Sons, 1994. 14. Schmidbauer W. Den subjektive sygdom. København: Hans Reitzels Forlag, 1988. 15. Schneider J. Stress, Loss and Grief. NY: University Park Press, 1984. 16. Van Deurzen-Smith E. Eksistentiel samtaler og terapi. København: Hans Reitzels Forlag, 1995. 17. Zachariae R.. Visualisering og helbredelse. København: Munksgaard, 1992. 18. Zachariae R. Mind and immunity. København: Munksgaard,1996. 19. Zachariae B & Mehlsen M Y (red.) Kræftens Psykologi. København: Hans Reitzels Forlag, 2004. Supplerende litteratur Berliner P (red.) Fællesskaber en antologi om community psykologi. København: Frydenlund, 2004. Friis-Hasché F, Elsass P, Nielsen T (red.) Klinisk Sundhedspsykologi. København: Munksgaard, 2011. Giersing U. Mig og min Sclerose. København: Arnold Busck, 1990 Hertz E. Psyko-social støtte til ikke-indlagte AIDs patienter. København: UCSF; 1998. Simonton C O & Simonton S. At blive rask igen. København: Borgen, 1982. Sundhedspsykologi et fagområdets status og udvikling. Pjece. København: Dansk Psykologforening, 2002. Yalom I D. Eksistentiel psykoterapi. København: Hans Reitzels Forlag, 1998.

18