UDKAST TIL GENEREL SUNDHEDSAFTALE FOR REGION MIDTJYLLAND

UDKAST TIL GENEREL SUNDHEDSAFTALE FOR REGION MIDTJYLLAND

INDHOLDSFORTEGNELSE: GENERELLE SUNDHEDSAFTALER BAGGRUND, FORHANDLINGER, OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER OG SAMARBEJDSSTRUKTUR.... 3 UDKAST TIL AFTALE OM INDLÆGGELSES- OG UDSKRIVNINGSFORLØB... 18 INDLÆGGELSE...18 UDSKRIVNINGSFORLØB FOR SVAGE, ÆLDRE PATIENTER...23 UDKAST TIL AFTALE FOR TRÆNINGSOMRÅDET... 29 UDKAST TIL AFTALE OM HJÆLPEMIDDELOMRÅDET... 39 UDKAST TIL AFTALE OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME, HERUNDER PATIENTRETTET FOREBYGGELSE...45 INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER... 51 UDKAST TIL AFTALE OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER... 52 FORSLAG TIL GENEREL SUPPLERENDE SUNDHEDSAFTALE VEDRØRENDE BØRNE- OG UNGEPSYKIATRIEN...65 UDKAST TIL AFTALE OM ØKONOMI... 72 BILAGSMATERIALE... 78 BILAG TIL AFTALE OM INDLÆGGELSE OG UDSKRIVNING...78 Definition på anvendte begreber vedr. indlæggelse...78 Definition på anvendte begreber vedr. udskrivelsesforløb...80 BILAG TIL AFTALE OM TRÆNINGSOMRÅDET...82 Udkast til MedCom Genoptræningsplan (okt. 2006)...82 Forslag til skriftlig information om specialiseret genoptræning efter udskrivning fra sygehus.85 Forslag til skriftlig information om almindelig ambulant genoptræning efter udskrivning fra sygehus...87 BILAG TIL AFTALE OM HJÆLPEMIDDELOMRÅDET...89 Hjælpemiddelområdet er reguleret ved...89 Forslag til samarbejdsstruktur...91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. 1.1. Baggrund. Fra 1. januar 2007 får kommunerne nye opgaver indenfor genoptrænings- og hjælpemiddelområdet samt indenfor sundhedsfremme og forebyggelse. Regioner får ansvar for hospitaler og praksissektoren. Det fremgår af sundhedsloven 205, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå sundhedsaftaler om varetagelsen af opgaverne på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget har ansvaret for, at der udarbejdes generelle sundhedsaftaler. De generelle sundhedsaftaler danner ramme for de bilaterale sundhedsaftaler som skal indgås mellem hver enkelt kommunalbestyrelse og regionsrådet. Regionsrådet og kommunalbestyrelsen skal som minimum indgå aftaler vedrørende 6 obligatoriske områder Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Indlæggelsesforløb Træningsområdet Hjælpemiddelområdet Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Indsatsen for mennesker med sindslidelser I Region Midtjylland har kommuner og region valgt at udarbejde en frivillig aftale på økomiområdet. I bekendtgørelsen om sundhedsaftaler er der opstillet en række konkrete krav til indholdet af aftalen på hvert af ovenstående obligatoriske områder. Kravene vedrører fem temaer: Beskrivelse af arbejdsdeling Koordinering af indsatsen, sikre kommunikationen mellem aktører samt til patienten/borgeren Planlægning og styring af kapaciteten Udvikling og opfølgning af den tværgående indsats Opfølgning på aftalerne Det er hensigten med de generelle udkast til sundhedsaftaler i regionen, at de skal tegne de generelle linjer for, hvordan kravene til sundhedsaftalerne opfyldes. De generelle sundhedsaftaler er ikke formelt bindende for de bilaterale aftaler men det er intentionen at de fungerer som en skabelon for de bilaterale aftaler, hvor der er punkter som man kan vælge at anvende, ligesom man også kan supplere den generelle aftale. De bilaterale aftaler skal senest den 1. april 2007 indsendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Udkastet til sundhedsaftalerne er udarbejdet i regi af en administrativ styregruppe med repræsentanter fra alle kommuner og regionen på højt administrativt niveau. Gruppen består af Side 3 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. social- og sundhedsdirektører/-chefer fra kommunerne, repræsentanter fra hospitalsledelserne, ledelsesrepræsentanter fra regionens stab. Det har været intentionen at inddrage repræsentanter fra almen praksis i styregruppens arbejde, men det har indtil videre ikke været muligt. Regionen har varetaget sekretariatsfunktionen. I regi af den administrative styregruppe har der været nedsat 8 temagrupper, 5 temagrupper omkring de obligatoriske områder og 3 såkaldt frivillige områder indenfor økonomi, sundhedscentre og forskning og udvikling. I den generelle sundhedsaftale for region midtjylland er der medtaget et frivilligt område, nemlig økonomi. Det har ikke været meningen, at temagrupperne vedrørende de to øvrige frivillige områder skulle aflevere bidrag til den generelle sundhedsaftale. 1.2 Værdier for samarbejdet i sundhedsaftalerne for region midtjylland. Formålet med at indgå sundhedsaftaler er at sikre at borgere og patienter modtager en indsats, der bygger på et samarbejde mellem de involverede myndigheder. Indsatsen skal være sammenhængende og af høj kvalitet uanset karakter og antallet af kontakter. Der er opstillet følgende værdier samarbejdet; Det gode samarbejde med brugerne det brugerfokuserede sundhedsvæsen. Indsatsen i sundhedsvæsenet i regionen og regionens kommuner skal være brugerfokuseret. Dette indebærer, at samarbejdsparterne det vil sige sygehusene, praktiserende læger og de kommunale sundhedsordninger - aktivt involverer borgeren/ patienten i tilrettelæggelsen af det enkelte patientforløb og sætter borgeren/ patienten i centrum. Det gode samarbejde mellem sygehus, praktiserende læger og kommunerne. Det gode samarbejde bygger på gensidig respekt og tillid mellem parterne med henblik på at søge løsninger, hvor borgernes/ patienternes tarv er det fælles omdrejningspunkt. De enkelte parters kompetencer skal anvendes bedst muligt for at sikre optimale patientforløb. Det gode samarbejde hviler på initiativpligten. Det betyder kort sagt at den, der har patienten, også har initiativpligten. 1.3 Sammenfatning af udkastet til de generelle sundhedsaftaler. Med det foreliggende materiale er der tale om et første generations værktøj vil der være områder, som bliver justeret i forbindelse med de bilaterale aftaler. Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Sundhedsaftalen lægger op til at dække alle udskrivningsforløb og ikke blot for svage ældre patienter som de centrale retningslinjer foreskriver. Der er enighed om at fastlægge varslingsfrister der som udgangspunkt gælder for alle hospitaler og kommuner i regionen. Indlæggelsesforløb Sundhedsaftalen omhandler blandt andet, hvordan uhensigtsmæssige indlæggelser undgås. For eksempel indeholder aftalen et forslag til tjekliste for, hvad praktiserende læger og kommuner kan Side 4 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. gennemgå i forbindelse med beslutning om indlæggelse. Der lægges op til, at man i de bilaterale aftaler forholder sig til oprettelse af aflastningspladser. Træningsområdet Genoptræningsområdet er et af de områder, hvor ansvarsfordelingen på baggrund af strukturreformen ændrer sig markant, idet kommunerne overtager ansvaret for al ambulant genoptræning Den del af den ambulante genoptræning, der defineres som specialiseret genoptræning skal foregå på hospital, hvor den almindelige ambulante genoptræning kan løses i kommunerne. På baggrund heraf er det væsentligt at have fokus på, hvad der er specialiseret henholdsvis almindelig ambulant genoptræning. Den konkrete arbejdsdeling på genoptræningsområdet aftales ud fra lokale vilkår og hidtidig praksis. Sundhedsaftalen udgør en særlig udfordring blandt andet fordi der er forskellige forventninger til kapacitet og udgifter hos kommuner og region. Hjælpermiddelområdet Aftalen beskriver arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. For at sikre at sammenhæng og koordination er den såkaldte initiativpligt et gennemgående princip. Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Forebyggelse og sundhedsfremme er et nyt område at indgå aftaler om. Hidtil har der ikke været formelle aftaler mellem sektorerne omkring forebyggende og sundhedsfremmende tiltag. I den generelle sundhedsaftale præsenteres 4 tværgående indsatsområder, som med fordel kan indgå i de bilaterale sundhedsaftaler; sundhedsprofil,- undersøgelsen Hvordan har du det?, risikofaktorer og folkesundhed (rygeindsats), uddannelse af borgere med kroniske lidelser, (patientskoler og selvhjælpsgrupper), social ulighed (tilbud i forbindelse med graviditet, sygefravær og arbejdsfastholdelse). Indsatsen for mennesker med sindslidelser Sundhedsaftalen på psykiatriområdet er noget mere omfattende end de andre sundhedsaftaler, blandt andet fordi den forholder sig til de andre obligatoriske områder. Området er kendetegnet ved et veludbygget samarbejde som har eksisteret gennem flere år og hvor der opbygget en høj grad af krav til samarbejdet. Der skal i nærmeste fremtid udarbejdes en psykiatriplan som kan få betydning for sundhedsaftalerne. Derfor kan der blive behov for at justere de bilaterale sundhedsaftaler, når psykiatriplanen er vedtaget. Endvidere skal man være opmærksom på, at der på psykiatri- og socialområdet er etableret en styregruppe vedr. rammeaftaler. Det er aftalt, at denne styregruppe har en række fast koordineringsopgaver bl.a. koordinationen mellem sundhedsaftalerne på psykiatri-området og rammeaftalen på det sociale område. Den overordnede koordination mellem kommunerne og regionen inden for både børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien vil blive aftalt i den administrative styregruppe vedr. rammeaftaler. Dette gælder også kommunernes deltagelse i arbejdet med en kommende psykiatriplan. Økonomi Side 5 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. Udover aftaler på de obligatoriske områder er der udarbejdet en aftale på økonomiområdet. Aftalen indeholder økonomiske spilleregler for samarbejdet mellem kommuner og region på sundhedsområdet. 1.4. Plan for forhandlinger om de bilaterale sundhedsaftaler I efteråret 2006/foråret 2007 indledes en runde, hvor de bilaterale aftaler med hver af de 19 kommuner forhandles på plads. Foruden den enkelte kommune og regionen bliver hospitalerne og evt. praktiserende læger vigtige aktører i forbindelse med aftaleindgåelsen. Nedenfor præsenteres en model for processen frem til indgåelse af de bilaterale sundhedsaftaler mellem den enkelte kommunalbestyrelse og Regionsrådet. I modellen indgår to forhandlingsrunder, hvor den første runde omfatter grupper af kommuner, og den anden runde omfatter forhandlingerne mellem den enkelte kommune og regionen. Hensigten med første runde er at optimere/accelerere forhandlingsprocessen og at skabe synergi og åbenhed i forhandlingerne. I forhold til nogle kommuner og hospitaler er processen dog allerede startet, og her kan processen blive lidt anderledes. Første forhandlingsrunde kan foregå i regi af en lokal styregruppe bestående af ledelsesrepræsentanter fra den kommune/de kommuner, der har et givent hospital som kontakthospital, almen praksis, hospitalet og Region Midtjylland (afdelingen for Regionalt Sundhedssamarbejde). I øjeblikket har alle hospitaler på nær universitetshospitalerne i Århus flere kommuner tilknyttet. Der vil i den første runde være fokus på at identificere og indgå aftaler om mulige fælles tiltag gældende i samtlige af de kommuner, der har hospitalet som kontakthospital. Aftalen kan f.eks. dreje sig om arbejdsdelingen i forhold til den patientrettede forebyggelse uden for hospitalsregi. Et andet eksempel er udgående teams fra hospitalet. Af hensyn til den samlede tidsplan holdes som udgangspunkt ét fælles forhandlingsmøde i den første forhandlingsrunde. Dernæst indledes anden runde med forhandlinger mellem den enkelte kommune, kontakthospitalet, almen praksis samt Region Midtjylland. Her aftales de kommunespecifikke forhold. Det kan anbefales, at aftaleparterne i slutforløbet får mulighed for at samle op på erfaringerne fra andre steder i regionen, så de enkelte udkast til bilaterale aftaler yderligere kan kvalificeres og bearbejdes inden den politiske behandling i Regionsråd/kommunalbestyrelse. Dette kunne ske på et større, fælles møde mellem dem, der er involveret i arbejdet, men metoden må afhænge af hensynet til den samlede tidsplan. Der vil ligeledes blive afholdt møder i hhv. Sundhedskoordinationsudvalget, februar 2007 og i Den administrative styregruppe, januar 2007, hvor man vil drøfte status på forhandlingerne. Side 6 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. Regionsrådet og de enkelte kommunalbestyrelser behandler og godkender de bilaterale sundhedsaftaler senest i løbet af marts måned 2007, så de kan sendes til Sundhedsstyrelsen senest 1. april 2007. Grundmodellen er illustreret i nedenstående figur: Forhandlinger om de bilaterale sundhedsaftaler Generel aftale 1. runde 2. runde Endelig aftale Det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg udarbejder generel sundhedsaftale. Den generelle sundhedsaftale behandles på mødet den 15. november, hvorefter forhandlingerne om de lokale sundhedsaftaler påbegyndes, Forhandlinger mellem regionshospital, kommunerne, almen praksis samt Region Midtjylland indenfor afgrænsede geografiske områder (knyttet op til hospitalet). Der vil være fokus på at identificere og indgå aftale om tværgående tiltag/indsatser i samarbejdet mellem regionshospital, almen praksis og kommunerne i området Bilaterale forhandlinger mellem regionshospital/region Midtjylland, almen praksis og den enkelte kommune. Der vil være fokus på at indgå aftale om de tiltag/indsatser, der er specifikke for samarbejdet mellem regionshospital, almen praksis og den enkelte kommune Generel opsamling og kvalificering af sundhedsaftalerne Regionsrådet og de enkelte kommunalbestyrelser behandler og godkender de endelige bilaterale sundhedsaftaler, der skal indsendes til Sundhedsstyrelsen senest 1. april 2007. Medio November December Januar Februar/Marts 1. April Det er vigtigt at understrege, at der på det lokale plan kan aftales andre måder at organisere forhandlingerne på. På psykiatri- og socialområdet indbyder distriktscheferne for de 3 voksenpsykiatriske distrikter kommunerne til forhandlinger om de bilaterale sundhedsaftaler på det voksenpsykiatriske område. Forhandlingerne vil foregå i december og januar. Processen omkring forhandlingerne planlægges af distriktscheferne. For børne- og ungdomspsykiatrien indstilles det, at det er den generelle sundhedsaftale, bliver godkendt som den bilaterale sundhedsaftale i alle kommunerne i Region Midtjylland. Der planlægges ingen kommunerunde. 1.5 Sundhedsaftaler og økonomiske opmærksomhedspunkter. I forbindelse med arbejdet med de generelle sundhedsaftaler er der på flere områder påvist økonomiske problemstillinger, som parterne skal være opmærksomme på, når der indgås bilaterale sundhedsaftaler. Side 7 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. Hertil kommer at sundhedsområdet generelt er et område i vækst, hvilket kan afføde en stigende kommunal medfinansiering. Det kommunale medfinansieringssystem indebærer, at økonomiske problemstillinger kan påvirke samarbejdet omkring det hensigtsmæssige patientforløb. Der er redegjort for disse nedenfor. Indlæggelser og udskrivninger Etablering af flere af de nævnte kommunale indsatsmuligheder (akutstue, faste vagter, akutte aflastningspladser, m.fl.) kan medføre et finansieringsbehov, der helt eller delvist skal dækkes af kommunerne. Dette skal sættes i forhold til mulighederne for at opnå reduktioner i antallet af indlæggelser på hospitalerne. Åbne indlæggelser på nye områder, eller ændringer på eksisterende områder, kan have afledte konsekvenser i den kommunale medfinansiering. Uhensigtsmæssige genindlæggelser vil have afledte konsekvenser for den kommunale medfinansiering. Et forstærket kommunalt samarbejde med de praktiserende læger omkring indlæggelsesforløb, f.eks. i form af praksiskonsulentordninger og lokale kontaktforum, kan medføre et behov for honorering. Finansieringsgrundlaget for udgående teams / behandling i hjemmet / følge-hjem -teams er uklart. Registreringspraksis og udbygningsgrad er forskellig fra hospital til hospital, hvilket indebærer en budgetmæssig usikkerhed ved udvidelse / ændringer af de eksisterende ordninger / registreringspraksis. Definitionen vedrørende en færdigbehandlet patient er endnu ikke udmeldt fra Sundhedsstyrelsen. Der er derfor usikkerhed med hensyn til den kommunale finansiering vedrørende færdigbehandlede patienter. Genoptræning Det har ikke været hensigten med den nye lov at øge kapaciteten af det samlede genoptræningstilbud. Der er forskel på hvor meget genoptræning region og kommuner forventer kommer til at foregå på hospitalerne. På det ambulante genoptræningsområde har kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret, mens lægen på hospitalet har ordinationsretten (dvs. udarbejder genoptræningsplanen). Dette kan medføre et utilsigtet skred i serviceniveau. Der er indført kommunikations-, dokumentations- og registreringskrav for kommunerne, som vil medføre en administrativ merbelastning. Hjælpemidler Der kan være afledte positive økonomiske effekter af et udvidet samarbejde mellem kommuner og region, eksempelvis ved fælles depotdrift og logistik /fragt. Sundhedsfremme og forebyggelse Side 8 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. Der kan generelt konstateres et stort forventningspres på området som overstiger de ressourcer, kommunerne er tilført. Indsats for mennesker med sindslidelser Der er på psykiatriområdet en særlig grund for kommunerne til at have fokus på forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser, grundet en høj kommunal medfinansiering på de første dages indlæggelse. Der vil være afledte økonomiske konsekvenser af kapacitetsøgning på børne- / og ungdomspsykiatrien, jævnfør målsætningen om nedbringelse af ventelisterne i aftalen om satspuljemidlerne for 2007-2010. Færdigbehandlede psykiatriske patienter med komplicerede behov, som må forblive indlagt i lang tid på grund af manglende sociale tilbud vil have konsekvenser for den kommunale medfinansiering, jævnfør reglerne om betaling for færdigbehandlede patienter. 1.6. Den fremtidige administrative samarbejdsstruktur omkring sundhedsaftaler. I nedenstående afsnit gives et overordnet bud på den fremtidige struktur på samarbejdet om sundhedsaftaler på det faglige/administrative niveau. Den administrative styregruppe konkretiserer samarbejdsmodellen, januar 2007. Regionalt niveau Den administrative styregruppe På det regionale niveau er den administrative styregruppe et vigtigt omdrejningspunkt for samarbejdet, fordi der her er repræsentanter fra alle kommuner og regionen på højt administrativt niveau. Gruppen består af social- og sundhedsdirektører/-chefer fra kommunerne, repræsentanter fra hospitalsledelserne, ledelsesrepræsentanter fra regionens stab og repræsentanter udpeget af de alment praktiserende læger. Regionen varetager sekretariatsfunktionen. Arbejdet med sundhedsaftalerne er centralt for den administrative styregruppe. Gruppen arbejder dog også med andre områder, hvor der er en arbejdsdeling mellem region og kommuner på sundhedsområdet, og hvor der er behov for dialog, konkrete aftaler, koordination eller opfølgning. En vigtig opgave for gruppen er at være med til at forberede materiale, der forelægges de to politiske udvalg, Sundhedskoordinationsudvalget og Kontaktudvalget. Den administrative styregruppe kan nedsætte temagrupper, der beskæftiger sig med konkrete udviklingsfelter og problemstillinger. Her er det er dog vigtigt at tage hensyn til ønsket om at gøre samarbejdsstrukturen på det regionale niveau så enkel og så lidt ressourcekrævende som mulig af hensyn til det lokale arbejde. En regional gruppe skal kun nedsættes, hvis den skønnes at kunne bidrage væsentligt til den samlede opgavevaretagelse. I arbejdet med sundhedsaftalerne deltog alle kommuner i temagrupperne. Fremover bør det overvejes i hvert enkelt tilfælde, om alle kommuner behøver deltage i den pågældende gruppe, eller om kommuner kan vælge at lade sig repræsentere af andre kommuner. P. t er der tre af de 8 temagrupper omkring sundhedsaftalerne som fortsætter, nemlig økonomi, sundhedscentre og forskning/ udvikling. Træningsområdet udgør, som tidligere nævnt en særlig udfordring, blandt andet fordi der er forskellige forventninger til kapacitet og udgifter hos kommuner og region. Derfor foreslås, at der nedsættes en regional følgegruppe bestående af repræsentanter fra hospitalerne, kommunerne Side 9 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. og praksissektoren. Den regionale følgegruppe kan eksempelvis drøfte principielle spørgsmål på genoptræningsområdet og sikre koordinering af genoptræningsopgaven i kommunerne og på hospitalsenhederne. For den del af sundhedsaftalerne, der vedrører mennesker med sindslidelser, skal man være opmærksom på, at der på psykiatri- og socialområdet er etableret en styregruppe vedr. rammeaftaler. Det er aftalt, at denne styregruppe har en række faste koordineringopgaver bl.a. koordinationen mellem sundhedsaftalerne på psykiatri-området og rammeaftalen på det sociale område. Den overordnede koordination mellem kommunerne og regionen inden for både børneog ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien vil blive aftalt i den administrative styregruppe vedr. rammeaftaler. Dette gælder også kommunernes deltagelse i arbejdet med en kommende psykiatriplan. Lokalt niveau Samarbejdet på det lokale niveau kan organiseres forskelligt afhængig af de lokale behov. Det er på lokalt niveau, det bør afgøres, hvilke samarbejdsfora, der er brug for. Lokale styregrupper På lokalt niveau foreslås etableret styregrupper, der vil have ansvaret for, at det lokale samarbejde fungerer. En model kan være at organisere arbejdet omkring hver enkelt kommune. En anden model er at etablere en styregruppe omkring hvert af de 7 hospitaler. Vælges modellen med organisering omkring en enkelt kommune, vil den lokale styregruppe bestå af ledelsesrepræsentanter for den pågældende kommune, kontakthospitalet og almen praksis. Vælges modellen med organisering omkring et hospital, vil den lokale styregruppe bestå af ledelsesrepræsentanter for den kommune/de kommuner, der har det pågældende hospital som kontakthospital, almen praksis og hospitalet. Sekretariatsbetjeningen kan varetages af regionen/hospitalet. I en kommune-modellen foreslås sekretariatsbetjeningen varetaget af kommune og region/hospital i fællesskab. Den lokale styregruppe kan nedsætte underudvalg og arbejdsgrupper, både som mere blivende samarbejdsgrupper og ad hoc til løsning af konkrete opgaver. Temagrupperne fra arbejdet med sundhedsaftalerne har fremsat en række forslag til lokale grupper. Som udgangspunkt er det dog de lokale parter, der afgør, hvordan man vil tilrettelægge arbejdet, herunder om man vil oprette diverse grupper eller klare opgaverne på anden vis. Og lokale grupper, fx på træningsområdet eller om indlæggelse og udskrivning, vil skulle referere til den lokale styregruppe og ikke til den regionale organisering. 1.7.Særlige opfølgningspunkter afledt af arbejdet med de generelle sundhedsaftaler. Arbejdet med den generelle sundhedsaftale har skabt opmærksomhed omkring områder som opsamles nedenfor. Involvering af de praktiserende læger Arbejdet i temagrupperne har vist, hvor vigtigt det er at involvere de praktiserende læger i det kommende samarbejde på sundhedsområdet. Særligt indenfor områderne indlæggelse og udskrivning samt sundhedsfremme og forebyggelse hvor de indtager en nøgleposition. Der er Side 10 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. derfor taget initiativ til et møde i december 2006, hvor man med udgangspunkt i de generelle sundhedsaftaler drøfter, hvordan man bedst inddrager de alment praktiserende læger i samarbejdet om sundhedsaftalerne. Forslag til udviklings-og handlingsplan Temagrupperne peger på række områder, som skal håndteres og udvikles i det videre samarbejde på de obligatoriske områder. Det drejer sig dels om helt konkrete spørgsmål som skal besvares dels om igangsættelse af større udredningsarbejder. I vedlagte appendix : Udviklings- og handlingsplan opfølgning på de obligatoriske områder er disse fokus- og udviklingsområder samlet. Planen har karakter af et arbejdsredskab for det videre arbejde og vil blive tilrettet løbende efterhånden som spørgsmål bliver besvaret og nye kommer til. Den administrative styregruppe skal tage stilling til og prioritere de forslag der er opstillet i planen i begyndelsen af 2007. 1.8. Afrunding Med de foreliggende udkast til generelle sundhedsaftaler er der skabt en konkret ramme for at indgå de bilaterale aftaler. Nu forestår arbejdet med at indgå aftaler mellem region og hver af de enkelte kommuner. Dette arbejde pågår ultimo 2006 og primo 2007. Senest den 1. april skal alle de 19 sundhedsaftaler således være indsendt til Sundhedsstyrelsen til godkendelse. Der er ingen tvivl om, at der er stor fokus på arbejdet med disse sundhedsaftaler og den effekt der kommer ud af dem. Sundhedskoordinationsudvalget vil i det videre forløb følge og drøfte sundhedsaftalernes praktiske gennemførelse. Side 11 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. Appendix: Udviklings og handlingsplan opfølgning på de obligatoriske områder. I forbindelse med arbejdet i temagrupperne vedrørende sundhedsaftaler er der peget på en række områder, som skal håndteres og udvikles i det videre samarbejde på de obligatoriske områder. Det drejer sig dels om helt konkrete spørgsmål som skal besvares, dels om igangsættelse af større udredningsarbejder. Nedenfor er disse fokus- og udviklingsområder samlet i en udviklings- og handlingsplan. Planen har karakter af et arbejdsredskab for det videre arbejde og vil blive tilrettet løbende, efterhånden som spørgsmål bliver besvaret og nye kommer til. Udviklings og handlingsplan opfølgning på den generelle sundhedsaftale. I forbindelse med arbejdet i temagrupperne vedrørende sundhedsaftaler er der peget på en række områder, som skal håndteres og udvikles i det videre samarbejde på de obligatoriske områder. Det drejer sig dels om helt konkrete spørgsmål som skal besvares, dels om igangsættelse af større udredningsarbejder. Nedenfor er disse fokus- og udviklingsområder samlet i en udviklings- og handlingsplan. Planen har karakter af et arbejdsredskab for det videre arbejde og vil blive tilrettet løbende, efterhånden som spørgsmål bliver besvaret og nye kommer til. Område fokus- og udviklingstema Tidsplan Generelt (indlæggelse, udskrivning, trænings- og hjælpemiddelområd et) Udarbejdelse af oversigt over navne, telefon og faxnumre, e-mail, træffetider på relevante kontaktpersoner i kommuner og på sygehuse Med henblik at beskrive forslag til en teknisk og organisatorisk løsning på kommunikationen mellem kommuner og sygehuse, som lever op til den nye MedCom V standard nedsættes en arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner, sygehuse, almen praksis og region. Fastlæggelse af den fremtidige samarbejdsstruktur samt opfølgning på regionalt niveau Lokale lister udarbejdes i forbindelse med forarbejdet til de lokale aftaler ultimo 2006 primo 2007 Udarbejdes regionalt på baggrund af de lokale aftaler maj juni 2007 November 2006 Er besluttet af den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler Januar 2007 Den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler Den administrative Side 12 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. styregruppe vedr. rammeaftaler Indlæggelse/ udskrivning Udarbejdelse af oversigt over nuværende og alternative udrednings- og behandlingstilbud i kommuner og på sygehus, mhp. at praktiserende læger og andre har mulighed for at danne sig overblik over alternativer til indlæggelse. Frem mod 2. generation af den generelle sundhedsaftale kan det på baggrund af erfaringer med arbejdet med udvalgte patientgrupper (projekter m.m.) overvejes om disse bør udbredes og evt. harmoniseres. De økonomiske aspekter skal ligeledes indddrages. Af indsatsområder kan nævnes Den palliative indsats/indsats for alvorligt syge og døende, herunder procedurer for anvendelse af åbne indlæggelser Shared care teams udgående teams der tilknyttes en borger, for at sikre et smidigt forløb mellem sektorer Aftale om følge-hjem teams og fast vagtberedskab udarbejdelse og harmonisering af retningslinjer for MRSA-sygeplejersker (hygiejnesygeplejersker i forbindelse med multiresistente stafylokokker)mellem sektorer Fælles tjekliste for udskrivningskonferencer fælles servicemål for udsendelse af epikriser fælles retningslinjer for hjemmebesøg ved udskrivning Respiratorpatienter og iltpatienter i eget hjem og dialyse i eget hjem Lokale lister udarbejdes i forbindelse med forarbejdet til de lokale aftaler ultimo 2006 primo 2007 Udarbejdes regionalt på baggrund af de lokale aftaler maj juni 2007 2007-2009 Den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler Træning Beslutning om hvordan vi håndterer perioden 1. januar 1. april 2007 - fra lovgivningen træder i kraft til sundhedaftalerne er godkendt. Det skal ligeledes afklares, hvordan de patienter, som påbegynder et genoptræningsforløb i 2006, men som først afslutter forløbet i 2007 Det midlertidige Sundhedskoordinationsudvalg den 15. november 2006 Side 13 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. håndteres, herunder økonomiske aspekter forbundet hermed. Hjælpemidler Sundhedsfremme og forebyggelse Der er nedsat en arbejdsgruppe som søger at udarbejde et regionalt bud på arbejdsdelingen mellem den specialiserede ambulante genoptræning og den almindelige ambulante genoptræning. Der bør igangsættes kompetenceudviklingstiltag på træningsområdet fx i forhold til anvendelse af ICF som fælles sprog i forhold til begge sektorers indsats på rehabiliteringsområdet. ICF er et internationalt klassifikationssystem for patientens funktionsevne. Der bør igangsættes et arbejde mhp. ensretning af dokumentation af kvalitative og kvantitative data (tests) som anvendes i kommuner og på sygehus Myndighedsansvaret for at udlevere høreapparater samt arm- og benproteser overgår til kommunerne der igangsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en samarbejdsmodel. Der igangsættes en arbejdsgruppe som udarbejder en samarbejdsmodel omkring boligindretninger og hjælpemidler generelt og særligt i forhold til Hammel Neurocenter, Paraplegifunktionen ved Regionshospital Viborg, Sclerosehospitalet i Ry, Institut for Muskelsvind og hospiceområdet. Der igangsættes en arbejdsgruppe der undersøger muligheder for etablering og udvikling af fælles kommunale og regionale platforme med henblik på en effektiv planlægning og styring af kapaciteten med videre i hjælpemiddeldepoter. Etablering af fælles kompetenceudviklingsforløb i sundhedsfremme og forebyggelse for både hospitaler og kommuner. Det sker med henblik på udvikling af et fælles sprog og fælles forståelse af sundhedsfremme og forebyggelse på tværs af sektorer og sikre et sammenhængende forløb for de involverede patienter. Første møde i arbejdsgruppen er aftalt til den 17. november. 2007 2009 Den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler/det regionale samarbejdsfora på træningsområdet 2007 2009 Det regionale Samarbejdsfora på træningsområdet November 2006 2007 Den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler nedsætter ad. hoc. arbejdsgruppe 2007-2009 Den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler nedsætter en ad. hoc arbejdsgruppe 2007 Center for Folkesundhed/Afdeli ngen for Regionalt Sundhedssamarbejd e Side 14 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. Nedsættelse af netværk/fora på tværs af regionen for hospitaler, kommuner og almen praksis for at sikre en forankring af indsatsen, erfarings- og informationsudveksling Center for Folkesundhed tilbyder hver af de 19 kommuner et opfølgende møde om sundhedsprofilen. Dette opfattes som en del af regionens rådgivningsforpligtigelse og er uden udgifter for kommunerne. Herudover kan der udarbejdes analyser og udvalgte emner på tværs af region og kommuner økonomien aftales konkret og kan eksempelvis være fifty-fifty finansiering. 2007 Center for Folkesundhed/Afdeli ngen for Regionalt Sundhedssamarbejd e Ultimo 2006 og frem Center for Folkesundhed Den kommunale følgegruppe Den enkelte kommune kan rekvirere yderligere analyser efter nærmere aftale. Finansieringen aftales i hvert enkelt tilfælde. Undersøgelsen gennemføres igen efter 4 år. Psykiatriområdet Udvikling og afprøvning af fælles værktøjer til evaluering og monitorering af regionale og kommunale tilbud. Center for Folkesundhed er tovholder på et udviklingsarbejde på nationalt og regionalt plan. Når værktøjet er udviklet skal det afprøves i region og i interesserede kommuner. Der lægges op til at arbejde videre med en række fælles fokusområder i forbindelse med den kommende psykiatriplan for Region Midtjylland. Der peges på følgende områder: - Indsatsen i forhold til mennesker med dobbeltdiagnose ( mennesker med sindslidelser der også har et misbrug). - Behandling af handicappede med sindslidelser - Langvarigt indlagte færdigbehandlede patienter - Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. På grund af de lange ventelister og den fortsat stigende efterspørgsel på børne- og ungdomspsykiatriske ydelser er der stor usikkerhed med hensyn til, om det vil være muligt at realisere målsætningerne om at tilbyde udredning og behandling med en maximal 2007 2008 Center for Folkesundhed Pilotkommuner Drøftes på møde i den administrative styregruppe vedr. Rammeaftalen primo december Den administrative styregruppe vedr. Rammeaftalen Side 15 af 91

Generelle sundhedsaftaler baggrund, forhandlinger, opmærksomhedspunkter og samarbejdsstruktur. ventetid på 2 måneder indenfor de afsatte satspuljemidler. Det er i forbindelse med rammeaftalen på det sociale område aftalt, at nedsætte en arbejdsgruppe, som skal sætte fokus på at sikre en samlet og koordineret indsats mellem kommunerne og Region Midtjylland fra den tidlige indsats til kontakten til børne- og ungespsykiatrien og endeligt den opfølgende indsats i socialt regi. Side 16 af 91

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Udkast til aftale om indlæggelsesog udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Det foreliggende materiale er udkast til de generelle sundhedsaftaler vedr. de to obligatoriske aftaler om indlæggelsesforløb og udskrivningsforløb for svage, ældre patienter, som skal indgås mellem Region Midtjylland og regionens kommuner. Sidstnævnte sundhedsaftale er udvidet til også at omfatte den generelle udskrivning af patienter. Det vil sige både børn og unge, voksne og ældre, der har været indlagt på et somatisk hospital i regionen. Der er tilknyttet bilagsmateriale, hvor centrale begreber er defineret. Indlæggelse Fælles målsætninger for det gode indlæggelsesforløb At der fra første patientkontakt sker medinddragelse af patient- og evt. pårørende i beslutninger i forbindelse med indlæggelsen, og patient og pårørende får den information, de har ret til, og er nødvendig som beslutningsgrundlag. At enhver borger/patient, der har behov for sundhedsfaglig udredning på sygehus, får dette tilbud. At der i både kommunalt og regionalt regi findes udrednings- og behandlingstilbud som alternativ til indlæggelse på sygehus, hvor dette ikke sundhedsfagligt er nødvendigt. Disse tilbud skal være kendte af det sundhedsfaglige personale i begge sektorer, og disse tilbud indgår i overvejelserne ved enhver indlæggelse. At sundhedspersonalet i primær og sekundær sektor hele tiden i et indlæggelsesforløb arbejder målbevidst med at kommunikere og koordinere med hinanden, så patient og eventuelt pårørende oplever kontinuitet i indlæggelsen. At ventetid til udredning og sygehusbehandling til stadighed følger den aktuelle behandlingsgaranti og står i et rimeligt forhold til indlæggelsesdiagnose. Desuden skal der allerede før og ved indlæggelsen ske en hensigtsmæssig udnyttelse af sengedage på sygehusafdelingerne. Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Der skelnes mellem følgende typer af indlæggelser: Planlagte Akutte indlæggelser. Dette omfatter både patienter, der er selvhjulpne og patienter, der modtager kommunalt visiterede sundheds- og serviceydelser. For overskuelighedens skyld vil der i det nedenstående blive taget udgangspunkt i det enkelte fagområdes (praktiserende læge, hjemmepleje og hospital) opgaver under de forskellige former for indlæggelser. Praktiserende læges opgaver: Ved planlagte og akutte indlæggelser. Patient/pårørende inddrages i indlæggelsesforløbet med deres viden og kompetencer, behov, og forventninger. Side 18 af 91

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Patient /pårørende er velinformerede (Indenrigs- og sundhedsministeriet: Sundhedsloven af 24. juni 2005, kapitel 5, 16) om indlæggelsesdiagnose, evt. supplerende undersøgelser på sygehuset og behandlingsmuligheder samt risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling. Overveje alternative indlæggelsesmuligheder evt. i samarbejde med kommunens vagthavende hjemmesygeplejerske. Indhente patientens samtykke til videregivelse af oplysninger til sygehuset Udarbejde en fyldestgørende henvisning med de nødvendige oplysninger. (Der udarbejdes en fælles elektronisk henvisning). Informere patienten om, at vedkommende skal medbringe egen medicin (ordineret og ekstra medicin i glas/doseringsæsker) og medtage evt. personlige hjælpemidler samt afbestille kommunale sundheds- og serviceydelser, hvis hjemmeplejen ikke er inddraget i indlæggelsen Undersøge behovet for patienttransport i forbindelse med indlæggelsen. (Der udarbejdes en fælles regional pjece vedrørende patienttransport) Ved planlagte indlæggelser skal praktiserende læge tillige: Oplyse og rådgive borger/patient og evt. pårørende om frit sygehusvalg, ventetider, patientvejleder m.m. Sørge for, at alle observationer og forundersøgelser, som kan foretages i primær sektor og/eller ambulant på sygehus, er udført inden indlæggelsen. Ved patienter, der modtager personlig pleje og/eller praktisk hjælp fra kommunen/privat leverandør kan hjemmesygeplejen inddrages i indlæggelsesforberedelserne. Hjemmeplejens opgaver: Ved planlagte og akutte indlæggelsesforløb (hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen): Overveje alternative kommunale muligheder for indlæggelse. Dette sker i samarbejde med praktiserende læge. Indhente borgerens samtykke til videregivelse af oplysninger til sygehuset Fremsende indlæggelsesrapport og/eller samarbejdsbog elektronisk eller pr. FAX. (Evt. MedCom rapport nr. 14 - Det gode Kommuneadvis, www.medcom.dk) Desuden fremsendes oplysning om hvem, der er borgerens kontaktperson i kommunen. Evt. hjælp til borgeren i forbindelse med medbringelse af egen medicin ved indlæggelsen (Ordineret og ekstra medicin i glas/doseringsæsker) og evt. vedr. personlige hjælpemidler Sørge for information om indlæggelsestidspunkt med henblik på afbestilling af kommunale serviceydelser. Afbestilling af kommunale serviceydelser. Sygehusets opgaver Ved planlagte indlæggelser Sikring af en hurtig og kompetent visitation af henviste patienter, så de fastsatte ventetider overholdes, jf. behandlingsgarantierne. Tildele patienten en fast kontaktperson (def. i bilag 1). Indhente patientens samtykke til indhentning af oplysninger fra egen læge og evt. kommunal hjemmepleje Side 19 af 91

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Informere patienten om hvilke forberedelsestiltag vedkommende evt. kan gøre inden operation/ behandling og fremsender instruktionspjece om, hvordan det kan gøres. Varsler kommunen, hvis patienten skønnes at få et funktionstab, som efterfølgende kræver en kommunal indsats. Fremsender indlæggelsesadvis elektronisk eller sendes som fax til kommunen. (Evt. MedCom rapport nr. 12 Det gode kommuneadvis www.medcom.dk) Ved indlæggelsen foreligger der en tværfaglig udrednings- og behandlingsplan for patienten og evt. supplerende undersøgelsesresultater foreligger med kortest mulig ventetid. Ved behov for yderligere information fra praktiserende læge og/eller hjemmepleje kontaktes disse. Svar inden 24 timer. Ved akutte indlæggelser. Tildele patienten en fast kontaktperson. Indhente patientens samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger til egen læge og evt. kommune Afsende minibesked/elektronisk advis til kommunen, hvis der bliver behov for hjemmesygepleje og/eller hjemmepleje. Sendes elektronisk eller sendes som fax. (Evt. MedCom rapport nr. 12 den gode kommuneadvis www.medcom.dk ) Hurtig udredning af patienten, evt. via medicinsk visitationsafsnit (MVA) Underrette pårørende og egen læge hurtigst muligt efter indlæggelsen Afbestille kommunale serviceydelser, hvis hjemmeplejen ikke er informeret/inddraget i indlæggelsen. Samarbejde om indlæggelse af patienter, der har Åben indlæggelse Alle amter i den kommende Region Midtjylland har indgået samarbejdsaftaler om pleje og omsorg for alvorligt syge og døende med kommunerne i de pågældende amter, hvor åben indlæggelse (def. i bilag 1) er et væsentligt tilbud. I forbindelse med åbne indlæggelser træder de samme indlæggelsesprocedurer i kraft som for akutte indlæggelser, hvor hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen. De lokale aftaler kan ved 1. udgave af sundhedsaftaler indgå i de bilaterale forhandlinger mellem den enkelte kommune og regionen. På sigt bør de lokale aftaler harmoniseres og skrives ind i den generelle sundhedsaftale. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Fordelt på de tre fagområder (hospital, praktiserende læge og kommune) nævnes der forskellige indsatser, tilbud og metoder til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Der ligger ikke nogen prioritering i den opstillede rækkefølge. De konkrete indsatsmuligheder skal afklares i de lokale aftaler. Indsatsmuligheder for praktiserende læge/vagtlæge: Hyppige observationsbesøg og tilsyn i hjemmet af praktiserende læge/ vagtlæge i samarbejde med hjemmesygeplejen/ døgnvagten Viden om kommunernes alternative tilbud, herunder mulighed for observation af Side 20 af 91

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb borger i hjemmet som alternativ til indlæggelse Indhentning af råd og vejledning/faglig sparring fra læge på sygehus Viden om mulighederne for subakut indlæggelse/udredning dagen efter Viden om udredningsmuligheder fra udgående team fra sygehus Indsatsmuligheder for kommunerne: Tilstrækkelig kapacitet (viden og kompetencer) i hjemmesygeplejen/døgnvagten, fx specialuddannede kommunale nøglepersoner (demenskonsulenter, palliative primærsygeplejersker, MRSA-nøglepersoner m.m.) Akutte aflastningspladser, akutstue, fast vagt (vagtberedskab) Vidensformidling til praktiserende læger/vagtlæger om kommunernes alternative tilbud. Kommunal ansat praksiskonsulent Akut støtte- og aflastningsmuligheder i hjemmet til pårørende, der varetager pasning og pleje af den syge/svage Undervisningstilbud i styrkelse af borgerens/patientens mulighed for egenomsorg/bedre mestring m.m. af sin sygdom/tilstand, så behovet/risikoen for (gen)indlæggelser reduceres. Det kan være udvalgte patientgrupper og/eller personer. Anvendelse af nye teknologiske muligheder til f.eks. observation i hjemmet Indsatsmuligheder for sygehusene: Let adgang for praktiserende læger til laboratorieydelser og billeddiagnostik på sygehuset, evt. mobil laborantordning Tilbud til praktiserende læger/vagtlæger til få hurtig kontakt til lægekolleger på sygehuset mhp. råd, vejledning og faglig sparring. Mulighed for og let adgang til subakutte ambulante tider Udgående specialistfunktioner (geriatrisk team, palliativ team, gerontopsykiatrisk team, pædiatrisk team, ilt- og KOL-sygeplejersker m.m.) Retningslinjer/guidelines for forskellige sygdomme Beskrivelse af patientforløb (hvem, hvad, hvornår), Fælles undervisningsforløb for praktiserende læger og sygehuslæger, for primærsygeplejersker og sygehussygeplejersker, for sygehusterapeuter og kommunale terapeuter. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen De nedenstående punkter er forslag til løsningen af kravet. Der er ingen prioritering i opstillingen. Etablering af en lokal følgegruppe Der kan etableres en lokal følgegruppe, som kan varetage en række monitorerings og evalueringsopgaver. Strukturen for de lokale samarbejder besluttes lokalt. Organisatorisk kan en følgegruppe eksempelvis være: centreret omkring det enkelte hospital, med deltagelse af samtlige kommuner, der har indgået aftale med hospitalet, de praktiserende læger samt hospitalet eller centreret om den enkelte bilaterale aftale med deltagelse af den enkelte kommune, hospital og praktiserende læger En lokal følgegruppe kan eksempelvis varetage følgende opgaver: Side 21 af 91

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Sikre implementering af og løbende opfølgning på monitorering/kvalitetsmåling Sikre fortsat faglig og kvalitetsmæssig udvikling af området Afklare lokale tvister og problematikker Beskrive og indstille faglige tvister af principiel, faglig og tværgående karakter vedr. sundhedsaftalerne til sundhedskoordinationsudvalget. Metoderne, der kan anvendes i forbindelse med opfølgningen og kvalitetsmålingen er: Audits / gennemgang af konkrete patientforløb Systematisk opfølgning via sygehusenes patienttilfredshedsundersøgelser Fokusgruppeinterviews med sundhedsfagligt personale i primær og sekundær sektor Løbende statistik over færdigbehandlede patienter, genindlæggelser, udvalgte patientgruppers indlæggelses- og udskrivelsesforløb m.m. Vidensdeling sektorerne imellem For at sikre sammenhæng i det samlede sundhedsvæsens indsats og en høj kvalitet i sundhedsydelserne er det nødvendigt, at sundhedspersonalets faglige kompetencer til stadighed forbedres. Det er nødvendigt, at det sker på tværs af sektorer og på visse områder også tværfagligt. Dette sikres bl.a. ved Temadage for ansatte ved sygehuse og kommuner Etablering af faglige netværk Fælles skolebænk om relevante emner Side 22 af 91

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Fælles målsætninger for det gode udskrivningsforløb At patient og evt. pårørende fra starten er medinddraget i planlægningen af udskrivelse og i beslutninger i forbindelse hermed, og at patient og pårørende har fået den information, som de har ret til, og er nødvendig som beslutningsgrundlag. At der i både kommunalt og regionalt regi findes forskellige behandlings- og rehabiliteringstilbud, støtte- og omsorgstilbud, så patienter indlagt på hospital kan udskrives til fortsat behandling, rehabilitering og omsorgspleje i kommunalt og/eller regionalt regi lige så snart de er færdigbehandlet på hospitalet. At kommunalt og regionalt sundhedspersonale allerede ved indlæggelsen målbevidst kommunikerer og koordinerer med hinanden om udskrivelsen, så patient og eventuelt pårørende oplever kontinuitet i forløbet. Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Der vil være forskellige behov for samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende læge, alt efter hvilke behov den enkelte patient har, herunder den svage, ældre patient. Det betyder, at der er nødvendigt at operere med forskellige typer af udskrivningsforløb og former. Ved udskrivningsforløb og -former drejer det sig om: Udskrivningsforløb for patienter med uændret funktionsevne dvs. patienter med samme funktionsevne som ved indlæggelsen. Dette vil ske telefonisk, via FAX eller elektronisk advis. Udskrivningsforløb for patienter med nedsat funktionsevne dvs. patienter, der som følge af den sygdom, de er blevet indlagt for, har fået nedsat deres funktionsevne i forhold til deres funktionsevne forud for indlæggelsen. Dette kan både foregå via telefonisk dialog eller udskrivningskonference. Dette aftales i det konkrete tilfælde. Ansvars- og opgavefordeling ifm. et udskrivningsforløb I det følgende beskrives ansvars- og opgavefordelingen ved et udskrivningsforløb fordelt på udskrivningstype. Først beskrives generelle retningslinjer, der gælder for begge typer af udskrivningsforløb. Det er hospitalet, der har initiativpligten ved udskrivning. Generelle retningslinjer ved alle typer udskrivningsforløb Udskrivende afdeling: Inddrager patient og evt. pårørende i udskrivningsforløbet med deres viden og kompetencer, behov og forventninger. Sikrer tværfaglig planlægning af udskrivelse så tidligt som muligt under indlæggelsen. Inddrager sundhedspersonale i primær sektor så tidligt som muligt i planlægningen af udskrivelsen. Sender udskrivningsadvis elektronisk eller via FAX (evt. MedCom rapport 12 Det gode kommuneadvis www.medcom.dk). Indhenter samtykke fra patienten til videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med udskrivning, hvis den kommunale hjemmesygepleje og/eller terapeut Side 23 af 91

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb skal inddrages i behandlingen og/eller rehabiliteringen. Oplyser patient og evt. pårørende om, hvordan og hvornår kontaktpersonen på hospitalet kan kontaktes og hvor længe hospitalets kontaktpersonordning gælder. Sikrer, at praktiserende læge modtager relevante og fyldestgørende oplysninger om patienten ved udskrivelsen (epikrise), jf. de angivne tidsgrænser i servicemål Retningslinjer for udskrivningsforløb for patienter med uændret funktionsevne. Udskrivende afdeling: Sikrer, at patient og evt. pårørende er velinformerede om diagnose, indsats for behandling og rehabilitering, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling, forebyggelsesmuligheder og muligheder for egen indsats. Udarbejder i samarbejde med patienten og evt. pårørende, praktiserende læge og visitator/hjemmesygeplejen en plan for behandling og rehabilitering for efterforløbet. Udskrivningstidspunkt aftales. Sikrer, at praktiserende læge og visitator/hjemmesygeplejen modtager relevante og fyldestgørende oplysninger om indsatsen for patientens behandling og rehabilitering ved udskrivelsen, hvis de skal inddrages i denne. Retningslinjer for udskrivningsforløb for patienter med nedsat funktionsevne Udskrivende afdeling: Sikrer, at patient og pårørende er velinformeret om diagnose, behandlings- og rehabiliteringsindsats, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling versus ikke behandling, støtte-, omsorgs- og forebyggelsesmuligheder samt muligheder for egen indsats. Sikrer, at praktiserende læge og visitator/hjemmeplejen inddrages så tidligt som muligt i planlægningen af udskrivelsen ved enten telefonisk dialog/konference eller udskrivningskonference, afhængig af kompleksiteten. Udarbejder i samarbejde med patienten og evt. pårørende, praktiserende læge og hjemmepleje en plan for behandling og rehabilitering for efterforløbet. Udskrivningstidspunkt aftales. Fremsender relevante og fyldestgørende oplysninger om patienten til praktiserende læge og hjemmepleje ved udskrivelsen enten elektronisk eller sendt pr. fax (Evt. MedCom rapport 14 det gode kommuneadvis www.medcom.dk). Inddrager visitator i ansøgning til kommunale tilbud med behov for funktionsvurdering, med henblik på midlertidigt eller varigt ophold på plejehjem, korttidsplads eller lignende. Varslingsfrister i forbindelse med behov for personlig pleje, praktisk hjælp og sygepleje efter udskrivning: Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne: Eks.: enkle sygeplejehandlinger, fx sårskift, poseskift, øjendrypning Varsling senest mellem kl. 12.00 13.00 samme dag, som sygeplejeydelsenskal udføres Ved udskrivning af patient med uændret funktionsevne (hvor borger er kendt af kommunen): Eks.: Praktisk hjælp (rengøring, tøjvask, indkøb) Personlig pleje, fx hjælp til af- og påklædning, ugentligt bad udført af hjemmehjælpere Varsling senest (hver-)dagen før udskrivning Side 24 af 91