Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet Møde i: Komitéen for Infektionskontrol og Hygiejne Dato: 11. september 2013 Kl.: 9.00 11.00 Sted: Hvidovre Hospital : Enhed for Udvikling og Kvalitet Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 38665000 Direkte 38666064 Web www.regionh.dk Ref.: anne lichtenberg Dato: 19. september 2013 28. mødereferat i Komitéen for Infektionskontrol og Hygiejne Deltagere: Torben Mogensen, Jens Otto Jarløv, Per Jørgensen, Leif Percival Andersen, Dorte Buhl, Christian Østergaard Andersen, Anne Stæhr, Anni Juhl-Jørgensen, Annette Hein-Sørensen, Anne Lichtenberg, Bente Olesen, Rikke Hollesen, Bettina Lundgren, Monika Madsen og Louise Lindelof. Afbud: Ane Bendix, Marit Bucarella, Birgitte Rav Degenkolv, Lone Carlsson, Tonny Karlsmark, Anne Marie Plesner, Vibeke Juel Blem og Anne Marie Plesner. Dagsorden: 28. møde i Komitéen for Infektionskontrol og Hygiejne 1. Gensidig orientering, herunder a. Nyt fra Formanden Håndhygiejnekampagne Det nationale Antibiotikaråd Sengevaskemaskiner San Alert b. Nyt fra næstformanden NHV s fremtid c. Andet 2. Opfølgning fra juni mødet Håndvask på operationsstuer? 3. Introduktionsstillinger 4. Utilsigtede hændelser 5. Nyt fra taskforce for infektionsregistrering 6. Rengøring
Intern ekstern audit Sct. Hans - orientering om henvendelse Kort orientering fra Mødet i Styregruppen for Rengøring Uddannelser 7. Vejledninger MRSA vejledning til godkendelse Perioperativ vejledning til godkendelse 8. Innovation og andre henvendelser 9. Dokumentation af implantater mv. 10. Dagsorden til næste møde den 9. december 2013 11. Eventuelt Referat: Ad 1. Velkommen til Monika Madsen og til Anne Juhl Jørgensen, der er suppleant for Helle Neustrup under Lisbeth Kyndi Bergens orlov. Landsprævalensundersøgelsen er udmeldt fra SSI. Region Hovedstaden deltager ikke i denne idet Regionen indsender opgørelserne fra Taskforces arbejde. SSI er orienteret herom Hospitalsdirektionerne tilskrives Håndhygiejnekampagnen starter 1. januar 2014. Bl.a. vil der blive opstillet søjler ved hospitalernes indgange med budskabet: 30 sekunder redder liv. Hvad gør vi ved patienter og pårørendes håndvask kan det indarbejdes i f.eks. søjlerne? Per Jørgensen oplyser, at Glostrup Hospital har forsøgt sig med lyskasser. Her kan det ses, at på trods af udført håndvask er hænderne ikke rene. Så opmærksomheden skal også rettes mod, hvordan hænderne vaskes dvs. metoden Det nationale Antibiotikaråd: Fra region Hovedstaden deltager som fagperson Niels Frimodt- Møller, Hvidovre Hospital og fra embedssiden Jan Utzon, EUK. Bettina Lundgren oplyser, at der er en pulje på 17. mio. kr. målrettet projekter til nedbringelse af infektioner. Taskforce for infektionsregistrering vil udarbejde en projektansøgning med henblik på at få del i pengene. Sengevaskemaskiner: På mødet i juni 2013 præsenterede Robert Jensen Glostrup Hospitals sengevaskemaskine. I tilslutning hertil er det besluttet at undersøge, hvordan sengene rengøres på regionens hospitaler. Beslutning: Komitéen undersøger, hvordan sengene rengøres ved hospitalerne i Region hovedstaden. San Alert: Observationsperioden er gennemført og interventionsperioden påbegyndes 1. oktober 2013. Oprindelig skulle Hillerød Hospital have deltaget som hospital nr. 2, men på grund af vanskeligheder med at skjule ledningerne i observationsperioden blev dette hospital fravalgt. Da det er ønsket, at 2 hospitaler deltager afprøvningen indgår Hvidovre Hospital i afprøvningen. 2
Bettina Lundgren spørger om patienter og pårørende kan inkluderes i kampagnen? Bente Olesen anfører, at nefrologisk afdeling på Hillerød Hospital har undervist patienter og pårørende. Dorte Buhl oplyser, at patienter med katetre i hånden giver problemer med håndvask. Ad 1 b. Nyt fra næstformanden - NHV ophører med udgangen af 2014. Der arbejdes på, at etablere en nordisk uddannelse inden for infektionshygiejne. Der må arbejdes med at få indarbejdet merit en ny uddannelse. Komitéen har skrevet til SSI, der deltager på danske side med udarbejdelse af en uddannelse, at Komitéen ønsker at være medlem af arbejdsgruppen, der skal udforme en ny uddannelse. Anne Juhl Jørgensen oplyser at Lægeforeningen har skrevet til Dansk Sygeplejeråd om at samarbejde om en ny uddannelse. Ad 1c. Leif Percival Andersen går ind i projektet om rumtyper som Koncern Byggestyring har sat i værk. Komitéen udpeger to hygiejnesygeplejersker i projektet sammen med ham. Beslutning: Koncern Byggestyring tilskrives om, at Leif Percival og et par hygiejnesygeplejersker indgår i projektgruppen. Ad 2 Håndvask på operationsstuer - Komitéens undergruppe vedr. regional rekommandation på området med Leif Percival som formand er fremkommet med en rekommandation, som bygge på internationale anbefalinger sammenholdt med almindelig praksis i Danmark: Ved nyindretning af operationsstuer, hvor der ønskes en håndvask, skal der være en sikkerhedszone på 2,5 m om vasken for at undgå stænk til steril zone. Kirurgisk håndvask skal foregå i særskilt rum Konklusion efter drøftelse: at Koncern Byggestyring ved Kasper Jakoby tilskrives om håndvaske på operationsstuer med Komitéen anbefalinger på baggrund af undergruppens oplæg, der vedlægges. Ad 3. Introduktionsstillinger Det tilrettede program drøftes. Sygeplejersken ansættes med funktion i en Infektionshygiejnefunktion/enhed på et af de 4 områdehospitaler, samt Rigshospitalet. For Nordsjællands hospital og Bispebjerg Hospital, hover der ikke er en klinisk mikrobiologisk afdeling på matriklen, skal det sikres, at der gennemføres et fokuseret ophold i den tilknyttede klinisk mikrobiologiske afdeling. Det er Uddannelsesrådet for Hygiejne, der koordinere forløbet. Der er ansøgt om midler til 2x5 sygeplejersker dvs. pilotafprøvning i 2 år. Økonomien afventer budgettet. Ved orientring af direktionerne inkl. afdelinger skal anføres, at sygeplejersken får 1 års orlov fra sin nuværende stilling samt, at lønnen er betalt i ét år. Annette Hein spørger om kommunerne kan deltage i dette uddannelsesforløb. Svaret er ja, men kommunen skal selv betale lønnen mv. Ad 4. Utilsigtede hændelser - Rikke Hollesen præsentere nogle af de utilsigtede hændelser der har udgangspunkt i hygiejne i perioden marts til ultimo august 2013.09.17 3
Endnu en gang må det konstateres, at der er manglende oplysninger ved overgange herunder siddende transport. Det bemærkes også, at den grundlæggende sygepleje groft forsømmes ved en utilsigtet hændelse. Materiale vedlagt 5. Nyt fra taskforce for infektionsregistrering - Bettina Lundgren orienterer om følgende: Task Force afholder temadag på Vilvorde Kursuscenter den 14. november kl. 9.00-16.00. De overordnede temaer bliver: Forebyggelsestiltag, brug af data og ledelse. Målgruppen er de medarbejdere i Region Hovedstaden, der skal modtage og handle på data fra Task Force: Ledere på klinik- og direktionsniveau, Hygiejneorganisationer, Kvalitetschefer og medarbejdere samt nøglemedarbejdere i kvalitetsprojekter og hygiejneorganisationer. Ydereligere inviterede er repræsentanter fra eksterne samarbejdspartnere fra SSI, SST og de øvrige regioner. Invitationer sendes ud snarest. Bettina Lundgren var til kvalitetsudvalgsmøde i Region H den 7. maj. Der var generelt positiv respons og god opbakning til videre finansiering. Det blev efterspurgt, hvornår data vil blive klar til ekstern offentliggørelse. Dette tages op på næste styregruppemøde. Budgetforhandlinger pågår i øjeblikket. Der er gode chancer for at Task Force får en fortsat bevilling. Bettina Lundgren og Christian Østergaard Andersen mødtes i august med HAIBA projektgruppen til udveksling af resultater og erfaringer. Task Force vil kunne bruge data fra HAIBA, men det er vigtigt, at der forsat er samarbejde omkring udvikling af indikatorer. HAIBAovervågningen vil ikke kunne erstatte vores egen mere detaljerede overvågning fuldstændigt. Platform til datapræsentationen er interessant. HAIBA vil inkludere overvågning af influenza. Bettina Lundgren vil foreslå, at den regionale del af det nationale udvalg for udarbejdelse af retningslinjer for influenza tilbyder at bidrage til udarbejdelsen af indikatorer. Bettina Lundgren kontakter HAIBA. Adgangen til medicindata til brug i Task Force-overvågningen løftes i Systemgruppen. Svend Hartling har opfordret Task Force til at lave en ansøgning til porteføljerådet mhp. adgang til back-up databasen for EPM. Bettina Lundgren sender ansøgning. Overlæge Jacob Anhøj er ansat i Diagnostisk Center på Rigshospitalet i en 1-årig projektstilling. En del af hans opgaver bliver at bistå udviklingen af Task Force Datapræsentationen i samarbejde med stabsfunktionen. Ad 6. Rengøring Intern ekstern audit er gennemført i maj 2013 på 11 hospitaler og 16 psykiatriske centre af auditorer, som Region H har uddannet til at varetage denne opgave. Resultaterne er som udgangspunkt gode. Hospitalerne er godkendt med: INSTA 800 (rengøringsstandarden) med 85 % af lokalerne. DS 2451-10 (hygiejnestandarden) med 65 %. Psykiatrien: er godkendt med. INSTA 800 85 % og DS 2451-10 (hygiejnestandarden med 71 %). Psykiatrisk hospital har fremsendt til Komitéen en beskrivelse af anvendelse af rengørings og hygiejnestandarderne i Psykiatrisk hospitals centre. Rengøringen på Sct. Hans giver store udfordringer, idet patienterne ofte er indlagt over lang tid mv. Derfor er der fremsendt et notat, der beskriver, hvorledes det foreslås, at rengøringen gennemføres efter de to standarder på henholdsvis Sct. Hans og øvrige psykiatriske centre. Beslutning: Komitéen har taget notat til efterretning. Dette meddeleles direktionen. Kort orientering fra Mødet i Styregruppen for Rengøring. Der har været afholdt møde i styregruppen. Det væsentligste i mødet var drøftelse af et notat, som er udarbejdet af serviceledere og hygiejnesygeplejersker om, hvorledes de to standarder INSTA 800 og DS 2451-10 anvendes. Det 4
belv diskuteret hvor stringent DS 2451-10 skal følges. Serviceledere og hygiejnesygeplejerskerne vil endnu engang beskrive problematikken. Herefter vil det blive drøftet i styregruppe for rengøring og bragt frem til Komitéen til endelig drøftelse/godkendelse. Uddannelser Aktuelt afprøves en undervisning af 1 uges varighed til rengøringsmedarbejderne. Falder resultatet godt ud er det planen løbende at gennemføre 6 kurser årligt. Det 5. servicelederkursus afholdes ultimo september 2013. Andet: E learningsprogram i håndhygiejne for rengøringsmedarbejdere er under udvikling. Ad 7. Vejledninger MRSA vejledning: Der var enkelte kommentarer tilrettes Perioperativ vejledning rt5 godkendt sendes videre i systemet. Ad 8. Innovation og andre henvendelser Henvendelsen fra NNE Pharmaplan (NP) blev taget til efterretning Henvendelsen fra Arjo Huntleigh er taget til efterretning. Ad 9. Dokumentation af implantater mv. Spørgsmålet er stillet af hygiejnesygeplejerske Trine Frederiksen, RH, som deltager i projekt Regional sterilcentral Rigshospitalet - Hvad er implantater. Komitéen anfører, at såfremt skruer og skinner skal steriliseres, skal dette udføres på operationsstuen. Det endelige løsningsforslagsendes til Komitéen. Dette meddeles 10. Dagsorden til næste møde den 9. december 2013 Vejledninger 11. Eventuelt Intet at bemærke Venlig hilsen Anne Lichtenberg Vedlagt: Materiale vedlagt vedr. utilsigtede hændelser 5
Koncern Plan & Udvikling Utilsigtede hændelser indenfor infektionskontrol og hygiejne fra primo marts 2013 til ultimo august 2013 Rikke Hollesen Enhed for patientsikkerhed
Søgning i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD2) Dato: 5.3.2013 30.8.2013 Søgeord i hændelsesbeskrivelse: Hyg Isolation MRSA Infektion Clostri Rengøring Søgeord i emne i DPSD: HYG og alvor (plus) 61 hændelser
Fordeling af rapportering af UTH på hospitalerne Oversigt over UTH i RegionH - HYG 25 20 15 10 5 0 22 7 4 3 8 6 11 Hvidovre Hospital+... Bispebjerg + Frederi... Gentofte Hospital Glostrup Hospital Herlev Hospital Hillerød Hospital Rigshospitalet
Temaer indenfor utilsigtede hændelser 1. Tab af information om resistent bakterier og hygiejniske forholdsregler ved udskrivelse mellem afdelinger/hospitaler (9) 2. MRSA - brist i podning eller overset positivt svar (7) 3. Brist i forholdsregler om isolering ved befordring af patienter med resistente bakterier (5) 4. Tab af information om resistent bakterie og hygiejniske forholdsregler ved udskrivelse mellem hospital og kommune (3) 5. Brist i forholdsregler om isolering ved mistanke om resistent bakterie (3) 6. Brist i kompetencer i rengøring (3)