Undgå Bristning - et buttom up projekt fra en helt almindelig jordemoder på Nordsjællands hostital. Gennem de sidste 15-20 år har der være øget fokus og interesse for betydningen af de store bristninger, som nogle kvinder desværre pådrager sig ved fødslen. Man har i obstetrikken gennem mange år arbejdet målrettet for at identificere disse bristninger, og ved korrekt suturteknik minimere de alvorlige sequelae, som disse bristninger ellers ofte medfører. På Nordsjællands Hospital, havde vi gjort nogle tiltag, der dog alle omhandlede diagnostik og behandling ikke forebyggelse, som er det jeg primært har været optaget af: 2003: Evidensbaseret diagnosticering og suturering af fødselsbristninger, og øget fokus på fødestillinger ved caputs fødsel. 2008: Sphincter Ambulatorium, hvor alle med senfølger efter grad III og IV bristninger ses af Ovl Hanne Brix Westergaard. 2009: Temadag med teoretisk oplæg og øvelser i diagnostik og suturering Ved en MUS-samtale i 2012 fremlagde jeg et ønske, om at kunne være med til at nedbringe antallet af alvorlige bristninger (Grad III og IV sphincterrupturer) i vores afdeling. Året før havde jeg været i et vikariat i Trondheim, hvor jeg blev inspireret af deres tiltag for at nedbringe antallet og omfanget af bristninger og hjembragte deres design. Vi var 2 jordemødre, der hver især havde fået samme ide, og derfor besluttede Ellen Skjoldby og jeg i samråd med vores vicechef og overlæge Hanne Westergaard at påbegynde jordemoderprojekt Undgå Bristning. Afdelingens kursus buget for jordemødre er meget lille, men jeg fik alligevel mulig for at deltage i vores Sphincter Ambulatorium, for at få et mere nuanceret billede af sequelae for kvinderne efter grad III og IV bristninger. Ellen og jeg fik dækket de ekstra timer vi brugte på fødegangen, men arbejdede også en del på projektet i fritiden. Drivkraften var glæden ved faget trods det at vi begge havde været jordemødre i mange år og en klippefast tro på, at det ville kunne lade sig gøre at nedbringe antallet af alvorlige fødselsbristninger, til glæde og gavn for kvinderne og deres bækkenbund. Vores samlede antal bristninger grad III og IV blev opgjort til en median på 4,57 i 2010 og 2011 for samtlige vaginale fødende (både primi- og multipara), hvilket udmundede i at Marts 2012: Oprettelse af styregruppe for projekt Undgå Bristning bestående af:
Mette Monsrud( MM, jdm), Ellen Skjoldby( ES, jdm, udtrådt af gruppen 2014),Gitte Ulriksen( GU, afd.jdm), Dorte Dahl( DD, vicechef jdm), Ditte Kirchner( DK, jdm, indtrådt 2014), Nini Møller( NM, overlæge, indtrådt 2013), Hanne Brix Westergaard(HBW, overlæge, lægelig ansvarlig for projektet) Baggrund: Op mod 80% af alle kvinder får en bristning i forbindelse med fødslen. Formål: At reducere antallet af Grad III og IV sphincter rupturer. For 1.gangsfødende er der en risiko på 6-7% for Grad III og IV bristning, og herved øget risiko for alvorlige senfølger. Øget fokus på beskyttelse af perineum ved hjælp af diverse håndgreb og styring af hastigheden, hvormed caput fødes, har i Norge medført en reduktion af antallet af Grad III-IV bristninger med mere end 50% (Lainen et al., BMJ 2012) Første trin i processen var et fælles brev udsendt til jordemødrene i maj 2012, hvor vi i styregruppen havde besluttet, at der ved alle fødsler skulle være særlig fokus på: Tæt dialog med den fødende kvinde Øget fokus ved caputs fødsel Introduktion af det nye håndgreb HPP ( hånd på perineum) Anvendelse af 1 af 3 håndgreb ( klassiske, Ritgens eller HPP ) Føde skulderen i vepause, mens hånd forbliver på perineum Optimere at der ved caputs fødsel så vidt muligt er 2 jordemødre på stuen, både til støtte af perineum ved skuldrenes forløsning, samt efterfølgende evaluering. Udfyldelse af et standard fødenotat i den elektroniske journal Film som viste HPP tilgængelig på computere på fødegangen. Fra maj 2012 og 1 år frem gennemlæste Ellen og jeg samtlige journaler på fødende med vaginal fødsel. Hver måned rubricerede og opgjorde vi hyppigheden af: Bristningsgrad 0, 1,2,3 og 4 Udfyldelse af standardnotat Lejring af kvinden Benyttede håndgreb Opvarmning af perineum Udarbejdede uddybende særskilt skema for grad III og IV bristninger Regelmæssige mails til jordemødrene udarbejdet sammen med vores vicechef om status på projektet December 2012 gjorde vi status og konkluderede at vi var på vej i den rigtige retning, men ikke havde opnået tilstrækkeligt fald i antallet af bristninger.
Til gengæld kunne vi via vores specialskema for grad III og IV bristninger konkludere, at vi havde 3 dominerende udfordringer i afdelingen i forhold til at nedbringe antallet af alvorlige bristninger: Vacuum extraktion Hånd eller arm fremme ved caputs forløsning/skulderproblemer Fødsel med stor fart I marts 2013 blev det ved et styregruppemøde besluttet at: Reevaluere vores resultater Give fælles tilbagemelding til alle Pointering af det nyttige af 2 jordemødre på stuen, når caput kroner Brug af tidligere beskrevne håndgreb Nye tiltag i journalen i forhold til cupforløsninger, og øget fokus på håndteringen af disse. I maj 2013 evaluerer styregruppen igen resultaterne og fandt dem ikke tilfredsstillende. Der var fortsat for mange alvorlige bristninger. På den baggrund arrangerede styregruppen en temadag i oktober 2013 med foredrag af det finske par jordemoder Tiina og læge Jouko Pirrhonen med efterfølgende workshop for alle læger og jordemødre. September 2013- viste vores graf et fald i grad III og IV, som blev præsenteret ved Tværfagligt Obstetrisk Forum. 30.oktober 2013- temadag med besøg af Tiina og Jouko Pirrhonen for alle afdelingens jordemødre og læger med fødegangsarbejde. Teoretisk gennemgang, spørgsmål fra salen og hands on på fantomer. Der blev udpeget 10 ambassadører blandt vores erfarne jordemødre, som havde til opgave at undervise og supervisere de øvrige jordemødre, i det for os nye finske håndgreb. Alle jordemødre og læger blev certificeret efter tre fødsler på fantom, samt for jordemødrene tre fødsler med ambassadør på fødestuen. I midten af januar 2014 var alle jordemødre certificerede og fra det tidspunkt blev det besluttet, at vi fremadrettet KUN anvender Det finske Håndgreb, gisper caput og skuldrene over perineum, og tænker episiotomi som mulighed Fraviges håndgrebet af en eller anden grund, skal årsagen tydelig dokumenteres i et bestemt tekstfelt. Januar 2014. Efter ønske fra jordemødrene ophænges anonym liste, hvor den enkelte jordemoder kan se sin egen statistik af grad III og IV bristninger gennem de sidste 2 år. Vi har indtil nu oplevet et vedvarende fald i antallet af alvorlige bristninger, og håndgrebet er nu implementeret i afdelingen som fast procedure.
Bilag 1
Bilag 2 Som det kan ses steg vores episiotomifrekvens betydeligt i forbindelse med indførelsen af Det finske Håndgreb. Vi kan nu se, at den er faldet igen og, at vi nu er ved at finde os til rette på en fornuftig og forventelig frekvens, lidt højere end før indførelsen af håndgrebet. Vores kliniske specialist trækker hver måned de tal vi har brug for til vores projekt. Når jeg har gennemlæst månedens grad III eller IV bristninger, rubriceres de i det særlige skema. Jeg bemærker om der er nye ting, vi skal være opmærksomme på, regner månedens procent ud, og sender det til styregruppen. Hanne Brix Westergaard, der er lægefaglig ansvarlig for området overfører herefter tallene til kurver, og graferne ophænges i afdelingen, og der er udsendt nyhedsbreve med resultaterne af vores tiltag. Gennem hele forløbet har både vores afdelingsjordemødre og kliniske specialist i styregruppen gjort et kæmpe arbejde for at gejsten kunne opretholdes blandt jordemødrene. Der blev trænet på fantom i ledige stunder i alle vagter, og vores
vicechef understøttede os med vedvarende positive tilkendegivelser i forhold til vores projekt. Det kan til tider forståeligt nok være en svær omstilling, da man er inde at røre ved jordemødrenes allerhelligste - HÅNDGREBET. Jeg synes bestemt ikke kun at tallene er vigtige. Det, løbende at kunne tilegne sig viden om årsagen til de store bristninger, gør at der hen ad vejen eventuelt skal justeres på rutiner, eller gøres andre tiltag for at nedbringe bristningsgraden. Som eksempel på dette kan nævnes, at vi ændrede vores vejledning således at studerende ikke længere tager imod hos kvinder med tidligere grad III eller IV bristninger. Hvis man på en fødeafdeling kan blive enige om kun at anvende et enkelt håndgreb, tror jeg, at det er langt nemmere og enklere at styre processen, og der opnås derved hurtigere bedre resultater. Det er lykkedes for os at nedsætte grad III og IV bristningerne fra en median på 6,6 til 1,3 gældende for alle vaginale fødsler, et fald på 77% Ved at have udviklet en enkel målrettet tværfaglig strategi i afdelingen, øget fokus på formålet med håndgrebet, ensrette vores håndgreb, og øge vores episfrekvens, er vi meget flot på vej i mål. Vi forventer fremadrettet yderlige fald i vores bristningsfrekvens, med særlig fokus på primipara. Økonomien spærrer desværre alt for ofte for, at der kan søsættes spændende videnskabelige projekter i en afdeling, og det kan være en uoverskuelig stor mundfuld for en almindelig jordemoder at gå i gang med sådan et projekt. Et buttom up projekt er yderst billigt for en afdeling. Det kræver, at man som jordemoder er dedikeret, og har en ide og tro på at den ide kan lykkes. Næste trin er at få overbevist ledelsen om, at det vil gavne, således at ens arbejdsindsats bliver tilfredsstillende honoreret, og at man bliver positivt bakket op under hele processen. Efter dannelse af en tværfaglig styregruppe, kommer der nye vinkler på projektet, og interkollegialt er det givtigt både personligt og fagligt at være sammen om at opnå de gode resultater.