PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING for advokater SPØRGESKEMA 1 Virksomhedens navn: Telefon: Virksomhedens adresse: Telefax: Hvornår blev virksomheden grundlagt: Drives der virksomhed som ejendomsformidler: Under hvilken selskabsform drives virksomheden: Har virksomheden inden for de sidste 5 år - været involveret i en fusion: Ja Nej - skiftet navn: Ja Nej - opkøbt eller fusioneret med andre advokatfirmaer: Ja Nej - hvis ja angiv venligst detaljer: Har virksomheden datterselskaber eller forretningsafdelinger: Ja Nej - angiv detaljer, samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen: Er virksomheden medlem af nogen forening el. lign.:,
2 Er nogen advokat i virksomheden bestyrelsesmedlem i nogen juridisk enhed i sin egenskab af advokat: Ja: Nej: Såfremt forsikringstagers ansvar i egenskab af bestyrelsesmedlem i en eller flere virksomheder ønskes meddækket, beder vi Dem venligst angive navne og CVR-nr. for de pågældende virksomheder i et særskilt bilag. 3 Oplysninger om samtlige advokater (ansatte og partnere) samt eventuelt andre, der yder rådgivning eller lignende i virksomheden (ikke advokatfuldmægtige): Navn Beskikkelsesår Eksamensår Tidligere ansættelse/partnerskab Møderet - vedlæg bilag for eventuelt flere advokater og rådgivere 4 Er nogen af advokaterne specialiseret i særlige emner: Ja: Nej: Hvis ja, angiv hvilke specialer:,
5 Antal ansatte/indehavere fordelt på; 1. Advokater 1., heraf antal partnere:_ 2. Advokatfuldmægtige 2., 3. Administrative medarbejdere 3., 4. Andre rådgivere 4., hvilke: 6 Anfør eventuelt yderligere relevante oplysninger om virksomheden : _ 7 Udøver virksomheden eller har virksomheden udøvet advokatvirksomhed uden for Danmark: Ja:, angiv i så fald omsætningen på disse aktiviteter, i % af virksomhedens totale omsætning, eller i som beløb, samt i hvilke lande:, samt hvor stor en del af denne omsætning der ydes fra kontor i Danmark, henholdsvis fra kontor i udlandet: Nej: Indgår virksomheden i internationalt samarbejde: Ja:, angiv i så fald hvilke lande dette samarbejde omfatter, samt hvilke virksomheder der i øvrigt indgår i samarbejdet:,,
samt angiv fordelingen af samarbejdet på: 1. Advokatarbejde, der henvises til samarbejdspartnere: Kr: 2. Advokatarbejde, der henvises til virksomheden fra samarbejdet: Kr.: Nej:_ Vedlæg eventuelt yderligere bilag vedrørende udenlandske aktiviteter. 8 Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter, i % af totalomsætningen: 1. Civilretlige sager, strafferetssager og ægteskabssager: 2. Skattesager og inkassosager: 3. Dødsboer og konkursretlige sager: 4. Selskabsretlige sager - herunder virksomhedsoverdragelse og rekonstruktion: 5. Ejendomshandler, forretningsoverdragelser og andre overdragelser: 6. Lånesager og pantebreve: 7. Administration af fast ejendom og anden formueforvaltning: 8. Rådgivning til erhvervsvirksomheder: 9. Øvrige sager, angiv venligst hvilken type: Angiv venligst virksomhedens samlede omsætning: a. - i sidste regnskabsår: Kr. b. - i indeværende regnskabsår (forventet): Kr. c. - i kommende regnskabsår (budgetteret): Kr. Angiv årsagen til udsving på mere end ca. 10 %: _,
9 Angiv omtrentlige totale antal klienter: Omtrentlig antal klienter opdelt efter årligt honorar pr. år: kr. 0-10.000 kr. 10.000-100.000: kr. 100.000-300.000: kr. 300.000-500.000: kr. 500.000-1.000.000: mere end kr. 1.000.000: Angiv årlige honorar, som Deres største klient betaler: Kr. 10 Sammensætning af klientporteføljen, opdelt efter honorar pr. år: Børsnoterede banker: % Pengeinstitutter: % Andre børsnoterede financielle virksomheder: % Andre finansielle virksomheder: % Børsnoterede virksomheder: % Andre aktieselskaber: % Andelsselskaber: % Enkeltmandsvirksomheder: % Interessentskaber: % Kommanditselskaber: % Foreninger: % Privatpersoner: % Andre: %, angiv hvilke:,
11 Har virksomheden eller nogen advokat været rådgiver i forbindelse med salg af overskudsselskaber Ja Nej _ Hvis ja, var virksomheden rådgiver for: Køber _ eller sælger _,samt hvor mange selskaber er solgt "netto": hvor mange selskaber er solgt "brutto": 12 Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til forebyggelse af professionelle fejl? Nej Ja Hvis ja, angiv venligst hvilke: 13 Har der tidligere været rettet krav om erstatning mod virksomheden, virksomhedens indehavere, eller indehavernes eventuelle tidligere virksomheder, som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning? Ja: Nej:, Såfremt ja, oplist samtlige krav med angivelse af 1) hvilket år kravet blev rejst 2) hvilket år erstatningssagen blev afsluttet 3) hvorledes sagen afsluttedes (dom, forlig mv.). 4) hvad sagen drejede/drejer sig om 5) udbetalt erstatning/rejst krav,
14 Har nogen advokat der ønskes omfattet af denne forsikring inden for de sidste 5 år været indbragt for advokatnævnet eller har der været rejst salærsager mod nogen advokat der ønskes omfattet af denne forsikring? Ja: Nej:, Såfremt ja, oplist venligst antal gange og hvad indbringelsen/ sagen skyldtes samt udfaldet af indbringelsen/ sagen. 15 Kan virksomheden og samtlige indehavere erklære, at de ikke er bekendt med forhold, som kan føre til, at erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden, dets forgængere eller nuværende og tidligere indehavere: Ja: Nej: (i benægtende fald, giv detaljeret oplysning) 16 Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet: a. afslået a. Ja: Nej: b. krævet mod forhøjet præmie b. Ja: Nej: c. krævet med særlige begrænsninger c. Ja: Nej: d. bragt til ophør af forsikringsselskab d. Ja: Nej: - i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor? e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds,
17 Giv detaljerede oplysninger om eventuelt tidligere lignende forsikringer, der har været i kraft i de sidste 5 år: SELSKAB DÆKNINGSSUM SELVRISIKO PRÆMIE PERIODE Hvornår udløb sådanne forsikringer, helt eller delvis? 18 Angiv efter hvilket dækningsprincip forrige ansvarsforsikring er/var tegnet, samt relevante datoer, eller vedlæg kopi af tidligere police: 19 Med hvilken dækningssum ønskes forsikringen tegnet: Kr. pr. skade, pr. år alternativt Kr. pr. skade, pr. år. Med hvilken selvrisiko ønskes forsikringen tegnet: Kr. pr. skade, pr. år. alternativt Kr. pr. skade, pr. år. 20 Ønskes den professionelle ansvarsforsikring tegnet med: Tingskadedækning (ting i varetægt) Ja: Nej:_ Hvis ja, angiv venligst med hvilken dækningssum: Kr.,
21 22 Ønsker De tilbud på erhvervsansvarsforsikring: Ja: Nej:_ Dækningssummer pr. forsikringsår: Kr. 2 mio. pr. tingskade og Kr. 5 mio. pr. personskade Angiv eventuelt særlige ønsker til en professionel ansvarsforsikring: Opmærksomheden henledes på at; 1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant herfor. 2. Underskriften forpligter hverken forsikringssøgeren eller til at afslutte forsikringsaftalen. 3. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger uden ophold meddeles. Jeg/ vi erklærer, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/ vi ikke har tilbageholdt eller forvansket forhold, der kan være af betydning for s bedømmelse af risikoen, ligesom jeg/ vi erklærer, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende sig til uagtsomhed eller undladelser, som nogen af de i firmaet beskæftigede, herunder indehaverne, har begået, og jeg/ vi erklærer at være enig i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem mig/ os og som en del af policebetingelserne for forsikringen. den 20 (forsikringssøgendes underskrift),