Kan man hele, mens man sidder på et siddesår? Helle Dreier, ergoterapeut Denne artikel tager afsæt i et interview med en 30 årig ung mand lad os kalde ham Peter. Han har et halvt livs erfaring som kørestolsbruger og tetraplegiker med en komplet skade omkring C2. Han har igennem en 8-årig periode erfaring med et jævnligt tilbagevendende tryksår lokaliseret over os sacrum. Ætiologisk er der på trods af placeringen tale om et siddesår, som man i litteraturen formodentlig vil betegne som et kronisk sår. Det bliver i forløbet forsøgt behandlet med 2 plastickirurgiske indgreb, der i begge tilfælde forudgående indebærer langvarig ventetid og anbefaling af konservativ, liggende aflastning. Begge gange recidiverer såret kort tid efter operation, og Peters fremtidsperspektiv på tilværelsen bliver derfor et livslangt aflastningsregime bestående af 2 timers intervaller, der indebærer, at han hverken kan fortsætte i sit skånejob, udnytte sin uddannelse endsige deltage i helt beskedne sociale aktiviteter. Efter ca. 7½ år med de samme siddesårsproblemer lykkes det i forbindelse med en siddestillingsanalyse a ) at identificere den eksterne årsag til såret, som har eksisteret igennem hele forløbet uden at nogen har knækket koden, og det lader sig med simple midler gøre, at rette op på problemet ved at foretage ganske få tilpasninger på de sidderelaterede hjælpemidler. Ved starten af siddestillingsanalysen måler såret omkring 5 2 cm. Efter 3 måneder er såret forsvundet, mens Peter sidder på det uden at tage særlige aflastende forholdsregler. Det er, på den baggrund, nærliggende at forholde sig skeptisk til begrebet kroniske siddesår og til de bagvedliggende betragtninger om siddesårs oprindelse, ligesom spørgsmålet om hvorvidt det er muligt at sidde sig til heling af et siddesår trænger sig på. Klinisk er der ingen tvivl om, at det er muligt at sidde sig til heling af et siddesår. Det er casen et klokkeklart eksempel på. Spørgsmålet er, hvorvidt vi skal give denne erfaring en chance i stedet for at afvise den af mangel på videnskabelig dokumentation. Jeg mener ja, og vil med denne artikel forsøge at inspirere til refleksion og iøvrigt appellere til en fordomsfri dialog om problematikken. De psykiske og sociale konsekvenser af de traditionelle behandlingstilbud b ) er så alvorlige og overgribende, at det efter min opfattelse må betragtes som uetisk at undlade at forholde sig nuanceret til spørgsmålet. a) Siddestillingsanalyse eksisterer som et begreb på Hjælpemiddelcentraler i Danmark til udredning, valg og tilpasning af kørestole og som et redskab til tryksårsforebyggelse og behandling. (6,7) b) Traditionel behandling betegner her 2 forskellige behandlingsformer: plastickirurgisk behandling og et konservativt aflastningsregime, der typisk praktiseres som en lægefaglig anbefaling enten præ- eller postoperativt i kortere perioder eller i resten af livet. Aflastningsregimet medfører typisk max. 2 timers siddeintevaller, såfremt der findes sår eller høj risiko for det. Fra deltagende samfundsborger til plejekrævende, kronisk sårpatient For at perspektivere, hvad det menneskeligt og socialt kan betyde for den enkelte siddesårsramte at blive ramt af traditionelle behandlingstilbud b ), kan vi bruge dele af Peters historie, som han har fortalt i et 2½ times båndet interview i juli måned 2004 et halvt år efter, at hans siddesår er forsvundet. Han giver udtryk for sine personlige betragtninger over traditionel kirurgisk behandling og særligt de aflastningsregimer, som han i forløbet fravælger at følge slavisk: Det var for det første fordi, at hvis jeg skulle gøre det sådan, så havde jeg ikke noget liv, og det er hovedessensen i det, og for det andet så kunne det godt være, at jeg blev sårfri, men det var jo heller ikke, at hvis jeg blev sårfri, så skulle jeg holde op med det regime der jeg skulle fortsætte resten af livet med det, så jeg kunne simpelthen ikke se nogen mening i det. Peter reflekterer over sit sårforløb på følgende måde: altså (i sygehussektoren) var det bare no prevention only cure der var intet forebyggende i deres og det forebyggende der var, det var det er groft at bruge ordet umenneskeligt men altså man oplever, at der er nogen systemer, der støder imod hinanden Jeg har fået en hjælperordning, jeg har fået en bil, jeg har fået mulighed for at bo i et hus, fordi jeg har en hjælperordning osv. Og jeg kan leve et liv så godt, som jeg faktisk selv definerer, hvad der er godt for mig, fordi jeg har de muligheder, ikke og så kommer man ind i et andet system, hvor de så siger, at vi ser på patienten Peter, som har et isoleret problem et isoleret problem det er altså et sår vi har et sår på denne her patient, der skal behandles ( ) og så er den ideelle løsning, det er så 2 timer sidde og aflaste og det system støder i den grad imod det andet system, hvor jeg har mulighed for at leve et liv, som jeg nu har lyst til uden at skulle være bundet af at ringe på en klokke ( ) det harmonerer bare slet ikke altså den løsning eller det tilbud det ultimatum, som det i realiteten er det fungerer bare ikke i hverdagen det fungerer bare ikke hos en person, som ønsker at leve et udadvendt liv, som ønsker at leve ligesom alle andre mennesker ( ) og der føler jeg, at det ultimatum, der bliver stillet er utrolig snæversynet. Det kigger slet ikke på helheden og det er jo ikke fordi det er nogle forkerte mennesker, eller fordi de vil noget ondt eller noget, det er måske bare den opfattelse af løsning på et problem, som er i det system. 144
blot at deltage i en fodboldkamp på tilskuerniveau. For Peter bliver det på en gang både samfundsmæssigt og personligt meningsløst og umenneskeligt, at have alle handicap-kompensatoriske faciliteter og muligheder for at forsørge sig selv stillet til rådighed af een del af samfundet, og samtidig se disse muligheder beskåret af en stærkt aktivitetsindskrænkende behandlingspraksis i en anden del af samfundet. Da det oven i købet efterfølgende viste sig i dette tilfælde at være muligt at sidde sig til heling, og da det er vanskeligt at få øje på nogen risiko ved det, hvis det foregår i tæt samarbejde med professionelle med henholdsvis sårkompetencer og siddekompetencer, giver det anledning til at reflektere over, hvilke alternativer til den eksisterende praksis, der måske kan understøtte de individuelle behov for deltagelse i samfundsliv og hverdagsliv i stedet for muligvis at medvirke til marginalisering eller social udstødning. Selv den bedste og dyreste kørestol kan gøre mere skade end gavn i forhold til siddesår, aflastning og stabilisering, hvis ikke der foregår en kvalificeret, individuel tilpasning af den. Peter udtrykker sig om sit sårfri liv: Når jeg sad ved computeren, så kunne jeg tydeligt mærke op i ansigtet, med en masse gysninger og så videre, og jeg kunne mærke det på mine hænder, at der var tryk bagpå, når jeg sad, og det gjorde jo, at jeg hele tiden kiggede på klokken nu kigger jeg på klokken i forhold til aj du skal heller ikke for sent i seng du skal jo også noget i morgen og sådan noget, men dengang var det virkelig hvad tid var det jeg stod op, og nu har jeg siddet 1 time, og nu har jeg siddet i 4 timer, og sådan regnede jeg hele tiden altså det er jo på sin vis dødstressende, og jeg fandt aldrig ro og den ro har jeg nu. Det har været en fryd for mig, ikke at have haft noget sår, og for hver dag, der ikke var noget ( ) jamen fra da af har det bare været en stor glæde. ( ) Min livskvalitet er på samme stade som 8 år tidligere hvor jeg gjorde, som jeg havde lyst til, søgte arbejde, studerede, rejste, var sammen med venner, var til møder ( ) (jeg) føler mig fri til at gøre det jeg vil. Man kan sammenfattende betragte Peters sårhistorie som udtryk for at ikke alene såret i sig selv, men også den tilbudte behandling får relativt omfattende marginaliserende c ) konsekvenser for hans muligheder for at deltage i samfundslivet. I Peters tilfælde giver det ikke mening at blive forvandlet fra at være en deltagende samfundsborger til en plejekrævende, kronisk siddesårspatient, hvis sidderegime afskærer ham muligheden for at passe sit job eller c) Marginalisering relaterer sig her til Catharina Juul Kristensens begrebsudredning, som beskriver en uønsket proces i subjektiv forstand, ved udelukkelse fra deltagelse i et eller flere livsområder i samfundslivet, der anses for væsentlige i både objektiv og subjektiv forstand, og som beskriver et punkt på et continuum mellem integration og udstødelse. (17) Hvad er en siddestillingsanalyse? Selv om opståen af siddesår sædvanligvis også forklares med forskellige interne faktorer 1-3, er der erfaringsmæssigt gode grunde til at lægge vægt på at siddesår grundlæggende opstår på baggrund af eksterne faktorer i form af enten tryk, shear eller friktion. Derfor er der også god grund til at forsøge at afdække, hvori denne eksterne årsag består og ikke lade sig forføre og afvæbne af undersøgelser, der f.eks. viser en til vished grænsende sandsynlighed for, at mere end 50% af de rygmarvsskadede vil opleve et eller flere tryksår i løbet af deres liv. 4,5 Udstyret med en sådan forforståelse findes uheldigvis også kimen til en selvopfyldende profeti og i videnskabelig forstand grundlag for forkerte ræsonnementer, som ikke nødvendigvis giver de professionelle anledning til at stille de rigtige spørgsmål og dermed redskaber til at tilbyde den bedste behandling til gavn for den potentielle siddesårspatient. Derfor er en siddestillingsanalyse 6,7 et nyttigt værktøj, der med opbygning af ekspertise og erfaring baseret på et større volumen, kan forebygge og behandle siddesår i samspil med kompetent sårekspertise. En siddestillingsanalyse er ikke et entydigt begreb, hvorom der hersker fuldstændig enighed overalt i landet, men på Hjælpemiddelcentralen i Vestsjællands Amt omfatter det følgende elementer, som vi har opnået rigtig gode resultater med: identifikation og lokalisation af sår erkendt i et tæt samarbejde med sårkyndig ekspertise enten i primærkommunalt regi eller på ambulatorieniveau i sygehusvæsenet afdækning af alle siddemuligheder i og omkring hjemmet i forhold til, bil, hvilestol, arbejdsstol, seng, toilet samt identifikation af risikofaktorer i forbindelse med forflytninger og brug af hjælpemidler i hjemmet instruktion og undervisning af bruger, hjælpere og plejepersonale i og omkring hjemmet for at sikre forståelse af tryk-, shear- og friktionsbegreberne samt medvirke til at give viden og kompetence, der kan forebygge flere ulykker 145
undersøgelse af brugerens siddeevne og analyse af siddehjælpemidlernes tilpasning, beskaffenhed og hensigtsmæssighed i forhold til brugerens individuelle behov og kapacitet identifikation af risikofaktorer i forbindelse med brug af kørestol, siddepude og andre siddekorrigerende foranstaltninger f.eks. lændestøtte Sædebund på el-kørestolen Her blev siddesåret skabt og vedligeholdt Bagkant på sædebund består af plastbelagt granulatskum fjernes efter analyse. identifikation af risikofaktorer i forbindelse med forflytninger og brug af forflytningshjælpemidler tilpasning af siddehjælpemidler typisk kørestol og siddepude instruktion og undervisning i stillingsskift og andre aflastende procedurer instruktion i vedligehold og brug af hjælpemidler Case siddestillingsanalyse: I denne konkrete case i tilfældet Peter udpeger siddestillingsanalysen følgende væsentlige og udslagsgivende faktorer for det tilsyneladende kroniske siddesår: Sædebunden i kørestolen er specialfremstillet til Peter, men desværre fejlkonstrueret, således at Peter er kommet til at sidde på sædebundens bagkant. (se fig. 1) Denne fejlkonstruktion erkendes ikke på tidspunktet for specialfremstillingen hverken af sadelmager eller ansvarlig terapeut og heller ikke undervejs i den 8-årige periode, hvor siddesårsproblematikken reelt eksisterer. Undervejs i forløbet foretages en trykmåling på Peters Roho-pude, og ved den lejlighed fremkommer så ekstremt høje trykmålingsværdier, at det burde have medført et stædigt detektivarbejde for at finde den tilgrundliggende årsag til disse abnorme værdier. Det skete desværre ikke, og min hypotese er,at det dels skyldes en betænkelig mangel på skepsis over for måleredskabers pålidelighed, og dels den udbredte og efter min opfattelse muligivis fejlagtige forforståelse, at der findes siddesår som ikke kan forklares med eksterne årsager, og som man derfor uheldigvis er tilbøjelig til at acceptere som et kronisk fænomen. Peter veksler imellem 2 forskellige pudetyper og trykfordelingsprincipper henholdsvis en statisk luftpude og en dynamisk luftpude. Den dynamiske luftpude fungerer efter princippet om at flytte på trykket over tid og betjener sig således af tidsfaktoren som det forebyggende element. Den er for lille i udstrækning og giver ikke tilstrækkelig stabilitet til Peters siddestilling, fordi den har en plan overflade og ikke giver ham mulighed for at synke ned i puden. Den statiske flerkammerluftpude (Roho) fungerer efter princippet om at fordele trykket over så stort et areal som muligt ved at lade sig deformere efter brugerens anatomiske form. d ) På baggrund af de føromtalte trykmålingsværdier eksperimenterer Peter med forskelligt tryk i begge puder, og på analysetidspunktet er der et meget højt tryk i Rohopuden, som ikke levner mulighed for, at den kan deformeres. Derfor er der reelt tale om, at det er Peters Forkant på sædebund Fig. 1 bagdel, der deformeres og ikke puden, der derfor i dette tilfælde ikke har nogen trykfordelende eller aflastende funktion. d ) Peter benytter i forbindelse med forflytningsprocedure fra seng til kørestol den elektriske rygmotor på kørestolen, således at liftningen foregår til en næsten liggende stilling, som efterfølgende reguleres elektrisk til siddende. Formålet er at opnå så god kontakt til rygstøtten som overhovedet muligt, idet Peters siddende balance nærmest er ikke eksisterende, men da bevægelsen fra liggende til siddende stilling medfører, at bagdelen skubbes fremad på siddepuden, vurderes denne praksis som så risikobetonet i forhold til opståen af shear, at andre forflytningsprocedurer er nødvendige at praktisere. Til dette formål eksisterer en tiltfunktion, der også er indbygget i stolen, som i øvrigt desuden kan benyttes til at foretage hensigtsmæssige, aflastende stillingsskift i løbet af dagen. Denne funktion ændrer ikke på hoftevinklen, hvilket er en betydende faktor for at undgå shear i vævet. Konklusion på siddestillingsanalysen: sædebundens bagkant er årsagen til siddesårets opståen og vedligeholdelse, og denne bagkant fjernes (fig.1.) den dynamiske pude egner sig hverken i størrelse eller funktion til Peters behov, og den lægges derfor på hylden. den statiske, flercellede luftsiddepude (Roho) er for kort til at give fuld understøttelse og trykfordelingsareal under både bagdel og lår, og denne udskiftes til en pude med 10 cm større sædedybde, og luftfyldes og tilpasses ifølge vejledningen efter Peters anatomiske form. Peter og hans hjælpere instrueres i at foretage forflytninger uden brug af kørestolens elektriske ryg og i stedet benytte stolens tiltfunktion og en alternativ forflytningsteknik. Peter skifter ifølge aftale i de første 8 dage efter siddestillingsanalysen stilling med 15 30 minutters mellemrum ved at benytte el-kørestolens tiltfunktion. Denne praksis ophører dog snart derefter uden registrerbare konsekvenser for helingsprocessen. d) For en detaljeret belysning af dette emne på et generelt plan, henvises til Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling.(8) 146
Traditionel behandlingspyramide Ny behandlingspyramide Fig. 2 Siddestillings analyse Traditionelle behandlingsformer som kirurgisk og konservativ behandling Traditionelle behandlingsformer som kirurgisk og konservativ behandling Siddestillingsanalyse som basal intervention Alt at vinde ved siddestillingsanalysen! Med baggrund i min egen kliniske erfaring vil jeg forfægte det synspunkt, at en grundig siddestillingsanalyse og tilpasning af relevante siddehjælpemidler er et rationelt behandlingstilbud, der kan udgøre den basale og grundlæggende intervention i en behandlingspyramide, der om nødvendigt efterfølgende kan suppleres med de traditionelle behandlingstiltag (se fig. 2). Der er absolut alt at vinde og intet at tabe for den siddesårsramte, ved at man vælger at prioritere sådan og indlede med den mindst indgribende intervention i et siddesårs-behandlingsforløb i stedet for, som det praktiseres nu, at lægge ud med de traditionelle, mest drastisk indgribende og allerdyreste behandlingstilbud i form af konservativt aflastningsregime og plastickirurgi. Ved at gennemføre en siddestillingsanalyse i et tæt, tværfagligt og meget gerne tværsektorielt samspil med sårkyndig ekspertise inden for rækkevidde findes både sikkerhed for at kunne gribe ind kirurgisk, hvis det skulle vise sig nødvendigt, og mulighed for at undgå, at traditionelle behandlingsformer overhovedet bliver nødvendige. Dokumentation for de plastickirurgiske indgrebs tvivlsomme succes og funktionalitet findes så rigeligt i videnskabelige undersøgelser, hvori man kan finde dokumentation for tilbagefaldsrater på mere end 80%. 9-12 Det er bl.a. sådanne resultater, der gør det påkrævet at stille spørgsmål til, hvilke alternativer der kan spille positivt sammen med den traditionelle behandling. Kierney et al. 13 konkluderer bl.a., at opnåelse af langvarige, tilbagefaldsfri resultater sandsynligvis er afhængige af andre faktorer end udelukkende grundigt planlagte og udførte kirurgiske rekonstruktioner. Staas og Cioschi 14 beskriver rationalet i en multifacetteret tilgang til forebyggelse og behandling, og Kuipers, Stark og Spilker 15 konkluderer, at en grundlæggende analyse af de aktuelle årsager til tryksår er essentiel, og at det forudsætter tæt samarbejde mellem plastickirurgi og rehabiliteringseksperter med henblik på at undgå unødigt langvarige stationære, konservative behandlingsforløb. Undersøgelser påpeger at positiv afvikling i tilbagefaldsprocenter 12,13,15,16 kan forklares med koblingen mellem kirurgisk behandling og rehabilitering, hvor man arbejder med forskellige aspekter af brugerens indsigt og ansvar for eget helbred, og (må jeg formode, selv om siddestillingsanalyse ikke beskrives som et entydigt, veldefineret fænomen i litteraturen) tillige med tilpasning af siddehjælpemidler og siddestilling. Det er en god udvikling, som dog må antages at rumme endnu flere potentialer, såfremt man vender op og ned på sædvanlig praksis og tankegang ved at indlede et siddesårs-behandlingsforløb med en grundig siddestillingsanalyse i stedet for - måske - at afslutte forløbet med den. Siddestillingsanalysen giver os mulighed for at forstå, hvorfor lige netop dette unikke menneske får siddesår, og bringer os dermed redskaber i hænde til at intervenere på en måde, der om det lykkes er mindre indgribende i brugerens liv. Klinisk er der ingen tvivl om nyttevirkningen ved en sådan praksis, men der findes desværre endnu ingen videnskabeligt dokumenterede undersøgelser heraf hverken nationalt eller internationalt. Konklusion og perspektivering I mange sammenhænge er det ofte fornuftigt og rationelt at tage udgangspunkt i princippet om et mindsteindgreb, og sådan ser det i dette perspektiv også ud i forbindelse med behandling af siddesår. Det bør være vores fornemste fælles opgave på tværs af fag og sektorer at give behandlingstilbud, der matcher den siddesårsramtes behov bedst muligt og griber mindst muligt ind i eksisterende livsvilkår og hverdagsliv. Klinisk er der grund til at betragte det som muligt at hele, mens man sidder på et siddesår, såfremt man vel at mærke sidder på et trykaflastende underlag og er i siddende balance. I konsekvens heraf bør vi bl.a. af hensyn til brugerens marginaliseringsrisiko gå langt for at praktisere den mindst indgribende behandlingsform. Til det formål egner siddestillingsanalyse sig fortræffeligt som et basalt behandlingstilbud i en behandlingspyramide, der om nødvendigt kan suppleres med traditionelle behandlingstilbud. En grundig siddestillingsanalyse er et redskab, der klinisk har vist sin duelighed til at afdække de mulige eksterne årsager til siddesår som tryk, shear og friktion. Siddestillingsanalyse gør det muligt at udføre de relevante og altafgørende korrektioner i forhold til siddestilling, praksis, procedurer og hjælpemidler, og måske bliver det dermed også muligt at undgå marginaliserende effekter af de traditionelle behandlingstilbud. Det kan vise sig at være både billigere, mere værdigt og mere langtidsholdbart og ikke mindst et spørgsmål om en bedre livskvalitet for den uheldige kørestolsbruger med siddesår. 147
For Peter er det indtil videre blevet til 1 års sårfrihed, 2 rejser til andre kontinenter og et job som u-landsfrivillig, som før siddestillingsanalysen ville have været en helt utopisk tanke. Sluttelig vil jeg med artiklen opfordre til, at opmærksomheden i praksis henledes på siddestillingsanalysens positive potentialer, og at der i højere grad henvises til siddestillingsanalyse på landets hjælpemiddelcentraler, før der gribes til det tunge skyts. Det kunne desuden være en spændende udfordring, hvis nogen tog initiativ til på tværs af fag og sektorer at dokumentere effekten af en ny praksis, der tager sit afsæt i siddestillingsanalysen som det basale behandlingstilbud suppleret om nødvendigt med de traditionelle tilbud. Referencer: 1. Jørgensen B. Tryksår medicinske aspekter. I Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Dreier, H.(red.) Hjælpemiddelinstituttet, 2003. 2. Sørensen J.L. et al. Tryksår. Baggrund og behandlingsstrategi. Ugeskrift for Læger 159/3; 275-279, 1997. 3. Shut G.L. Diagnosis and treatment of decubitus I: Harding K, ed. Theory. Advancedwound healing ressource.danmark: Nofo Print/ Grafiske Løsninger A/S, 1991: 1-35. 4. Knutsdottir S. Spinal cord injuries in Iceland 1973-1989. Paraplegia 31: 68-72, 1993. 5. Salzberg A. et al. Predicting and preventing pressure ulcer in adults with paralysis. Advances in Wound Care 11: 237-246, 1998. 6. Carstensen, M., Bro, B. Siddestillingsanalyse i praksis. I Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Dreier, H. (red.) Hjælpemiddelinstituttet, 2003. 7. Dreier, H. Schytte, M.G. Nedsat gangfunktion tryksår siddestilling i: Jensen, E.M. et al.(red.) Metodebog i hjælpemiddelformidling. Munksgaard Danmark,2003. 8. Dreier, H. Tryksårsforebyggende siddepuder. I Tryksårsforebyggelse i den siddende stilling. Dreier, H. (red.) Hjælpemiddelinstituttet, 2003. 9. Relander, M., Palmer, B. Recurrence of surgically treated pressure sores. Scand.J.Plast. Reconstr.Surg.22: 89,1988. 10. Berry, R.B. The late results of surgicaltreatment of pressure sores in paraplegics. Br.J.Surg. 67: 473,1980. 11. Disa, J.J., Carlton, J.M., Goldberg, N.H. Efficacy of operative cure in pressure sore patients. Plast.Reconstr.Surg. 89: 272,1992. 12. Evans, G.R.D., Dufresne, C.R., Manson, P.N. Surgical correction of pressure ulcers in an urban center:i sit efficacious? Adv.Wound Care 7: 40, 1994. 13. Kierney, P.C. et al. Results of 268 Pressure Sores in 158 Patients Managed Jointly by Plastic Surgery and Rehabilitation Medicine. Plast.Reconstr.Surg. 102(3), 765-772, 1998. 14. Staas, W.E., Cioschi, H.M. Pressure Sores A Multifaceted Approach to Prevention and Treatment. Rehabilitation Medicine. 154; 539-544, 1994. 15. Kuipers, vt., Stark, G.B., Spilker, G. Aufwand und Langzeitergebnisse der plastisch-chirugischen Behandlung von Dekubitalulzera bei Paraplegikern. Handchirurgie, Mikrochirurgie, plastische Chirrugie Stuttgart, 27, May/3; 161-165, 1995. 16. Anthony, J.P., Huntsman, W.T, Mathes, S.J. Changing trends in the management of pelvic pressure sores: A 12-year review. Decubitus 5: 44, 1992 17. Kristensen, C.J. Marginalisering en begrebsudredning i Larsen, J.E. m.fl.(red.): Kontinuitet og forandring kontinuiteter og forandringer i samfundets diferentierings- og integrationsformer. Samfundslitteratur, Frederiksberg, 141-155, 2000. Curriculum: Helle Dreier, ergoterapeut Ansat på Vestsjællands Amts Hjælpemiddelcenral med speciale i siddestillinger og tryksårsforebyggelse. 135hd@vestamt.dk 148