Samarbejdsaftale mellem Region Hovedstaden og kommunerne i forbindelse med peritonealdialyse i eget hjem Indhold Indledning... 2 Målgruppe... 2 Regionens ansvar og opgaver... 2 Oplæring... 3 Ambulant kontrol... 3 Kommunens ansvar og opgaver... 3 Oplæring... 4 Kommunikation mellem region og kommune... 4 Økonomi... 4 Afregning ved kurser... 4 Øvrige udgifter... 4 Fakturering... 4 Rammer for samarbejdsaftale... 5 1
Indledning Antallet af patienter med behov for dialyse er stigende. En del dialysepatienter kan behandles med peritonealdialyse (PD) i eget hjem ( hjemme-pd ) som alternativ til center-hæmodialyse på hospitalet. For patienter, der vælger PD i hjemmet (eller evt. plejebolig), men som har brug for assistance til behandlingen (AAPD = ambulant, assisteret peritonealdialyse), kan hospitalet indgå aftale med patientens kommune om, at kommunens sundhedspersonale yder assistance til patienten. Sundhedsstyrelsens MTV-rapport Dialyse ved kronisk nyresvigt kan antallet af patienter i udgående dialyse øges? fra 2006 konkluderer bl.a., at der ikke fagligt er noget som taler imod en øgning af antallet af patienter i udgående dialyse f.eks. PD i eget hjem. Tværtimod vil det ofte være en væsentligt bedre løsning for patienterne end behandlinger på hospitalet: De får mulighed for i højere grad selv at kunne tilrettelægge behandlingen, slipper for transport til og fra hospital samt spildtid i forbindelse med behandlinger på dialysecentrene. PD i eget hjem kan dermed også være med til at løse kapacitetsproblemerne i dialysecentrene. En afgørende forudsætning for flere patienter i udgående dialyse er et tæt samarbejde mellem sygehus og kommune (hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem), idet nogle patienter har behov for assistance til fx tilog frakobling af dialyseapparat m.m. Der er flere fordele ved at disse opgaver løses af kommunens frem for hospitalets sundhedspersonale: For det første er der i en del tilfælde tale om borgere, som i forvejen er kendt af hjemmepleje (eller plejehjem). Opgaven kan således i nogle tilfælde løses med kendte behandlere. For det andet antages det, at opgaven vil kunne løses effektivt af hjemmesygeplejen og evt. uddelegeres til hjemmeplejen. Dette er i overensstemmelse med LEON-princippet. For det tredje er der en tidsmæssig gevinst idet dialyseafdelingerne dækker større geografiske områder end de enkelte kommuner, der derved vil bruge mindre tid på transport til og fra patienterne. Målgruppe og formål Målgruppen for AAPD er borgere der grundet kronisk nyresygdom får behov for livslang dialysebehandling og som ønsker alternativ til dialysebehandling på hospital. Dialysen gennemføres om natten, mens patienten sover, hvilket indebærer, at patienten udnytter nattens 8-9 timer til dialyse og holder fri om dagen. Målgruppen for denne aftale er dialyseafdelinger og kommuner i Region Hovedstaden, der ønsker at indgå aftale om AAPD til en patient i borgerens hjem (eller plejehjem). Formålet med aftalen er at have klare retningslinjer for dette samarbejde om oplæring af det kommunale sundhedspersonale, opstart af nye patienter, gennemførelse af selve behandlingen samt honorering af kommunen. Den overordnede referenceramme for denne samarbejdsaftale er sundhedsaftalerne. Regionens ansvar og opgaver Ved AAPD i eget hjem forudsættes det, at patienten er motiveret samt skønnes egnet i lægefaglig henseende. Den afdeling på hospitalet, der normalt varetager dialysebehandlingen (herefter kaldet dialyseafdelingen ) kontakter kommunen 4-6 uger før der ønskes opstart af AAPD i borgerens hjem, såfremt patienten ønsker kommunens assistance hertil. 2
AAPD i eget hjem skal ske under trygge forhold og høj faglig kvalitet. Kommunen vurderer om de grundlæggende forudsætninger for behandlingen i patientens hjem er til stede. Dialyseafdelingen fungere som konsulent for kommunen i vurderingen af om de grundlæggende forudsætninger for behandling i patientens hjem er til stede, fx ved afklaring af pladsbehov. Dialyseafdelingen og kommunen udarbejder i fællesskab en konkret aftale for den enkelte patient. Uanset hvor PD-behandlingen foregår, er der tale om en hospitalsopgave. Det behandlingsmæssige ansvar for patienten påhviler altid dialyseafdelingen. Behandlingen er dækket af patientforsikringen. Dialyseafdelingen står til rådighed hele døgnet, såfremt der opstår spørgsmål i forbindelse med behandlingen i hjemmet. Det er dialyseafdelingens ansvar, at de relevante dialysevæsker og utensilier til enhver tid er til stede i boligen og at kommunens personale har kontaktoplysninger, hvis yderligere materiale kan rekvireres. Oplæring En kontaktsygeplejerske på dialyseafdelingen er ansvarlig for at oplære det kommunale sundhedspersonale, der assisterer ved dialysen, i varetagelse af opgaven. Når en ny patient inkluderes i aftalen, oplæres det relevante kommunale personale af personale i dialyseafdelingen, hvorefter opstart af behandlingen i patientens eget hjem aftales konkret mellem kommunen og dialyseafdelingen. Herefter kan behandlingen i hjemmet indledes. Der kan ved behov årligt afholdes et genopfriskningskursus i dialyseafdelingen, hvor kommunens sundhedspersonale kan få deres viden opdateret og få afklaret evt. tvivlspørgsmål. Ambulant kontrol De ambulante kontroller foregår ca. hver 6. uge i ambulatoriet på hospitalet. Der tages her blodprøver, måles blodtryk og vægt. Hvis man har spørgsmål eller problemer med dialysen, har man mulighed for at tage disse op med kontaktsygeplejersken og -lægen. Herudover vil der mulighed for kontrol efter behov. For udvalgte patienter kan den ambulante kontrol foregå i hjemmet. Kommunens ansvar og opgaver Kommunen må ikke assistere til AAPD medmindre der er truffet aftale med en regional dialyseafdeling herom. Kommunen har arbejdsgiveransvaret over for medarbejderne i hjemmesygeplejen. Opgaven i forbindelse med dialysebehandling er defineret som en sygeplejerskeopgave. Det er kommunens ansvar at sørge for den løbende vedligeholdelse af medarbejdernes kompetencer. Blandt andet igennem deltagelse i den teoretiske undervisning og praktiske øvelser (sidemandsoplæring) dialyseafdelingen afholder. Opgaven hos PD-patienten består typisk i: Daglig klargøring af dialysemaskinen Til- og frakobling af patienten typisk aften og morgen Daglig oprydning efter dialysen 3
Lejlighedsvis bestilling af remedier til dialysen Observation af vægt og blodtryk Skift af PD-kateter-forbinding (min. 3 gange om ugen) Baseret på erfaringerne fra Skejby Sygehus vil de to daglige besøg have en samlet varighed på ml. 30 og 60 minutter (ekskl. transporttid). Udover de vanlige besøg kan der være behov for ekstra besøg under dialysen ved akut opståede problemer. Såfremt der opstår problemer af faglig karakter i forbindelse med behandlingen i hjemmet kan dialyseafdelingen kontaktes hele døgnet. Oplæring Det er kommunens ansvar at vedligeholde medarbejdernes kompetencer. Dette sker ved, at det personale, der assisterer ved AAPD deltager i de genopfriskningskurser, der udbydes af dialyseafdelingen. Kommunikation mellem region og kommune Med mindre der opstår akutte spørgsmål eller komplikationer foregår kommunikationen elektronisk via korrespondancemeddelelser. Økonomi Regionen betaler kommunen 135.000 kr. (2013-p/l) pr. forløb pr. år. Der kan ske korrektion i forbindelse med længerevarende indlæggelser, ophør af behandling eller andre ekstraordinære forhold. Korte indlæggelsesforløb (1 3 dage) modregnes ikke, idet disse antages at modsvare eventuelle ekstraordinære besøg for hjemmesygeplejen jævnfør ovenfor. Betalingen dækker kommunens personaleudgifter i forbindelse med varetagelsen af dialysebehandlingen i eget hjem. Afregning ved kurser Kommunalt personale, som deltager i AAPD tilbydes inden påbegyndt behandling en oplæring gennem sidemandsoplæring i dialyseafdelingen. Et årligt genopfriskningskursus i dialyseafdelingen har til formål at afklare tvivlspørgsmål og formidle ny viden. Disse aktiviteter gennemføres uden afregning mellem parterne. Øvrige udgifter Øvrige udgifter forbundet med behandlingen dvs. dialysevæske, utensilier, el-udgifter mv. samt evt. merudgifter til rengøring og bortskaffelse af affald dækkes af dialyseafdelingen. Fakturering For at gøre administrationen så enkel som muligt, afregnes med en fast takst på 1/12-del af årstaksten. pr. måned. Afregning sker månedsvis bagudrettet. Regning sendes elektronisk til det hospital, der har ansvaret for patienten. For hvert hospital oplyses et GLN (EAN)-nummer. Kommunerne kan kun fremsende regninger på patienter, hvor der er indgået skriftlig aftale med hospitalet. 4
Rammer for samarbejdsaftale Samarbejdsaftalen evalueres et år efter ikrafttræden. Der skal herunder tages stilling til om taksten på 135.000 kr. pr. forløb pr. år skal justeres. 5