For Lidt Mælk Heidi Wolter Hansen Dorthe Schmidt Andersen Lene Ohlsson Charlotte Krebs 14. januar 2013
Indhold Indledning... 3 Case... 3 Problemafgrænsning... 3 Opgaveformulering... 4 Teori... 4 Laktogenese 1... 4 Laktogenese 2... 5 Galaktopoiesen... 5 Analyse... 6 Diskussion... 7 Konklusion... 8 Bilag 1... 9 Kilder...10 For lidt mælk 2
Indledning Vi er 1 jordemoder, 1 barselssygeplejerske og 2 neonatalsygeplejersker fra samme hospital. Vi oplever ofte amninger som ikke er velfungerende og børn, der genindlægges med et større vægttab. Vi har tit en faglig diskussion, der går på hvor i ammeforløbet, vi måske med en ekstra indsats kunne have undgået dette. Vi har derfor valgt at arbejde med dette emne, som vi finder yderst fagligt relevant, og vores case repræsenterer denne faglige udfordring vi ofte stilles overfor. Case En fem dage gammel dreng indlægges på neonatalafdelingen pga. dårlig trivsel. Han har på det tidspunkt tabt sig 13 %. Drengen er grædende og urolig og har urater i bleen. Mor er 23 år og førstegangsfødende (normal BMI) og far er 24 år. Hun har født vaginalt i uge 38+2. Fødslen har været varet ca. 12 timer og været ukompliceret. Hun har ikke fået nogen bristning af betydning og har blødt 500 ml. Mors bryster er ikke tubeformede og der er ikke tydelig størrelsesforskel. Drengen fik fuld apgar og vejede ved fødslen 3450 gr. Han har ligget hos mor, hud-mod-hud, lige efter fødslen og har suttet på brystet på fødestuen. Da drengen er to timer gammel flyttes familien på barselsgangen. Drengen er forkvalmet og sutter kun en gang mere i det første døgn. Mor fortæller, at hun er træt, så drengen ligger meget hud mod hud hos far. På andendagen vågner han op og sutter 8 gange over døgnet. Han har flere våde bleer og mekoniumafgang. Familien udskrives på 3. døgnet til hjemmet. På 5. dagen ringer familien til barselsgangen. Drengen er grædende og urolig, og han har suttet meget kort uden at falde til ro. Iflg. mor har han haft et par våde bleer med blod i (urater) og en enkelt afføring, som var grønlig. Mor er ikke brystspændt og har aldrig været det. Familien inviteres ind til ambulatoriet på barselsgangen. Ved besøget har drengen tabt 13 % i forhold til fødselsvægten. Sygeplejersken oplever en dårlig stemning mellem forældrene. Familien overflyttes og indlægges på neonatalafdelingen efter han er set af en pædiater. På neonatalafdelingen opstartes lact-aid og udmalkning. Drengen ligger ofte hud-mod-hud hos mor og dier med rette sutteteknik ca. hver 3 time. Det lykkes aldrig at udmalke en mængde, der er stor nok til at dække drengens behov. På 12 dagen er der stadig ikke kommet tilstrækkelig med mælk, og drengen suppleres på flaske. Problemafgrænsning Vi har haft svært ved at afgrænse os, da amning er kompleks og påvirkes af rigtig mange faktorer. Vi har valgt at begrænse os til laktogenese 1 +2 og galaktopoiesen, da vi finder det relevant i forhold til vores case. Vi er opmærksomme på, at vi, ud fra denne case, kunne have valgt mange andre vinkler og dermed anden teori, men vores valg af teori begrundes i at netop disse områder er For lidt mælk 3
grundlæggende for mælkedannelsen. Vi vil selvfølgelig anvende vores viden om andre faktorer, der kan påvirke amningen, i opgaven. Opgaveformulering Vi vil ud fra vores teoretiske viden om mælkedannelsens start se på mulige årsager til, at nogle nyfødte ammede børn har et vægttab på over 10 % og genindlægges? Endvidere vil vi, ud fra den valgte teori, kigge på, hvordan vi som fagpersoner, kan være medvirkende til at kvinden får en optimal mælkeproduktion. Teori Vi har i teoriafsnittet valgt, at beskrive de tre perioder omkring mælkedannelsen og opretholdelsen, altså laktogenese 1+2 og galaktopoiesen, da vi finder det interessant og relevant for både casen og vores daglige arbejde. Laktogenese 1 Perioden fra midt i graviditeten til 2-3 dage post partum kaldes laktogenese 1 og er starten på mælkeproduktionen. Laktogenese 1 er endokrin reguleret og vil derfor forekomme uanset om barnet stimulere brystet eller ej. Under sidste del af graviditeten gennemgår brystvævet en stor forandring. Forholdet mellem fedt og kirtelvæv ændres (fra forholdet 1 fedt, 1 væv til nu at være 1:2). Brystvorten bliver større og mere elastisk. Under stimulering af østrogen, progesteron, prolaktin og HPL (humant placenta laktogen) vokser brysterne pga. at epitel cellerne i brystet omdannes til mælkeproducerende celler. Ligeledes vil mælkegangene udvikles. Under graviditeten vil hormonerne progesteron, østrogen og HPL virke hæmmende på mælkedannelsen. De første døgn efter fødslen vil koncentrationen af disse hormoner falde og give plads for hormonet prolaktin. Det er dog vigtigt at barnet stimulerer brystet, da undersøgelser tyder på, at der herved dannes prolaktin-receptorer (prolactinreceptor-teorien). Mængden af receptorer vil, ifølge denne teori, være konstant i resten af ammeperioden. Senere i ammeperioden (og ved senere amninger) er det mængden af receptorer mere end koncentrationen af prolactin som styrer mængden af mælk og længden af ammeperioden. Under laktogenese 1 vil der være mellemrum mellem de mælkeproducerende celler (lactocytter) i brystets mælkekirtler. Konsekvensen heraf er, at der vil ske en større overførsel mellem mors blod og mælken. Dette har betydning for colostrums sammensætning og overførsel af bla. Antistoffer, For lidt mælk 4
vækstfaktorer og medicin. Disse mellemrum (tight junctions) lukker sig under laktogenese 2, fordi lactocytterne vokser. Laktogenese 2 Denne periode er fra omkring 3-8 dagen efter fødslen. Hormonerne progesteron, østrogen samt humant placenta laktogen er nu faldet til et niveau, så prolaktinet kan få mulighed til at virke på receptorerne i mælkekirtlerne. Det er nu, der kommer en øgning i mælkeproduktionen og reguleringen skifter fra at være endokrin reguleret til at blive reguleret af stimulering og udtømning af mælk dvs. autokrint reguleret. Den passage, der har været mellem de mælkeproducerende celler (lactocytter), lukker. De hormoner som er styrende i denne periode er bl.a. prolaktin og oxytocin. Prolaktin er et hormon som kontrolleres af hypothalamus og udskilles i hypofyseforlappen. Niveauet stiger 20 gange i løbet af graviditeten og topper omkring fødslen. Niveauet falder 50 % den første uge efter fødslen og fortsætter med at falde over ammeperioden, men forbliver forhøjet. Prolaktinniveauet er højere om natten end om dagen, og stiger under amning/udmalkning til det dobbelte og når maks. efter 45 min. Uden stimulation falder niveauet til det normale i løbet af 1-2 uger. Oxytocin produceres i hypothalamus og udskilles af hypofysebaglappen. Oxytocin er en forudsætning for nedløbsrefleksen, da det påvirker den glatte muskulatur omkring mælkekirtlerne. Oxytocinniveauet stiger kraftigt i forbindelse med fødslen og falder hurtigt igen til normalniveau. Niveauet stiger i løbet af et minut når brystet stimuleres ved amning eller udmalkning, og forbliver forhøjet indtil stimuleringen ophører. Galaktopoiesen Galaktopoiesen (eller laktogenese 3) er vedligeholdelsen af den etablerede mælkeproduktion. Galaktopoiesen starter 9 dag postpartum og varer indtil barnet vænnes fra amning (involution). Under galaktopoisen styres mælkeproduktionen udelukkende autokrint, dvs. at når mælken fjernes fra brystet (ved amning eller udmalkning), stimuleres mælkedannelsen. Her er det kvaliteten og kvantiteten af barnets sutten, der styrer mælkedannelsen. Dette betyder, at hvis barnet dier sufficient, vil mængden af mælk matche barnets behov. Produktionen af mælk reflekterer barnets appetit og ikke kvindens evne til at producere mælk, som kan være meget højere. Under galaktopoisen styres mælkeproduktionen af PIF og FIL. Hypothalamus styrer mælkeproduktionen via PIF (Prolaktin-Inhibiting faktor), der stimulerer dopamin og hæmmer prolaktin. Når barnet sutter på brystvorten og fjerner mælk fra brystet, hæmmes PIF og prolaktinniveauet kan dermed stige og mælkeproduktionen kan opretholdes. FIL er en autokrin feedback mekanisme, der kontrollerer mælkedannelsen lokalt, dvs. mælkeproduktionen hæmmes, når brystet fyldes, mælkeproduktionen er derfor størst lige efter For lidt mælk 5
en amning, og kan være meget forskellig fra bryst til bryst alt efter om barnet har diet meget fra brystet eller ej (Bilag 1). Analyse Drengen har ligget hud-mod-hud hos sin mor lige efter fødslen, hvilket er første skridt i den tidlige ammeetablering. Herved øges oxytocinniveauet hos mor og barnets parathed til at die og få godt fat øges. Uforstyret hud-mod-hud lige efter fødslen øger sandsynligheden for en velfungerende amning. Forældrene skal være opmærksomme på de første tegn på, at barnet ønsker at die, gerne med hjælp og støtte af personalet. De skal se efter, om han laver mund og suttebevægelser, savler og søger efter brystet. Ud fra casen fremgår det ikke, om der har været ro på stuen, og om personalet har været der til at vejlejde. Under fødslen er der ingen faktorer, der burde påvirke mælkedannelsen negativt såsom analgetika, blødning, sectio eller retineret placentavæv, så vi må forvente, at vi har at gøre med en kvinde, der er naturligt træt efter en vaginal fødsel, men hun giver i det følgende døgn udtryk for ikke at have overskud til at have barnet hud-mod-hud. Drengen har kun spist en enkelt gang mere i det første døgn. Selvom laktogenese 1 er endokrint styret, ville det have været mere optimalt, hvis det havde været flere gange af hensyn til mælkedannelsen (jf. prolaktinreceptorteorien). Under laktogenese 1 ligger drengen meget hud-mod-hud hos sin far, da mor er træt. Her bør man som fagpersonale være meget opmærksom på at informere om vigtigheden af at ligge hud-modhud hos mor. Vi oplever, at mødrene med god information kan tilsidesætte egne behov, fx træthed, hvis det sker af hensyn til barnet. Drengen har suttet 8 gange i løbet af 2 levedøgn, hvilket jo antalmæssigt er acceptabelt. Casen giver ingen information om drengens sutteteknik og længden af amningerne. Vi ved heller ikke, hvordan mor har oplevet det at amme, har det gjort ondt, har hun mærket vakuum, har der været synkelyde, hvordan har brystvorten set ud efter amning. Personalets opgave må her være at vejlede og støtte. Der skal spørges grundigt ind til, hvordan amningen er gået, og allerhelst skal der være set en eller flere amninger. Da vi ved, at prolaktinniveauet er højere om natten end om dagen, er det vigtigt, at vi opfordrer mor til natamning, også selvom hun er træt. Det samme gælder for hud-mod-hud kontakt. Det er fint, at barnet er hos far, men vi ved at det i denne periode er rigtig vigtigt, at barnet ligger meget hud-mod-hud hos mor. Vi kan ikke ud fra casen se, hvor meget der er blevet ammet om natten i de første 5 dage, og vi ved heller ikke hvor meget hud-mod-hud mor har ligget med drengen. Familien udskrives omkring overgangen fra laktogenese 1 til laktogenese 2, som jo er her hvor mælken begynder at løbe til. Det er en følsom periode, hvor mor er meget påvirkelig pga. hormonelle påvirkninger i hendes krop. For lidt mælk 6
I løbet af laktogenese 2 går mælkedannelsen fra at være endokrint reguleret til at blive autokrint styret. En konsekvens af dette er, at mælkemængden styres af udbud og efterspørgsel, hvilket fortsætter over i galaktopoiesen. Forældrene beskriver, at drengen kun har kortvarigt fat ved brystet, hvilket kan være årsag til, at han ikke får stimuleret mælkeproduktionen svarende til hans behov. Dvs. da drengen ikke fjerner den mængde mælk fra brystet, som svarer til hans behov, vil der ikke dannes tilsvarende mængde, og produktionen øges ikke i takt med drengens øgede behov. Vi overvejer også, om drengen overhovedet sutter længe nok til at aktivere oxytocinen og derved sætte gang i nedløbsrefleksen. Da drengen kun sutter kortvarigt, får han formentlig ikke tømt brysterne og får derfor ikke mælkemængden op, fordi PIF-mekanismen ikke bliver hæmmet og dermed stiger prolaktinniveauet ikke tilstrækkeligt. Hvis han ikke får sat gang i PIF/FIL processen, vil der ikke kunne igangsættes en tilstrækkelig mælkeproduktion. Vi vil derfor få en dreng, der ikke vil kunne blive tilfreds ved brystet, og han vil derfor tabe i vægt. Det er igen her problematisk, at drengen kun får kortvarigt fat i brystet. Mor kunne med fordel være blevet vejledt i fx brystmassage og stimulering af brystvorten, så hun herved kunne sætte gang i nedløbsrefleksen, inden barnet lægges til. Dette ville formentligt få barnet til at opleve, at der hurtigere kom mælk, og at han derfor ville die i længere tid og ikke give op inden mælken kommer. På 9. dagen hvor galaktopoiesen skulle begynde og effekten af PIF og FIL fungere, er drengen indlagt og mors mælkeproduktion bliver stimuleret optimalt (drengen sutter ved brystet med lactaid og efterfølgende stimuleres med brystpumpe). Dette står på i flere dage og på trods af det, øges mælkeproduktionen ikke. Drengen dier minimum hver 3. time (med korrekt sutteteknik) og dette sker under vejledning og observation af sygeplejerskerne. Han dier nu ved begge bryster i længere tid, og der gives lact-aid så han bliver han ikke urolig og slipper derfor ikke brystet. Nu burde PIF blive hæmmet og prolaktinniveauet stige og en sufficient mængde mælk produceres. Dette er bare ikke tilfældet. Diskussion I ovennævnte case er der ikke kun en faktor, som kan siges at være årsag til at kvinden ikke opnår en tilstrækkelig mælkeproduktion men flere delårsager. Det er vigtigt i enhver graviditet, at finde ud af om parret ønsker at deres barn skal ammes. Det er ikke nok, at kun den ene part ønsker at barnet skal ammes, det skal være en fælles beslutning da man ved at støtte og opbakning har stor betydning for om amningen lykkes. Man kan med fordel tale med parret om deres forestillinger og ønsker for ernæring af deres barn allerede under graviditeten, som man gør på mange fødesteder. Vi ved, at omkring 29 graviditetsuge er parret mest motiveret for denne samtale. Vi skal dog samtidig være åbne for, at ønsket om at amme kan ændre sig. Et forældrepar kan godt have besluttet i graviditeten, at deres barn skal ammes, men ændre mening de første dage efter fødslen. Beslutningen om at stoppe amning, bør tages efter en For lidt mælk 7
grundig snak personale og forældre imellem, så beslutningen tages på baggrund af et informeret valg. I barnet første levedøgn kunne mors bryst have været stimuleret oftere, og barnet ligget mere hud-mod-hud hos mor. Vi må ikke, som personale, være bange for at opfordre en træt mor til, at ligge hud-mod-hud og forsøge at lægge barnet til, hvis barnet viser interesse. Vi skal bruge vores faglighed til at understøtte vores vejledning. Vi skal anerkende hendes træthed, men ikke undlade at vejlede hende, så hun kan træffe et informeret valg. Under indlæggelsen er det vigtigt, at personalet er med ved flere amninger for at kunne guide og vejlede i korrekt sutteteknik, ammestillinger osv. Vi overvejer, om denne familie har fået tilstrækkelig vejledning. De skal både have forstået vejledningen og kunne handle på den. F.eks. er antallet af amninger godt af vide, men hvad er en amning? Der skal tages højde for amningens længde, interval mellem amningerne, er der synkelyde og meget andet. Situationen derhjemme, inden familien indlægges, har været tilspidset, da barnet har været grædende og forældrene har været trætte. Forsøget på at give drengen mad og få ham til at falde til ro, er ikke lykkes. Den dårlige stemning mellem forældrene, som sygeplejersken oplever, kan meget vel udspringe af den dårlige cirkel, de er havnet i. Vi overvejer også, om parret måske ikke har været enige om at barnet skulle ammes, eller mor måske har givet op på et tidligere tidspunkt end far. Måske er dette også en af årsagerne til, at det aldrig lykkedes at få denne amning rigtig etableret? Hvis mor inderst inde ikke ønsker at amme, kan vi gøre hvad som helst, og hun vil ikke få mælk pga. hendes blokering. Det vigtigste er, at hun træffer et informeret valg, dvs. at hun har modtaget og forstået fordelene ved at amme. Ud fra vores teoretiske viden, kan det undre os, at på trods af rigtig mange gode tiltag (lact-aid og stimulering), kommer mælkemængden aldrig ordentlig op. Man kunne have overvejet, om man skulle forsøge at klæde barnet af og starte forfra. Dette kræver selvfølgelig en grundig samtale med forældrene, hvor ønsket om amning afdækkes. Konklusion Vi kan ud fra ovenstående konkludere, at amning er meget kompleks og påvirkes af mange faktorer. Vi skal som fagpersoner bruge vores faglige viden til at vejlede, så forældrene forstår vigtigheden af hud-mod-hud, tidlig og hyppig amning, korrekt sutteteknik og vigtigheden af at få tømt brystet (udbud-efterspørgsel). Hvis forældrene ikke er ordentligt vejledt og kan handle på denne vejledning, kan det føre til at barnet taber sig over 10 % og derfor skal genindlægges. Det er også vigtigt, at vi som personale er med til at skabe de mest optimale fysiske og psykiske rammer omkring familien, og tager udgangspunkt i den enkelte families situation. For lidt mælk 8
Bilag 1 Mælkeproduktionens stimulation (Sundhedsstyrelsen, 2009) For lidt mælk 9
Kilder Riordan, J., & Wambach, K. (2010). Breastfeeding and Human Lactation (4. udg.). Jones and Bartlett Publishers. Sundhedsstyrelsen. (2009). Amning en håndbog for sundhedspersonale (1. oplag 2. udg.). For lidt mælk 10