MEDICINSK SOCIOLOGI Styringsredskaber i sundhedsvæsenet Kandidatuddannelsen i Medicin 3. semester Forår 2017 Hold 8 Anne Mette Dons Afdeling for Sundhedstjenesteforskning 1
HVAD NÅR VI I DAG Væsentligste styringsredskaber Incitamenter Kvalitet? Kvalitetsudvikling Redskaber til kvalitetsudvikling og kvalitetsmåling Arbejdsspørgsmål Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 2
Hvad er et styringsredskab? Nævn mindst et eksempel på, hvordan hvert af følgende styringsredskaber kan benyttes som middel til at opnå et af formålene med sundhedsvæsenet: Lovgivning, autorisation af læger offentliggørelse af ventetidsdata på hospitaler. Styring Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 3
STYRINGSREDSKABER I SUNDHEDSVÆSENET Lovgivning Kvalitetssikring akkreditering fx DDKM Nationale kvalitetsmål databaser for klinisk kvalitet kliniske retningslinjer Overenskomster og aftaler (CME?) Økonomi Etiske regler Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 4
LOVGIVNING ER ET STYRINGSREDSKAB Sundhedslovgivning generelt Generelle rammer for sundhedsvæsenets virksomhed og pt. rettigheder Kun de færreste sundhedsaktiviteter er direkte styret ved lov Autorisationsloven specifikt Om autoriserede sundhedspersoners rettigheder og pligter Regulerer at visse opgaver kun varetages af nogen med særlige kompetencer Patientsikkerhed Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 5
EKSEMPLER PÅ FAGLIGE BEKENDTGØRELSER OG VEJLEDNINGER BEK nr 1090 af 28/07/2016 Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (Journalføringsbekendtgørelsen) VEJ nr 9154 af 22/02/2007 Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv VEJ nr 9166 af 19/03/2018 Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler VEJ nr 9808 af 13/12/2013 Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet VEJ nr 9079 af 12/02/2015 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Lægemiddelhåndterings vejledningen) VEJ nr 115 af 11/12/2009 Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)
PATIENTERS RETSSTILLING Informeret samtykke mindreårige varigt inhabile Livstestamenter Selvbestemmelse over biologisk materiale vævsanvendelsesregisteret Aktindsigt Tavshedspligt Videregivelse af helbredsoplysninger
HVILKE VIRKEMIDLER? Incitamenter Organisationsniveau Personlig faglig tilfredsstillelse Anerkendelse fra kolleger Egen utilfredshed og kritik fra kolleger Lønforhøjelse og/eller forfremmelse Forskningsmulighed Godt arbejdsklima Finansielle incitamenter Prestige. Offentliggørelse af performancedata: name n shame Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 8
Hvordan vil I definere kvalitet? Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 9
WHO S DEFINITION Høj professionel standard Effektiv ressourceudnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 10
KVALITET OG TILSYN Kvalitetsudvikling Acceptabelt niveau Tilsyn
ER GOD KVALITET DET SAMME FOR LÆGE OG PATIENT? En tilfreds patient? En helbredt patient? Fjernelse af sygdom? Et retableret funktionsniveau? Smertefrihed? En bestemt forbedring af helbredet? Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 12
TRE PERSPEKTIVER PÅ KVALITET Faglig kvalitet af kerneydelsen Forebyggelse, screening, diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering, (palliation) Organisatorisk kvalitet Tilrettelæggelse, opgavefordeling, kontinuitet, samarbejde, kommunikation, effektiv ressourceudnyttelse Patientoplevet kvalitet: Brugernes tilfredshed
HVORFOR ER KVALITETEN AF SUNDHEDSVÆSENETS YDELSER ER PÅ DEN SUNDHEDSPOLITISKE DAGSORDEN?
MÅSKE Mindre autoritetstro Bedre informerede borgere Større medieinteresse Folketinget: Større ressourcer, færre opgaver Konkrete sager om patientforløb Sammenligninger med udlandet Afsmitning fra udlandet
METODER OG REDSKABER TIL KVALITETSUDVIKLING I 1. Audit Gennemgang af patientforløb 2. Referenceprogrammer og kliniske retningslinier Positiv effekt på kvalitetsniveau Arbejdskrævende at udarbejde og vedligeholde 3. Databaser for klinisk kvalitet Speciale- eller diagnosespecifikke faglige samarbejdsprojekter, hvor man definerer et antal baggrundsvariable, standarder og indikatorer og registrerer disse Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 16
METODER OG REDSKABER TIL KVALITETSUDVIKLING II 4. Indberetning af utilsigtede hændelser Sundhedspersoner indberetter anonymt siden 2004 (pligt) 5. Hospitalsstandardiserede mortalitetsrater Dødeligheden opgøres løbende på hospitalsafdelingerne og sammenholdes med, den forventede dødelighed på baggrund af alder, diagnoser, komorbidtet, indlæggelsesmåde 6. Akkreditering à Nationale kvalitetsmål Anerkendt, ekstern instans vurderer en institution/aktivitet/ydelse på bestemte parametre og tildeler akkrediteringsstatus der fungerer som et kvalitetsstempel. DDKM 2009-2015, men stadig i primærsektoren. Nu 8 nationale kvalitetsmål med indikatorer. Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 17
Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Kan I se nogle problemer ved indførsel af kvalitetssikring i sundhedsvæsenet? Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Dias 18
TERMINOLOGI Standard Den acceptable og realistiske kvalitet vi vil opnå (målsætning) Indikator En variabel der alene eller sammen med andre indikatorer kan bruges til at belyse, om standarden er opfyldt (målestok) Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 19
EKSEMPLER PÅ STANDARDER OG TILHØRENDE INDIKATIONER Standard Mindst XX % af patienterne er tilfredse eller meget tilfredse med behandlingen på afdeling Y Dødelighed under XX % 1 år efter operation (standarden indeholder det kvalitetsmål man gerne vil nå) Indikator Andel af patienterne, der svarer tilfreds eller meget tilfreds ved en brugerundersøgelse på afdelingen Andel af døde operationspatienter per år (indikatoren indeholder målestokken for om afdelingen lever op til standarden) Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 20
TYPER AF STANDARDER Struktur De tilgængelige ressourcer - fysiske rammer, personale, teknisk udstyr, tilrettelæggelse af arbejdet og organisation Eksempel: At forvagten på en internmedicinsk afdeling, der modtager patienter med AMI, skal være en kardiologisk speciallæge (hypotetisk eksempel) Proces Det sundhedsfaglige arbejde med undersøgelse, behandling og pleje Eksempel: At patienter, der indbringes med AMI, skal modtage trombolyse inden for et bestemt tidsinterval Resultat/outcome Det, der opnås i patientens sundhedstilstand, som kan tilskrives den sundhedsfaglige indsats (processen og strukturen) Eksempel: At overlevelsen 30 dage efter indlæggelse med AMI på en afdeling mindst skal være på et bestemt procentuelt niveau Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 21
KVALITETSCIRKLEN: EN STANDARDS FIRE TRIN Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 22
DET ER SVÆRT AT MÅLE EFFEKT AF AKKREDITERING https://ahha.asn.au/sites/default/files/docs/policy-issue/ 20130411_deeble_institute_evidence_brief_accreditation_of_health_services.pdf
NYT - ØKONOMIAFTALEN FOR 2016 Mellem regeringen og Danske Regioner Akkreditering af offentlige sygehuse afsluttes ved udgangen af 2015, når der var gennemført to fulde akkrediteringsrunder.
NYE KVALITETSMÅL I Ny tilgang til kvalitetsarbejdet fra proceskrav til udvikling af en forbedringskultur Personalets motivation skal styrkes og understøttes ved at skabe en forbedringskultur med fokus på effekt og resultat for patienten. Akkrediteringen af sygehusene efter Den Danske Kvalitetsmodel giver anledning til kritik blandt personalet og ledere på sygehusene, fordi fokus på processer opleves mindre relevant for udviklingen af kvalitet i det kliniske arbejde. Derfor er der enighed om at udfase akkrediteringen for de offentlige sygehuse. Regionerne kan dermed omprioritere ca. 100 mio. kr. årligt til en nytænkning af kvalitetsindsatsen på sygehusene. Behandlingen med patienten i centrum inddragelse og sammenhæng God ledelse på alle niveauer i sundhedsvæsenet At sætte patienten i centrum for behandlingen kræver viden om, hvad der er vigtigt for patienten. Konkrete elementer er bl.a. udvikling af redskaber, der understøtter fælles beslutningstagning, kompetenceudvikling og systematisk anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO) for tre patientgrupper nationalt på sygehusene inden udgangen af 2019. Der igangsættes et ledelsesprogram for sundhedsfaglige ledere og ledelsestalenter i samarbejde med relevante danske og internationale uddannelsesinstitutioner. Programmet bygger oven på igangværende indsatser for styrket ledelse i regioner og kommuner. Indholdet af programmet fastlægges i efteråret 2015, og det første hold igangsættes i foråret 2016.
NYE KVALITETSMÅL II Lærings- og kvalitetsteams Systematisk brug af data, der skaber synlighed om resultater Styring, incitamenter og finansiering skal understøtte kvalitet for patienten Gode resultater og viden om, hvad der virker bedst, skal udbredes hurtigst muligt, og læringsog kvalitetsteams skal derfor understøtte det lokalt forankrede kvalitetsarbejde. Indholdet fastlægges i 2015 og de første teams etableres og opstartes trinvist fra primo 2016. Der er i 2014 igangsat et Sundhedsdataprogram i regi af Statens Serum Institut, og Danske Regioner har parallelt påbegyndt en videreudvikling af de kliniske kva litetsdatabaser. Der er enighed om behovet for en samlet styrket datagovernance på sundhedsområdet, hvor parterne sikrer tæt koordination, og inddragelse på tværs af iga ngsatte initiative r. Det hidtidige fokus på aktivitet har medvirket til at øge produktiviteten i sygehusvæsnet. Fremadrettet tænkes dette sammen med udvikling af styring og incitamenter, der ligeledes sætter fokus på kvalitet og re sultater. Konkre t iga ngsættes regionale forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdi-baseret styring. Forsøgene følges af en styregruppe med deltagelse af Danske Regioner (formand), Sundheds- og Ældreministeriet, Socialog Indenrigsministeriet og Finansministeriet. Der afsættes en kvalitetspulje til at understøtte forsøgene.
DE NYE NATIONALE KVALITETSMÅL
DE NUVÆRENDE INDIKATORER Akutte genindl. Inden 30 dage, somatik Ventetid til genoptræning Somatiske færdigbehandlingsdg sgh Ajourførte medicinoplysninger (praktiserende læge) Fastholdelse af syge på arbejdsmark. Akutte indlæggelser pr. KOL-patient Akutte indlæggelser pr. diabetes-pt Forebyggelige indlæg hos ældre Overbelægning på medicinske afdelinger på offentlige sygehuse Andel borgere med demens, antipsykotika 5 års overlevelse efter kræft Hjertedødelighed Sygehuserhvervede infektioner (bakteriæmi og clostridium difficile) Overlevelse ved uventet hjertestop Opfyldelses af kvalitetsmål i de kliniske kvalitetsdatabaser Indlagte patienter i psykiatrien, der bæltefikseres Ventetid til sygehusoperation Ventetider i det psykiatriske sygehusvæsen (børn/unge og voksne Overholdelse af udredningsretten for somatiske og psykiatriske patienter Kræftforløb gennemført inden for angivne standardforløbstider Patienttilfredshed med forløbet fra indlæggelse til udskrivelse Patientoplevet inddragelse Middellevetid Daglige rygere i befolkningen Liggetid pr. Indlæggelse Produktivitet på sygehus
Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Hvordan kan man forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser? Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Dias 29
TID TIL UDREDNING Kilde: Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet april 2017, Danske Regioner Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 30
KRÆFTPAKKEFORLØBSTIDER KildKilde: Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet april 2017, Danske Regioner Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 31
FORVENTET OVERLEVELSE Kilde: Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet april 2017, Danske Regioner Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 32
SIDSTE ARBEJDSSPØRGSMÅL Hvilken rolle spiller de forskellige organisatoriske niveauer i sundhedsvæsenet for arbejdet med kvalitetsudvikling? Kvalitetsudvikling hvorfor og hvordan Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Dias 33
REFLEKSION OG OPSAMLING Hvad ville I gerne have hørt mere om? Hvad ville i gerne have hørt mindre om? Hvad fik i ud af timen?