Indhold BAGGRUND 1 MÅLGRUPPE 1 FORM OG LÆNGDE 1 KOMPETENCE- OG RESSOURCEKRAV 2 INDHOLD 2 EMNER OG METODER 4

Indhold BAGGRUND 1 MÅLGRUPPE 1 FORM OG LÆNGDE 1 KOMPETENCE- OG RESSOURCEKRAV 2 INDHOLD 2 EMNER OG METODER 4 PSYKOEDUKATION 4 AT VÆRE GOD NOK 5 REGISTRERINGSSKEMA/LOGBOG 6 FORDELE-ULEMPE SKEMA 7 SKALERINGSMODELLER 7 BEVISFØRELSE 8 UNDGÅELSESADFÆRD 8 EKSPONERINGSØVELSE 9 BELØNNINGSMEKANISMER 9 SOCIAL FÆRDIGHEDSTRÆNING 9 DIAMANTEN 9 ALTERNATIVE TANKER 11 NEGATIV AUTOMATISKE TANKER (NAT) 11 OVERSIGT OVER METODER/EMNER 11

Kognitiv træning i aktiveringsindsatsen et inspirationskatalog Baggrund Væksthuset gennemførte i 2009-2010 et udviklingsprojekt støttet af LBR-København, som havde til formål at undersøge, hvorvidt og hvordan brugen af kognitiv metode kunne benyttes som supplement til den øvrige aktiveringsindsats for borgere, der led af varierende grad af angst. Selve evalueringen af projektet kan findes på LBRs hjemmeside på www.lbr.kk.dk. Dette inspirationskatalog er derfor ikke en evaluering af projektet, men derimod en opsamling af de erfaringer og resultater, som vi mener, kan være til gavn for andre. Slutresultater m.m. kan derfor findes i evalueringen og ikke i dette katalog. Kataloget er dog blevet til på baggrund af projektets foreløbige gode erfaringer, hvor 7 af 11 er afsluttet til uddannelse, 2 til praktik, 1 er blevet raskmeldt og 1 er fastholdt i et aktiveringsforløb. Dette inspirationskatalog fokuserer primært på at vise deleffekter af de forskellige kognitive metoder samt, hvordan metoderne anvendes. Målgruppe I alt har 15 borgere gennemført hele forløbet. Der er kun foretaget slutmålinger på de 11 de resterende fire er enten sprunget fra forløbet før slut eller har ikke ønsket at deltage i en slutevaluering. Borgerne har været karakteriseret ved at have en form for angstproblematik, som har været begrænsende for deres evne til at deltage fuldt ud i aktiveringsindsatsen; fx at deltage i praktik, at have konflikter på arbejdsplads/praktiksted, at deltage i gruppeundervisning, at tage ordet i grupper, at tage offentlig transport, at påbegynde et studie m.m. Udvælgelsen er sket blandt borgere med angstlignende symptomer. En diagnose har derfor ikke været nødvendig. I løbet af projektet fandt vi ud af, at det var vigtigt at frasortere borgere, der var decideret behandlingskrævende; dvs. borgere med brug for hjælp fra psykiater, psykolog eller lign. Nedenfor beskrevne metoder kan altså ikke kurere angst men medvirke til, at personer, der lider af angst i moderat form, kan deltage i aktivering, opkvalificering, job og uddannelse. Det har også vist sig vigtigt, at deltagernes udfordringer i et vist omfang lignede hinanden. Deltagere med andre problemstillinger som fx depression, problemer med at kontrollere vrede m.m. er ligeledes sorteret fra, så grupperne blev så homogene som muligt. Form og længde Deltagerne har parallelt med øvrig aktiveringsindsats modtaget to timers kognitiv undervisning/træning om ugen i 10 uger i grupper á 3-5 personer. Det har vist sig, at længden er passende ift. at kunne flytte noget for deltagerne. Der har været gode effekter. Omvendt kunne træningen med fordel udvides til yderligere 10 gange, hvis der havde været tid og ressourcer måske kun hver anden uge for at forankre og vedligeholde forandringerne. Da mange af deltagerne i et vist omfang kan bruge de kognitive metoder med støtte fra en konsulent, men ikke helt på egen hånd, kunne man med fordel tilrettelægge et længere forløb. 1

Brugen af gruppeundervisning suppleret med to-tre individuelle møder har vist sig særlig effektfuld, fordi deltagerne indbyrdes har kunnet analysere hinandens udfordringer og har kunnet bidrage med alternative fortolkninger ofte i et meget praksisnært sprog, fordi de selv havde samme erfaringer. Ofte ramte deltagerne mere plet end konsulenten, når de skulle hjælpe hinanden til at sætte ord på følelser og tanker; som fx var det noget i denne dur, du oplevede eller måske føltes det sådan her. Desuden var der en meget stor gevinst ved, at deltagerne oplevede en form for normalisering af deres tilstand altså, at andre kan have det på samme måde, og at de ikke er alene med oplevelserne. Mange af deltagerne udtrykte stor lettelse og stort udbytte af denne erkendelse. Kompetence- og ressourcekrav Konsulenterne, som gennemførte undervisningen, har alle gennemgået et seks dages kursus under Kognitiv Terapicenter Århus. Konsulenterne mødtes desuden én gang om ugen i tre timer med projektlederen, som selv er autoriseret kognitiv psykolog og teamleder. På disse møder blev undervisningen forberedt, og konsulenterne modtog yderligere sparring på de konkrete forløb. Desuden blev en ekstern kognitiv supervisor tilknyttet projektlederen. Vurderingen er, at den løbende undervisning og sparring af konsulenterne har været absolut nødvendig for at gennemføre forløbene med høj kvalitet og skarpt fokus på beskæftigelsesrettet kognitiv træning. Desuden kræves det af konsulenterne, at de skal have et højt refleksionsniveau, grundig forståelse af den kognitive tilgang og en robust psyke - samt, at der afsættes tid til forberedelse og efterevaluering. To timers workshop med deltagerne kræver minimum to timers forberedelse og én times efterevaluering. Indhold De ti gange undervisning/workshop er blevet tilrettelagt løbende ift. deltagernes behov og udvikling. Fra starten var der dog et masterskema med de emner, som blev vurderet til at være væsentlige ift. målgruppen. Til inspiration ses her et bud på et sådan skema med indhold: 1. gang Form: Gruppe Formål med forløbet Lidt om deltagerne Psykoedukation: hvad er angst, og hvordan arbejder man med det. Hvad sker der i kroppen. 2. gang Form: Gruppe Psykoedukation: hvad er angst, og hvordan arbejder man med det. Hvad sker der i kroppen. Refleksion fra deltagerne hvad oplever de, hvad genkender de? Registreringsskema og skaleringsmodeller indsamling af beviser 3. gang Form: Gruppe Diamanten analyser af sammenhængen mellem følelser, tanker, adfærd og kroppen Introduktion til færdighedstræning 2

4. gang Form: Individuelt Planlægning og gennemførelse af færdighedstræning 5. gang Form: Gruppe Færdighedstræning opfølgning og læring fra træningen. Belønning hvordan belønner man sig selv, når man har gjort noget svært Brug af diamanten til videre analyse og forståelse 6. gang Form: Gruppe Introduktion til NAT negative automatiske tanker samt alternative forståelser Yderligere psykoedukation om angst, panikangst og normalisering af følelsen 7. gang Form: Individuelt Færdighedstræning planlægning og gennemførelse 8. gang Form: Gruppe Færdighedstræning opfølgning og læring fra træningen. Repetition ift. NAT Introduktion af Fordele-ulempe skema 9. gang Form: Individuelt 10. gang Færdighedstræning planlægning og gennemførelse Form: Gruppe Færdighedstræning opfølgning og læring fra træningen. Afrunding og læringsmål for den enkelte 3

Emner og metoder Nedenfor vil de metoder og emner, som blev benyttet, blive gennemgået. Det skal understreges, at det kræver en vis forståelse for - og viden om den kognitive tilgang for selv at benytte sig af metoderne og for at forstå beskrivelserne. Gennemgangen er derfor ikke en grundlæggende introduktion til den kognitive tilgang. Psykoedukation Undervisning om angst; herunder de fysiologiske og mentale processer. Forklaringer på hvad der sker i kroppen, hvor lang tid angst kan vare ved, at det ikke er livstruende, hvordan man kan håndtere det m.m. Undervisningen sigter på, at inddrage deltagernes oplevelser og sætte oplevelserne ind i en begrebslig ramme, der dels viser, at symptomerne er almene dvs. andre kan genkende dem og dels viser, at de kan antage mange former dvs. det er ikke sort/hvid. Eksempler på emner i undervisningen: Emne Angst fysiologisk set hvad sker der i kroppen? Hvor farligt er det? Er det en sygdom? Indhold Når man oplever et angstanfald, sker det ofte på baggrund af en ydre påvirkning, som man tolker som en trussel. Man mærker fx stærkt ubehag i sociale situationer med megen opmærksomhed. Ofte kan dog også blot tanken om ubehag eller fare sætte et angstanfald i gang. Således kan bare tanken om en kommende jobsamtale få sveden til at springe, ansigtet til at blegne og hjertet til at banke. Disse symptomer er instinktive og findes hos alle mennesker. Symptomerne har til hensigt at sætte os i stand til at mærke fare samt kunne flygte fra en potentiel trussel eller gå til angreb om nødvendigt. Når ansigtet blegner i forbindelse med angst, er det fordi, tankerne leder kroppen til at tro, at den er i en overlevelsessituation. Således pumpes blodet til kroppens vitale organer, der jo skal iltes optimalt, hvorved ansigtet i en kort periode bliver blodfattigt. Kropstemperaturen stiger i denne proces, hvilket kroppen regulerer ved at øge svedproduktionen. Nogle kan have en følelse af, at halsen snører sig sammen. Denne ubehagelige fornemmelse sker ved, at man bliver overfokuseret på at trække vejret grundigt af frygt for ikke at få luft nok. Jo mere man spænder i halsmuskulaturen, des mere anspændt bliver vejrtrækningen og des mere tilbøjelig bliver man til at hyperventilere. Hos den angste er de kropslige reaktioner på en oplevet faresituation særlig veludviklede. Populært kan man sige, at den angste har lært sig at reagere som et alt for sensibelt alarmsystem i et hus dvs. at gå i gang på selv en ubetydelig påvirkning. Angstsymptomer kan være stærkt ubehagelige, men er heldigvis ikke farlige. At blodet strømmer til kroppens vitale organer, og at kroppen regulerer sin temperatur, er ikke farligt. Tværtimod svarer det til det, der sker i kroppen, når man fx løber en tur. Nogle kan, i forbindelse med at blodet strømmer til de vitale organer, opleve, at det for et kort øjeblik sortner for øjnene og forveksle det med en besvimelse. Netop fordi blodet sluses derhen i kroppen, hvor der akut er mest brug for det, er sortnen for øjnene ikke farligt. Det varer kun ganske kort tid, og kroppens ræsonnement er, at blodet i den akutte situation gør bedst gavn i de vitale organer og godt - et kort øjeblik - kan undværes i synsfeltet. Kroppen har en forunderlig evne til at regulere sig selv. I denne sammenhæng betyder det, at angstsymptomerne altid vil klinge af efter maximalt 20 min (oftest vil et anfald være meget kortere). Det betyder, at man med sikkerhed kan vide, at et angstanfald ikke varer ved. Tidligere brugte man, i håndteringen af akutte angsttilfælde, at sætte en papirpose over hovedet på den angste for at reducere iltningen, hvis der var tendens til hyperventilation. I dag er man gået væk fra denne metode, da man nu ved, at overiltning aldrig sker under et angsttilfælde netop pga. kroppens evne til at regulere sig selv. Angst nævnes ofte i sammenhæng med andre psykiatriske sygdomme og lidelser som fx skizofreni og depression. Og angst er ganske rigtigt også tit en central del eller følgevirkning af disse lidelser. Angst i sig selv er dog ikke en sygdom, idet der blot er tale om forvrænget tankegang med en kropslig og følelsesmæssig reaktion til 4

følge. En ydre påvirkning tolkes typisk som faretruende, selvom den ikke eller kun i lille grad - er det, ligesom fx stærk hjertebanken ved angst ofte tolkes som tegn på hjerteanfald og dermed livsfare, selvom det jf. beskrivelsen ovenfor ikke reelt indebærer fare. Således er angst en tillært reaktionsform, der typisk - ikke altid - tager udgangspunkt i en eller flere tidligere ubehagelige hændelser, som er fortolket forkert, for kraftigt eller ikke er blevet bearbejdet og kommet ud af systemet. At angst er en tillært reaktionsform er en vigtig pointe, idet angsten hermed i princippet også kan aflæres. Med den rette hjælp, motivation og indsigt i sammenhængen mellem ydre påvirkninger, tanker, følelser, adfærd og kropslige reaktioner kan de fleste komme angsten til livs eller opnå en mærkbar reduktion af angstoplevelser. Tidsperioden herfor er individuel alt efter graden af angst. Hvad kan man gøre? Det er helt afgørende at få udfordret og forandret de forkerte, forvrængede tanker, der fører til angsten. Dette gøres ved at konfronteres med den eller de situationer, der vækker ubehag. Situationerne gennemleves i samarbejde med en vejleder eller terapeut det antal gange, det er nødvendigt. Dette kaldes eksponering. Her gælder det om at evaluere situationerne mere nuanceret, end man hidtil har gjort gennem dialoger og fx logbogsskrivning. Den angste er i udgangspunktet ofte præget af unuanceret, sort-hvid tankegang, når det gælder de angstudløsende situationer. Eksponeringsprocessen indeholder selvfølgelig en række teknikker og aspekter, som det her vil være for omfattende at komme ind på, men samlet set går den ud på at samle beviser ind for, at de situationer, man frygter, reelt ikke er (så) faretruende. Ved fx at gennemleve situationerne gentagelsesvist med en nuanceret evaluering vil der gradvist ske en tilvænning og udslukning af angstsymptomerne. Det er vigtigt, at den angste selv har indflydelse på planlægningen af eksponeringsprocessen, så man sikrer ejerskab, motivation og tilstrækkeligt mod. Eksponering er den eneste måde at komme angsten til livs på. Herudover findes der en række teknikker til at dæmpe symptomer ved akut optakt til angst. Disse går ud på at aflede opmærksomheden fra det angstfulde til noget mere neutralt. Man kan fx i et sådant tilfælde fokusere intenst på, hvor mange gule ting, der findes i det rum, man befinder sig i. Eller man kan tælle baglæns fra 100 ved at fratrække tallet 7. Regnestykket er så tilpas udfordrende, at man vil skulle bruge det meste af sin opmærksomhed på det. Herved reduceres opmærksomheden på det angstudløsende. Øvrige opmærksomheder Det er vigtigt at bemærke, at angst- og angstsymptomer dækker et bredt spektrum, lige fra milde symptomer (fx negativ vurdering af egen præstationsevne, svag forøget hjertebanken og let svedige håndflader) til egentlige angsttilfælde som beskrevet ovenfor, hvor man i en periode på maximalt 20 min. mister kontrollen over sine følelser og kropslige reaktioner. Det skal også understreges, at irrationel angst (dvs. den kropslige og følelsesmæssige reaktion på en oplevet trussel, der ikke er reel) ikke må forveksles med reel angst. Hvis der er tale om reelle trusler som fx overfald, vold og forfølgelse, reagerer kroppen med reel angst. Her skal ikke interveneres med kognitiv-adfærdsmæssig træning. Her skal truslen elimineres, for at angsten kan forsvinde. At være god nok En tilgang, hvor man sammen med deltagerne udforsker, hvad det vil sige at være god nok. Det handler om at slå huller i en dominerende fortælling med absolutte modpoler i form af succes vs. fiasko og i stedet skabe nuancerede fortællinger og forståelser af, hvad det vil sige at lykkes. Man kan både fokusere på at være god nok som person i det hele taget, og/eller man kan tage udgangspunkt i forskellige oplevede situationer på fx en arbejdsplads med spørgsmål som: - hvad en god nok indsats her? - hvad er en god nok kvalitet her? - hvad er en god nok relation i denne sammenhæng? Det handler i høj grad om at fjerne personens eget forventningspres om at være perfekt og i stedet sætte lavere standarder for, hvornår noget er godt nok. Opfølgning til dette kan være at 5

arbejde med hypoteser om, hvad andre tænker om indsatsen, kvaliteten, relationen osv. Endvidere kan man teste hypoteserne ved at spørge andre involverede. Registreringsskema/logbog Et skema eller en logbog, hvor deltageren noterer bestemte situationer ned i løbet af en uge. Det kan være privat eller i forbindelse med en praktik/et aktiveringsforløb. Det skal være situationer, som man efterfølgende vil analysere sammen med deltageren for, at han/hun bedre forstår reaktionerne og kan se alternative måder at forstå situationerne på. Deltageren kan fx nedskrive hver gang, han oplever angst. Han kan notere, hvad der skete lige før, han fik angst, hvor intensiv følelsen oplevedes (fx på en skala fra 1-10), hvordan han tacklede den, og hvor længe det varede. Den slags registrering har især til formål at gøre de efterfølgende analyser konkrete og nuancerede, så det ikke blot bliver en abstrakt analyse af angst generelt set, men altid tager udgangspunkt i konkrete situationer. Nedenfor er et eksempel på en registrering. Skema til registrering af oplevet angst Skriv kort i skemaet, hvornår du oplevede angsten, hvor meget den fyldte på en skala fra 1-10, hvad du lavede lige før, det skete, hvor lang tid det varede, og hvad du gjorde. Dag/ Tidspunkt Morgen Formiddag Middag Eftermiddag Aften Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag På vej til praktik i bussen Skala: 9 12 minutter Gik ud af bussen Skulle købe ind Skala: 6 4 minutter Ventede og gik i mindre supermarked Lå i sengen, skulle til samtale i aktivering 30 minutter Skala: 10 Meldte afbud Skulle spørge kollega om hjælp Skala: 7 15 minutter Opgav at spørge om hjælp. Forslag til opfølgende spørgsmål til skemaet: - hvad skete der, lige inden du fik angst? - hvad er forskellen på 6 og 9 på skalaen? - hvilke tanker fik du lige inden angsten? 6

- hvordan forstod du situationen? - var der andre måder at forstå situationen på? Ovenstående handler primært om at nuancere oplevelserne og på sigt at tilbyde andre fortolkninger og forståelser, som kan nedsætte oplevelsen af angst. Det handler også om at få noget konkret at tale om. Fordele-ulempe skema Analyse sammen med deltager af fordele og ulemper ved en forandring også kaldet ambivalensskemaet. Endnu en metode til at blive konkret og nuanceret. Bruges i de situationer, hvor deltageren udtrykker ambivalens altså, hvor der både er fordele og ulemper ved at skabe en forandring og ved ikke at gøre det. Kunsten er på den ene side at anerkende de udsagn, der taler imod forandring og på den anden side at forstørre udsagn, der taler for en forandring. Nedenstående eksempel handler om fordele og ulemper ved at deltage i et praktikforløb. Fordele-ulempe skema: Emne: Deltagelse i praktik At deltage (forandring) Ikke at deltage (status quo) Fordele Netværk noget at stå op til faglig læring Tryghed ro Ulemper risiko for angstanfald fiasko nederlag bliver ikke udfordret kommer ikke hjemmefra lærer ikke noget nyt Ved hjælp af skemaet kan man fx bede deltageren skalere, hvor vigtigt de enkelte punkter er fra 1-10 og hvor stor sandsynlighed, der er for, at det sker også fra 1-10. Fx kan angsten for nederlag fylde 10 på en skala, men sandsynligheden for at det sker måske kun er på 3. Kunsten er i dialogen, at få deltageren til selv at finde argumenterne for den ønskede forandring dvs. at hælde meget på i de blå felter. Metoden fungerer bedst, når man skriver det ned, enten på papir eller tavle, fordi der netop skal fyldes på og det skal være noget, man kan kigge på og være fælles om, ligesom det kan være noget, man kan tage frem næste gang. Skaleringsmodeller Spørgsmål, hvor borgeren skal svare ud fra en skalering fx fra 1-10, 0-100%, ved hjælp af smileys - osv. Målet er at nuancere en oplevelse, forståelse eller følelse, så man kan tale om den. Altså at undgå sort-hvid tænkning. Når først man har skaleret, kan man tale om forskellene altså hvordan adskiller 3 sig fra 8 for deltageren. Forslag til emner, der kan skaleres: - hvor meget fyldte din angst i den situation? - hvor meget fyldte den bagefter? - hvor meget fylder den nu, hvor du tænker tilbage på den? - hvor nervøs er du for at møde op i morgen? - hvor vigtigt er det for dig? - hvor meget tror du på, at du kan? - hvor meget håber du på det? 7

Spørgsmålene kan stilles mundtligt eller endnu bedre udleveres. Fordelen er også, at man kan sammenligne svar over tid. Det kan fx se således ud: Hvordan har du det med at tage kontakt til personer, du ikke kender? 1 svarer til: det har jeg det meget dårligt med, og jeg prøver altid at undgå det 10 svarer til: det har jeg ingen problemer med overhovedet. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (sæt kryds/ring) Hvordan har du det med at køre i offentlig transport? 1 svarer til: det har jeg det meget dårligt med, og jeg prøver altid at undgå det 10 svarer til: det har jeg ingen problemer med overhovedet. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (sæt kryds/ring) Hvordan har du det med at kontrollere dine følelser, når du er sammen med andre? 1 svarer til: det synes jeg er meget svært, og det går ofte galt 10 svarer til: det har jeg ingen problemer med overhovedet, og det går rigtigt godt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (sæt kryds/ring) Bevisførelse En tilgang, hvor målet er at udfordre deltagerens forståelse af en situation. Deltageren bliver bedt om at føre bevis for sin påstand. Det kan fx være, at deltageren oplever, at andre mennesker ikke kan lide ham, at de synes, han er uduelig, at de kigger mærkeligt på ham og tænker, han er underlig, at de er vrede på ham osv. Alt sammen antagelser, som ofte er forvrængninger af virkeligheden. Derfor opfordres deltageren til at bevise antagelserne, fx ved at skulle spørge de involverede. Ofte vil det allerede give en effekt blot at overveje, om der kunne være andre forståelser af situationen. Man kan bla. udfordre antagelserne ved at spørge deltaljeret ind til, hvordan deltageren kan være sikker, hvad han har set/hørt, om han selv ville reagere på samme måde, om han er tankelæser osv. Undgåelsesadfærd Dels at undervise i typisk undgåelsesadfærd (et emne under psykodedukation) og dels sammen med deltagerne at undersøge deres egen undgåelsesadfærd, som ofte kan være ubevidst. Antagelsen er, at deltagerne ofte vil søge at undgå situationer, der fremprovokerer angsten. Denne adfærd har dog den modsatte effekt af den ønskede. I stedet for at holde angsten væk bekræfter den angsten nemlig at der er noget at være angst for. Dvs. at det er en strategi, der 8

fodrer angsten frem for at fjerne den. Denne indsigt kan bruges ift. at få deltageren til at handle og eksponere sig for angsten for dermed at minimere den. Et eksempel kan være en person, der insisterer på at finde et arbejde/praktik, hvor han kan gå alene, fordi han ikke kan lide at være sammen med andre mennesker. Finder han så sådan et job/praktik, kan han blive bekræftet i, at han ikke kan med andre mennesker uden nogen sinde at prøve det af. Ved at holde sig på afstand af andre i praktikken, fastholdes bevisførelsen for, at det er farligt/angstprovokerende. Eksponeringsøvelse Træningsøvelser, hvor deltageren skal prøve ting af i virkeligheden og benytte sig af den indsigt og de metoder, som han/hun har lært i undervisningen. Det kan fx dreje sig om at turde tage ordet i en gruppe, at holde et oplæg, at tage bussen osv. Målet er, at deltageren høster enkeltstående erfaringer og prøver det af, som han/hun har angst for og får en oplevelse af, at man ikke dør af det, og at man med lidt øvelse kan dæmpe angsten; fx ved at tænke alternative tanker om situationen. Kræver god forberedelse og efterevaluering med deltagere. Belønningsmekanismer Gennem brug af belønninger at motivere deltagerne til at prøve ting fra undervisningen af. Dvs. at legalisere at vi alligevel i stor udstrækning benytter os af belønninger fx at købe tøj, at spise slik, at se fjernsyn osv. Ved at reflektere med deltagerne om, hvordan de kan belønne sig selv, finder man den gulerod, der fungerer for den enkelte. Social færdighedstræning Gennem praktisk afprøvning at træne de indsigter deltageren har fået gennem undervisningen. Det er vigtigt at forankre indsigterne i reel adfærdsændring for derigennem at skabe nye oplevelser og dermed ændrede fortolkninger og forståelser. Det kræver forberedelse og evaluering af træningen. En træning kan fx bestå i at tage kontakt til kolleger, at holde et oplæg i en gruppe, at stoppe sig selv inden et vredesudbrud, at kontakte arbejdsgivere (reelt, eller som rollespil) m.m. Hænger ofte sammen med evnen til at kunne analysere forholdet mellem følelser og tanker (se diamanten ). Forskellen mellem eksponering og social færdighedstræning er, at eksponering handler om enkeltstående erfaringer, som borgeren skal gøre sig, mens den sociale færdighedstræning handler om gentagelser og med tiden forandring og forankring af ændret adfærd, tanker og følelser. Diamanten En model, der bruges til at adskille følelser, tanker, adfærd og kropslig reaktion ifm. en begivenhed. Det er en analysemodel, der kan anvendes til en nuanceret forståelse af en oplevet situation og fortolkningen af denne. Modellen adskiller: - det faktisk skete - tankerne om det skete - følelserne i forbindelse med det skete - de kropslige reaktioner ifm. det skete - handlinger ifm. det skete 9

I skemaform ser modellen således ud: Analyse af problemepisode: At fåf indsigt i samspillet i det vedligeholdende system: Diamanten Udløsende begivenhed: Ydre faktorer (hvem, hvad, hvor, hvornår, hvor længe) Tanker eller billeder: Hvad gik der gennem hovedet på dig af tanker eller billeder, da det skete? Adfærd: Hvad gjorde du? Følelser: Hvad følte du? Fysiologiske symptomer: Hvordan reagerede din krop? (Uro, rysten, træthed, hjertebanken m.m.) Lånt fra Janne Hertz, Kognitiv Terapicenter, Århus Ved at adskille især følelser fra tanker opnår man, at deltageren bliver mere bevidst om alternative fortolkningsmuligheder af en given situation. Man trænger så at sige ind bagved følelserne fx angsten og undersøger, hvilke tanker og fortolkninger, der ligger til grund for den. Et eksempel kan være en person, der oplever angst ifm. pauser på arbejdspladsen. For personen opleves angsten som altdominerende, men ved at analysere, hvilke tanker der nærer angsten, kan man fx komme frem til, at personen tænker, at kollegerne ikke kan lide hende, at hun ikke dur til noget, at hun er bange for, at de skal opdage, at hun er dårlig til sit arbejde osv. Herefter arbejder man med at tilbyde alternative fortolkninger af situationen samt at give personen flere handlemuligheder i situationen (adfærd). Et eksempel på forskellige forståelser og følelser m.m. ifm. en begivenhed kan illustreres som nedenfor: Begivenhed Tanker Følelser Kropslig reaktion Jeg sætter mig ved et bord i pausen. Der er ikke andre, der sætter sig ved det bord De kan ikke lide mig, og det kan jeg godt forstå. Jeg er også for kedelig. De er nogle idioter, der ikke engang gider hjælpe en ny kollega De har noget vigtigt at snakke om. De kommer herover om lidt. Adfærd Ked af det Mathed Sidder passivt og siger ikke noget Vred Uro Skælder ud og konfronterer Ro Ro Siger hej, når de kommer forbi 10

Alternative tanker Et begreb, der bruges på tværs af øvrige modeller. Det handler om at vise, at en situation kan fortolkes på flere måder. Øvelsen går ud på at få deltageren gjort bevidst om, at vedkommendes fortolkning af en situation, ikke er den eneste mulige. Ved at indse at der kan være andre fortolkningsmuligheder, skaber man mulighed for, at deltageren kan opleve (føle) situationen anderledes og dermed handle anderledes. Et simpelt skema til analyse af alternative tanker kan se således ud: Begivenhed Tanke Alternative tanker Min chef spørger ikke til, hvordan jeg har det Han synes jeg er elendig og fyrer mig nok snart Han har travlt Jeg gør mit arbejde godt Han spørger heller ikke de andre Negativ automatiske tanker (NAT) En metode til at fange deltagerens automatiske tanker af negativ karakter. Man er især opmærksom på udsagn, der rummer ord som altid, aldrig, alle, ingen fx jeg sidder altid alene, alle kunder hader mig, ingen af mine kolleger taler med mig. Kunsten er at lokalisere NAT og udfordre dem; fx ved at indsamle beviser, ved at registrere osv. Herigennem får man nuanceret deltagerens forståelse af egen situation. Bruges oplagt sammen med alternative tanker for at vise, at NAT nogle gange ubevidst overtager deltagerens forståelser af situationer. Oversigt over metoder/emner Nedenfor følger en skematisk oversigt over metoder/emner. Emne/metode Hvordan Positive effekter hos deltager Psykoedukation At være god nok Registreringsskema Undervisning, der sigter på at give indblik i og fortståelse for en bestemt lidelse/sygdom. Information om lidelsen fra forskellige vinkler. Udforskning af antagelser om succes/fiasko og perfektionisme. Udlevering af ugeskema/logbog, hvor deltageren registrerer og skalerer sine oplevelser af angst (eller fx stress, vrede, nedtrykthed osv.). Efterfølgende bruges det - normalisering af lidelsen - oplevelse af, at man kan gøre noget ved det - handlemuligheder - lettelse - tør mere, fordi kravene ift. succes bliver lavere/mindre farlige - forstår at angsten ikke er enten/eller, men har niveauer og nuancer - bliver bedre til at forudsige, hvornår det sker og evt. at undgå det - bliver bedre til at tilbyde Eksempel En borger forstår, at angst er normalt og ikke farligt. Hun får lyst til at tale mere om det og derigennem åbner hun op for at prøve flere ting af, som fx eksponering og færdighedstræning. En borger indser, at hun selv har langt højere forventninger til sine præstatiner end arbejdsgiver og kollega har. Fx forventer de ikke, at hun også viser personlig omsorg for dem. Dette letter hende ift. at turde møde op og deltage i arbejdet. Borger registrerer sammenhænge, hvor angsten tager over. Skemaet bruges til at adskille, hvad hun kan få hjælp til i forløbet, og hvad hun må klare i anden sammenhæng. Registreringen 11

Fordele-ulempe skema Skaleringsmodeller Bevisførelse Undgåelsesadfærd Eksponeringsøvelser Belønningsmekanismer som udg. for dialog og refleksion Registrering på papir/tavle af fordele og ulemper ved forandring og status quo ift. en given proces fx at tage kontakt til en praktikvært, at tage ordet i en gruppe, at møde på trods af ubehag osv. Efterfølgende analyse udfra skemaet. Ved at bruge skaleringsmodeller fra fx 1-10 hjælper man borgeren med at nuancere sin forståelse af fx en angstoplevelse, et ønske, en forventning, en nervøsitet osv. At udfordre deltagerens forståelse og fortolkning af en situation ved at lade ham/hende føre bevis for påstanden At undervise i og analysere undgåelsesadfærd med deltagerne. Praktisk træning, hvor deltager sætter sig i angstfyldte situationer og forsøger at reagere/forstå det anderledes end tidligere. At legalisere og opfordre til små belønninger af sig selv, når man har rykket sig ift. fx at prøve eksponering el. lign. af. sig selv alternative forståelser af en situation - leverer selv argumenter for en forandring - får et reelt ønske om en forandring - får lettere ved at skabe forandringen - mindre sort/hvid tænkning flere nuancer - får øje på udvikling - kan sætte realistiske udviklingsmål op - får alternative forståelser af en situation - indser, at egen fortolkning ikke altid er den rigtige - får mod på at handle næste gang - kan stoppe sig selv inden en evt. undgåelsesadfærd - kan forsøge sig med eksponering i stedet - oplever at kunne ting, som han/hun ikke kunne før - oplever en større kontrol over tankerne - får indsamlet beviser for, at det ikke er så slemt som forventet - større motivation for at deltage - lettere og måske mere legende tilgang til at deltage viser hende også, at der er forskellige niveauer af intensitet i angstoplevelserne. Ved at få det op på en tavle indser borger, at der er langt flere argumenter for en forandring end der er for ikkeforandring. Til gengæld fylder argumenterne for ikkeforandring meget i hendes bevidsthed. Ved at skalere oplevet ubehag indser borger, at det også kan være en succes at rykke sig få tal på skalaen. Hun får mere mod på at prøve det af. Borger bliver mellem to møder bedt om at samle bevis for, at kunderne ser skævt til hende og ikke kan lide hende. Hun skal også samle bevis for, at kunderne reagerer anderledes overfor kolleger. Den manglende bevisførelse bruges efterfølgende til, at justere borgerens forståelser og fortolkninger af virkeligheden. En borger indser, at hun konstant melder sig syg for at undgå at møde fremmede mennesker og dermed opleve ubehag. Dette bekræfter hende i, at hun ikke kan møde andre mennesker. Andre deltagere i forløbet peger på dette, hvorefter borgeren får en god forståelse af, at det er det, der sker. En borger, der ikke tør tage med offentlig transport udsættes for gradvis eksponering i form af først billeder af busser, derefter at iagttage busser, dernæst at træde ind og ud af dem og til sidst at køre få stop med dem. Eksponeringen evalueres løbende for at samle bevis for, at det ikke er farligt og for at træne borgeren i at tænke i alternative tanker under eksponeringen. Inden praktiske øvelser aftales det med borgeren, hvad hun har mest lyst til at belønne sig selv med efter gennemført øvelse. I dette tilfælde en stor 12

pose slik. Social færdighedstræning Diamanten Alternative tanker Negative automatiske tanker Træning af sociale situationer med brug af de kognitive indsigter især om forholdet mellem følelser og tanker. Model til at adskille følelser, adfærd, tanker og kropslig reaktion ifm. en begivenhed. Bruges til at nuancere deltagerens forståelser af begivenheder samt til at hjælpe deltageren til at analysere egne tankemønstre og adfærd for derigennem at udvide vedkommendes fortolkningsmuligheder og handlemuligheder En model, hvor man sammen med borgeren undersøger alternative fortolkninger af en situation for derigennem at vise, at der kan være andre forståelser af en situation, end den deltageren har. Analysemetode, der bruges til at lokalisere situationer, hvor deltageren automatiske foretager en polariseret fortolkning af en situation fx ved brug af ordene alle, ingen, altid, aldrig. - forbedrede handlingskompetencer - nye erfaringer - forankring og vedligeholdelse af forandringer - mindre undgåelsesadfærd - forstår egne reaktionsmønstre - kan stoppe automatiske tanker - bedre selvevaluering og selvkontrol - ændret adfærd - stopper negative, forvrængede tanker - får flere handlemuligheder - bliver mere bevidst om sociale situationer - kan stoppe sine NAT - kan erstatte NAT med alternative tanker - får nuanceret forståelser af situationer Borger træner at ringe til arbejdsgiver og raskmelde sig på trods af ubehag. Sideløbende arbejdes der med fortolkninger af situationen og evaluering af reaktionerne. Efterhånden som hun oplever positive resultater, bestyrkes hun i, at den nye adfærd er fordelagtig for hende. Gennem brug af diamantmodellen forstår borgeren, hvad der er på spil, når hun udebliver fra samtale hos praktikvært, fordi hun er bange for, hvad han tænker om hende. Ved at bruge resten af gruppen som refleksionsgruppe indså borgeren, hvordan hendes forkerte fortolkninge af situationer gjorde, at hun handlede uhensigtsmæssig. Efterfølgende blev hun bedre i stand til at stoppe sine tanker, ændre fortolkninger og efterfølgende ændre adfærd. Ved at arbejde med alternative tanker omkring kundereaktioner, forstod borgeren, at kunder, der ikke smilede ikke nødvendigvis var sure på hende, men måske havde travlt, var kede af det eller andre muligheder. Dette løsnede op for, at borgeren kunne handle anderledes ift. kunderne. Borger udtrykker, at der aldrig er nogen, der vil tale med hende. Ved at få indsigt i NAT forstår borger, at hun er ved at udtrykke sig sort/hvid. Herefter bliver det nemmere fremover at stoppe NAT inden de overtager forståelser og fortolkninger af situationen. 13

Cases Nedenfor følger to cases. Casene er korte sammendrag af borgerens udvikling og de metoder, der er anvendt samt effekterne af disse. Casene er ikke udtømmende, men skal tjene som eksempler på, hvordan man kan arbejde med det kognitive parallelt med øvrig aktiveringsindsats. Alle borgere er anonymiseret, og enkelte fakta er ændret for at undgå genkendelse. Case 1 fastholdelse i revalideringsforløb Janne var ved starten af forløbet i gang med en virksomhedsrevalidering som servicemedarbejder i butik. Til første møde i det kognitive forløb havde hun netop haft 7 sygedage fra sin revalidering. Det var et tilbagevendende mønster, at når Janne sygemeldte sig pga. alm. sygdom, så blev hun efterfølgende nervøs for at vende tilbage til arbejdspladsen, fordi hun var bange for, hvad de tænkte om hende, hvilket resulterede i flere sygedage. Til første møde i gruppen blev der derfor arbejdet med alternative tanker om, hvad kolleger og chef kunne tænke om hende. Der blev fulgt op på dette ved, at hun umiddelbart efter undervisningen skulle ringe til arbejdsgiver og melde sig rask igen. Dette lykkedes. Registrering Den følgende gang blev Janne bedt om at udfylde et registreringsskema, hvor hun skulle notere, hver gang noget i hverdagen var svært for hende, samt hvor meget det fyldte på en skala fra 1-10. Efterfølgende gennemgik konsulenten skemaet med hende og fik rammesat ift. hvilke af problemerne, som aktiveringsforløbet kunne hjælpe hende med. De kom frem til, at Jannes største barriere ift. at kunne fuldføre sit aktiveringsforløb var: - meget lavt selvværd ift.: - kunder - kolleger Herefter skulle Janne sætte procent på, hvor meget hun troede på sine tanker, og hvor meget hun troede på de alternative tanker. Herefter blev hun bedt om at registrere og føre bevis for sine tanker. Sammen bliver der undersøgt, hvordan beviser på at kunderne ikke kunne lide hende, ville se ud; fx himmelvendte øjne, smækken med dørene osv. På arbejdet skulle hun den næste uge registrere kundereaktioner. Det viste sig, at kunderne ikke reagerede, som hun havde forventet. Evalueringen den følgende gang handlede om, hvordan hun selv kunne arbejde med at aflive lignende myter. Desuden fortsatte det med, at hun skulle registrere, hvordan kunderne reagerede overfor andre kolleger. God nok Ift. kollegerne handlede det meget om, at hun aldrig syntes, at hun var god nok. Hun skulle derfor udfylde et skema med alle de roller, hun indtog i løbet af en hverdag; som fx veninde, kollega, ansat, kæreste, datter m.m. Dernæst skulle hun udfylde en kolonne med forventninger til sig selv i de roller. Efterfølgende analyserede hun sammen med gruppen en tredje kolonne, som handlede om, hvornår er man god nok. Her sås en stor diskrepans mellem hendes forventninger til sig selv og god nok -kategorien. Det sås også, at grundværdier som omsorgsfuldhed gik igen i alle rollerne. Dette førte til en analyse af, hvordan kravet om omsorgsfuldhed kunne være forskellig fra privatliv til fx arbejdsliv. Janne havde fx sagt til sin chef, at han bare kunne komme og tale med hende om det, hvis han havde brug for det ifm. noget stress. Ligeledes gav hun altid meget omsorg ifm. kollegers sygdom og blev efterfølgende skuffet, når hun ikke fik denne omsorg tilbage. Adfærdseksperiment Ovenstående blev fulgt op af et adfærdseksperiment, hvor Janne skulle prøve ikke at være omsorgsfuld på arbejdspladsen. Dette gav hende god respons og hjalp hende til at nuancere hendes rolle som medarbejder og til at afdramatisere hvilke krav, der er forbundet med det at være i arbejde. Huskekort I løbet af forløbet fik Janne endnu en periode med fravær. Sammen med konsulenten udarbejdede hun et huskekort med alternative tanker med indsigter fra den kognitive træning. Huskekortet skulle bruges, så hun kunne stoppe- og erstatte de negative automatiske tanker, som konstant kørte i hovedet på hende. Hun læste op på huskekortet om morgenen og det hjalp hende til stå op, møde på arbejdspladsen og komme i gang igen. Afslutning Da den kognitive træning sluttede, var Janne fortsat i sin revalidering, som efterfølgende blev forlænget med henblik på yderligere træning. Vurderingen er, at hun nu har nemmere ved selv at analysere og dermed handle ift. situationer hun oplever med kunder og kolleger. Hun har dog samtidig brug for en guide der kan hjælpe hende med forslag og analyser, da hun nemt falder tilbage i tidligere mønstre. 14

Case 2 etablering af praktik og uddannelse Baggrund Da Karina begyndte i det kognitive forløb, havde hun allerede været i et aktiveringsforløb i lidt over et år. Hun havde været i en intern praktik og dernæst i praktik i en butik, hvor hun ikke magtede at være. Hun oplevede det som et stort nederlag, at praktikken blev afbrudt. Sidenhen var hun til en praktiketableringssamtale i en børneinstitution, fordi hende ønske var at læse til pædagog. Efter denne samtale sagde praktikværten, at hun var nødt til at åbne mere op og selv vise initiativ, hvis hun ville have den slags praktikpladser. Det var på denne baggrund, at hun begyndte i det kognitive forløb. Hun havde stor angst ift. at forsøge en ny praktikplads og selv at søge. Hun var karakteriseret ved, at hun sagde ok til at prøve forskellige ting selv som at kontakte praktikvært men hun fik det aldrig gjort. Hun fik angst og vendte om og fik det efterfølgende dårligere. Psykoedukation Den første indsats for Karina bestod i en gruppeundervisning om angst. Denne undervisning havde stor effekt for Karina. Det virkede som en øjenåbner for hende, da hun ikke tidligere har gået til psykolog eller drøftet med nogen, hvad angst egentlig er. Det bidrog i høj grad til at afmystificere tilstanden. Det gav hende også en indsigt i, at angst primært er en forestilling og ikke funderet i noget reelt farligt. Dette gjorde Karina langt mere åben for at snakke om det, og det gav hende håb i forhold til, at tilstanden kunne ændres, og hun kunne se handlemuligheder. Diamantanalyse Karina fortalte om, hvad der sket når hun fx ikke mødte op til en samtale hos praktikvært, fordi hun var angst og havde forvrængede forventninger ift., hvad der ville ske, og hvad praktikværten tænkte og mente. Konsulenten satte hendes overvejelser ind i diamantmodellen og fik hjælp til analysen fra resten af gruppen. Denne tilgang gav Karina en forståelse for, hvorfor hun handlede, som hun gjorde. Hun kunne nu se, hvordan handlinger og tanker hænger sammen, og hvordan Negative Automatiske Tanker fik hende til at handle uhensigtsmæssigt. Fordele-ulempe analyse Brugen af fordele-ulempe skemaet på tavle bidrog til yderligere forståelse af hendes problem. Hun var i høj grad motiveret for forandringer og kunne se det uhensigtsmæssige i sin undgåelsesadfærd. Kædeanalyse Konsulenten gennemførte en kædeanalyse. Dette for at beskrive hvad der foregik når Karina mødte op hos en mulig praktikvært for at smide sit telenummer ind af brevsprækken frem for at banke på. Konsulenten og Karina analyserede forløbet de sidste 10 minutter, inden Karina vendte om. Dette gav hende en stor indsigt i, hvornår de negative tanker satte ind, samt at der var perioder, hvor de ikke var der. Det gav hende en tro på, at hun faktisk havde andre handlemuligheder, og at hun kunne forsøgt at tænke anderledes og handle i stedet. Negative automatiske tanker Indtil dette tidspunkt bestod indsatsen overfor Karina i at give hende forståelse for og indsigt i egne tanker og reaktionsmønstre. Næste skridt var at skabe en ændring i adfærden. Dette skete ved i gruppen at analysere de negative automatiske tanker, som hun beskrev og derigennem at foreslå alternative fortolkninger. Fx fortalte hun, at hun ikke turde ringe til praktikværter, fordi hun ikke ville forstyrre, og hun følte, at det var taberagtigt. Deltagerne på holdet foreslog andre fortolkninger som fx, at de er vant til at blive ringet op og at de gerne vil ringes op og hjælpe. Adfærdseksperiment Én fra holdet foreslog, at Karina skulle ringe til ham og træne en samtale. Karina gik derefter ned på gaden og ringede til deltageren og gennemførte samtalen. Derefter blev der arrangeret et rollespil med en anden konsulent som skulle spille praktikvært. Mødet skulle være ansigt til ansigt. Inden træningen havde Karina en samtale med den kognitive underviser, hvor hun for sig selv repeterede indsigterne og analyserede de negative tanker, hun fik lige inden samtalen. Derefter gennemførte hun samtalen. Praktiketablering På baggrund af ovenstående fremskridt fandt konsulenten en praktikplads indenfor børneområdet, hvor Karina skulle møde. Tidligere havde hun som nævnt altid bakket ud af den slags møder, men denne gang tog hun med og gennemførte en god samtale. Praktikken blev etableret og fortsætter nu frem til studiestart, hvor hun kan bruge praktikstedet som læreplads i forbindelse med uddannelsen. Væksthuset, September 2010 15