Neglesvamp - Er negleskrab obsolet før opstart af peroral antimykotisk behandling? Forskningsopgave af Margrethe Sehested Susanne Thim Wicki Kastrup Vejleder: Jette Kolding Kristensen Januar 2011
Indhold Baggrund Side 3 - hyppigheden af negleforandringer i befolkningen. Side 4 - diagnostiske metoder. Side 5 - styrken af de diagnostiske test. Side 6 Formål Side 7 Metode Side 8 Resultater Side 9 - prævalens af neglesvamp i befolkningen Side 9 - validiteten af kliniske vurderinger af negleforandringer Side 10 - validiteten af diagnostiske test Side 11 Diskussion Side 12 - repræsentativitet Side 12 - værdien af diagnostiske test Side 13 - forskningsresultater sammenholdt med vores kliniske hverdag Side 13 Konklusion Side 14 Referenceliste Side 15 Artikelskema Side 17 2
Baggrund Vi oplever ofte at patienter med negleforandringer henvender sig til den alment praktiserende læge med et ønske om, og forventning til en hurtig og effektiv behandling. Dette stiller krav til lægen om at kunne imødekomme patientens behov. Det er derfor væsentligt for lægen, at der er adgang til god og sikker diagnostik, der inden for en overskuelig tidsramme kan afklare diagnostisk, hvilke negleforandringer det drejer sig om, og i givet fald give lægen muligheder for at give patienten relevant behandling. Derfor er der i almen praksis behov for at kunne diagnosticere om negleforandringer skyldes neglesvamp, hvorefter man kan opstarte relevant antimykotisk behandling. Det er naturligvis en udfordring for almen praksis, hvor personale-, økonomiske- og laboratorieresourcer er begrænsede i forhold sygehusvæsnet. Ved negleforandringer forstås både farvemæssige forandringer samt deformiteter af neglens overflade og af selve neglelejet. Neglens overflade kan være fortykket, misfarvet, have fissurer, fingerbølaftegninger (pitting), samt være smuldrende og enkelte gange helt eller delvist løsnet fra neglelejet. Desuden kan både tå- og fingernegle være afficerede, ligesom antallet af afficerede negle varierer. Nogle negleforandringer er klinisk oplagt neglesvamp. Det drejer sig om : 1) Fortykkede, smuldrende områder på neglens overflade. 4 2) Abnorm farve af neglepladen 4. (BJD 2004:150). Differentialdiagnoser til misfarvning af neglepladen er bla.: onycholysis, neglepsoriasis, lichen planus, leukonychi samt Beau-furer der ses ved flere medicinske lidelser som pneumoni samt AMI. 18 Klinisk fremtræder negleaffektionen oftest som subungvale keratoser. Disse strækker sig fra den frie kant distalt i neglen - enten inddragende en enkelt stribe af neglen, eller hele neglepladen. Ofte ses forandringer i én eller flere tånegle, med fortykkelse af hele neglepladen samt gullig misfarvning. 3
Hyppigheden af negleforandringer i befolkningen: Hyppigheden af negleforandringer er ca. 16,7 % i en befolkning sammenlignelig med den danske 14.. Heraf skyldes negleforandringerne svamp hos ca. 48 %. Efter korrektion for alder og køn er prævalensen på 6,48 % (95 % CI, 6,09-6,88 %). Det er desuden væsentligt, at stigende alder er positivt associeret med forekomsten af neglesvamp, ligesom tinea pedis (fodsvamp) og forudgående traume er prædisponerende faktorer i udviklingen af neglesvamp. Derudover er neglesvamp hyppigere forekommende hos mænd end hos kvinder (OR 2,4 ( 95% CI 2,1-2,7; P<0,0001) - ligesom diabetikere er hyppigere afficerede end ikke-diabetikere (OR 3,3 (95 % CI 2,2-5,0; P<0,0001) 12 Neglesvamp kan være primær, men også være sekundær til bestående infektion i interdigitalrum eller fodsåler. Dermatofytterne vokser ind i neglen, sædvanligvis subungvalt fra distale del af neglen. Primær infektion af neglen kan forekomme på neglens overflade, sædvanligvis forårsaget af Tinea Mentagrophytes, såkaldt hvid onychomycose. Behandlingen af neglesvamp er vanskelig, idet dermatofytterne er dybt infiltreret i neglens keratin. Da neglevæksten er langsom og mindskes med alderen, er behandlingen langvarig, specielt for tånegles vedkommende. Over 35-40 års alderen er der en betydelig recidivfrekvens. Behandlingen kan være både lokalt appliceret samt peroral terbinafin (lamisil). Dette virker fungicidt gennem specifik hæmning af enzymet squalen epoxidase, som katalyserer et tidligt trin i svampenes ergosterolbiosyntese. Den mest effektive behandling er peroral behandling, der oftest strækker sig over mange uger (6-12 uger). Såfremt der kun er begrænsede svampelignende forandringer i få negle, og at neglene på hhv. 1. finger og 1. tå ikke er afficeret, kan lægen vælge at opstarte lokalt appliceret lamisil, da det ikke har de samme bivirkninger som peroral behandling. Årsagen til at den lokalt applicerede antimykotiske behandling ikke er nær så effektiv som peroral behandling er, at den absorberes ringe i neglen, og således ikke når dybere ned i neglen. Lokalbehandling er derfor bedst ved begrænset distal og overfladisk affektion af neglen. Behandlingstiden er op til 6 mdr. for fingernegle og 12 mdr. for tånegle, hvilket øger risikoen for dårlig compliance. 16,17 De hyppigste bivirkninger ved peroral terbinafin behandling er: Nedsat appetit, mæthedsfornemmelse. Kvalme, abdominalsmerter, diarré. Urticaria, hududslæt. Desuden kan ses hovedpine samt arthralgier. Derudover ses en række sjældne og alvorlige bivirkninger (< 0,001 %) såsom: 4
Leverpåvirkning, kolestase, paræstesier. agranulocytose, trombocytopeni, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, anafylaktisk reaktion, systemisk lupus erythematosus (SLE). Ovenstående bivirkningsprofil har naturligvis afgørende betydning for valg af behandling ligesom det er relevant at stille krav om en sikker diagnose forud for opstart af peroral terbinafin. Udover at behandling af neglesvamp er meget langvarig, var det for år tilbage tillige en stor økonomisk udgift for patienterne. Dette betød at en korrekt diagnose var væsentlig for ikke unødig at iværksætte behandling. Derfor blev der som oftest taget negleskrab til mikrobiologisk undersøgelse og evt. dyrkning, forud for opstart af systemisk behandling. Udkom prøverne med positivt svar, blev patienten opstartet i behandlingen. I dag koster behandlingen nu kun få hundrede kroner, men begrundet i det lange behandlingsforløb bliver der fortsat taget negleskrab til mikrobiologisk undersøgelse før opstart af behandling. Selve processen med at tage skrab er diskutabel, da resultatet af den mikrobiologiske undersøgelse varierer meget afhængig af den enkelte læges prøvetagningsmetode (skrab, klipning, drilling mv.) Desuden er den mikrobiologiske dyrkning af neglesvamp af flere ugers varighed, hvilket ikke altid stemmer overens med patienternes ønske om hurtig behandling. Diagnostiske metoder: Prøvematerialet fra neglen til brug ved de diagnostiske test kan skaffes på flere måder. I Danmark benytter vi dyrkning samt mikroskopi som diagnostisk test. Til brug ved disse test, er der behov for et skrab, hvor man har taget prøven fra det afficerede området under neglen gerne dybt under neglen med en skarpske. Bedst er en prøve fra neglelejet, proximalt og så tæt på den fremadskridende infektions kant som muligt 7. Hvis man benytter PCR metoden er et afklip af neglen nok. 9 Af fejlkilder kan nævnes: forurening ved prøvetagning, insufficient skrab hvor lægen ikke når dybt nok ned til det afficerede væv, for at skåne patienten for unødig smerter og ubehag. 5
Diagnosen neglesvamp kan stilles ved brug af forskellige diagnostiske test. Nedenfor benævnes de forskellige test. 1) Direkte mikroskopi hvor præparatet forud herfor er behandlet med KOH-opløsning. 2) Flourescensmikorskopi med brug af kalkoflourwhite-opløsning. 3) Mikroskopi med PAS-farvning 4) Dyrkning på agarplader hvor der er tilsat forskellige typer antibiotika. Dyrkningsvarigheden er flere uger. 5) PCR. 8 I Region Midtjylland indsendes alle negleskrab til Mikrobiologisk afd. Herning Sygehus. Der undersøges neglematerialet ved først at tilsætte kalkoflour-white, der binder sig til dermatofytternes cellevæg, hvorefter hyferne kan visualiseres ved fluorescens mikroskopi. (ref: Læge Jørgen Stennerup, Mikrobiologisk afd. Herning Sygehus). Denne test er valgt under hensyntagen til økonomi samt testens sensitivitet og specificitet. Dyrkning udføres, såfremt den praktiserende læge har udbedt sig dette. Ellers afgives svar i løbet af få dage, hvorimod et dyrkningssvar først forligger flere uger senere. PCR bruges også til tider, men fluorescens mikroskopi og PCR er ligeværdige undersøgelser i følge Læge Jørgen Stennerup. Styrken af de diagnostiske tests Hvor gode de forskellige test er til at finde sandt syge afhænger af testens sensitivitet (evnen til at finde alle de syge) og specificitet (evnen til at identificere de ikke-syge), der beskriver en tests evne til at skelne mellem syge og ikke-syge. I midlertidigt er det ofte i den daglige kliniske hverdag vigtigt at vide, hvad sandsynligheden for en given sygdom er ved en positiv test. Dette beskrives ved den positive prædikative værdi (PPV). Sandsynligheden for ikke-sygdom ved negativ test kaldes negativ prædikativ værdi (NPV). I modsætning til sensitivitet og specificitet er PPV og NPV afhængige af sygdommens forekomst, det vil sige prævalensen. Således vil man med høj forekomst i befolkningen af neglesvamp finde en høj PPV og en lav NPV, og modsat ved lav forekomst af neglesvamp vil man finde en lav PPV og en høj NPV. 6
PPV = sens. x præv. Syge % / ( sens. x præv. Syge + (1-spec.)x præv. raske %) I artiklen: Comparison af diagnostic methods in the evaluation af onychomycosis, finder man 105 patienter med negleforandringer, der klinisk giver mistanke om neglesvamp. Af disse fandt man i alt 93 patienter med neglesvamp efter brug af forskellige diagnostiske test. I dette forsøg valgte undersøgerne at udnævne en test som golden standard. Det var calcoflour-white testen (CW), der var referencetesten. Dette havde forfatterne valgt på baggrund af tidligere publicerede artikler 3. CW har en sensitivitet på 92 % samt en specificitet på 95 %, hvilket giver en positiv prædikativ værdi på 74 % og en negativ prædikativ værdi på 99 %. Ud af de 93 syge fundet ved en af de 4 tests fandt studiet, at 76 personer havde neglesvamp ved brug af CW, hvor PAS-farvning fandt frem til 78. Direkte mikroskopi med KOH fandt 63 syge, hvorimod dyrkningen kun fandt neglesvamp hos 50 patienter. Sensitiviteten var følgende for de forskellige test: KOH 80 %, PAS 92 %, og dyrkning 59 %. Den positive prediktive værdi var: KOH 88 %, PAS 89,7 % samt 90 % for dyrkning. Andre af de artikler vi har gennemgået har dog valgt ikke at have en golden standard, men har set på de diagnostiske test ligeværdigt. Pudsigt nok kom de i førstnævnte artikel frem til, at CW-testen ikke var den test der fandt flest sandt positive, men valgte den alligevel som referencetest. Dette sikkert fordi, at andre undersøgelser tidligere har vist at CW-testen burde være den bedste. Svagheden i dette studie er klart den lille undersøgelsespopulation på 93 patienter. Undersøgerne har derfor valgt at læne sig op ad tidligere studiers resultater. Da peroral antimykotisk behandling ikke længere er særlig dyr synes vi, at det ville være interessant at undersøge om alment praktiserende læger kan stille diagnosen neglesvamp udfra en klinisk vurdering, og som følge af den kliniske vurdering opstarte patienten i peroral behandling uden først at have indsendt neglemateriale til laboratoriet. Formål Vi har med denne opgave ønsket at belyse, om lægen ved en klinisk vurdering af negleforandringer, kan se om en given patient har neglesvamp, og på baggrund heraf opstarte patienten i antimykotisk behandling - uden forudgående brug af diagnostiske test. 7
Derudover ønsker vi, såfremt det viser sig, at der er et behov for diagnostiske test forud for opstart af peroral antimykotisk behandling, at vurdere hvor gode disse test er med henblik på korrekt diagnostik af neglesvamp hos patienter med negleforandringer Metode Denne forskningsopgave er et litteraturstudie, som har taget udgangspunkt i artikler søgt i den internationale medicinske database pubmed.gov. Der er søgt på PubMed MeSH. 1. søgning Onychomycosis AND Prevalence limits Clinical Trials Der blev fundet i alt 8 artikler, hvoraf de 6 blev fravalgt, da de omhandlede specielle patientgrupper, blandt andet patienter med psoriasis, kronisk venøs insufficiens, HIV eller diabetes mellitus. Vi har valgt som udgangspunkt at forholde os til patienter med neglesvamp som eneste lidelse. Dette har vi bevidst valgt, velvidende at visse patientkategorier af kroniske patienter, f.eks. diabetikere og psoriasispatienter har en øget forekomst af neglesvamp og negleforandringer i øvrigt. Ellers ville vores litteraturstudie blive for omfattende. Det viste sig, at populationen i det ene studie også indgik i det andet, og vi har derfor kun forholdt os til det ene store studie. Vores inklusionskriterier har således været negleforandringer, der lægefagligt er vurderet som værende neglesvamp. Vi har ligeledes kun inkluderet personer diagnosticeret hos alment praktiserende læger og hudlæger. Vores eksklusionskriterier har været andre konkurrerende lidelser som f.eks. HIV, diabetes, psoriasis, venøs insufficiens. 2. søgning Onychomycosis AND Sensitivity med limits: Humans, adults >19, engelsksprogede artikler, som er publiceret inden for de sidste 10 år. Der blev fundet i alt 20 artikler, hvor vi har læst abstracts på de artikler, som omhandlede metoder, som benyttes herhjemme. Vi har fravalgt artikler, som omhandler patientgrupper med andre sygdomme. Artikler, som sammenligner forskellige prøvetagningsmetoder eller prøver taget forskellige steder i neglen er også fravalgt, herunder en artikel hvor prøven tages ved kirurgisk 8
indgreb. Desuden har vi valgt at udelukke artikler, som inkluderer dyrkning i egen klinik. Et enkelt studie, som omhandlede en patientgruppe, som blev fulgt under et behandlingsforløb med terbinafin er fravalgt, for ikke at få den ekstra dimension med i vort studie. Desuden har vi fravalgt en artikel der var baseret på en casestory. Vi har i vores studie lagt hovedvægten på 11 af de 20 artikler. Resultater: Prævalens af neglesvamp i befolkningen Ved gennemgangen af de forskellige studier har vi måtte konstatere, at der ikke er så meget materiale om selve prævalensen af neglesvamp i befolkningsgrupper med negleforandringer. Vi har derfor valgt at lægge hovedvægten på et stort canadisk studie med 15.000 patienter inkluderet i studiet. Dette har vi særligt prioriteret af flere årsager. Dels fordi studiegruppen er så stor, hvilket skulle give større sandsynlighed for valide resultater, samt at den canadiske primær sektor er opbygget meget som i Danmark, hvor patienterne uselekteret går til den praktiserende læge mhp. diagnostik og behandling. Vi finder det sandsynligt, at populationen overordnet ligner den danske med hensyn til generel helbredstilstand og etnicitet. I studiet blev patienterne udvalgt tilfældigt (uden, at der dog er redegjort for præcis hvordan), under deres besøg hos den praktiserende læge, eller da de konsulterede en hudlæge. Her blev de spurgt, om de ønskede at deltage, men kun såfremt at deres henvendelse til lægen ikke var grundet negleforandringer. Det var således kun patienter, hvor negleforandringer ikke var årsag til deres henvendelse, der blev brugt i studiet. Ud af de 15.000 tilfældigt udvalgte patienter havde 2505 svampesuspekte negleforandringer, det vil sige 16,7 %. Af disse patienter fik 1199 påvist neglesvamp, svarende til 8 % Således er sandsynligheden for, at negleforandringer skyldes svamp i dette studie 2505:1199, altså omkring 48%. Efter at have korrigeret for alder og køn fandt man en prævalens på 6,48 %. (95 % CI, 6,09-6,88 %) Dette stemmer godt overens med andre studier, som vi har set på. Blandt andet i studiet Comparison af direct smear, culture and histology for the diagnosis af onychomycosis hvor de fandt en neglesvamp hos 48,9 % af patienterne med negleforandringer. Dog findes i et enkelt studie 9
93 positive ud af 105, hvor neglesvamp mistænkes. Den høje prævalens i dette studie er svær at forklare, da selve undersøgelses populationen i studiet ikke er beskrevet nærmere, ligesom det heller ikke fremgår, hvem der har stillet den kliniske diagnose. Validiteten af klinisk vurdering af negleforandringer Kan lægen ved klinisk vurdering af negleforandringer se, om en given patient har neglesvamp? For at komme dette svar nærmere, har vi ud fra 13 artikler set på, hvor ofte negleforandringer der ved lægelig vurdering giver mistanke om neglesvamp, faktisk skyldes mykologiske agens. Prævalensen af neglesvamp i gruppen med negleforandringer varierer fra 40 % 13. til 93,2 % 6. Der er flere faktorer, der kan være medvirkende til denne variation. Antallet af patienter, der er undersøgt for neglesvamp ved negleforandringer, varierer meget i de enkelte studier. Hovedvægten har vi lagt på studiet med 15.000 deltagere 12, men da enkelte studier skiller sig markant ud 6,8, vil vi kort knytte et par kommentarer hertil. Væsentligt er, at små studier med få deltagere giver knap så valide resultater, da der konkluderes på baggrund af små tal. Generaliserbarheden er som oftest mindre, jo mindre studiet er. Selektionsbias er en anden faktor af betydning, således deltog 52 personer hvor man klinisk mistænkte svamp i et studie fra Tyrkiet 8 og i dette studie viste den mikrobiologiske undersøgelse, at 84,6 % havde neglesvamp. Svagheden i studiet 8. fra Ankara, Departement af Dermatology Military Medical Faculty, er bla. at undersøgelsespopulationen er militærpersonel der a priori har større sandsynlighed for neglesvamp sammenlignet med baggrundsbefolkning, da de ofte går i lukkede støvler i al slags vejr. En anden population 6 udkom ligeledes med en høj prævalens for neglesvamp på 93,2 %. Her må den høje prævalens formodes at skyldes, at populationen helt overvejende bestod af mænd og at den gennemsnitlige alder var på 69,5 år. De resterende artikler 1,2,3,4,5,7,9,10,15 har gennemsnitligt en prævalens på ca. 50 % (40 % - 66 %),(se artikelskema). Naturligvis vil der i alle studier, i varierende grad være forskellige former for bias, ligesom populationer ikke altid er helt sammenlignelige. Vi kan på baggrund af vores litteraturstudie konkludere, at ca. 50 % af kliniske negleforandringer skyldes neglesvamp. Vi kan ligeledes konkludere, at det er nødvendigt at benytte diagnostiske test. Baseret på klinikken kan man kun stille en korrekt diagnose hos 50 % af patienter med negleforandringer. 10
Validiteten af diagnostiske test Det næste spørgsmål: hvor gode er de diagnostiske test?, besvares primært i de 11 artikler, som blev fundet under søgningen Onychomycosis og Sensitivitet. Der er i studierne nogenlunde konsensus om, at traditionel golden standard for diagnostik er dyrkning i kombination med mikroskopi med KOH. I flere artikler problematiseres denne standard indledningsvis. Der nævnes falsk negative svar ved KOH mikroskopi i 10 % af prøverne 10. Ved dyrkning kan falsk negative svar udgøre 20 % 10, eller op til 30 % 9,4. Samtidig kan der komme falsk positive svar på grund af forurening 2, og det tidsmæssige aspekt ved dyrkning nævnes i mange artikler. Resultaterne for de to test kombineret betegnes som inkonsistente 11. Samtidig vurderes det som problematisk, at man ikke kan gemme de KOHbehandlede præparater 2. Resultater for dyrkning: I mange af studierne opgøres sensitiviteten som positive dyrkningssvar sat i forhold til det samlede antal positive prøver 1,3,6,11. Her findes sensitivitet på henholdsvis 50, 59, 79 og 42 %. Den høje sensitivitet på 79 % i studiet Cost-effectiveness of diagnostic tests for toenail onychomycosis kan skyldes, at det var et inklusionskriterie, at 25 % af neglen skulle være afficeret. Derudover valgte man i dette studie, at 3 test skulle være positive, før at neglen blev betragtet som værende inficeret, mens det i de øvrige studier var nok med en positiv test. Dette gør det naturligvis mere svært at opnå et positivt resultat, modsat hvis man havde valgt, at blot 1 positiv test var nok i diagnostisk øjemed. I andre studier opgøres sensitiviteten som antal positive dyrkningssvar ud af alle undersøgte prøver 4,8,9,10. Her findes andelene at udgøre hhv. 32, 23, 27, 52,3 %. Dyrkningen sammenholdes ikke her med en guld-standard. I artikel 9 anføres at der rapporteres en sensitivitet på dyrkning mellem 20 og 80 %. Flere studier udviser meget stor variation i sensitivitet fra 23-94 % 3,6 Resultater for KOH: Studierne opgør på forskellig vis sensitiviten. Nogle vælger retrospektivt at kun se på de sandt syge og udfra dem, opgøre hvor mange patienter med neglesvamp der blev diagnosticeret med KOH-testen, hvorimod andre studier ser på hele populationen af patienter med negleforandringer. 11
Sensitiviteten af KOH-test findes til 80, 80, 87,8 og 64 % 1,3,6,11. Når sensitiviteten af KOH-test opgøres som andelen af positive fund ud af det samlede antal undersøgte findes som forventeligt lidt lavere tal henholdsvis 52, 77, 42 og 59,3 4,8,9,10. Resultater for PAS: Ligesom for KOH-testen er sensitiviteten også for PAS-farvning opgjort forskelligt. PAS-farvning viser sig at have sensitivitet hos patienterne med diagnosticeret neglesvamp på 70, 92, 98,8 og 90 % 1,3,6,11. Ud af alle med mistænkt neglesvamp fandtes PAS-testen positiv i 48,2, 47,4 og 54,5 % 5,9,10. Resultater for PCR: Der findes sensitivitet på 33,5 og 38 %. 7,8 Diskussion: Vi fandt i dette litteraturstudie, at neglesvamp kun diagnosticeres hos ca. halvdelen af patienter med negleforandringer, som klinisk gav mistanke om neglesvamp. Dette betyder at man må anbefale at benytte diagnostiske test, da diagnosen ikke udelukkende kan stilles klinisk. Repræsentativitet I det canadiske studie fandt man en prævalens af neglesvamp på 6,48 %. Spørgsmålet er, om de tilfældigt udvalgte patienter er repræsentative for baggrundsbefolkningen. Man kunne forestille sig, at der blandt patienter, der opsøger hudlæge er en overhyppighed af personer med hudlidelser, som måske kunne gøre dem mere udsatte for at få svampeinfektioner og dermed også neglesvamp. Dette ville føre til en fejlagtig overvurdering af prævalensen. Man kunne dog også argumentere for, at patienter med for eksempel psoriasis kunne have negleforandringer på den baggrund, hvilket ville føre til undervurdering af den andel, hvor svamp er ætiologisk agens for negleforandringerne. Man kan forestille sig, at den gruppe som opsøger egen læge vil være mindre biased, idet folk kunne komme i forbindelse med almindelige screeningsundersøgelser, men stadig kunne der også her være en overhyppighed af patienter, som er mere disponerede til at få neglesvamp, for eksempel diabetikere. Størrelsen af studiet er en styrke, som også viser sig ved det snævre konfidensinterval, hvilket øger validiteten. 12
Ved gennemgang af artiklerne har vi undret os over, at undersøgerne i studierne sidestiller de diagnostiske test, således at ingen test er superior til de andre. Forfatterne konkludere, at hvis blot en af de diagnostiske test er positive, så har patienten neglesvamp.? Værdien af diagnostiske test Vores studie finder, at de diagnostiske test er valide, og at sensitiviteten øges ved kombination af flere test. Vi vurderer, at testene er brugbare værktøjer i den kliniske hverdag. Samlet viser artikellæsningen, at dyrkning er en test med lav sensitivitet, måske omkring 50 %. Den kan dog have sin berettigelse, da man får påvist selve patogenet og dermed kan identificere hvilken mykose det drejer sig om. Hermed sikres også, at fundet af hyfer eller sporer er udtryk for vitale svampe. Årsagen til den lave sensitivitet begrundes med den varierende kvalitet i prøvematerialet (klipning, drilling, skrab) der sendes til laboratoriet. Desuden spiller temperaturen, mængden af prøvematerialet samt tilstedeværelsen af bakteriel forurening også en væsentlig rolle 9. Mikroskopi af KOH-præparater viser en noget højere sensitivitet. Metoden er billig, men kræver erfaring. Hvis ekspertisen er til stede, kan testen udføres med høj grad af inter- og intrapersonel reproducerbarhed (omkring 99 %,) 2. PAS-farvning giver endnu højere sensitivitet. Den er formodentlig dyrere, men har også den fordel, at den kan udføres på negleklip, som ikke generer patienten eller kræver større færdigheder eller ihærdighed af undersøgeren. PCR-metoden benyttes blot i 2 af de udvalgte studier, hvor der påvises ret lav sensitivitet. Forfatterne mener, at metoden på sigt kan optimeres yderligere. Fluorescens mikroskopi der anvendes i region Midtjylland er en pålidelig diagnostisk metode, under hensyntagen til økonomi samt krav om diagnostiske pålidelighed. Forskningsresultater sammenholdt med vores kliniske hverdag Det er muligt, at dermatologer som udgangspunkt er bedre til at diagnosticere neglesvamp og tage prøver derfra end almen medicinere. I hovedparten af artiklerne i vores litteraturstudie er det dermatologer, der diagnosticerer og tager prøver fra negleforandringerne, bortset fra det store canadiske studie med 15.000 patienter. 13
Da vores litteraturstudie har vist, at prævalensen af neglesvamp kun er ca. 50 % i negleforandringer der klinisk gav mistanke om neglesvamp, understreger det vigtigheden i brug af diagnostiske test, forud for opstart af peroral behandling. Dette også af rent samfundsøkonomisk årsager, for at undgå, at sætte de resterende 50 % i unødig peroral antimykotisk behandling med risiko for bivirkninger. I Region Midtjylland sendes alle prøver til mikrobiologisk afdeling Herning Sygehus, hvor de undersøges af rutinerede teknikere. Derfor går vi ud fra, at man kan opnå samme sikkerhed i diagnostikken ved at sende prøvematerialet til Herning Sygehus som fundet ved undersøgelserne. Selve prøvetagningen er også afgørende for resultaterne. Det bemærkes 4, at negleafklip kan føre til underestimering af dyrkningssensitiviteten, da levende svampe vil findes mere proximalt i neglen. Dette skal man som kliniker være opmærksom på ved prøvetagning fra neglen. PAS er nok den test, der er mindst følsom for prøvetagningsmetoden 9. Konklusion: Det anbefales at alle patienter med negleforandringer får foretaget en lægelig vurdering. Giver negleforandringerne klinisk mistanke om neglesvamp anbefaler vi, at lægen tager et negleskrab fra det afficerede område dybt under neglen som beskrevet under diagnostiske metoder. Det mikrobiologiske materiale skal sendes til undersøgelse, og såfremt svaret er positivt for neglesvamp, kan patienten efter en individuel vurdering af risici og bivirkninger - opstarte antimykotisk behandling. 14
Referenceliste: 1) Motahareh Karimzadegan-Nia, Akram Mir-Amin-Mohammadi, Navid Bouzari and Alireza Firooz: Comparison of direct smear, culture and histology for the diagnosis af onychomycosis: Australasian Journal of Dermatology (2007) 48, 18-21 2) A Cabral, T H D Berger, J H F F Middag-Broekman and M E Boon: Unequivocal morphological diagnosis of fungi in morpphologically abnormal nails: Histopathololy 2006, 48, 862-867 3) Jeffrey M. Weinberg,MD, Evelyn K. Koestenblatt, MS, MT (ASCP), William D.Tutrone, BS, Hillarie R, Tishler, BA and Lily Narahian, BA : Comparison of diagnostic methods in the evaluation af onychomycosis: J. Am. Acad. Dermatol. Aug. 2003 4) C.L.Fletcher R.J.Hay and N.C Smeeton: Onychomycosis: thee development of a clinical diagnostic aid for toenail disease. PartI.: British Journal af Dermatology 2004. 150, 701-705 5) Walling HW, Sneizek PJ.: Distribution of toenail dystrophy predicts histology diagnosis of onychomycosis: J Am Acad Dermatol: J. Am. Acad. Dermatology. June 2007 6) Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP, Khalil Zm nelson DB, Warshaw EM.: Cost-effectiveness of diagnostic tests for toenail onychomycosis: a repeated-measure, single-blinded, cross-sectional evaluation of 7 diagnostic tests. J Am Acad Dermatol: Oct. 2006 7) Walberg M, Mørk C, Sandven P, jorde AT, Bjørås m, Gausted P: 18s rdna polymerase chain reaction and sequencing in onychomycosis diagnostics: Acta Derm Venereol. 2006: 86: 223-226 8) Acra E, Saracli MA, Akar a, Yildiran ST, Kurumlu Z, Gur AR: Polymerase chain reaction in the diagnosis af onychomycosis: Eur J Dermatol: 2004: 14: 52-5 9) Reisbergeer EM, Abels C, Landthaler M, Szeimiers RM: Hisopathological diagnoses of onychomycosis by periodic acid-sciff-stained nail clippings: British journal of Dermatology: 2003: 148: 749-754 10) Gianni C, Morelli, cerri A, Greco C, Rossini P, Guiducci A, Braidotti P, Calcaterra R, Papini M: Usefullness of histological examination for the diagnosis of onychomycosis: Dermatology: 2001: 202:283-288 11) M manjunath Shenoy, S Teerthanth, Vimal K karnaker, Bs Girisha, MS Krishna Prasad, Jerome Pinto.: Comparison af potassium hydroxide mount and mycological culture wtih histopathologic examination: Indian Journal of Dermatology, Venerologymand Leprology: 2008: vol. 74: Issue:3: 226-229: 15
12) Aditya K Gupta MD, FRCPC Hem C, Jain MD Charles W Lynde MD FRCPC Paul MacDonald MA, Elisabeth A Coop.: Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: A multicenter Cana.: American Academy af Dermatology, INC: Vol 43, Issue 2, Aug 2000 13) Aditya K Gupta MD, FRCPC Hem C, Jain MD Charles W Lynde MD FRCPC Paul MacDonald MA, Elisabeth A Coop.: Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists' offices in Ontario: From the division af dermatology, departement of medicine, Sonnubrook Health Sciences Center, Toronto: int. J. of Dermatology 1997: 36: 783-787. 14) Læge Jørgen Stennerup: Mikrobiologisk afdeling Herning Sygehus. 15) Diagnostik - nyt: SSI: Okt. 2010. Nr. 2 16) www.medicin.dk 17) www. Laegehaandbogen.dk 18) www.medibox.dk 16