Regional anæstesi og analgesi en praktisk vejledning Analgesi af nerver et simpelt avancement i smertebehandling simon sills MoGensen DYrLæGe og faglig skribent Det er hverdagsrutine for selv mindre dyreklinikker at udføre avancerede operationer som fx amputation, bløddelskirurgi, korsbåndsoperationer og knoglekirurgi. Indgreb, der alle er meget smertevoldende. Regional anæstesi vil med simple midler og få udgifter øge smertebehandlings niveauet væsentligt på en betryggende måde. Sekundært nedsættes behovet for anæstesimidler, hvorved patienten skånes for bivirkninger. I optimale tilfælde vil anæ- stesikritiske patienter med fx hjerte- eller nyreinsufficiens, kunne nøjes med en kraftig sedation og regional anæstesi. Sidst, men ikke mindst, er regional anæstesi ikke tidskrævende og desuden let at integrere. Denne artikel vil give en introduktion til emnet regional anæstesi med fokus på bløddels- og knoglekirurgi på for- og bagben. Regional anæstesi og analgesi har tidligere været betegnet som lokoregional analgesi, regional analgesi eller perifere nerveblokader. Ingen af betegnelserne er for så vidt forkerte, men veterinært benyttes betegnelsen regional anæstesi nu hyppigst, om end der er tale om en analgetisk procedure. Regional anæstesi med brug af nervestimulering har siden sidst i 1970 erne været anvendt humant, men har de senere år vundet indpas i den veterinære smertebehandling. Tabel 1. Summarisk oversigt over forpartens anatomi og nerveudspring. Anatomisk struktur Nerve stimulation Muskel respons Region Plexus brachialis N. musculocutaneous Kontraktion af biceps muskelgruppen Mediale antebrachium (underben) Udspring: C6 T2 (albue fleksion/supination) N. radialis Kontraktion of m. triceps brachii (albue ekstension) N. medianus og n. ulnaris Kontraktion af m. flexor carpi radialis, m. pronator teres og m. pronator quadratus (carpal fleksion/pronation) Craniolateral del af antebrachium Hud dorsalt og palmart på pote, dog ikke 5. tå Caudale del af antebrachium Hud palmart på pote og palmart på 5. tå 20 DVT 15 2013
Anatomi Et indgående kendskab til anatomiske strukturer er nødvendigt, for at kunne udføre regional anæstesi på effektiv og betryggende vis. Det anbefales, om nødvendigt, at genopfriske lokalisation af nerver og kar med hjælp fra et anatomisk atlas eller dissektion. Det skal pointeres, at det er muskelkontraktioner fra stimulering af motoriske nerver, nervestimulatoren frembringer. De sensoriske nerver stimuleres ikke. Men da sensoriske- og motoriske nerver ligger side om side i de anatomiske områder, hvor nervestimulatoren anvendes, spiller det ingen rolle. Plexus lumbo-sacralis kan opdeles i plexus lumbalis, truncus lumbosacralis og plexus sacralis. Ved plexus lumbalis findes det såkaldte»psoas compartment«. Se tabel 1 og 2 for nerveudspring fra hhv. forpart og bagpart. Ligeledes er det angivet, hvilke muskler der stimuleres, og hvilken muskelrespons stimuleringen medfører. Regional anæstesi af n. femoralis og n. isciaticus giver ofte tilstrækkelig analgesi til operationer fra medialt på femur og distalt herfor. Ved indgreb mere proximalt må der udføres regional anæstesi i psoas compartment og af n. isciaticus. På den måde opnås bl.a. en mere proximal analgesi af n. femoralis. Psoas compartment begrænses ventralt af fascia iliaca, men er en ikke præcist anatomisk defineret struktur. Samtlige nerver fra plexus lumbalis blokeres teoretisk set ved injektion af lokalanalgetika i psoas compartment. Praktisk er dette vanskeligt på hund, men blokering af sensoriske stimuli fra n. femoralis og n. obturatorius giver ofte tilstrækkelig effektiv analgesi. Farmaka Lokalanalgetika inddeles i grupper efter virkningsmekanisme og/eller kemisk opbygning. Lidocain, bupivacain og ropivacain er alle Na + -kanal-blokkere af amidtypen. Indgivelse medfører en reversibel lednings-impulsblokade af neuroners Na + - kanaler, hvilket hindrer videreformidling af et aktionspotentiale. Til overfladeanalgesi eller regional anæstesi bør anvendes midler uden tilsat vasokontriktor pga. risikoen for iskæmi. Midlerne absorberes let, hvilket bevirker en ofte kort virkningstid. Efter injektion redistribueres midlet til andet væv og metaboliseres langt overvejende i leveren. Tiden før effekt (eng. onset time) og den analgetiske varighed afhænger af vævets vaskularisering, men også af lokalanalgetikaets kemiske struktur, koncentration og injicerede volumen se tabel 3. Flere nye studier viser, at injektion med bupivacain i kombination med dexmedetomidin (fx Dexdomitor ) afkorter tiden før effekt, ligesom den analgetiske effekt øges og forlænges. Komplikationer Toksicitet Risikoen for alvorlige utilsigtede hændelser er undersøgt i et humant studie, baseret på et højt antal perifere nerveblokader (n = 21.278) - se tabel 4. Sammenlignet med spinal og epidural analgesi har perifere nerveblokader (regional anæstesi) signifikant forøget forekomst af»anfald«(5,8 gange), men er på andre målepunkter sikrere end spinal analgesi og lige så sikker som epidural analgesi (total n= 92.501) A. CNS og hjerte/kredsløb toksicitetssymptomer ses inden for få minutter ved accidentel intravaskulær injektion, og ved overdosering efter 30-45 minutter på Tabel 3. Na+-kanal-blokkere af amidtypen. Lidocain Bupivacain Ropivacain Tid før effekt 5-15 min 10-20 min 10-20 min Analgetisk effekt 1-2 timer 3-6 timer 2-6 timer Tabel 4. Forekomst af utilsigtede hændelser. Hændelse Antal* Hjertestop 3 (1,4) Død 1 (0,5) -Anfald (tremor/kramper) 16 (7,5) Nerveskade/radikulopati 4 (1,9) *Værdierne i parentes angiver forekomst per 10.000 nerveblokader. > Tabel 2. Sumerisk oversigt over bagpartens anatomi og nerveudspring Anatomisk struktur Nerve stimulation Muskel respons Region Plexus lumbo-sacralis Udspring: L1 - S3 N. isciadicus Adskillige fleksor- og ekstensormuskler i pote og tæer (pote dorsifleksion/plantar ekstension) Medialt for femur og distalt herfor Hud caudolateralt for knæled, tibia, tarsus, metatarsus og tæer (- 1. tå) Desuden intra- og periartikulært i knæled Psoas compartment (Plexus lumbalis) Udspring: L3 - L6 N. femoralis Kontraktion af bl.a. m. quadriceps femoris (knæledsekstension) N. femoralis og n. obturatorius. (ideelt set også n. ilioinguinalis, n. cutaneus femoris lateralis og n. genito-femoralis) Kontraktion af m. quadriceps femoris og abduktionsmuskulatur (knæledsekstension og abduktion af benet) Medialt for femur og distalt herfor Hud medialt på låret, dorso-medial tarsus og 1. tå, samt intra- og periartikulært i knæled Hud cranialt og lateralt på låret, samt omkring hofteleddet. DVT 15 2013 21
grund af systemisk absorption. For at undgå intravaskulær injektion er det essentielt at aspirere inden, og flere gange under, injektionen - se tabel 5. Ved toksicitetssymptomer bør yderligere indgift af lokalanalgetika straks ophøre. Der tildeles ilt og symptomatisk behandling påbegyndes. Kredsløbsdepression behandles med sympatomimetika (fx adrenealin, dopamin) og atropin, og kramper med antikonvulsiva (fx diazepam, midazolam). Lidokain tolereres bedre intravenøst end øvrige lokalanalgetika. Ved behov for længerevarende analgesi skal det bemærkes, at ropivacain er langt mindre kardiotoksisk end bupivacain, og bør derfor foretrækkes se tabel 6. Toksicitet hos katte opnås allerede ved 20-40 % lavere dosis end hos hunde. På grund af den potentielle kredsløbsmæssige påvirkning og midlernes metabolisme bør patienter med AV-blok kun tildeles lokalanalgetika, hvis der foreligger en væsentlig dyrlægefaglig begrundelse. Patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion bør dosisreguleres. Traumatisering Potentiel nerve- eller karskade er en uundgåelig risiko ved regional anæstesi. Ved traumatisering af et større kar trykkes der fast med en finger i nogle minutter over det skadede kar, for at undgå yderligere blødning. Alternativt anlægges en kompressionsforbinding. Forbindingen bør forblive uberørt i 1-2 døgn, mens der kontrolleres for distal hævelse. Nervetraumatisering bør til enhver tid Tabel 6. Toksicitet ved kliniske doser af lokalanalgetika. Lokalanalgetika CNS Hjerte/kredsløb Lidocain ++ + Bupivacain +++ ++++++* Ropivacain ++(+) +++ *klinisk dosis kan være lig letal dosis hvis administreret forkert. undgås. Mindre nerveskader kan hele over tid og medfører sjældent mén. Føles der kraftig modstand ved injektionen, kan dette skyldes intraneural, og ikke perineural, injektion. Kanylen bør trækkes en smule tilbage, og der søges efter et nyt injektionssted. En komplet overskæring af en nerve, kan i yderste konsekvens betyde, at amputation er nødvendig. Traumatisering af kar og nerver forekommer heldigvis sjældent. Anvendes en stump kanyle, som passer til nervestimulatoren, undgås karog nerveskade mest muligt. Selvmutilation (selvskade) kan forekomme i sjældne tilfælde. Patienten, der ikke føler smerte, påfører sig selv bidskader. Der er beskrevet cases, der efter selvmutilation er endt i amputation. Risikoen kan mindskes ved at forbinde det opererede ben postoperativ smertebehandling og evt. sedation samt nøje overvågning af patienten i opvågningsfasen. Katte er meget sensitive for facial analgesi, hvorfor der bør anvendes så korttidsvirkende midler som muligt i hovedregionen. Udførelse Inden udførelsen af den regionale anæstesi, bør man sikre sig, at de fornødne materialer er til stede, også i tilfælde af komplikationer. Patienten skal være klar til proceduren og placeret i det optimale leje. Når analgetikummet er indgivet, lægges patienten i et leje, der er passende for det forestående operative indgreb. Indførelsen af specielkanylen, bør foregå i et sterilt felt. Nervestimulatoren indstilles som udgangspunkt på 2Hz og 1,0 ma. Mens kanylen fremføres mod ner- Fortsætter side 24 Tabel 7. Anbefalet volumen og dosis. Anbefalet volumen Plexus brachialis Plexus lumbo-sacralis Psoas compartment 0,25-0,3 ml/kg lgv. 0,05-0,1 ml/kg lgv. 0,4 ml/kg lgv. Anbefalet dosis Lidocain Bupivacain Ropivacain Hund: 6,0 mg/kg Kat: 3,0 mg/kg Hund: 2,0 mg/kg Kat: 1,0 mg/kg Hund: 2,0 mg/kg Kat: 1,0 mg/kg Tabel 5. Toksicitetssymptomer. CNS Mild toksicitet Periorale følelsesforstyrelser, uro, muskelsitren, opkastning Moderat toksicitet Sløvhed, rystelser, forvirring, slingerhed, tonisk-kloniske kramper, mydriasis, opkastning Alvorlig toksicitet Sløvhed, koma, respirationsdepression og stop, opkastning med aspiration, sphincterparalyse, død Hjerte/kredsløb Hjertebanken, tachycardi, tachypnø, tør mund Tachycardi, arytmier (EKG-forandringer), cyanose, bleghed, svimmelhed, opkastning Cyanose, bradycardi, hypotension, ventrikulær fibrillation, asystoli 22 DVT 15 2013
Typer af muskelrespons Plexus brachialis Nerver: N. radialis, n. musculocutaneous, n. medianus og n. ulnaris Sværhedsgrad: Middel Muskelrespons: Albuefleksion Patienten placeres i sideleje med øverste forben vinkelret for kroppen. Vigtige punkter som skulderleddet, acromion, tuberculum majur, v. jugularis, trachea, og første ribben palperes. For at vurdere den maksimale dybde af kanylen, palperes det første ribben under scapula og en linje tegnes for at indikere dets position. En anden linje tegnes langs v. jugularis, ved at ekstrapolere dens forløb, som venen forsvinder under forbenet. Skæringspunktet af disse to linjer viser den caudale del af plexus brachialis. Forbenets kar er placeret på caudale kant for denne linje. For at undgå karskade, skal man passe på ikke at bevæge kanylen forbi denne linje. Kanyles indføres forsigtigt i caudal retning se foto. Plexus lumbo-sacralis Nerve: N. femoralis Sværhedsgrad: Middel Muskelrespons: Knæledsekstension Patienten placeres i sideleje med det relevante ben nederst og øverste ben strakt bagud. De tre muskler m. pectineus (caudalt), m. sartorius (cranialt) og m. iliopsoas (proximalt) palperes. A. femoralis palperes så langt cranialt, som der kan føles puls. Kanylen indføres forsigtigt cranialt for a. femoralis. Pludselig tab af modstand ved indføringen tyder på penetration af f. iliaca og f. lata, og samtidigt ses muskelkontraktion. Aspiration inden injektion er her særdeles vigtigt på grund af de tætliggende kar se foto. FOTOS: MATT READ/LUIS CAMPOY Nerve: N. isciaticus Sværhedsgrad: Let Muskelrespons: Dorsifleksion/plantar ekstension af poten N. isciaticus: Patienten placeres i sideleje med det relevante ben øverst. På en imaginær linje fra Trochanter major til Tuber ischiadicum indføres kanylen 1/3 af linjens længde fra T. major. Indføringen skal være i proximal retning og i en 45 o vinkel i forhold til huden. På grund af n. ischiaticus tætte omkringliggende strukturer kan en dyb og langvarig analgesi forventes på trods af det lille volumen se foto. De anatomiske landemærker er lokaliseret ved palpation, og kanylen er indført i caudal retning mod plexus brachialis. Foto: Matt Read/Luis Campoy. En hjælper assisterer ved at holde øverste ben i caudal retning, mens kanylen indføres. Der skal udvises forsigtighed, for ikke at beskadige underliggende kar, når n. femoralis skal lokaliseres. Foto: Matt Read/Luis Campoy. På grund af de tætliggende strukturer medfører regional anæstesi af n. isciaticus god og langvarig analgesi. Foto: Matt Read/Luis Campoy. Psoas compartment Nerver: N. femoralis og n. obturatorius Sværhedsgrad: Høj Muskelrespons: Knæledsekstension/ abduktion af benet Patienten placeres i sideleje med det relevante ben øverst. Specialkanylen indføres parasagittalt for L5 s processus spinosus. Ved kontakt med L5 s proces- sus transversus trækkes kanylen lidt tilbage og retningen korrigeres. Dette angiver også den maksimale dybde, kanylen bør indføres. Ved tydelig muskelrespons på 0,8-1,0 ma, injiceres analgetikummet se foto. En dyb injektion ved L5 s processus spinosus giver en god analgesi i»psoas compartment«, men udførelsen er teknisk krævende. Foto: Matt Read/ Luis Campoy. > DVT 15 2013 23
vens/nervernes lokalisation, observeres for muskelkontraktioner. Når muskelkontraktionerne erkendes, skrues spændingen ned 0,2 ma ad gangen, mens kanylen stadigt forsigtigt føres fremad. Forekommer der muskelkontraktion ved strømstyrke under 0,4 ma, kan kanylen være placeret intraneuralt. I så fald bør kanylen Et eksempel på en nervestimulator fx B-Braun Stimuplex HNS 12. Der findes både simplere og mere avancerede modeller. Foto: Braun. Nødvendigt udstyr Der anvendes en nervestimulator til at lokalisere nerven. Nervestimulatoren, der via en ledning sender et elektrisk impuls til en specialkanyle, er batteridrevet, og har kun få betjeningsknapper. De to vigtigste indstillingsparametre er impulsfrekvens (Hz) og strømstyrke (ma). Indstilles nervestimulatoren på 2 Hz og 1 ma vil en elektrisk nervestimulering begynde langt fra nerven og medføre to muskelkontraktioner per sekund. Der findes flere udbydere af nervestimulatorer i Danmark. Nervestimuleringen kan med stor fordel suppleres med den visuelle hjælp, en ultralydsscanner kan give. Ultralydsscanneren kan differentiere mellem kar og nerver, og således nedsætte risikoen for accidentel intravaskulær injektion betragteligt. Derudover kan den hjælpe til, at specielkanylen ledes til de korrekte anatomiske strukturer. En korrekt placeret perineural injektion vil ses som en»donut«på ultralydsscannerens skærm. Det er naturligvis ikke muligt at nervestimulere kadavere, men fingerfærdighed og rutiner kan sagtens trænes på kadavere, mens selve stimuleringen bør indøves på bedøvede dyr. trækkes lidt tilbage, og der stimuleres igen på strømstyrke over 0,4 ma. Udfordringen er altså at finde det sted, hvor der er en god muskelkontraktion, men samtidig at undgå nervebeskadigelse. Det kræver øvelse, men det skal igen pointeres, at nerveskader er sjældent forekommende. Som tidligere nævnt influerer det injicerede volumen på effekten af analgesien. Det er derfor nødvendigt at vælge et analgetikum med passende koncentration for at opnå et optimalt volumen. Alternativt kan analgetikummet fortyndes med sterilt saltvand se tabel 7. Afslutning Trods risikoen for toksicitet må regional anæstesi betegnes som en meget sikker analgetisk metode. Risikoen for toksicitet formindskes væsentligt, hvis der ikke overdoseres eller injiceres intravaskulært. Det er derfor essentielt at aspirere under injektionen. Grundigt kendskab til farmaka og doseringer er ligeledes med til at nedbringe risikoen for utilsigtede hændelser. Regional anæstesi vil uden tvivl forbedre selv den bedste systemiske smertebehandling, da metoden både forhindrer transmissionen, modulationen og perceptionen af Lipid rescue«hos hund Ved bupivacain toksicitet øges overlevelseschancerne væsentligt, hvis patienten modtager intravenøs lipid (Intralipid 20 %). Metoden, kaldet»lipid rescue«, er endnu ikke fuldt beskrevet. Lipid-molekylerne menes at»suge«det lipofile lokalanalgetika til sig, og derved modvirke kardiovaskulær påvirkning. På hund anbefales følgende behandlingsprotokol: 1 ml/kg Intralipid IV fordelt over 1 minut Gentag op til 2 gange yderligere med 3-5 minutters interval Start infusion på 0,25ml/kg/min Intralipid og fortsæt indtil hæmodynamisk stabil smerterne. Regional anæstesi skal dog aldrig stå alene, men ses som et yderst værdifuldt supplement til multimodal smertebehandling. Et supplement der kan tilbydes en stor patientgruppe. Anbefalet supplerende læsning A. Auroy Y, Narchi P, Messiah P et al. (1997) serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 87, 479-486. B. Chelly JE, Casati A, Fanelli G. Continuous Peripheral Nerve Block Techniques An illustrated guide (2001). Mosby. ISBN 0-7234-3270-8 C. Jankovic D, Wells C. Regional Nerve Blocks Textbook and Color Atlas, 2 nd edition (2001). Blackwell Science. ISBN 0-632-05557-X D. Tranquilli, Grimm & Lamont. Pain Management for the small animal practitioner, 2 nd edition. Teton New Media, Jackson, Wyoming 83001. E. Campoy L, Read M. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia (2013). Wiley-Blackwell. ISBN 978-0-8138-1994-5 F. Seymoy C, Duke-Novakovski T. BSAVA Manual of Anaesthesia and Analgesia, 2 nd edition (2010). ISBN-13 978 0 905214 98 6 Referencer Matthew Read, Dipl. ACVA. University of Calgary - Veterinary Medicine, Calgary, Alberta, Canada. Stephan Mahler, DVM. Clinique Vétérinaire Pans Bêtes, Centre commercial des Clouères, 35690 Acigné, Frankrig. Luis Campoy, Dipl. ECVAA. Cornell University, College of Veterinary Medicine, Ithaca, New York, USA. Dr. Derek Flaherty, Dipl. ECVAA. Head of Veterinary Anesthesia, University of Glasgow, Skotland. Foto venligst udlånt af Matt Read og Luis Campoy. Tak til Overlæge Lars Dalsgaard Bech, Regionshospitalet Viborg, Anæstesi- og Operationsafd. Nyttigt link http://wcva2015.jp/ 24 DVT 15 2013