Afdelingsleder Tove Andersen Stræde

Regionshuset Viborg Tagdækkervej Tagdækkervej 10-58 8450 Hammel Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Uanmeldt tilsyn på Afdeling Tagdækkervej Udført den 06.03 2013 Dato 08-04-2013 Camilla Rebekka Rask Tel. +45 7841 0191 Camilla.Rask@stab.rm.dk 1-51-73-35-07 Side 1 Bo-, Rehabiliterings- og Aktivitetstilbuddet Tagdækkervej Tagdækkervej 10 8450 Hammel Tlf.: 87613190 E-mail: tagdaekkervej@ps.rm.dk Afdelinger Bostøtten Aktiviteten Rehabiliteringen Tagdækkervejs målgruppe er personer ml. 18 og 60 år med varig og betydelig, fysisk funktionsnedsættelse eller med handicap efter en senhjerneskade. Målgruppen omfatter hjemmeboende, handicappede unge, som ønsker hjælp til at håndtere overgangen til et voksenliv i egen bolig voksne, som efter en trafikulykke eller blødning i hjernen har fået varige kognitive, intellektuelle og fysiske skader voksne, som akut får behov for hjælp 24 timer i døgnet, og hvor der er behov for hjælp til at finde en varig løsning Afdelingsleder Tove Andersen Stræde Specialområdet Hjerneskade Områdeleder: Ann Frederiksen Tilsyn og historik Tilsynene udføres efter Lov om Social Service 148a og i henhold til Vejledning til tilsyn på det sociale område, som er godkendt af Regionsrådet i Region Midtjylland. Vejledningen kan ses på www.tilsyn.rm.dk Listen omfatter tilsyn fra 2010 og frem. Alle tilsynsrapporter kan ses på www.tilsyn.rm.dk 2013 2012 2011 2010 Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt

06.03.13 Afdeling Tagdækkervej 30.05.12 Bostøtten 16.06.11 Rehabiliteringen 06.12.11 Bostøtten 22.04.10 Bostøtten og aktiviteten 09.12.10 Aktivitetstilbuddet Seneste tilsynsrapport ligger på tilbuddets hjemmeside. Der var følgende opmærksomhedspunkter: Tilsynet blev ikke præsenteret for forhold, der giver anledning til opmærksomhedspunkter. Tilsynets fokusområder Tilsynets metode Dette uanmeldte tilsyn havde fokus på: Den generelle faglige indsats: Tilbuddets ydelsesbeskrivelse: o sammenhæng med Tilbudsportal og o sammenhæng med tilbuddets praksis Magtanvendelse: o o tilbuddets praksis implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Risikovurdering: o tilbuddets praksis Dokumentation: o opbevaring af personfølsomme oplysninger jf. Persondataloven Fysiske og sundhedsmæssige rammer: Medicinhåndtering: o tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Utilsigtede hændelser: o organisering af arbejdet med UTH og tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Organisatoriske forhold: Aktuelle udfordringer i det psykiske arbejdsmiljø Forud for tilsynsbesøget havde tilsynsteamet forberedt sig ud fra tidligere tilsynsrapporter, informationer i regionens elektronisk sags- og dokumenthåndteringssystem, på tilbuddets hjemmeside og i Tilbudsportalen. Herunder: Et udvalg af magtanvendelser på to beboere Medicininstruks revideret januar 2012 Resultater af De pårørende har ordet 2012 for Tagdækkervej. I forbindelse med tilsynet blev følgende udleveret: To individuelle planer for to beboere Eksempel på dagbogsnotater på en beboer Eksempel på medicinskema for en beboer Statusbeskrivelse for to beboere Eksempel på referat af statusmøde Beskrivelse af et mål for indsatsen Risikovurdering på to beboere Omstillingsplan Model for organisering Procesplan Side 2

Funktionsbeskrivelser og opgaveoversigt Medicinprocedure 2013 Ved tilsynsbesøget blev følgende interviewet: Tove Andersen Stræde, Afdelingsleder Sygeplejerske, Fagkoordinator Social og sundhedsassistent, Arbejdstidsplanlægger Medarbejderrepræsentanten var udvalgt af afdelingslederen Beboerne blev ikke spurgt om de ville tale med tilsynet. Medarbejdernes navne er kendt af tilsynsteamet, men udelades i rapporten. Tilsynet ankom kl. 10.00 og forlod tilbuddet igen kl.12.30. Gennemførelse af tilsynet blev planlagt sammen med ledelsen. Afslutningsvist fik ledelsen en tilbagemelding af tilsynet. Tilsynet er udført af Trine K. Birkemose Tilsynskonsulent Camilla Rebekka Rask Tilsynskonsulent Tlf.: 7841 0193 E-mail: trine.birkemose@stab.rm.dk Tlf.: 7841 0191 E-mail: camilla.rask@stab.rm.dk Tilsynets samlede Vurdering For den generelle faglige indsats er det tilsynets vurdering: - at der er overensstemmelse mellem ydelsesbeskrivelsen og tilbuddets praksis, herunder at målgruppebeskrivelsen er dækkende samt at indsatsen, som beskrevet i de individuelle planer, svarer til ydelsesbeskrivelsen. - at Tagdækkervej foretager en systematisk afdækning af borgernes kommunikative ressourcer og barrierer samt brugernes forudsætninger for og ønsker til brugerinddragelse. - at Tagdækkervej har et tilfredsstillende samarbejde med de pårørende. - at der er uoverensstemmelse mellem ydelsesbeskrivelsen og oplysningerne på Tilbudsportalen, med en mindre difference i pladsnormering i aktivitetstilbuddet, som bør korrigeres. I forhold til magtanvendelser er det tilsynets vurdering: - at magt som udgangspunkt kun anvendes, når det er i overensstemmelse med regler i magtbekendtgørelsen samt at alle indgreb i selvbestemmelsesretten og alle tilfælde af magtanvendelse indberettes efter reglerne. - at der på Tagdækkervej er en konfliktnedtrappende og forebyggende tilgang til magtanvendelser funderet på en systematisk og reflekteret tilgang til den enkelte borger, som udviser en udadrettet adfærd. I forhold til implementering af de tre nye ydelsesspecifikke kvalitetsstandarder Magtanvendelse, Medicinhåndtering og UTH udarbejdes der lokale tilføjelser/procedurer på tværs af Specialområde Hjerneskade. Tagdækkervej har i henhold til specialområdets retningslinjer for risikovurdering foretaget dette på to borgere med udadrettet adfærd. For de sundhedsfaglige forhold er det tilsynets vurdering: - at Tagdækkervej har en sikker og korrekt medicinhåndtering, Side 3

herunder at medarbejderne er i besiddelse af de nødvendig faglige kompetencer i relation til medicinhåndteringen og at medicinhåndteringen dokumenteres i Bosted System. - at Tagdækkervej i forhold til standarden for medicinhåndtering og den regionale retningslinjer er i gang med at udforme en håndbog, som sikrer at praksis udføres i overensstemmelse hermed. Der foreligger en medicininstruks som er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen vejledning. I forhold til Utilsigtede Hændelser, UTH, er det tilsynets vurdering: - at Tagdækkervej har en UTH-organisering, der efterlever kravene i standarden og den regionale retningslinje. - at utilsigtede hændelser indberettes til DPSD.dk - at ledelsen har relevant fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med, medicinhåndtering, sektorovergange, hjælpemidler og infektioner. Anbefalinger At Tagdækkervej med fordel kan udvikle rutiner for systematisk dokumentation for mål og delmål i Bosted system Tilsynet anbefaler at ledelsen kontinuerligt er opmærksomme på at efterleve kravene i persondataloven om sikker opbevaring af personfølsomme oplysninger, sådan at dokumenter med personfølsomme oplysninger ikke opbevares mere end 30 dage på fællesdrevet, men herefter enten udskrives og slettes eller opbevares i Bosted system. Opmærksomhedspunkter Tilsynet blev ikke præsenteret for forhold, som gav anledning til opmærksomhedspunkter. Nedenstående er tilsynets bearbejdning af datagrundlaget, som er tilvejebragt ved interview, observationer under tilsynsbesøget eller ved dokumentgennemgang. Hvor ikke andet fremgår, er der sammenfald i oplysninger fra ledelse og medarbejdere. Aktuel status Belægning Organisatoriske udfordringer Der er en overbelægning i Bostøttetilbuddet og alle pladser i Rehabiliteringstilbuddet er fuldt belagt. Der er ligeledes fuld belægning i dagtilbuddet, hvor der foruden Tagdækkervejs egne beboere, er tilknyttet seks eksterne borgere fra henholdsvis Hammel, Skanderborg og Silkeborg. I forbindelse med dannelsen af Specialområde Hjerneskade er Tagdækkervej blevet omdannet fra at være et selvstændigt tilbud med tre afdelinger til en afdeling bestående af team 1-3 (Bostøttetilbud), team 4-5 (Rehabiliteringstilbud), team 6 (dagtilbud). Der er en afdelingsleder, som har det overordnede personale- og ledelsesansvar og en faglig koordinator, som har ansvar for den borgerrelaterede opgaveløsning. Herudover er der ansat en arbejdstidsplanlægger og daglige planlæggere for de 3 teamgrupperinger. Afdelingslederen refererer til driftslederen. Det administrative personale er placeret central i specialområdet og er ikke længere på Tagdækkervej. Ifølge den lokale ledelse på Tagdækkervej arbejdes der på at udvikle nye former for ledelse, som understøtter at medarbejderne stiller sig refleksivt til egen praksisformer. Ledelsen har ikke som tidligere mulighed for at indgå i opgaveløsningen sammen med medarbejderne. Ledelsen oplyser at de prioriterer at have tid, når borgerne opsøger dem på kontoret Side 4

DKM (Arbejde med de 3 nye standarder og regionale retningslinjer) Der arbejdes på tværs af specialområdet i forhold til udvikling af lokale tilføjelser til de tre nye standarder og regionale retningslinjer medicin, magtanvendelser og utilsigtede hændelser. For nuværende deltager den faglige koordinator i en tværgående arbejdsgruppe og bidrager til udvikling af en håndbog for medicinhåndtering, som følger standarden og de (tvær) regionale retningslinjer. Kriterier er at udvikle et opslagsværk som kan være retningsgivende og virksomt i praksis uden at medarbejderne skal bruge for meget energi på at orientere sig i samtlige retningslinjer. Den faglige koordinator har ligeledes deltaget i et kursus om utilsigtede hændelser. Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Ydelsesbeskrivelse Målgruppe: Målgruppen omfatter primært personer med erhvervet hjerneskade som følge af hovedtraume. Derudover er der en borger, der har en erhvervet hjerneskade som følge af muskelsvind, to som følge af cerebral parese og en på grund af iltmangel. Generelt oplyser ledelsen at målgruppen er blevet yngre og skaderne sværere, hvilket både stiller krav til den bostøtte, som tilbuddet skal yde og det pårørendesamarbejde, der skal tilrettelægges. De fleste borgere er blevet bevilliget ledsagerordning. Ydelser: Gennemgang af et stikprøveudvalgt eksempel på en individuel plan viser at borgeren beskrives under en række underskrifter, fx kontekstuelle faktorer (indre påvirkninger af funktionsevnen), omgivelsesfaktorer (ydre påvirkninger af funktionsevnen), funktionsevnen (kognitive og kommunikative ressourcer og barrierer), aktivitet (udførelse og aktivitet/handling), brugerinddragelse, deltagelse (involvering i dagliglivet) samt test og undersøgelser. Der ses eksempler på overordnede mål, som både beskrives i forhold til den styrende hypotese, delmål og metode, ansvarlig for delmålet samt status og dato for evaluering. Der foreligger 141 planer for alle borgere, som de overordnede mål tager udgangspunkt i. I overensstemmelse med ydelsesbeskrivelsen ser tilsynet at målene ydes med udgangspunkt i brugerens aktuelle livskompetencer og med udgangspunkt i borgeres tidligere livserfaring, værdier og forudsætninger, fx ses eksempler på mål som lyder: at skabe rutine i forhold til bad, at støtte X i at fastholde sin vægt, at øge deltagelse i aktiviteter i hverdagen, at X`s pårørende for øget indsigt i konsekvenserne af X s hjerneskade. Der dokumenteres ikke systematisk i forhold til det overordnede mål og delmål i Bosted system.der vises konkrete eksempler på statusskrivelser, hvor dokumentation af arbejdet med målene beskrives. Medarbejdere: Medarbejdergruppen er tværfagligt sammensat og består aktuelt af 75% sundhedsfagligt uddannet personale og 25% pædagogisk uddannet personale. Sammensætningen af personalet afvejes i forhold beboernes støttebehov. Aktuelt er der en medarbejder til stede pr. 3-4 beboere i dag- og aftentimerne. Der er to vågne nattevagter. Side 5

Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Pårørendesamarbejde: Generelt viser pårørendeundersøgelsen fra medio 2012 med en svarprocent på 75%, at de pårørende dels er tilfredse med de ydelser som deres familiemedlemmer modtager på Tagdækkervej og dels er tilfredse med måden, hvorpå tilbuddet organiserer samarbejde med de pårørende. Undersøgelsen viser også at de pårørende ikke altid synes at kunne få fat i medarbejderne. Sidstnævnte har givet anledning til drøftelser på botilbuddet i forhold hvordan dette fremmes, så også hensynet til enkelte borgere tilgodeses. De pårørende inddrages individuelt og i forbindelse med indflytning af en ny borger afholdes flere pårørendemøder. Der udsendes nyhedsbreve hver anden måned, ligesom der afholdes fællesarrangementer flere gange årligt. Tagdækkervej understøtter fællesaktiviteter mellem de pårørende og familiemedlem, fx cykelture eller wellnessaktiviteter, såsom spabade. Tilbudsportalen. Tilbudsportalen er ajourført, dog skal antal pladser for aktivitetstilbuddet nedjusteres. Opbevaring af personfølsomme oplysninger På Tagdækkervej anvendes Bosted System til journalisering af individuelle planer, dagbogsnotater mv. På dagen konstaterede tilsynet at der også lå dokumenter med personfølsomme oplysninger på det fælles x-drev. Både ledelse og medarbejdere oplyser med henvisning til seneste tilsynsrapport, at de er opmærksomme på problemstillingen og har tidligere foretaget et større oprydningsarbejde på x-drevet. Ledelsen oplyser at de lige har foranlediget at der skal udfærdiges en plan for, hvornår de nuværende dokumenter overflyttes til Bosted, slettes eller printes til arkivering. Den generelle faglige indsats Magtanvendelser Der er registreret 24 magtanvendelser i 2012, med henholdsvis 21 magtanvendelser på en borger og 3 magtanvendelser på en anden borger. Alle magtanvendelser er omfattet af Servicelovens 126. stk.1, da der er tale om at forhindre at borgerne gør væsentligt personskade på sig selv eller andre. Magtanvendelserne er registeret indenfor gældende tidsfrist og regler i øvrigt og det fremgår tydeligt, hvad der gik forud for magtanvendelsen, hvori magtanvendelsen bestod og hvordan magtanvendelsen er blevet håndteret efterfølgende. Tilsynet modtog på dagen et eksempel på en beskrivelse af forebyggende strategier for en beboer med udadrettet adfærd. Både ledelse og medarbejder oplyser at drøftelser af gennemførte magtanvendelser finder sted på førstkommende personalemøde med henblik på læring og forebyggelse. Drøftelserne tager udgangspunkt i at udvikle den mest virksomme tilgang til borgeren gennem en neuropædagogisk Side 6

tilgang. Samtlige medarbejdere har deltaget i et tre dages konflikthåndteringskursus i 2011 og 2012. Risikovurderinger Der er lavet to risikovurderinger på to borgere som aktuelt udviser en udadrettet adfærd. I risikovurderingerne beskrives borgerne i forhold til neutralt stemningsleje, labilt stemningsleje og kontroltab. Aktiviteter/ strategier knyttet til hvert stemningsleje er angivet. Tilsynet modtog en kopi af de to risikovurderinger på dagen og kunne konstatere ved gennemgang af dagbogsnotater på en af borgerne, at dennes stemningsleje systematisk og kontinuerligt var udredt og dokumenteret i det elektroniske journalsystem. Både ledelse og medarbejdere tilkendegiver, at risikovurderingerne giver tryghed både for beboer og medarbejdere og bidrager til en koordinering og kvalificering af opgaveløsningen. Sundhedsfaglige forhold Medicinhåndtering Tilsynet fik på dagen kopi af Procedure Korrektmedicinhåndtering for personale på Tagdækkervej. Proceduren revideres i henhold til det arbejde, som aktuelt pågår i relation til den regionale retningslinje. Proceduren forholder sig til hele processen omkring håndteringen af medicin, fra ordinationen modtages til emballagen bortskaffes. Beboernes medicinskema håndteres i Bosted, men der kvitteres for udlevering af medicinen i papirkardex. Beboernes medicin opbevares i aflåste medicinskabe i beboerlejligheder. Medicinen ophældes til 14 dagen af gangen. Utilsigtede hændelser Fagkoordinatoren er Uth-ansvarlig og har deltaget i det nyligt afholdte regionale kursus. Der arbejdes aktuelt med at implementere en elektronisk registrering og indberetning gennem Bosted System. Tidligere blev der rapporteret direkte til DPSD (Dansk Patient Sikkerhedsdatabase). Der foreligger en UTH- vejledning og både ledelse og medarbejderrepræsentanten tilkendegiver, at de ved hvordan de skal håndtere utilsigtede hændelser. Foruden utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinfejl er der registreret en utilsigtet hændelse i forbindelse med en sektorovergang. Organisatoriske forhold Arbejdsmiljø Ifølge ledelsen har der været et stort sygefravær i Bostøtten i efteråret. Sygefraværet har til dels været arbejdsbetinget, da Bostøtten er begyndt at løse respirationsopgaver med borgere, som overvåges 24 timer i døgnet. Det har givet andre arbejdsformer og foranlediget oplevet stress for nogle medarbejdere. Ifølge afdelingslederen er den sidste stress sygemeldte medarbejder tilbage på arbejde 1. april 2013. I forbindelse med forebyggelse af sygefravær arbejdes der på at understøtte en organisationskultur, som modsvarer de ny borgerrelaterede opgaver, som både tilgodeser balancen mellem hensynet til personalets trivsel og borgernes behov for kontinuitet. Sidstnævnte betyder også at der skal opbygges en kultur for at anerkende, at nogle medarbejdere sidder stiller og overvåger, mens andre har travlt Side 7

Organisatoriske forhold med andre opgaver samt at begge opgaver er lige vigtige. Ledelsen oplyser at der har været indkøbt ekstern konsulent bistand til at understøtte trivslen og minimere det fremadrettede sygefravær, ligesom der er blevet tre fremfor to teams i Bostøtten. Medarbejderrepræsentanten fremhæver at det har været en travl periode med meget nyt at forholde sig til. Ifølge medarbejderen skal personalet vænne sig til at ledelsen ikke er fysisk tilstede på samme måde som tidligere. Medarbejderen bifalder ledelsens håndtering af udfordringerne i arbejdsmiljøet og fremhæver, at ledelsen er tydelig, italesætter problemer og handler på dem i et tæt samarbejde med medarbejderne. Ledelsen har fokus på opgaveløsningen og handler hurtigt, hvis opgaveløsningen kalder på en omorganisering eller en ekstra medarbejder. Side 8