Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere

Transkript

1 Titel for effektmålet Baggrund Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere Fra strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ) har vi følgende målsætning i forbindelse med rehabilitering og mestringsevne: Fokus er at udvikle den kompenserende og plejende hjælp til en rehabiliterende indsats for derigennem at sikre, at mestringsevnen hos den ældre borger styrkes og bevares længst muligt Plejebehovet set i lyset af den demografiske udvikling, nødvendiggør den øgede rehabiliterende indsats. Den rehabiliterende indsats har det overordnede formål, at flere borgere vil kunne klare sig selv og samtidig vil de borgere der har behov for hjælp kunne nøjes med mindre hjælp. Disse forudsætninger er allerede indarbejdet i budgettet for 2014 for Politikområde Ældre. Effektmål Alle hjemmeboende borgere der modtager personlig pleje og praktisk hjælp, får i dag i gennemsnit 2,93 timers hjælp pr. uge. Målet er at mindske dette gennemsnit i 2014 til 2,8 timers hjælp pr. uge ,8 Hvordan måler vi? Målingen baseres på udtræk via omsorgssystemet Care, som direkte kan vise det aktuelle tal. Indsatser for at nå målet Den rehabiliterende indsats har kørt siden ultimo 2011, hvor erfaringerne herfra, er med til at udvikle den fremadrettede indsats. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Visitationen visiterer til en Aktivt Hverdagslivs indsats, hvor de vurderer, at borgeren vil kunne opnå et øget funktionsniveau eller hvor de skønner at en vurdering af borgerens funktionsniveau vil være hensigtsmæssig, inden der visiteres til en kompenserende indsats indenfor 83 personlig pleje og praktisk hjælp. Herudover testes nu en ny integreret samarbejdsmodel mellem drift og myndighed, som har til mål at fremme innovative løsninger, styrket dialog samt smidigere sagsbehandling. Her videreføres den læring og viden som har givet resultater i Aktivt Hverdagsliv. Denne model vil efterfølgende udbredes til alle områder. Økonomi / ressourcer Status for mål i sidste regnskabsår (udfyldes ikke for nye mål) Målet hænger bl.a. sammen med investeringsstrategien på de to indsatsområder (den rehabiliterende indsats og den integrerede samarbejdsmodel), som allerede er indarbejdet i budgettet. 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2 Titel for effektmålet Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats Baggrund Fra Strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ) har bl.a. følgende målsætning: Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i en styrkelse af den enkeltes ressourcer og kompetencer og, at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt, med særlig afsæt i initiativet; Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsporing Samtidig foreligger der en Sundhedsaftale der også lægger op til styrkelse af den tidlige opsporing Det er vigtigt, at sundhedspersonalet medvirker til, at personer m. demens identificeres så tidligt som muligt i demensforløbet for, at der kan ske tidlig udredning og iværksættelse af behandling og tilbud Vi vil have at de nye tidlig opsporede demente har kontakt med en demenskonsulent, således de får den rigtige vejledning i systemet Så længe en mistanke om demens ikke er undersøgt og udredt, kan der ikke sættes ind med en specifik behandling eller psykosocial indsats. Kun en diagnostisk udredning kan give svar på, om der er tale om demens, og om der er muligheder for medicinsk behandling. En diagnose er med til at give afklaring af, hvilken hjælp borgerne har brug for, og hvordan hjælpen skal tilrettelægges. En udredning kan nemlig vise, at det, der umiddelbart fremstår som symptomer på demens, i virkeligheden er symptomer på en helt anden sygdom. Effektmål Tidlig opsporing af demente borgere der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 120 borgere i 2014 Kontakt med nye borgere Hvordan måler vi? Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne er fra og hvad henvendelserne drejer sig om. Vi registrer i excel-regneark og trækker ud kvartalsvis. Indsatser for at nå målet Social- og sundhedsfagligt personale skal som minimum: Have kendskab til de 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser Være orienteret om, hvor og til hvem de skal

3 henvende sig ved mistanke om demenssygdom Demenskonsulenterne registrer ugentligt i regnearket nye borgersager Økonomi / ressourcer Status for mål i sidste regnskabsår (udfyldes ikke for nye mål) Indsatsen er en del af de 4 demenskonsulenters arbejdsområde, og ligger derfor indenfor områdets økonomiske ramme 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

4 Titel for effektmålet Baggrund Måling af effekten på den fysiske funktionsnedsættelse efter endt neurorehabiliteringsforløb Fra Strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ), hvor en af målsætningerne bl.a. er: Der skal skabes øget smidighed og sammentænkning af indsatsen for den enkelte borger. Indsatsen skal bygge på samarbejde, fleksibilitet og individuelt tilpassede tilbud med særlig afsæt i initiativet: Udviklingen af en mere helhedsorienteret og sammenhængende rehabiliterende indsats med fokus på borgerens genoptræningspotentiale Neurorehabilitering er et af Socialudvalgets store fokusområder, hvor man med tilbuddet Neurorehabilitering Toftegården har skabt et fyrtårn indenfor området. Endvidere følger målet KL s anbefalinger, MTV-rapporten og Forløbsprogrammerne på hjerneskadeområdet. Effektmål Måling af effekten på den fysiske funktionsnedsættelse efter endt Neurorehabilitering Det fysiske funktionsniveau måles ift. kroppens funktioner, aktiviteter og deltagelse. Der forventes en gennemsnitlig forbedring af borgerens funktionsniveau på 25 % efter afsluttet forløb Den forbedrede effekt omsættes i kr./øre i forhold til den mindre omkostning der er ved, at en borger har brug for mindre hjælp samt hjælpemidler efter endt rehabilitering Det forventes at mindst 80 % af borgerne der gennemfører et neurorehabiliteringsforløb oplever en væsentligt forbedret funktionstilstand Fysisk funktionsniveau Hvordan måler vi? Forbedring i procent 25 Måles i kr./øre jf. ovenstående x Oplevelse af forbedring 80 hos borgerne i procent Målingerne baseres på anerkendte metoder og redskaber/måleskemaer indenfor hjerneskaderehabilitering og udføres efter hvert forløb jf. nedenstående. Evalueringen/ målopfyldelsen baseres på: Før- og eftermålinger i forhold til (ICF) metoden International kvalifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredelsestilstand Registrering og dataudtræk fra journaler Interview med (borgere, medarbejdere, ledere) Via udtræk fra omsorgssystemet Care i forhold til brug af pleje og omsorg mv.

5 Indsatser for at nå målet For at opfylde effektmålet, skal Neurorehabilitering Toftegården fortsætte det specialiserede niveau, med udgangspunkt i dokumentation, vidensbaggrund i Netværksforum / Videncenter samt udgående team-funktion Økonomi / ressourcer Status for mål i sidste regnskabsår (udfyldes ikke for nye mål) Der måles på effekt af 4-6 mdr. forløb, samt en effekt ved varighed ud over 6 mdr Interview med borgere og pårørende ift. deres oplevede kvalitet (kvalitative data) Effektmålingens ressourceforbrug, økonomi og timer, forventes at indeholdes i den eksisterende budgetramme og takster fastsat på området 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Titel for effektmålet Baggrund Effektmål Reduktion af forebyggelige indlæggelser blandt de 65+ årige Effektmålet tager udgangspunkt i strategiplanen for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem, at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. Effektmålet relaterer direkte til initiativet; Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Antallet af forebyggelige indlæggelser blandt borgere i aldersgruppen 65+ årige skal årligt reduceres med 5 % i Der måles med udgangspunkt 2012, hvor der var 1038 forebyggelige indlæggelser blandt kommunens 65+ årige borgere Maks. antal indlæggelser Hvordan måler vi? Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.. Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser Indsatser for at nå målet Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. Økonomi / ressourcer Status for mål i sidste regnskabsår (udfyldes ikke for nye mål) Specifikt arbejdes der med særskilte projekter om: Opfølgende hjemmebesøg (i samarbejde med praktiserende læger) Forebyggelse af fald og medicineringsfejl Indsatsen er en integreret del af Sundhed og Omsorgs arbejde, og opgaverne løses indenfor budgetrammen. 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

20 Titel for effektmålet Baggrund Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Effektmål Livet med kronisk sygdom kan i betydelig grad forbedres ved en sund livsførelse. Viborg kommune vil være blandt den trediedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status. (Værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) 1. andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] 2. Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] 3. LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] 4. Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Hvordan måler vi? Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. P.t. er kommunen placeret blandt den dårligste eller midterste trediedel af kommuner. Indsatser for at nå målet Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere. Økonomi / ressourcer Generelt vil der i pleje og sygepleje samt den borgerettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. De beskrevne initiativer er indarbejdet i budgetrammen. Status for mål i sidste regnskabsår (udfyldes ikke for nye mål) 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

21 Titel for effektmålet Baggrund Effektmål Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen Med styrkelsen af det kommunale sundhedsvæsen overtager kommunerne i stigende grad tidligere hospitalsopgaver, og dermed også den tilhørende opgave omkring information af borgerne om sygdom/behandling mv. I forlængelse heraf vil det være relevant - som det også sker i det regionale sundhedsvæsen - at måle på borgerens oplevelse af informationerne i relation til kontakten med det kommunale sundhedsvæsen. Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen skal være over eller på niveau med seneste tal for patienters tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til hospitalsvæsenet i Region Midtjylland. Der arbejdes p.t. med fastlæggelse af de konkrete målepunkter for borgerens oplevelse af kontakten med det kommunale sundhedsvæsen Hvordan måler vi? Målingen foretages, som spørgeskema/interview af en mindre stikprøve. Det endelige metodedesign afventer endelig afklaring af målepunkter. Sammenligningsgrundlaget er de regionale tal, som opgøres og offentliggøres i LUP. Indsatser for at nå målet Indsatsen er en løbende proces, som tager afsæt i den daglige kontakt med de berørte borgere. Økonomi / ressourcer Status for mål i sidste regnskabsår (udfyldes ikke for nye mål) Der vil være knyttet omkostninger/ressourcer til etablering af spørgeskemaer, indhentning af data mv. Omfanget afhænger af måledesign (under udvikling) og beregnes efterfølgende. 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%