Bilag 6 Effektmål på Socialudvalgets område

Transkript

1 Bilag 6 på Socialudvalgets område Ældreområdet Titel for effektmålet Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere Fra strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ) har vi følgende målsætning i forbindelse med rehabilitering og mestringsevne: Fokus er at udvikle den kompenserende og plejende hjælp til en rehabiliterende indsats for derigennem at sik re, at mestringsevnen hos den ældre borger styrkes og bevares længst muligt Titel for effektmålet Plejebehovet set i lyset af den demografiske udvikling, nødvendiggør den øgede rehabiliterende indsats. Den rehabiliterende indsats har Måling det af overordnede effekten på formål, den fysiske at flere funktionsnedsættelse borgere vil kunne klare efter sig endt selv og neurorehabiliteringsforløb samtidig vil de borgere der har behov for hjælp kunne nøjes med Fra Strategiplanen mindre hjælp. for Disse Sundhed forudsætninger & Omsorg er ( ), allerede indarbejdet hvor en i af budgettet målsætningerne for 2014 bl.a. for er: Politikområde Ældre. Der skal skabes øget smidighed og sammentænkning af indsatsen Alle for den hjemmeboende enkelte borger. borgere Indsatsen der modtager skal bygge personlig på samarbejde, pleje og fleksibilitet hjælp, og individuelt får i dag i gennemsnit tilpassede tilbud 2,93 timers med særlig hjælp afsæt pr. uge. i initiativet: Målet er praktisk at mindske Udviklingen dette gennemsnit af mere i 2014 helhedsorienteret til 2,8 timers hjælp og sammenhængende rehabiliterende indsats med fokus på borge- pr. uge rens genoptræningspotentiale Neurorehabilitering er et af Socialudvalgets 2,8 store fokusområder, hvor man med tilbuddet Neurorehabilitering Toftegården har skabt et fyrtårn indenfor området. Målingen Endvidere baseres følger målet på udtræk KL s anbefalinger, via omsorgssystemet MTV-rapporten Care, som og Forløbsprogrammerne kan vise det aktuelle på hjerneskadeområdet. direkte tal. Den rehabiliterende indsats har kørt siden ultimo 2011, hvor erfaringerne Måling af herfra, effekten er på med den til at fysiske udvikle funktionsnedsættelse den fremadrettede indsats. efter endt Rehabilitering Neurorehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret Det indsats. fysiske funktionsniveau måles ift. kroppens funktioner, aktiviteter og deltagelse. Visitationen Der visiterer forventes til en gennemsnitlig Aktivt Hverdagslivs forbedring indsats, af borgerens hvor de vurderer, at funktionsniveau borgeren vil kunne på 25 opnå % efter et øget afsluttet funktionsniveau forløb eller hvor de skønner Den at forbedrede en vurdering effekt af borgerens omsættes funktionsniveau i kr./øre i forhold vil til være den hensigtsmæssig, mindre omkostning inden der visiteres der ved, til en at kompenserende borger har brug indsats for indenfor mindre 83 personlig hjælp samt pleje hjælpemidler og praktisk hjælp. efter endt rehabilitering Det forventes at mindst 80 % af borgerne der gennemfører Herudover et neurorehabiliterings testes nu en ny integreret forløb oplever samarbejdsmodel en væsentligt mellem forbedret funktionstilstand som har til mål at fremme innovative løsninger, drift og myndighed, styrket dialog samt smidigere sagsbehandling. Her videreføres den læring Fysisk og funktionsniveau viden som har givet 2014 resultater 2015 i Aktivt Hverdagsliv Denne 2017 model vil efterfølgende udbredes til alle områder. Forbedring i procent 25 Målet Måles hænger i kr./øre bl.a. jf. ovenstående (den rehabiliterende indsats og den integrerede sammen med investeringsstrategien x på de to indsatsområder samarbejdsmodel), Oplevelse af forbedring som allerede 80 er indarbejdet i budgettet. 10% hos borgerne 20% i 30% procent 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Målingerne baseres på anerkendte metoder og redskaber/måleskemaer indenfor hjerneskaderehabilitering og udføres efter hvert forløb jf. nedenstående.

2 Evalueringen/ målopfyldelsen baseres på: Før- og eftermålinger i forhold til (ICF) metoden International kvalifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredelsestilstand Registrering og dataudtræk fra journaler Interview med (borgere, medarbejdere, ledere) Via udtræk fra omsorgssystemet Care i forhold til brug af pleje og omsorg mv. For at opfylde effektmålet, skal Neurorehabilitering Toftegården fortsætte det specialiserede niveau, med udgangspunkt i dokumentation, vidensbaggrund i Netværksforum / Videncenter samt udgående team-funktion Der måles på effekt af 4-6 mdr. forløb, samt en effekt ved varighed ud over 6 mdr Interview med borgere og pårørende ift. deres oplevede kvalitet (kvalitative data) ingens ressourceforbrug, økonomi og timer, forventes at indeholdes i den eksisterende budgetramme og takster fastsat på området

3 Titel for effektmålet Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats Fra Strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ) har bl.a. følgende målsætning: Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i en styrkelse af den enkeltes ressourcer og kompetencer og, at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt, med særlig afsæt i initiativet; Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsporing Samtidig foreligger der en Sundhedsaftale der også lægger op til styrkelse af den tidlige opsporing Det er vigtigt, at sundhedspersonalet medvirker til, at personer m. demens identificeres så tidligt som muligt i demensforløbet for, at der kan ske tidlig udredning og iværksættelse af behandling og tilbud Vi vil have at de nye tidlig opsporede demente har kontakt med en demenskonsulent, således de får den rigtige vejledning i systemet Så længe en mistanke om demens ikke er undersøgt og udredt, kan der ikke sættes ind med en specifik behandling eller psykos o- cial indsats. Kun en diagnostisk udredning kan give svar på, om der er tale om demens, og om der er muligheder for medicinsk behandling. En diagnose er med til at give afklaring af, hvilken hjælp borgerne har brug for, og hvordan hjælpen skal tilrettelægges. En udredning kan nemlig vise, at det, der umiddelbart fremstår som symptomer på demens, i virkeligheden er symptomer på en helt anden sygdom. Tidlig opsporing af demente borgere der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 120 borgere i 2014 Kontakt med nye borgere Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne er fra og hvad henvendelserne drejer sig om. Vi registrer i excel-regneark og trækker ud kvartalsvis. Social- og sundhedsfagligt personale skal som minimum: Have kendskab til de 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser Være orienteret om, hvor og til hvem de skal henvende sig ved mistanke om demenssygdom Demenskonsulenterne registrer ugentligt i regnearket nye borgersager

4 Indsatsen er en del af de 4 demenskonsulenters arbejdsområde, og ligger derfor indenfor områdets økonomiske ramme

5 Titel for effektmålet Måling af effekten på den fysiske funktionsnedsættelse efter endt neurorehabiliteringsforløb Fra Strategiplanen for Sundhed & Omsorg ( ), hvor en af målsætningerne bl.a. er: Der skal skabes øget smidighed og sammentænkning af indsatsen for den enkelte borger. Indsatsen skal bygge på samarbejde, fleksibilitet og individuelt tilpassede tilbud med særlig afsæt i initiativet: Udviklingen af en mere helhedsorienteret og sammenhængende rehabiliterende indsats med fokus på borgerens genoptræningspotentiale Neurorehabilitering er et af Socialudvalgets store fokusområder, hvor man med tilbuddet Neurorehabilitering Toftegården har skabt et fyrtårn indenfor området. Endvidere følger målet KL s anbefalinger, MTV-rapporten og Forløbsprogrammerne på hjerneskadeområdet. Måling af effekten på den fysiske funktionsnedsættelse efter endt Neurorehabilitering Det fysiske funktionsniveau måles ift. kroppens funktioner, aktivit e- ter og deltagelse. Der forventes en gennemsnitlig forbedring af borgerens funktionsniveau på 25 % efter afsluttet forløb Den forbedrede effekt omsættes i kr./øre i forhold til den mindre omkostning der er ved, at en borger har brug for mindre hjælp samt hjælpemidler efter endt rehabilitering Det forventes at mindst 80 % af borgerne der gennemfører et neurorehabiliterings forløb oplever en væsentligt forbedret funktionstilstand Fysisk funktionsniveau Forbedring i procent 25 Måles i kr./øre jf. ovenstående x Oplevelse af forbedring 80 hos borgerne i procent Målingerne baseres på anerkendte metoder og redskaber/måleskemaer indenfor hjerneskaderehabilitering og udføres efter hvert forløb jf. nedenstående. Evalueringen/ målopfyldelsen baseres på: Før- og eftermålinger i forhold til (ICF) metoden International kvalifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredelsestilstand Registrering og dataudtræk fra journaler Interview med (borgere, medarbejdere, ledere) Via udtræk fra omsorgssystemet Care i forhold til brug af pleje og omsorg mv. For at opfylde effektmålet, skal Neurorehabilitering Toftegården fortsætte det specialiserede niveau, med udgangspunkt i dokumentation, vidensbaggrund i Netværksforum / Videncenter samt udgående team-funktion Der måles på effekt af 4-6 mdr. forløb, samt en effekt ved varighed ud over 6 mdr

6 Interview med borgere og pårørende ift. deres oplevede kvalitet (kvalitative data) ingens ressourceforbrug, økonomi og timer, forventes at indeholdes i den eksisterende budgetramme og takster fastsat på området

7 Voksenhandicap Titel for effektmålet Ressource-Viborg : Fokus på frivillighed gennem udbredelse af støtteforeninger Dette effektmål udspringer af Mandag Morgens projekt om Ressource-Danmark. Hovedtanken i Ressource-Danmark er, at ressourcerne i det danske velfærdssamfund findes overalt og kan være med til at skabe endnu bedre velfærd. Det gælder f.eks. private og socioøkonomiske virksomheder samt frivillige organisationer og personer - både i og uden for de kommunale tilbud. I Viborg Kommune er der inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) allerede stort fokus på frivillighed som en måde, hvorpå der kan skabes ny værdi for borgerne i f.eks. de døgndækkede botilbud. Således er der formuleret to kvalitetsmål for udbredelsen af frivillige inden for HPU: - Alle relevante ledelsesområder har i 2013 gennemført mindst to pilotprojekter om øget samarbejde med frivillige aktører - Der er sket en tilgang af frivillige til HPU med 50 % efter 3 år (2014). Det er besluttet, at ovenstående kvalitetsmål omformuleres til et samlet effektmål om frivillighed. På baggrund af ovenstående kvalitetsmål foreslår forvaltningen følgende effektmål om rekruttering af frivillige til dannelse af støtteforeninger: Fokus på frivillighed gennem udbredelse af støtteforeninger: Inden udgangen af 2014 er der etableret en støtteforening bestående af frivillige blandt tidligere og nuværende beboere samt pårørende inden for hvert af de tre ledelsesområder i Handicap, Psyk i- atri og Udsatte. I HPU findes i dag en støtteforening inden for det døgndækkede psykiatriområde ( Stokrosen ). Erfaringerne fra psykiatriområdet viser, at støtteforeninger er en god måde at skabe ekstra værdi gennem anderledes arrangementer og oplevelser for borgere i botilbud. Målet er således, at der dannes en støtteforening for henholdsvis de døgndækkede botilbud på handicapområdet og forsorgshjemmet på udsatteområdet. Dannelse af en støtteforening inden alle ledelsesområder i HPU foreninger et forudsætter ikke bestemte målemetoder, da der blot er tale om en iagttagelse af, hvorvidt det er lykkedes at rekruttere et antal frivillige til en støtteforening inden for henholdsvis handicapområdet og udsatteområdet.

8 Det foreslås, at der indledningsvist afholdes en workshop, hvor repræsentanter for psykiatriområdet deler erfaringerne med at rekruttere frivillige til støtteforeningen Stokrosen. På baggrund af workshoppen iværksætter handicapområdet og udsatteområdet hver en indsats for rekruttering af frivillige. et forudsættes realiseret inden for den ramme, der allerede er i forhold til udbredelse af frivillighed i HPU.

9 Titel for effektmålet Stabil hverdag gennem aktivitets-/beskæftigelsestilbud til personer med psykiske lidelser Med Viborg Kommunes strategiplan for psykiatriområdet (godkendt af Socialudvalget den 6. april 2010) fremsattes en ny model for den fremtidige indsats i psykiatrien i Viborg Kommune. Modellen for den fremtidige indsats bygger bl.a. på en tankegang om at indsatsen er fleksibel og individuelt tilpasset at indsatsen ydes i borgerens eget hjem og på kontaktsteder samt uddannelses- og beskæftigelsestilbud i lokalsamfundet at skabe rammer, der styrker den enkelte borgers recoveryproces Af Strategiplanen fremgår desuden at indsatsen sammensættes med udgangspunkt i den enkelte borgers behov og dennes aktuelle 141 handleplan og kan bestå af et eller flere samtidige tilbud. Socialudvalget i Viborg Kommune har den 3. januar 2012 vedtaget et øget fokus på recovery-perspektivet i den socialpsykiatriske indsats. En måde, hvorpå Viborg Kommune kan styrke borgernes muligheder for recocery, er ved at sikre en stabil hverdag for borgerne, s å- vel under ophold i botilbud som ved overgang til livet i egen bolig. En måde at sikre denne stabilitet er, at tilbyde borgerne en relevant aktivitets- eller beskæftigelsestilbud, hvor borgerne har mulighed for at være en del af et socialt fællesskab og en opgaveløsning. Det er tanken, at en stabil hverdagsaktivitet vil øge borgernes muligheder for at mestre livet i egen bolig efter endt ophold i botilbud. Derfor ønskes en øgning af antallet af personer som modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud blandt de personer som bor i et af Viborg Kommunes botilbud. Blandt personer, med psykiske lidelser, som bor i et af Viborg Kommunes botilbud, øges antallet af personer, der modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud med årligt 5 % procent i perioden Målet er nedenfor formuleret i delmål for perioden Delmål: procentvis øgning i modtagere af beskæftigelsestilbud % i forhold til % i forhold til % i forhold til % i forhold til 2016 Der foretages en før- og eftermåling af antallet af personer med psykiske lidelser, som bor i et af Viborg Kommunes botilbud og samtidig modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud. Denne måling kan foretages via dataudtræk fra KMD børn og voksne. Desuden belyses via et kort spørgeskema til de beboere som modtager et aktivitets-/beskæftigelsestilbud, beboernes oplevelse af eventuel sammenhæng mellem deres bolig- og støttemæssige behov og deres aktivitets-/beskæftigelsestilbud.

10 Fokus på mulighed for bo- og aktivitetstilbud ved statusmøder mellem borgere og Visitation Social, samt evt. Jobcenter. Fokus på mulighed for og motivation til bo- og aktivitetstilbud i det daglige arbejde i botilbuddene. Samarbejde mellem bo- og aktivitets/beskæftigelsestilbud, eksempelvis i form af at medarbejder fra botilbud i en periode ledsager/transporterer borgeren til aktivitets/beskæftigelsestilbuddet. Ressourcebehovet er ikke afklaret, men det må forventes at der skal prioriteres ressourcer til denne indsats.

11 Titel for effektmålet Forebyggelse af livstilssygdomme Mange af de store folkesygdomme, der er forbundet med livsstil, er mulige at forebygge. Det hjælper med andre ord at gøre noget ved Kost, Rygning, Alkohol og Motion (KRAM-faktorerne). Undersøgelser viser, at rygning er den enkeltfaktor, som forringer vores sundhed mest på grund af risiko for kræft, hjertekarsygdomme og KOL. Det går ud over livskvaliteten hos rigtig mange borgere, forkorter levetiden og koster samfundet enorme ressourcer I Viborg Kommunes Forebyggelses- og sundhedsfremmepolitik er rygning et indsatsområde. Heraf fremgår følgende fakta: FAKTA - rygning voksne dagligrygere i Viborg Kommune vil gerne have støtte og hjælp til rygestop. Social ulighed i sundhed Der er påvist en markant social ulighed i sundhed, som bl.a. giver sig udslag i, at socialt udsatte borgere ofte har mere usunde vaner. Dette gælder også andelen af rygere blandt socialt udsatte borgere i forhold til befolkningsgennemsnittet. Socialudvalget ønsker på denne baggrund, at der sættes fokus på at nedbringe antallet af rygere blandt borgerne, der er tilknyttet kommunens tilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte. Ønsket er, at der skabes en tilpasset ramme og koncept omkring rygestop, der er målrettet borgerne inden for HPU, om som er i stand til at møde borgerne anderkendende og med blik for individuelle behov, forudsætninger og personligheder. Andelen af daglige rygere blandt borgere i tilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) skal reduceres via en målrettet indsats i Uddannelse af rygestopinstruktører inden for HPUs fagområder Antal borgere fra HPU der deltager i rygestopforløb Succesrate ½ år efter endt rygestopforløb medarbejdere er uddannet til rygestopinstruktører Min. 40 borgere Min. 25 % er fortsat røgfrie efter ½ år Antallet af daglige rygere blandt borgere, der benytter sig af tilbud inden for Handicap, Psykiatri og Udsatte (HPU) kendes ikke pt. Der vil via de uddannede rygestopinstruktører blive foretaget en opsøgende indsats for at motivere borgere i HPU-tilbud til at deltage i et rygestopforløb. Der vil 2 gange årligt blive indsamlet empiri med udgangspunkt i indberetninger i rygestopdatabasen.dk. Antallet af HPU-borgere i rygestopforløb registreres løbende og ca. ½ år efter endt forløb vil der blive fulgt op på den enkelte borgeres tobaksvaner. Der udarbejdes i maj 2014 en evaluering af den rygestopindsats, der er foregået på Rusmiddelcentret via de 2 uddannede rygestopinstruktører.

12 Evalueringen gentages ultimo 2014 med fokus på effekten af den samlede rygestop-indsats i HPU i 2014, jf. de opstillede effektmål. Af Viborg Kommunes Forebyggelses- og sundhedsfremmepolitik fremgår følgende indsatsområder i forhold til rygning: Fremme røgfri miljøer Forebygge rygestart Fremme rygestop Som en del af initiativerne i kommunens rygestopstrategi (vedtaget af Forebyggelsesudvalget), skal der uddannes i alt 10 medarbejdere til rygestopinstruktører fra forskellige fagområder. Der er indgået aftale om uddannelse af 4 rygestopinstruktører inden for HPUs fagområder, så det sikres at rygestopforløbet kan indgå i borgernes hverdag og daglige rutiner. Konkret vil der i HPU blive arbejdet med at: Udvikle konkrete tilbud, som kan støtte borgerne i sund levevis indenfor KRAM-faktorerne Kost, Rygning, Alkohol, Motion. Tilbuddene skal udvikles i dialog med borgerne, så de bliver så nyttige og effektfulde for den enkelte, som muligt Uddannelse af i alt 4 rygestopinstruktører inden for HPUs fagområder og efterfølgende etablering af tværfagligt team, der kan løse opgaver på tværs af HPU Tilbyde individuelt tilrettelagte rygestopforløb målrettet den enkelte borgeres behov og forudsætninger (via HPU rygestopinstruktører) Sikre generel information og rådgivning om rygnings skadelige virkninger Arbejde for røgfrie miljøer Rygestopindsatsen forankres primært i relation til rygestopinstruktørerne, der er uddannet som en del af kommunens rygestopstrategi.

13 Titel for effektmålet Øget effektivitet ved hjælp af informationsteknologi Med Viborg Kommunes strategiplan for psykiatriområdet (godkendt af Socialudvalget den 6. april 2010) fremsattes en ny model for den fremtidige indsats i psykiatrien i Viborg Kommune. Af Strategiplanen fremgår en række initiativer, herunder indførelse af ny teknologi, som kan bidrage til budgetoverholdelse på området. Af strategiplanen fremgår desuden et ønske om kompetenceudvikling for medarbejderne med henblik på en højere grad af anvendelse af IT-løsninger og informationsteknologi. Initiativet omkring indførelse af ny teknologi indgår ikke i Strategiplanerne for Handicap- og Udsatteområderne, men har siden strategiplansprocesserne vist sig lige så relevante inden for disse områder, hvorfor målet omkring effektivisering ved hjælp af informationsteknologi er fælles for hele HPU. Det forventes, at informationsteknologiske løsninger vil bidrage til effektivisering gennem nedbringelse af den tid, medarbejderne anvender på administrative opgaver Øget anvendelse af informationsteknologi i HPU i 2014, og derigennem en effektivisering af medarbejdernes tidsanvendelse. Procentdel af medarbejderne der anvender informationsteknologi i det daglige arbejde % i forhold til førregistrering Der foretages en før- og efter-registrering af udbredelsen og brugen af informationsteknologi i HPU. Registreringerne foretages med en kombination af kvalitative og kvantitative metoder, via spørgeskemaer, interview og observationer, med henblik på at undersøge dels omfanget af informationsteknologiske løsninger, dels holdninger til, betydning af og konkret anvendelse af informationsteknologi. For at nå målet om øget effektivitet arbejdes på at indføre ipads eller lignende, som letter den administrative del af medarbejdernes arbejdstid. Dette vil være den ændring, der er mest synlig for borgerne, idet anvendelse af ipads eller lignende betyder, at en del administrativt arbejde vil kunne udføres hos og i øget samarbejde med borgerne. Desuden arbejdes på at indføre en sms-tjeneste, som skal lette administrationen omkring vikardækning. Sms-tjenesten kan frigøre medarbejderressourcer, som ellers bliver brugt til indkaldelse og k o- ordinering af vikarer. I HPU vil der i 2. halvår af 2013 blive iværksat en innovationsproces omkring medarbejder- og brugerinddragelse i indførelsen af informationsteknologiske løsninger. Desuden forventes at en kommende fælles medarbejder med fokus på velfærdsteknologi i HPU og SO at kunne bidrage til processerne omkring indførelsen af ny informationsteknologi i HPU.

14 Der må forventes en vis indkøringsperiode, hvor medarbejderne oplæres i den nye informationsteknologi og hvor der må forventes et øget ressourceforbrug. Udgifterne til investeringen i ny informationsteknologi søges dækket via Socialudvalgets pulje til velfærdsteknologi.

15 Titel for effektmålet Bedre overgange fra barn til voksen, - Analyse af ungeområdet og på baggrund heraf afprøvning af nye samarbejds- og organisationsformer - Afprøvning af overgangsmodel for unge med psykiske vanskeligheder Overgangen fra barn til voksen er en brydningsfuld periode i alle unges liv. Der er meget, de skal forholde sig til, som fx uddannelse, job og bolig, og der bliver stillet større krav om bl.a. selvstændighed og ansvar, når den unge fylder 18 år. Det er kendetegnende ved unge, uanset karakteren af deres udfordringer, herunder psykiske, at de i høj grad ønsker det samme som andre unge i form af uddannelse, job og familie. De større krav, som opstår i overgangen fra barn til voksen, kan dog være svære at håndtere for udsatte unge og unge med psykiske vanskeligheder. Undersøgelser viser da også, at unge med psykiske vanskeligheder har sværere ved at gennemføre og færdiggøre en uddannelse og fastholde et job, og at medarbejdere i kommunale jobcentre og socialpsykiatrien i stigende omfang møder unge med psykosociale problemer, som står uden for uddannelsessystemet og arbejdsmarkedet 1 og har brug for særlig støtte til at gennemføre en uddannelse og/eller komme i beskæftigelse 2. Endelig er indsatsen for disse unge ofte spredt på mange forskellige aktører fra forskellige dele af den kommunale forvaltning. Viborg Kommune ønsker at gennemføre afprøvning af nye samarbejds- og organisationsformer, der kan bidrage til at øge sammenhængen i den samlede indsats for de unge. Afprøvningen udvikles på baggrund af tværorganisatorisk analyse af, hvordan kommunen kan øge kontinuiteten i indsatsen på tværs af de eksisterende forvaltnings- og myndighedsgrænser. Målgruppen for projektet er udsatte unge i Viborg Kommune mellem 15 og 25 år. Projektet har samlet til formål, at: Skabe større sammenhæng og kontinuitet i den samlede indsats for udsatte unge i Viborg Kommune Skabe større konsensus i den metodiske tilgang og tænkning i arbejdet med de unge på tværs af indsatserne Afprøvning af overgangsmodel for unge med psykiske vanskeligheder forventes at medføre: - At unge med psykiske vanskeligheder og deres forældre oplever at få den nødvendige sammenhængende og helhedsorienterede støtte fra kommunen og øvrige relevante parter i deres begy n- dende voksenliv, således at de i højere grad formår at blive inkluderet i samfundet. - Styrket samarbejdet og kommunal indsats i forbindelse med 1 KL: Den nære psykiatri en styrket kommunal indsats: 2 U nge med psykiske lidelser, U ndersøgelse af unge med psykiske lidelser i H øje Taastrup Kommune; Det Lokale Beskæftigelsesråd i H øje T aas trup Kommune, 2009, og Dansk Sundhedsinstitut: Opgaveudvikling på psykiatriområdet. Opgaver og udfordringer i kommunerne i r elation til borgere med psykiske problemstillinger: 2011.

16 overgangen fra barn til voksen med fokus på en tidlig og sammenhængende indsats, hvor der er særligt fokus på at gøre de forskellige skift mellem forvaltninger (børn-unge, skole, voksen, beskæftigelse), samarbejdsflader (regional psykiatri, børne- ungepsykiatri og voksenpsykiatri, praktiserende læge) og livsarenaer (fx skole, ungdomsuddannelse, job, egen bolig) så smidige for den unge som muligt. - Mere sammenhængende og helhedsorienteret støtte og dermed: At de unge i højere grad kan mestre relevante kompetencer (psykiske, kommunikative, sociale) og tage ansvar for eget liv, således at de unge i højere grad formår at blive inkluderet i samfundet, herunder deltage i uddannelse og job på lige vilkår med andre unge Delmål Afprøvning af model igangsat for i alt 28 unge Der udarbejdes for det første en ungeanalyse på tværs af chef- og forvaltningsområder med henblik på identificering af nye samarbejds- og organisationsformer i forhold til ungeindsatsen. Der udvikles for det andet overgangsmodel for sikring af effektmålene. Modellen involverer: - Samarbejdsprocedurer for involverede aktører i forbindelse med indsatsen for unge med psykiske vanskeligheder - Udpegelse af guider for unge i målgruppen - Etablering af netværksgrupper i relation til unge i målgruppen - Anvendelse af fælles værktøjer og redskaber som fx netværk s- kort, mit overblik og mine udviklingsmål De unges udvikling i forhold til deres udgangssituation og inden for egne mål følges løbende, bl.a.: - Ved at gennemgå oplysningerne i værktøjet mine udviklingsmål Der udvikles overgangsmodel for sikring af effektmålene. Modellen involverer: - Samarbejdsprocedurer for involverede aktører i forbindelse med indsatsen for unge med psykiske vanskeligheder - Modellen afprøves på 18 unge i 2013 og yderligere 10 unge i Udpegelse af guider for unge i målgruppen - Etablering af netværksgrupper i relation til unge i målgruppen Involverede aktører introduceres og støttes løbende i anvendelsen af modellen. Udgifter til analysearbejde afholdes inden for rammen. Til udvikling og afprøvning af overgangsmodel for unge med psykiske vanskeligheder har Viborg Kommune modtaget tilsagn om puljemidler. Midlerne dækker dog ikke den samlede ressourceindsats og alle involverede afdelinger bidrager med egenfinansiering.

17 Sundhedsområdet Titel for effektmålet Reduktion af forebyggelige indlæggelser blandt de 65+ årige et tager udgangspunkt i strategiplanen for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem, at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. et relaterer direkte til initiativet; Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Antallet af forebyggelige indlæggelser blandt borgere i aldersgruppen 65+ årige skal årligt reduceres med 10 % årligt i Der måles med udgangspunkt 2012, hvor der var 1038 forebyggelige indlæggelser blandt kommunens 65+ årige borgere Mak s. antal indlæggelser Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.. Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og foreby g- gelse. Specifikt arbejdes der med særskilte projekter om: Opfølgende hjemmebesøg (i samarbejde med praktiserende læger) Forebyggelse af fald og medicineringsfejl Indsatsen er en integreret del af Sundhed og Omsorgs arbejde, og opgaverne løses - som udgangspunkt - indenfor budgetrammen, men det følges tæt, om realisering af målet kræver nye initiativer.

18 Titel for effektmålet Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen Med styrkelsen af det kommunale sundhedsvæsen overtager kommunerne i stigende grad tidligere hospitalsopgaver, og dermed også den tilhørende opgave omkring information af borgerne om sygdom/behandling mv. I forlængelse heraf vil det være relevant - som det også sker i det regionale sundhedsvæsen - at måle på borgerens oplevelse af informationerne i relation til kontakten med det kommunale sundhedsvæsen. Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen skal være over eller på niveau med seneste tal for patienters tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til hospitalsvæsenet i Region Midtjylland. Der arbejdes p.t. med fastlæggelse af de konkrete målepunkter for borgerens oplevelse af kontakten med det kommunale sundhedsvæsen Målingen foretages, som spørgeskema/interview af en mindre stikprøve. Det endelige metodedesign afventer endelig afklaring af målepunkter. Sammenligningsgrundlaget er de regionale tal, som opgøres og offentliggøres i LUP. Indsatsen er en løbende proces, som tager afsæt i den daglige kontakt med de berørte borgere. Der vil være knyttet omkostninger/ressourcer til etablering af spørgeskemaer, indhentning af data mv. Omfanget afhænger af måledesign (under udvikling) og beregnes efterfølgende.

19 Titel for effektmålet Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Livet med kronisk sygdom kan i betydelig grad forbedres ved en sund livsførelse. Viborg kommune vil være blandt den trediedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status. (Værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) 1. andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] 2. Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] 3. LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] 4. Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. P.t. er kommunen placeret blandt den dårligste eller midterste trediedel af kommuner. Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere. Generelt vil der i pleje og sygepleje samt den borgerettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. De beskrevne initiativer er indarbejdet i budgetrammen.