Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale 4.120

Transkript

1 REFERAT Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 13. december 2017 Kl.: Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale Center for Sundhed Enhed for kvalitet og patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød Opgang B Telefon Dato: 18. december 2017 Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden Bettina Lundgren 1 2. Nyt fra formandskabet a. Kapacitet af Rhea maskiner i regionen. b. Budget for uddannelse af hygiejnesygeplejersker 2018 c. Samarbejde med Center for Ejendomme CEJ d. Vejledning om Møbler og inventar (v/janne Pedersen) 3. Rigsrevisionens Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner 4. Status antibiotika Rationel anvendelse af antibiotika (LKT antibiotika) Regionalt antibiotikanetværk Status på driftsmål Nationale mål og indikatorer Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv Jens Otto Jarløv og Lisbeth Kyndi Bergen Anne Marie Blok Hellesøe Forslag til indsatser 2018 Helle Bak Sundhedsplatformen a. Vejledninger på SP - opbygning og detaljeringsniveau b. Revidering af SP vejledninger: proces for godkendelse Jens Otto Jarløv Helle Neustrup Evt. 5

2 Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Anne Gram, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Lisbet Brandi, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Lone Mimi Carlsson, Mette Juhl Foghmar, Helle Bak Desuden deltog: Janne Pedersen (pkt. 2), Anne Marie Blok Hellesøe (pkt. 4), Jeanne Bardino Bak Nielsen (pkt. 5), Helle Henny Neustrup Johansen (pkt. 6) Fraværende: Anne-Marie (Rie) Mikkelsen, Peter Anthony Berlac, Karen Ørnebjerg, Lisbeth Bust Hansen, Jeppe Nørgaard Rasmussen, Bjarne Ørskov Lindhardt, Annette Hein-Sørensen Mødereferat sendt til deltagere samt: Annemarie Hellebek, Dorte Bagger, Ann Lyngberg Næste møde: 15. marts 2018 kl Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale Side 2

3 2: Nyt fra formandskabet Ansvarlig for fremlæggelse på mødet: Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling 1. Der er indkøbt 3 stk. Rhea maskiner for komiteens budget CØK godkender periodeforskydning på kr. 1 MIO til uddannelse af hygiejnesygeplejersker. Dvs. der er kr som uddannelsesmidler i Der er behov for at afklare hvordan samarbejdet mellem Center for Ejendomme (CEJ) og Komitéen for infektionshygiejne/lokale hygiejnekomiteer er og skal være i spørgsmål af infektionshygiejnisk karakter. På møde i Komitéen for infektionshygiejne d. 15. marts 2018 kommer spørgsmålet på dagsordenen, og komiteens medlemmer på hospitalerne bedes undersøge hvordan samarbejdet fungerer nu. 4. Infektionshygiejniske udfordringer ved valg af møbler og inventar til regionens hospitaler. Når der indkøbes møbler og opsættes inventar på Regionens hospitaler er det afgørende, at materialerne kan honorere hospitalernes hygiejniske krav om rengøring og desinfektion. Vejledningen konkretiserer krav til møblerne - udformninger, materialer, rengøring og desinfektion. Målgruppen for vejledningen er Sundhedsfagligt personale, personale fra byggeog driftsafdelinger samt administrativt personale på Region Hovedstadens hospitaler. Vejledningen kommer i høring som vanlig praksis for nye vejledninger. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Ad. 1. Det er planen at købe 4 stk. Rhea maskiner i 2018 så vi sikrer løbende udskiftning af Glosair. Det er planen i første omgang at hvert hospital får 2 stk. Rhea. Brug af Rhea kræver lidt oplæring, men det kører ukompliceret. For yderligere info om kadence og forhold for det enkelte hospital kan man kontakte hygiejnesygeplejerske Marianne Midttun. Ad. 2 Komitéen for infektionshygiejne har fået lov at overføre kr. 1 MIO fra 2017 uddannelsesbudget til 2018 uddannelsesbudget. Der kommer en uddannelse om infektionshygiejne i Det menes at uddannelsen bliver tværfaglig og kommer til at ligge i Göteborg. Hvad angår de omtalte pengene til uddannelse, så er de kun forbeholdt sygeplejersker. Side 3

4 Ad. 3 IHE-HGH har været i dialog med CEJ om ismaskiner og vandkølere som står på HGH. Ismaskiner og vandkølere er vanskelige at rengøre og kan være hjemsted for specielt Legionella, og antallet af maskiner ønskes derfor minimeret og evt. erstattet af andre løsninger. CEJ har i den forbindelse meddelt, at der er divergerende opfattelser på hospitalerne vedr. risiko i relation til infektionshygiejne ved brug af disse. Derfor ønsker CEJ ikke at indgå økonomisk i de påtænkte ændringer. JOJ beder om, at medlemmerne af komiteen undersøger, hvad praksis og holdning er i forhold til ismaskiner og vandkølere på hospitalerne, og hvordan hospitalerne samarbejder med CEJ om dette med henblik på at have en ens holdning. Ad. 4 Formålet med Vejledning om krav til møblerne er at mindske risiko for kontaktsmitte via møbler, samt at sikre en god økonomi ved køb af møbler som kan tåle rengøring og desinfektion uden at gå i stykker. Vejledningen er Regional men kan også bruges i primær sektor, skoler og daginstitutioner. Vejledningen mangler kontaktinfo til en rådgivningsinstans. Komiteen godkender vejledningen, der har været brug for den i mange år. Vejledningen sendes nu videre i høring, også til CEJ. Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Vejledning om Infektionshygiejniske udfordringer ved valg af møbler og inventar til regionens hospitaler. 3: Rigsrevisionens Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Jens Otto Jarløv og Lisbeth Kyndi Bergen. Dorte Buhl og Niels Frimodt-Møller supplerer med info fra møde i CEI d. 11/ Til orientering (sæt kryds) Til drøftelse Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal drøftes. X Til beslutning Konkretiser i sagsfremstillingen hvad som skal besluttes. Sagsfremstilling Komiteens medlemmer bedes forud for mødet læse/orientere sig i rapporten, eller læse rapportens konklusioner. Overordnet set konkluderer Rigsrevisionen følgende: 1. Der mangler mål for reduktion af infektionsforekomsten (kritikken omfatter ministerium, regioner og hospitaler) 2. Mulighederne for at overvåge infektionsforekomst er ikke fuldt ud udnyttet (prævalensundersøgelser indtil HAIBA gik i luften) X Side 4

5 3. Hygiejnen på hospitalerne lever ikke op til standard (rengøring, håndhygiejne og uniformshygiejne) 4. Indsats for rationel anvendelse af antibiotika er ikke tilstrækkelig (kritikken omfatter ministerium, regioner og hospitaler) På mødet skal vi drøfte Hvilke indsatser ser komiteen behov for at iværksætte på baggrund af Rigsrevisionens rapport? Referat Jens Otto Jarløv og Lisbeth Kyndi Bergen præsenterede kort processen og rapportens konklusioner. Dorte Buhl fortalte om respons fra møde i CEJ d. 12/12: at statsadvokatens kritik er den mest milde form for kritik som kan gives nok en kritik men mild. Der er den generelle opfattelse at Region Hovedstaden ikke er så hårdt ramt af rapportens kritik. Komitéen for infektionshygiejne tager derfor rapporten ad notam. Komiteen drøftede At infektionshygiejne som emne stort set er fraværende på de sundhedsfaglige uddannelser At hospitalerne selv er ansvarlige for at uddanne sundhedspersonale i adfærd i hht. de generelle infektionshygiejniske retningslinjer At nyansatte ofte er rigtig gode til at efterleve fx håndhygiejne- og uniformsretningslinjerne, men socialiseres til at overtræde retningslinjerne. At det er en ledelsesopgave at kræve og følge op på medarbejdernes efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer At det kan give mening lokalt at arbejde med efterlevelse af retningslinjerne - og dermed give medarbejderne ejerskab til indsatser Beslutning Komiteens beslutning Der skal arbejdes med uniformshygiejne og håndhygiejne detaljerne drøftes og besluttes under punkt 5: Forslag til indsatser Ansvarlig: Formandskabet konsoliderer indsatser i 2018 på budgetmøde d. 12. januar Deadline Bilag til punktet Rigsrevisionens Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner Statsrevisorernes kommentar til RR beretning Orientering til Regionsrådet om Rigsrevisionens beretning om forebyggelse af hospitalsinfektioner 4: Nyt nationalt kvalitetsprogram Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Anne Marie Blok Hellesøe Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Rationel anvendelse af antibiotika (LKT antibiotika) Side 5

6 Første læringsseminar i regi af LKT antibiotika blev gennemført den november Der deltog 150 personer fra 17 teams (Region Sjællands 4 teams deltog ikke grundet implementering af Sundhedsplatformen). Fra Region Hovedstaden deltog 40 personer. På læringsseminaret var fokus at rammesætte og igangsætte det kliniske forbedringsarbejde i regi af LKT antibiotika samt klæde forbedringsteamene på dertil. Læringsseminaret blev vel evalueret. Alle forbedringsteams skal sammen med deres ledelse udarbejde en aftale for deres forbedringsprojekt samt en oversigt over planlagte tiltag (driverdiagram). Beskrivelsen af forbedringsprojektet skal indsendes til projektledelsen senest den 19. december. Alle forbedringsteams i regionen er derudover inviteret til at deltage i det regionale antibiotikanetværks workshop i januar Regionalt antibiotikanetværk Task Force for infektionsforebyggelse var vært for et antibiotikaseminar på Rigshospitalet på antibiotikadagen den 17. november Her blev de nye nationale antibiotikamål også introduceret. Det regionale netværk mødes i januar 2018 og til mødet inviteres desuden forbedringsteamene fra LKT antibiotika. Det regionale netværk og forbedringsarbejdet i LKT antibiotika understøtter derved hinanden. Status på driftsmål Der arbejdes på at justere regionens antibiotikadriftsmål mhp. at samordne disse med de nationale antibiotikamål og de overordnede mål for LKT antibiotika. Nationale mål og indikatorer Under det nationale mål om forbedret overlevelse og patientsikkerhed er der to indikatorer for sygehuserhvervede infektioner: Bakteriæmi pr sengedage og Clostridium difficile pr borgere. Data for de nationale mål på regionsplan offentliggøres af Danske Regioner i kvartalsrapporten Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet. Den sidste rapport udkom i oktober 2017 og indeholder data fra 4. kvartal 2012 til 2. kvartal Sundheds- og Ældreministeriet udgiver i samarbejdet med KL og Danske Regioner årsrapporten Nationale mål for sundhedsvæsenet. Den sidste rapport udkom i juni 2017 og indeholder data fra Data for indikatorerne for de nationale rapporter og den regionale overvågning præsenteres på mødet. Se venligst Anne-Maries slides. LKT antibiotika, hvor Region H er national tovholder, var samlet til første læringsseminar den 13. og 14. november. Programmet bestod af indholdet i projektbeskrivelsen, introduktion til forbedringsarbejde, teamarbejde om eget projekt og regional opsamling. Hvert team skal aflevere charter til projektlederen senest den 19. december. Deltagerne fra Region H var på læringsseminaret samlet til regional tid, hvor fælles udfordringer blev drøftet. Det er centralt at Sundhedsplatformen understøtter arbejdet i LKT gennem beslutningsstøtte (særligt Best./Ord., der understøtter rekommandationerne og fx prompt for revurdering) og mulighed for datatræk. Af tværgående Region H-projekter, der har relation til LKT Antibiotika kan nævnes: Side 6

7 OptiCap, der er et projekt på Nordsjællands, Herlev/Gentofte samt Amager/Hvidovre hospitaler, der har til formål at optimere diagnostik og behandling af patienter med samfundserhvervet pneumoni gennem systematisk dataindsamling, feedback og afprøvninger. Herlev og Gentofte v. overlæge Lene Heise Garvey og overlæge Magnus Arpi er ved at udvikle en algoritme til systematisk vurdering af mulig penicillinallergi v. anamnese og FMK og en visitationsguide med rød, gul, grøn-markering af risiko for mistanke om allergi. Værktøjerne brugertestes i 1. halvår Regionens antibiotikanetværk mødes den 25. januar. De deltagende LKT-teams er alle inviteret og fokus vil være på vidensdeling og hvordan Sundhedsplatformen understøtter indsatsen. Det regionale driftsmål for total antibiotikaforbrug mangler stadig sengedage, så udviklingen over tid justeret for aktivitet kan ikke pt. følges meningsfuldt. Andelen af penicillin har siden 2015 været stigende samlet i regionen og på de fleste hospitaler. Task Force har indstillet, at penicillindriftsmålet erstattes med et mål for forbruget af kritiske antibiotika, der svarer til indikatorerne for LKT Antibiotika og det nationale mål for antibiotika for hospitalerne. Indikatoren for kritiske antibiotika understøtter ligesom indikatorerne for totalforbruget og penicillinprocenten den igangværende indsats og er primært et datamæssigt skift af fokus fra at øge andelen af penicilliner til nedbringelse af forbruget af de kritiske antibiotika. Forbruget af de kritiske antibiotika har således været faldende i samme periode og på samme hospitaler, hvor penicillinandelen har været stigende. Under det nationale kvalitetsprogram er der 8 mål for sundhedsvæsenet og under det, to mål for hospitalserhvervede infektioner; bakteriæmi pr sengedage og Clostridium difficile pr borgere. Indikatorerne overvåges i kvartalsrapport fra Danske Regioner og Årsrapport (udkommer medio året efter) fra Sundheds- og Ældreministeriet. Vores egen månedlige overvågning viser, at antallet af bakteriæmier pr risikodøgn har ligget stabilt på alle hospitalerne siden Forekomsten af C. difficile er stabil i samme periode på 5 af 6 hospitaler. På Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, hvor der ses nogle udsving i perioden, der giver et signal. Der er dog ingen klar tendens i data. Task Force arbejder på at samle data i en månedsrapport, hvor data for de nationale indikatorer samles med regionale driftsmål og forekomsten af resistente bakterier samles og sendes til hvert hospital. Rapporten vil i udviklingsfasen blive sendt til hygiejneorganisationerne. Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Slides Anne-Marie Blok Hellesøe, punkt 4 5: Forslag til indsatser 2018 Til orientering Til drøftelse X Til beslutning X Sagsfremstilling Side 7

8 Forslag stillet af MRSA VidenCenter på KMA, Hvidovre Hospital og MRSA enheden på KMA, Herlev Hospital (Rie Mikkelsen) Tegnefilm til patienter og pårørende om behandlingen af og forebyggelse af smittespredning for MRSA. Mange patienter og deres nærmeste oplever det som et stigmatiserende problem, at der ikke findes lødig og relevant information om human MRSA, og mange tror, at de har svine MRSA, fordi det er dét emne som de kan finde information om fx på Statens Serum Instituts hjemmeside. Den information kan patienter i Region Hovedstaden ikke bruge til noget, både fordi vores patienter ikke har MRSA af husdyrtypen og fordi, at håndteringen/behandlingen heraf adskiller sig markant fra human MRSA. Forslag stillet af Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling (Jeanne Badino Nielsen) 1. En regional indsats med fokus på de generelle infektionshygiejniske forholdsregler Målgruppe: Klinisk personale. Mål: Øget viden og efterlevelse af de generelle infektionshygiejniske forholdsregler for hermed at bryde smittekæden. Det kliniske personale mangler grundlæggende viden om generelle infektionshygiejniske retningslinjer til afbrydelse af kontakt- og blodbåren smitte. Disse omfatter håndhygiejne, brug af værnemidler (handsker, plastforklæde, overtrækskittel, maske og visir), rengøring og desinfektionsprocedurer, håndtering af humanbiologiske materialer samt håndtering af snavsetøj og affald. UIS foreslår en indsats, der sætter fokus på at få implementeret allerede gældende generelle infektionshygiejniske retningslinjer: - Der skal inddrages faglige eksperter i kommunikation til at komme med et bud på, hvordan vi kommer ud over scenekanten - Fortsættelse af filmrækken Den usynlige udfordring, som allerede omfatter håndhygiejne og brug af handsker. Der kan produceres flere film med nye temaer fx brug af forklæde ved personlig pleje, håndtering af snavsetøj, desinfektion af udstyr eller øvrige af de ovenstående emner. - Simulationstræning med infektionshygiejnisk relevans. Fx procedurer for CVK pleje, håndtering af sekreter eller foranstaltninger hvis man pludselig finder ud af, at en patient skal isoleres. Mulighed for kursus på CAMES eller lokalt på de enkelte hospitaler, som en slags roadshow. 2. En regional indsats med fokus på patienters og pårørendes håndhygiejne Målgruppe: Patienter og pårørende Mål: At håndhygiejne bliver et opmærksomhedspunkt hos patienter og pårørende Side 8

9 - Der skal inddrages specialister i kommunikation, der har ekspertise i, hvilke virkemidler der fungerer. Overvejelserne går i retning af dækservietter til at nudge patienterne til håndhygiejne samt produktion af en gerne positiv og let forståelig infektionshygiejnisk film, der kan køre på infoskærme og bruges i andre sammenhænge. Hygiejnesygeplejersker kan give faglige input, men filmen skal produceres af faglige eksperter i kommunikation. - RegionH har kontrakt med Egmont vedr. Magnus og Myggen Rene Hænder App til børn. Kontrakten udløber sommer Der skal tages stilling til forlængelse og gennemgang for evt. ændringer. Forslag stillet af formandskabet for Komitéen for infektionshygiejne (Bettina Lundgren) 1. Studiebesøg for komiteens medlemmer indenfor relevante satsningsområder indenfor hygiejne, fx til et sted hvor man gør det rigtig godt, eller hvor man arbejder systematisk med sundhedsplatformen og indsatsområder, og/eller studiebesøg på den nye sterilcentral. Et studiebesøg kan eventuelt arrangeres i samarbejde med Region Sjælland. 2. Konference med fokus på forebyggelse. Referat Dorte Buhl, Niels Erik Møller, Mette Juhl Foghmar: Alt er spændende. Ser gerne at der arbejdes med de generelle infektionshygiejniske retningslinjer. Visuelle medie er meget stærkt. De 2 film går lige ind. Kan også bruge tværsektorielt. Også redskaber til hygiejnefolk ude i afdelinger, fx til 5 faglige minutter. Kan bruges til mange faggrupper. Studiebesøg eller konference: Man vil ramme flest med en konference, flere kan blive sendt af sted. En konferencen om forebyggelse kan hænge sammen med de generelle retningslinjer. Niels Frimodt-Møller, Jeanne Bardino Bak Nielsen, Bente Olesen: Gerne en konference, vi kan invitere nogen til at komme. Film en god ide, gode film. Kan udvides til andre områder og kan vises på infoskærme. Simulationstræning (fx Kateter håndtering) er dyrt at sende folk på simulation, men kan det udvikles til at laves på hospitalerne som In situ træning. Gerne noget om uniformshygiejne. + film om uniform. Region Hovedstaden og Rigshospitalet har også nudging på toiletterne i test. Marie Stangerup, Christian Østergaard Andersen, Susanne Poulsen: Håndhygiejne for pårørende og patienter er allerede i proces på AHH i samarbejde med kommunikationsafdelingen. Patienter fra den lokale plangruppe har været involveret. Kan evt løftes til et regionalt projekt. Et af de vigtigste områder. Uniformshygiejne. Film som kan illustrere. Tage fat i overlægerne. Ledelsesmæssig opgave. Lisbeth Kyndi Bergen, Lone Carlsson, Lisbeth Brandi, Anne Gram: Side 9

10 God ide med konference, men huske på at få lægerne med. Infektionshygiejne er et sygeplejersketungt område. Konferencen skal være lægetung. Pårørende og patienter håndhygiejne. On site træning svært at få folk til at bruge deres fritid til at se film og tage e-læring. Har de så tid til at se os når vi kommer ja. Rammer dem som er til stedet. Forslag om at forære vedligehold af Magnus og Myggen til Seruminstituttet. Bettina Lundgren og Jens Otto Jarløv: Håndhygiejne Korrekt uniformering fokusere på Professionalisme og uniformering. Er du professionel? Dorte Buhl minder om at der allerede ligger rigtig meget godt materiale på regionens inter og intranet, som vi skal huske at bruge. Der er fx en pjece oversat til 6 sprog om håndhygiejne. Også værdifuldt at se hvordan andre regioner arbejder hvad de har gjort lære af andre regioner. Christian inviterer til at flere kan deltage i AHH s håndhygiejne-gruppe/udvide til regional indsats Bente inviterer til at man kan komme til NOH og se hvordan NOH arbejder med håndhygiejne. Studiebesøg kan også være i Danmark - videndeling med andre hospitaler. Beslutning Bettina Lundgren konkluderede: Håndhygiejne og uniformering er gennemgående ønsker som indsatsområde, og også et fokuspunkt fra Rigsrevisionens rapport. Der skal ud over økonomi også tages hensyn til de menneskelige ressourcer. I 2019 skal komiteen lave regional håndhygiejne-indsats, hvorfor det kunne være opportunt at lave en indsats for korrekt uniformering i Derudover kan fælles konference eller anden videndeling være i spil til afholdelse i 2018 eller 2019 Ansvarlig Formandskabet har budgetmøde d. 12. januar og vil der konsolidere forslagene. Deadline Bilag til punktet 6: Sundhedsplatformen Ansvarlig for fremlæggelse på mødet Helle Neustrup og Jens Otto Jarløv Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling c. Vejledninger på SP - opbygning og detaljeringsniveau Gennemgang af hvordan de fælles-regionale vejledninger, som skal ligge i SP, er opbygget, for at øge forståelsen for de valg og fravalg som tages. Side 10

11 d. Revidering af SP vejledninger - proces for godkendelse Der har været meget diskussion om hvordan godkendelsesproceduren skal være. For vejledninger som ejes af Komitéen for infektionshygiejne og som er fælles med Region Sjælland har komiteen uddelegeret ansvaret for harmonisering og godkendelse til Jens Otto Jarløv og Helle Neustrup. I delegeringen ligger også ansvaret for at bringe sager til komiteen hvis dette skønnes relevant. De fælles regionale vejledninger bliver sendt til alle lokale Infektionshygiejniske enheder mhp. lokale tilføjelser. Referat Se Helle Neustrups sides nedenfor. Helle gennemgik kommissoriet for den faglige ekspertgruppe (en arbejdsgruppe under de to hygiejnekomiteer), som er tildelt et omfattende fagligt beslutningsmandat. Processen for udarbejdelse af tværregionale dokumenter er godkendt i de to hygiejnekomiteer i 2016 og et af målene har været, at man på en konstruktiv og pragmatisk måde får struktureret og standardiseret den infektionshygiejniske praksis. De fælles vejledninger indeholder et kort hoveddokument og et action card, der beskriver de infektionshygiejniske principper jf. fokus og forenkling. Regionernes dokumenter samskrives og opdateres jf. nationale infektionshygiejniske krav og der tages udgangspunkt i Region Sjællands regionale dokumenter og Region Hovedstadens mange forskellige lokale vejledninger. De to regioner har mange regionale/lokale tilføjelser som har, skulle forhandles, men det er ikke altid, at de passer ind i modsatte region. Dermed kan der være risiko for, at man må gå på kompromis med noget ligesom Region Sjælland har måttet acceptere mange ting. Men det er muligt at indsætte lokale som regionale tilføjelser i hoveddokumentet. De tværregionale dokumenter skal igennem en omfattende godkendelsesprocedure, der er aftalt mellem de to regioner, men som ikke har været helt gennemskuelig specielt i Region Hovedstaden, hvor mange har været optaget af at få lokale tilføjelser ind i dokumenterne. Der er p.t. udarbejdet 8 tværregionale dokumenter. Arbejdsgruppen har på baggrund af feedback, fejl og mangler været nød til at rette i flere af dokumenterne. Dokumenterne skulle gerne være dynamiske, men det viser sig at være svært at få lavet rettelser, når det er relevant og det er uvist, hvor flere af dokumenterne befinder sig i godkendelsesproceduren. Vicedirektør Susanne Poulsen sidder med i Udvalg for Kvalitetsdokumenter og tilbød arbejdsgruppen at finde ud af, hvor dokumenterne befinder sig. Helle skriver til Susanne. Hygiejnesygeplejerskerne har ønsket større indflydelse på indholdet i de tværregionale dokumenter. Udfordringen er, at der er mange lokale dokumenter i Region Hovedstaden og Kvalitetsenheden ønsker regional enighed. Arbejdsgruppen har et forslag til komiteen som kan imødekomme, at de lokale hygiejneorganisationer på HGH, BFH, NOH, AHH og RH får mulighed for at komme med lokale tilføjelser til de tværregionale dokumenter. Side 11

12 Forslag til suppleret godkendelsesproces: Når det tværregionale dokumentet er færdigt sendes det til de lokale hygiejneorganisationer til kommentering og lokale tilføjelser i hoveddokumentet. Der er 14 dage til kommentering. Man fastholder de infektionshygiejniske principper i et actioncard. Derefter kommer dokumentet til godkendelse hos formanden for Komitéen for infektionshygiejne. Kommentarer: Bettina Lundgren roser indsatsen. Det er tanken at man skal kunne linke til vejledningerne direkte fra SP. Det fungerer ikke endnu, men skal fungere på sigt. Komiteens beslutning 1. Arbejdet med og godkendelse af fællesregionale vejledninger skal følge den skitserede proces. 2. Hospitalernes lokale hygiejnekomiteer skal være obs på om lokale vejledninger er relevante eller overflødige. Ansvarlig 1: Den faglige ekspertgruppe og andre involverede skal følge den skitserede proces. 2: Komiteens medlemmer som sidder i de lokale hygiejnekomiteer er ansvarlige for at tjekke egne vejledninger. Deadline Bilag til punktet SP vejledninger Workflow revideret Helle Neustrup Slides 13. december : Evt. Ingen punkter under evt. Side 12

13 Region Hovedstaden Punkt 4: Status - antibiotika Komiteen for infektionshygiejne, 13. december 2017

14 Region Hovedstaden Tidsplan for LKT antibiotika 20. september Ledelsesseminar, København 13./14. november 1. Læringsseminar, Nyborg 21./22. juni 2. Læringsseminar, Nyborg 3. december 3. Læringsseminar, Nyborg 6. juni Ledelses- og læringsseminar, Nyborg Tidsplan Målsætninger nået! Efter ca. 1½ år På baggrund af fremdriften i projektet tager Styregruppen for LKT stilling til om projektet skal forlænges ud over to år Efter 2 år Projektet forlænges efter overgår til drift. Tovholder (Region H) afrapporteres to gange årligt til styregruppen for LKT

15 Region Rigshospitalet Hovedstaden LKT Antibiotika 1. Læringsseminar, 13. og 14. november i Nyborg Ca. 40 deltagere fra Region H Program: Indhold af klinisk indhold i projektbeskrivelsen Introduktion til forbedringsarbejde, teamarbejde omkring udarbejdelse af charter deadline 19. december, Intraregionale drøftelser

16 Region Rigshospitalet Hovedstaden LKT Antibiotika Opsamling på regional tid for Region H: Lokale resultat- og procesmål, drivere og indsatser Stort ønske om sammenhæng mellem SP og antibiotikaindsats i fx LKT antibiotika: Præferencelister vs. Best/Ord. Træk af data Supplerende funktionaliteter OptiCAP Caveproblematik Ønske om deling af viden og værktøjer

17 Region Rigshospitalet Hovedstaden Regionalt antibiotikanetværk Næste møde den 25. januar på Vilvorde Kursuscenter Deltagere: Antibiotikateams fra hospitalerne LKT antibiotikateams SP-repræsentanter? Program(udkast) inden jul Fokus på vidensdeling fra LKT teams og SP

18 Regionale driftsmål Region Rigshospitalet Hovedstaden

19 Regionale driftsmål Region Rigshospitalet Hovedstaden

20 Hospitaler Primærsektor Region Rigshospitalet Hovedstaden Regionale og nationale indikatorer og mål for antibiotika pr. 1. september 2017 Region H driftsmål LKT antibiotika Nationale mål Samlet forbrug Forbrugsmønster Indikator: Antallet af indløste recepter på antibiotika i primærsektoren pr indbyggere Mål: I skal antallet være reduceret til 350 recepter/1000 indbyggere Indikator: Andelen af recepter på Penicillin V i forhold til det samlede antibiotikaforbrug Mål: I 2020 skal andelen være 36 % Samlet forbrug Indikator: Antibiotikaforbruget som estimerede behandlingsdøgn (addd) pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres med 10 % ift Indikator: Antibiotikaforbruget som estimerede behandlingsdøgn (addd) pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres ift. 2015/2016 Forbrugsmønster Indikator: Andelen af penicilliner (J01C) i addd i forhold til det samlede antibiotikaforbrug i %. Mål: Andel skal være 70 %. Indikator: Forbruget af kritisk vigtige antibiotika (carbapenemer, fluroquinoloner og cefalosporiner) i addd pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres ift. 2015/2016 Indikator: Forbruget af kritisk vigtige antibiotika (carbapenemer, fluroquinoloner og cefalosporiner) DDD pr. 100 sengedage. Mål: I 2020 skal forbruget reduceres med 10 % ift Sengedagene er ikke tilgængelige i øjeblikket! Antibiotikaprofilen (link)

21 Hospitaler Primærsektor Region Hovedstaden Forslag til ændring af regionale indikatorer og mål for antibiotika oktober 2017 Samlet forbrug Ændring: Ny indikatorer, Forbrugsmønster der måler forbruget af de kritiske vigtige antibiotika, Samlet der forbrug ønskes nedbragt. Forbrugsmønster Region H driftsmål LKT antibiotika Nationale mål Indikator: Antibiotikaforbruget som estimerede behandlingsdøgn (addd) pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres med 10 % ift Indikator: Forbruget af kritisk vigtige antibiotika (carbapenemer, fluroquinoloner og cefalosporiner) i addd pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres med 10 % ift. 2015/2016 Indikator: Antibiotikaforbruget som estimerede behandlingsdøgn (addd) pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres med 10 % ift. 2015/2016. Indikator: Antibiotikaforbruget som estimerede behandlingsdøgn (addd) pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres ift. 2015/2016 Indikator: Forbruget af kritisk vigtige antibiotika (carbapenemer, fluroquinoloner og cefalosporiner) i addd pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres med 10 % ift. 2015/2016 Indikator: Forbruget af kritisk vigtige antibiotika (carbapenemer, fluroquinoloner og cefalosporiner) i addd pr. 100 sengedage. Mål: Pr skal forbruget reduceres ift. 2015/2016 Ændring: Baseline er ændret fra 2015 til 2015/2016 Indikator: Antallet af indløste recepter på antibiotika i primærsektoren pr indbyggere Mål: I skal antallet være reduceret til 350 recepter/1000 indbyggere Indikator: Andelen af recepter på Penicillin V i forhold til det samlede antibiotikaforbrug Mål: I 2020 skal andelen være 36 % Indikator: Forbruget af kritisk vigtige antibiotika (carbapenemer, fluroquinoloner og cefalosporiner) DDD pr. 100 sengedage. Mål: I 2020 skal forbruget reduceres med 10 % ift

22 Region Rigshospitalet Hovedstaden

23 Region Hovedstaden Nationale indikatorer Danske Regioner i kvartalsrapporten Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet. Den sidste rapport udkom i oktober 2017 og indeholder data fra 4. kvartal 2012 til 2. kvartal 2017.

24 Region Hovedstaden Nationale indikatorer Hele landet Nord Midt Syd Hovedstaden Sjælland Sundheds- og Ældreministeriet udgiver i samarbejdet med KL og Danske Regioner årsrapporten Nationale mål for sundhedsvæsenet.den sidste rapport udkom i juni 2017 og indeholder data fra

25 Region Rigshospitalet Hovedstaden

26 Region Rigshospitalet Hovedstaden

27 Region Rigshospitalet Hovedstaden Månedsrapport til hospitalerne Bakteriæmi Clostridium difficile Antibiotika Totalforbrug af antibiotika Relativt forbrug af penicilliner Forbrug af carbapenemer, cephalosporiner og flouroquinoloner

28 Punkt 6 Den faglige ekspertgruppe for harmonisering af tværregionale infektionshygiejniske dokumenter (TRD) i Sundhedsplatformen Hygiejnesygeplejerske Helle Neustrup, Region Hovedstaden Ledende overlæge Jens Otto Jarløv, Region Hovedstaden Hygiejnesygeplejerske Iben Annette Thomsen, Region Sjælland Ledende overlæge og - faglige ekspert Ulrich Stab Jensen, Region Sjælland

29 Kommissorium for den faglige ekspertgruppe Ekspertgrupperne fungerer som en arbejdsgruppe under Komiteen for Infektionshygiejne i Region Hovedstaden og Hygiejnekomiteen i Region Sjælland. Ekspertgruppen er tildelt et omfattende fagligt beslutningsmandat, der sikrer at beslutninger træffes i den nødvendige hastighed. De faglige eksperter har en stærk faglighed og indgående kendskab til arbejdsgange i sit felt og har et grundlæggende kendskab til regionale og nationale krav på området. De faglige eksperter skal være indstillede på at samarbejde tværfagligt i gruppen, møde velforberedte til møder, afvikle egne interne møder i ekspertgruppen og tilegne sig indgående kendskab til Sundhedsplatformen. Det er afgørende, at eksperterne har en konstruktiv og pragmatisk indstilling til arbejdet med at strukturere og standardisere praksis, herunder lyst og evne til at samarbejde.

30 Processen 1. Et dokument, der i begge regioner blev udarbejdes som et langt dokument 2. Et kort hoveddokument med et actioncard, hvor de infektionshygiejniske principper er beskrevet. Regionale dokumenter samskrives og opdateres jf. nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR) Har den ene region et regionalt dokument og den anden region ikke så tages udgangspunkt i det dokument, der er regionalt. De to regioner har mange regionale/lokale tilføjelser som ikke altid passede ind i den anden region. Beslutning 2016: Fokus og Forenkling jf. Strategi i Region H. Valget faldt på den korte udgave med et actioncard.

31 TRD Håndhygiejne for sundhedspersonale - oktober 2016 Perifert venekateter (PVK) oktober 2016 Transurethralt blærekateter (KAD) december 2016 Steril intermitterende kateterisation (SIK) december 2016 Suprapubisk blærekateter à demeure (Topkateter) december 2016 Generelle infektionshygiejniske retningslinjer - april 2017 Centralt venekateter og pulmonalt arteriekateter (CVK) april 2017 Perioperativ infektionsprofylakse juni 2017 Værnemidler oktober 2017 Isolationsforholdsregler

32 Nuværende procedure for godkendelse af TRD

33 Der har været et ønske fra hygiejnesygeplejerskerne om, at få mere lokal/regional indflydelse på indholdet i TRD og ekspertgruppe foreslår: Ekspertgruppen udarbejder et TRD, der sendes til kollegaer i Region H og Region Sj med mulighed for lokale/regionale tilføjelser. At man fastholder de hygiejniske principper i et actioncard For Region H betyder det, at hygiejneorganisationer på GHH, FBH, AHH, NOH, RH kan lave lokale tilføjelser i hoveddokumentet. For Region Sj betyder det, at den regionale Infektionshygiejniske Enhed kan lave tilføjelser i hoveddokumentet De lokale tilføjelser skrives ind i et skema, der sammen med TRD sendes til den ledende faglige ekspert, der fremsender til godkendelse hos formandskaberne i de to regioner. Når formandskaberne har godkendt dokumenterne sendes det hele til Udvalget for Kvalitetsdokumenter i Region H og Den Regionale Godkendergruppe i Region Sj. Efter godkendelse udgives dokumenterne i D4 og VIP

34 Feedback på TRD I Region Sjælland kan der gives direkte feedback i dokumenterne, hvorefter den faglige ekspertgruppe behandler feedback og svarer fremsenderen. I Region Hovedstaden kan ikke gives direkte feedback og derfor får ekspertgruppen ikke feedbacks fra Region H til behandling. Udfordringen for Region Hovedstaden: Få regionale dokumenter, men mange lokale Kvalitetsenheden har beslutte, at alle hygiejneorganisationer skal være enige i feedback Udfordringer ifm SP: Der er bygget skiftefrekvenser ind på fx respiratorslanger og forbindinger, der ikke stemmer overens med infektionshygiejniske krav. Der er bygget isolationsfarver ind, der ikke stemmer overens med Region Sj