Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden Bettina Lundgren 5

Transkript

1 Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 21. september 2017 Kl.: Sted: Rigshospitalet Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Anne Gram, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie (Rie) Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Lisbet Brandi, Peter Anthony Berlac, Karen Ørnebjerg, Lisbeth Bust Hansen, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Jeppe Nørgaard Rasmussen, Bjarne Ørskov Lindhardt, Lone Mimi Carlsson, Annette Hein-Sørensen, Mette Juhl Foghmar, Helle Bak Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Dato: 11. september 2017 Dagsorden Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden Bettina Lundgren 5 2. Præsentation af "Bogen" om regionale sterilcentraler Mette Helmig van der 15 Osten 3. Nyt fra formandskabet 15 a. Evaluering af Fagligt Fokus på MRSA b. Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner c. Økonomi og strategisk plan for 2018 d. Task Force: Antibiotikadagen d. 17. november 2017 Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv 4. Film: Den usynlige udfordring II Marie Stangerup Sundhedsplatformen a. Status på arbejdet med revidering af vejledninger b. Ekspertgruppen Infektionshygiejne 6. Program for infektionshygiejne i Region Hovedstaden Præsentation af og godkendelse af revideret program 7. Udvalg for rengøring og hygiejne; a. Data for intern audit rengøring b. Overgang til NIR c. Rengøringsaudit d. Screeningsværktøj 8. Evaluering af introduktionsstillinger og forslag til model for videreførelse Jens Otto Jarløv 10 Jens Otto Jarløv, Marie Stangerup og Rie 20 Mikkelsen Susanne Poulsen 10 Rie Mikkelsen 10

2 9. Status og evaluering på helrumsdesinfektion med RHEA Oplæg til at indkøbe 20 stk Rhea 10. Evt. Spørgsmål fra Praksis vedr. ESBL (extended spectrum betalactamase) produ-cerende enterobakterier. I Praksis: Der er ingen særlige forholdsregler i Praksis i forhold til patienter med ESBL. På hospital: Kun ved multiresistente ESBL bakterier isoleres patient på hospitalet. Læs mere her Jens Otto Jarløv/Marianne Midttun 15 5 Dagsorden Side 2

3 Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed REFERAT Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 21. september 2017 Kl.: Sted: Rigshospitalet Kongens Vænge Hillerød Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Dato: 22. september 2017 Dagsorden Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden Bettina Lundgren 5 2. Præsentation af "Bogen" om regionale sterilcentraler Mette Helmig van der 15 Osten 3. Nyt fra formandskabet 15 a. Evaluering af Fagligt Fokus på MRSA b. Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner c. Økonomi og strategisk plan for 2018 d. Task Force: Antibiotikadagen d. 17. november 2017 Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv 4. Film: Den usynlige udfordring II Marie Stangerup Sundhedsplatformen a. Status på arbejdet med revidering af vejledninger b. Ekspertgruppen Infektionshygiejne 6. Program for infektionshygiejne i Region Hovedstaden Præsentation af og godkendelse af revideret program 7. Udvalg for rengøring og hygiejne; a. Data for intern audit rengøring b. Overgang til NIR c. Rengøringsaudit d. Screeningsværktøj 8. Evaluering af introduktionsstillinger og forslag til model for videreførelse Jens Otto Jarløv 10 Jens Otto Jarløv, Marie Stangerup og Rie 20 Mikkelsen Susanne Poulsen 10 Rie Mikkelsen 10

4 9. Status og evaluering på helrumsdesinfektion med RHEA Oplæg til at indkøbe 20 stk Rhea 10. Evt. Spørgsmål fra Praksis vedr. ESBL (extended spectrum betalactamase) produ-cerende enterobakterier. I Praksis: Der er ingen særlige forholdsregler i Praksis i forhold til patienter med ESBL. På hospital: Kun ved multiresistente ESBL bakterier isoleres patient på hospitalet. Læs mere her Jens Otto Jarløv/Marianne Midttun 15 5 Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Anne Gram, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie (Rie) Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Karen Ørnebjerg, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Jeppe Nørgaard Rasmussen, Lone Mimi Carlsson, Mette Juhl Foghmar, Helle Bak Stedfortrædende suppleanter: / Desuden deltog: Mette Helmig van der Osten (pkt 2) Marianne Midttun Fraværende: Lisbet Brandi, Peter Anthony Berlac,, Lisbeth Bust Hansen, Bjarne Ørskov Lindhardt, Annette Hein-Sørensen Mødereferat sendt til deltagere samt: Annemarie Hellebek, Dorte Bagger, Ann Lyngberg Næste møde: 13. december 2017 Sted: Rigshospitalet, Opgang 11, Juliane Maries Vej 18, 4 sal. Direktionens mødelokale Dagsorden Side 2

5 2: Bogen om regionale sterilcentraler og kvalitetsstyring af de regionale sterilcentraler Mette Helmig von der Osten, Hygiejnesygeplejerske og Kvalitetschef for De Regionale Sterilcentraler Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Bogen om regionale sterilcentraler er et arbejdsredskab for implementeringsprojektet vedr. de regionale sterilcentraler, og er stadig er under udvikling og forandring. Bogen indeholder beslutninger som skal danne referencegrundlag for de retningslinjer som skal udarbejdes, som en del af arbejdet med at implementere et ISO baseret kvalitetsstyringssystem. Bogen er derfor endnu ikke publiceret, men der kan rettes henvendelse til projektorganisationen hvis der er behov for at kende til indholdet. Præsentationen på mødet vil illustrere hvordan der tænkes at arbejdet med kvalitetsstyring skal fungere. Konsekvenser, herunder økonomi Mette Helmig er kvalitetschef for den regionale sterilcentral, er uddannet hygiejnesygeplejerske og har tidligere været hygiejnesygeplejerske chef for sterilcentralen på Herlev Hospital og projektleder i NIRAS. Ansat siden 1. April 2017 som kvalitetschef for Den Regionale Sterilcentral. Mette præsenterede bogen som er et styringsredskab for projektrelaterede beslutninger. Se slides. Bogen er ikke officielt udgivet, men er udsæt til relevante interessenter i en 1 version. Alle væsentlige procedurer skal være på plads ved opstart af sterilcentralen pr. Q og i den forbindelse forventer vi at være klar med en webbaseret løsning så dokumenterne bliver offentlige. Mette præsenterede ligeledes hvordan der i Den Regionale Sterilcentral tænkes at arbejde med kvalitet. Kvalitetsarbejdet vil tage afsæt i ISO 9001 standarden. Mette har et ønske om at produktionen på et tidspunkt kan opnå certificering. Jens Otto Jarløw kommenterede oplægget med en opfordring om og en forventning til at sikre, at kvalitetsarbejdet kan opnå en godkendt certificering. Det drøftes hvordan der kan være kontinuerlig kontakt mellem Mette og hygiejneorganisationerne frem til ibrugtagning af sterilcentralerne. Sterilcentralerne er på dagsordenen på komitemøderne mindst én gang om året. Som supplement vil der blive holdt åbent hus arrangementer hvor medlemmerne af Komitéen for infektionshygiejne er velkomne til at deltage. Mette informerer desuden om at der i projektet er ansat en koordinerende projektleder, Natasja Wharja Hansen. Natasjas skal understøtte sammenhæng mellem drift- og implementeringsprojektet bag den regionale sterilcentral og hospitalerne i Region Hovedstaden. Hygiejnesygeplejerskerne vil gerne informeres når projektet holder informationsmøder på hospitalerne. Jf. vedhæftede kommissorium er der i projektet etableret brugergrupper med formænd, som er ansvarlig for lokal forankring. Hygiejnesygeplejerskerne opfordres til selv at tage kontakt til brugergruppens formand på den respektive matrikel. Komiteens beslutning Formanden opfordrer til at hygiejneorganisationerne inviterer Mette/sterilcentralen til møde om hvad som er relevant på det enkelte hospital.

6 Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Slides Funktionsbeskrivelse_opgavebeskrivelse grupper Funktionsbeskrivelse for den koordinerende projektleder og samar. Kommissorium for lokale bruger

7 Region Hovedstaden Den Regionale Sterilcentral Præsentation af Bogen og arbejdet med kvalitet i Den Regionale Sterilcentral Mette Helmig von der Osten Kvalitetschef Regionens Infektionshygiejnekomite 1

8 Region Hovedstaden v/trine Frederiksen v/gitte Antonisen v/mette Helmig 3

9 Region Hovedstaden Bogen - konsensusnotater Et styringsredskab for projektrelaterede beslutninger En samling af dokumenter Faglige Infektionshygiejniske notater Notater med infektionshygiejnisk relevans Notater relateret til flow/arbejdsprocesser Gennemarbejdet beslutningsgrundlag inkl. rationaler Afsæt i viden Evidensbaseret / bedst praksis Et levende dokument Titel Resume (konklusioner og anbefalinger) Baggrund Problemformulering Mål Metode/diskussion Litteratur 4

10 Region Hovedstaden 5

11 Region Hovedstaden Et levende dokument Mål: Mange dokumenter der beskriver forhold relateret til samme emne Plan: Skal samskrives til et eller få dokumenter 6

12 Region Hovedstaden Udfordringer ift. tidligere praksis Centrale enheder længere transporttid 6 timers anbefalingen Automatisering udfordringer ift. leverandørens anvisninger Rengøringstest instrumentcontainer filtre Hygiejnekrav >< produktionskapacitet SonoSteam som desinfektionsmetode til transportkasser og paletter Konklusion: Testen dokumenterede et tilfredsstillende renhedsniveau med sterilfiltret monteret i låget under rengørings- og desinfektionsprocessen. 7

13 Region Hovedstaden Hvad er kvalitet i Den Regionale Sterilcentral? 8

14 Region Hovedstaden Harmoniserede standarder DS Kvalitetshåndbog for sterilcentraler NIR MDD Bekendtgørelsen om medicinsk udstyr Kvalitet Bogen Fysiske rammer, personale, uddannelse

15 Region Hovedstaden Kvalitetsstyring DS/EN ISO DS/EN ISO (arbejdsmiljø) Referencer Eksisterende vejledninger + ny viden Certificering?

16 Region Hovedstaden Hvorfor kvalitetsstyring? Hvorfor et kvalitetsstyringssystem? Hvorfor certificering? Ledelsen bliver tvunget til, at Hvordan kan vi have tillid til jeres sterilcentral? Synliggøre sin indsats for bedre kvalitet Dokumentere, at der er sammenhæng mellem ambitioner og ressourcer Sikre, at administrative arbejdsgange er effektive Klarlægge ansvars- og kompetenceforhold bedre end før Have ordentlige kontrakter med underleverandører Sikre en tilstrækkelig uddannelse og træning af personalet Sygehusdirektøren Analysere forholdene, før den træffer beslutninger 11

17 Region Hovedstaden Når kvalitetsstyring mangler 12

18 Funktionsbeskrivelse/opgavebeskrivelse for Bruger- og implementeringsgrupper i forbindelse med implementering af Den Regionale Sterilcentral i Region Hovedstaden Funktion/opgaver Deltagerne i bruger- og implementeringsgrupperne vil være hospitalerne lokale tovholder indenfor eget fagområde. Bruger- og implementeringsgrupperne er nedsat for at sikre, at hospitalerne, særligt operationsgangen, får udarbejdet og implementeret hensigtsmæssige arbejdsgange som følge af centraliseringen af genbehandlingsområdet. Bruger- om implementeringsgrupperne skal: Koordinere implementeringsprocessen på eget hospital Følge op på fremdrift på milepæle og løbende evaluere internt herunder reagere på eller videreformidle uhensigtsmæssigheder til projektet bag den regionale sterilcentral Sikre nødvendige arbejdsgangsændringer på operationsgangen og for intern logistik på hospitalet, herunder sikre at de fysiske forhold er klar til at modtage de nye de transportvogne Være drivkraft i den fornødne lokale tilpasning af arbejdsgange i organisationen, som starter medio Dette vil involvere fortløbende aktiviteter frem mod go-live Deltage i forberedelsen af flytningen af instrumenter, som en del af processen med overgang til den regionale sterilcentral Deltage i tværgående grupper for implementeringsansvarlige på tværs af virksomhederne, såfremt disse nedsættes - og dér o bidrage til at beskrive de fremtidige arbejdsgange og vejledninger indenfor generiske områder, dvs. de elementer, der er fælles på tværs o Medvirke til erfaringsudveksling og kompetenceopbygning på tværs, såfremt en tværgående gruppe oprettes Være kontaktperson for projektledelsen bag den regionale sterilcentral og den koordinerende projektleder Støtte op om ibrugtagningen i den første driftsperiode i samarbejde med kontaktpersonerne i afdelingen Periode: Maj De berørte modtagerorganisationer: Alle Region Hovedstadens hospitaler vil blive berørt af ændringer som følge af implementering af den nye regionale sterilcentral. Det vil i større omfang være på operationsafdelingerne og i logistikenhederne. Herudover vil også ambulatorier, skadestuer og fødegange blive berørt. For at Version 1. juni 2017

19 sikre en implementering, hvor der er tænkt på alle risikoparametre er der i tiden op til go-live brug for repræsentanter fra følgende områder: Sterilområdet Hygiejne Operationsafvikling Logistik og transport Bygge/teknik Arbejdsmiljø IT (Optime, T-doc mm.) Koordinering og sekretariatsfunktion Følgende, som fremgår af bilag 1 er udpeget til at indgår i de forskellige virksomhedsområders bruger- og implementeringsgrupper: Version 1. juni 2017

20 Funktionsbeskrivelse for den koordinerende projektleder og samarbejdet med bruger- og implementeringsgrupperne på Region Hovedstadens hospitaler Funktion/opgaver Understøtte sammenhæng mellem drift- og implementeringsprojektet bag den regionale sterilcentral og hospitalerne i Region Hovedstaden ved at bringe viden fra bruger- og implementeringsgrupperne til programmet og til styregruppen. Den koordinerende projektleder vil på samme måde understøtte, at der bringes viden fra styregruppen samt drift- og implementeringsprojektet bag den regionale sterilcentral, ud til bruger- og implementeringsgrupperne. Understøtte, at hospitalerne er klar til de ændrede arbejdsgange ved bl.a. At fremvise milepæle for fremdrift på hospitalerne Sikre forståelse og skabe relevans for milepæle Understøtte virksomhedsområderne i, at de sikrer fremdrift på milepælene, ved at forsyne med rød/gul/grøn oversigt Understøtte, at identificerede lokale udfordringer bliver håndteret. Hvis udfordringen skønnes at være af generisk karakter, kan det bringes til styregruppen og evt. løftes til generisk håndtering Udarbejde drejebog til hospitalerne Deltage i de lokale bruger- og implementeringsgruppers møder. Hospitalet selv varetager sekretariatsfunktionen og er ansvarlige for, at indkalde den koordinerende projektleder. Den koordinerende projektleder vil være den primære kontaktperson mellem hospitalerne og drift- og implementeringsprojektet bag den regionale sterilcentral skal sikre, at fælles udfordringer løftes til styregruppen skal understøtte videndeling mellem hospitalerne skal aflægge kvartalsrapport til styregruppen, hvor der løftes generelle udfordringer, og der gives status på lokale milepæle i rød/gul/grøn vil bistå med at oprette tværgående grupper, hvor dette kan være formålstjenligt. Der vil blive udpeget formand samt kommissorium for de tværgående grupper, når de bliver nedsat. De tværgående grupper vil blive sekretariatsbetjent af drift- og implementeringsprojektet af den regionale sterilcentral. Periode: Maj Version 1. juni 2017

21 Kommissorium for lokale bruger- og implementerings grupper Formål og ansvar Hovedformålet med de lokale bruger- og implementeringsgrupper er at sikre, at lokale forhold tilpasses koncepter og beslutninger for den regionale sterilcentral, således at der opnås succesfuld implementering på Region hovedstadens hospitaler. De lokale bruger- og implementeringsgrupper er nedsat af styregruppen for drift- og implementeringsprojektet bag den regionale sterilcentral. Styregruppen består bl.a. af repræsentanter fra direktionerne på de hospitaler i Region Hovedstaden, som er involveret i driftog implementeringsprojektet omkring den regionale sterilcentral (medlemmer af styregruppen - bilag A). For nærmere specifikation af opgaverne for medlemmerne i bruger-og implementeringsgrupperne se (opgavebeskrivelse -bilag B) Koordinerende projektleder Drift- og implementeringsprojektet bag den regionale sterilcentral har ansat en koordinerende projektleder, som har til ansvar at være bindeled mellem de involverede virksomhedsområder og de projekter, der ligger i drift- og implementeringsprojektet bag den regionale sterilcentral. Den koordinerende projektleder vil have en understøttende funktion i forbindelse med implementering på virksomhedsområderne. Ansvaret for implementering på virksomhedsområderne, er placeret hos virksomhedsområderne. For nærmere specifikation af opgaverne for den koordinerende projektleder (funktionsbeskrivelse -bilag C) Sammensætning Bruger- og implementeringsgrupperne skal bestå af medlemmer med bred faglig repræsentation, stor indsigt i eget fagområde, beslutningskompetence og implementeringsansvar, således at idriftsættelse af den regionale sterilcentral forankres i de enkelte hospitalsorganisationer, og ansvaret for de enkelte opgaver i forhold til implementering er entydigt. Grupperne nedsættes medio Medlemmerne i de enkelte bruger- og implementeringsgrupper er udpeget af deres respektive direktioner, og forventes organisatorisk at Version 1. juni 2017

22 skulle være på afdelingsledelses- eller afsnitsledelsesniveau. Medlemmerne bør have kompetencer indenfor følgende områder: Sterilområdet Hygiejne Operationsafvikling Logistik og transport Bygge/teknik Arbejdsmiljø IT (Sundhedsplatforme) Koordinering (med lokal tovholderfunktion for gruppen). Se endvidere under sekretariatsbetjening) Der er muligt for medlemmerne at dække flere områder. Bruger- og implementeringsgrupperne bør maksimalt bestå at 20 medlemmer. Der kan indkaldes ad hoc deltagere. Der nedsættes en gruppe med repræsentanter fra ovenfornævnte for hvert virksomhedsområde i Region Hovedstaden, som er involveret i drift- og implementeringsprojektet omkring de regionale sterilcentraler. Det forventes, at grupperne vil bestå indtil hospitalet er overgået til drift i ifm. Den regionale sterilcentral. Tværgående grupper For enkelte områder, som f.eks. logistik og IT, kan det være formålstjenligt at nedsætte grupper på tværs af virksomhedsområderne, således at deltagerne kan sparre med hinanden om konkrete sager af generisk karakter. Nedsættelse af nye grupper skal godkendes af styregruppen. Mandat Medlemmerne i bruger- og implementeringsgrupperne bør afstemme deres mandat med deres lokale direktion, da de økonomiske rammer for evt. flere personaleressourcer, overarbejde og ombygning skal afholdes af virksomhedsområdet selv. Bruger- og implementeringsgrupperne kan: Medlemmerne i bruger- og implementeringsgrupperne kan indstille emner til deres egen lokale gruppe, hvorefter deres lokale direktion kan løfte sagerne til styregruppen for drift- og implementeringsprojektet. Version 1. juni 2017

23 Bruger- og implementeringsgrupperne kan træffe beslutning om sager i forhold til eget virksomhedsområde. Endelig sagsgang for beslutninger lokalt afklares lokalt. Bruger- og implementeringsgrupperne kan rejse ønske om oprettelse af ikke allerede nedsatte tværgående grupper indenfor specifikke områder, hvor det kan være formålstjenligt for alle involverede virksomhedsområder. Nedsættelse af nye grupper skal godkendes af styregruppen. Sekretariatsbetjening Bruger- og implementeringsgrupperne afholder selv sekretariatsfunktionen for egen lokal brugerog implementeringsgruppe. Dagsorden skal udsendes 7 dage før mødet afholdes. Referat fremsendes til gennemsyn hos medlemmerne af den lokale bruger- og implementeringsgruppe senest 7 dage efter mødet er afholdt. Referat betragtes som godkendt, såfremt der ikke indkommer kommentarer til det fremsendte. Sekretariatsfunktionen har ansvaret for at: Indsamle og forberede relevante emner til behandling og drøftelse på møderne Kvalitetssikre indkomne sager med henblik på behandling og drøftelse på kommende møder. Dette bør ske i samarbejde med direktionsrepræsentanten. Udsendelse af dagsorden Referent til møderne Mødefrekvens Møderne foreslås afholdt hver 6-8 uge. Møderne afholdes som udgangspunkt kl og er af 1,5-2 timers varighed. Version 1. juni 2017

24 3: Orientering fra formandskabet Bettina Lundstrøm og Jens Otto Jarløv Til orientering X Til drøftelse X Til beslutning X Sagsfremstilling a. Evaluering af Fagligt Fokus på MRSA (til beslutning) Se venligst bilag MRSA endelig rapport. Til beslutning: Formandskabet indstiller til beslutning at formen/konceptet Fagligt Fokus på. gentages med afholdelse 1-2 gange om året. Formandskabet foreslår at kommende Fagligt Fokus på. skal omhandle VRE. b. Rigsrevisionens Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner (til orientering) Til orientering: Regionen har afgivet høringssvar Rigsrevisionens final draft rapport. Beretningen forventes at blive behandlet på statsrevisormødet den 15. november c. Økonomi og strategisk plan for 2018 Til orientering: Uddannelsesmidler 2017 Samlet beløb til udmøntning: kr Der er i 2017 udmøntet kr til 12 hygiejnesygeplejersker til 17 kurser. Til rest er kr Formandskabet vil ansøge om at pengene bliver periodeforskudt, således at de kan anvendes til uddannelse i Hvis dette kan efterkommes vil der i 2018 være kr kr = kr Uddannelsesmidler 2018 Der vil i 2018 være kr (eller kr ) til uddannelse. Formandskabet opfordrer til at sygeplejerske-målgruppen søger om penge til uddannelse i 2018 i hht. kriterier. Det er formandskabets forhåbning at der i 2018 vil være en nordisk hygiejneuddannelse. Ifgl. Referat fra møde i CEI d. 23. marts er status at det forventes at det norske Folkehelseinstitut får opgaven med at koordinere udbudsprocessen. Det forventes at 3 uddannelsesinstitutioner vil byde ind på uddannelsen og at en endelig opstart af uddannelsen forventes i Til drøftelse: Komiteen for infektionshygiejne - Budget 2018 Komiteen er fra regionen tildelt et beløb på kr Formandskabet foreslår at afholde en hygiejnekonference i 2018 med fokus på forebyggelse. Formandskabet beder om at komitéens medlemmer giver forslag til indsatser i 2018, som skal dækkes af budgettet. Forslag skal sendes til Helle Bak senest d. 15. november 2017, mhp.

25 prioritering og oplæg til beslutning på komitemøde d. 13. december Task Force: Antibiotikadagen d. 17. november. Til orientering Konsekvenser, herunder økonomi a. Vedr. Evaluering af Fagligt Fokus på MRSA (til beslutning) Punktet tages til efterretning. Kommende fagligt fokus bliver om VRE. Andet forslag er samarbejde med sterilcentralen b. Vedr. Rigsrevisionens Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner (til orientering) Generelt har RR fanget status fint, men udtrykker fortsat manglende forståelse for hvad kritisk vigtige antibiotika er. Dette er korrigeret i håringssvar. Værste kritik retter sig mod ministeriet. Region H fremstår ikke dårligt. Alle regioner kritiseres for rengøringen. Udvalg for rengøring og hygiejne vil drøfte svaret og iværksætte eventuel handlingsplan når den endelige rapport foreligger d. 15. november. c. Økonomi og strategisk plan for 2018 Vedr. Uddannelsesmidler 2017 Det drøftes om de overskydende penge kan anvendes til lønkompensation hvis ikke de kan overføres til næste år. Vedr.: Komiteen for infektionshygiejne - Budget 2018 Forslag om at uddanne sygeplejersker i lægepraksis i relevant infektionshygiejne rettet mod vejledning af borgere, overgange til hospitaler etc., fx ved gå-hjem møder. Lisbeth Kyndi Bergen vil sørge for at dette bliver drøftet i Udvalg for infektionshygiejnisk Sagsbehandling og fremlægge forslag på kommende møde i Komitéen for infektionshygiejne. d. Vedr. Task Force: Antibiotikadagen d. 17. november. Bettina Lundgren gjorde opmærksom på at dagen ikke kun retter sig mod kvalitetsfolk men også andre. Komiteen bedes opfordre interesserede til at melde sig til. Bilag til punktet MRSA endelig rapport Program for Antibiotikadagen d. 17. november 2017

26 4: Den usynlige udfordring II Marie Stangerup Til orientering X Til drøftelse X Til beslutning Sagsfremstilling Region Hovedstaden har oversat den norsk-producerede film Den usynlige udfordring II. Filmen beskriver brug af handsker. Filmen anbefales brugt lokalt i det infektionsforebyggende arbejde f.eks. i forbindelse med afdelingsvendt undervisning, workshops og hvor det ellers skønnes relevant Formandskabet opfordrer til at medlemmerne af komiteen for infektionshygiejne rejse forslag i egen hygiejneorganisation / kvalitetsorganisation om at filmen skal bruges. Konsekvenser, herunder økonomi Kr Stor begejstring for filmen, den genkendelige musik fra Den usynlige udfordring 1 og den informerende tekst til slut i filmen. Det er dog svært at læse versaler fordi de af øjet/hjernen bliver opfattet som en blok. Det er nemmere at læse små bogstaver pga forskelligheden i størrelse. Beslutning Komiteens beslutning Marie ændrer teksten til små bogstaver Når filmen er klar sender Helle Bak info til komiteen med link til filmen. Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Titel på bilag.

27 5: Sundhedsplatformen Jens Otto Jarløv Til orientering X Til drøftelse X Til beslutning Sagsfremstilling a. Status på arbejdet med revidering af vejledninger Der er udarbejdet 8 tværregionale infektionshygiejniske dokumenter med tilhørende actioncards - se vedlagte bilag. Der er udarbejdet en forretningsgang for godkendelse og publicering af tværregionale dokumenter se vedlagte bilag. Der skrives referat fra møderne i den faglige ekspertgruppe. Referater bliver lagt på Regionens lukkede drev og er tilgængelig for hygiejnesygeplejerskerne i Regionen. Den faglige ekspertgruppe i infektionshygiejne er tildelt en kontaktperson fra Kvalitetsenheden i Region Sjælland, der koordinerer med Kvalitetsenheden i Region Hovedstaden. Der er aftalt en forretningsgang mellem de to regioners Kvalitetsenheder om, hvordan feedback på publicerende tværregionale infektionshygiejniske dokumenter håndteres: Alle feedbacks skal ske skriftligt enten i D4 (Region Sjælland), der har denne funktion indbygget i D4, eller på mail (Region H), der ikke har en feedbackfunktion i VIP. Feedback af redaktionel karakter tager Kvalitetsafdelingerne sig af. Feedback af faglig karakter tager ekspertgruppen sig af: o Drejer det sig om væsentlige mangler i et tværregionalt dokument, som har overordnet infektionshygiejnisk betydning for begge regioners brugere, skal ekspertgruppen modtage skriftlig feedback/forslag til ændringer o Drejer det sig om lokale tilføjelser, som fx en enkelt afdeling/hospital ønsker tilføjet, så må den enkelte afdeling/hospital lave en lokal tilføjelse i hoveddokumentet eller lave et særskilt lokalt dokument, som man gør i de to regioner i dag. Sideløbende med ovenstående arbejdes der med, at Region Sjælland får adgang til Region Hovedstadens 4 e-læringsprogrammer om håndhygiejne og en ensrettet uniformspolitik. b. Ekspertgruppen Infektionshygiejne Den faglige ekspertgruppe i infektionshygiejne har indtil fornyligt været tilknyttet en specialespecifik ekspertpulje i KAI. Det er gruppens ønske at blive sat sammen med de tværgående ekspertgrupper for forebyggelse, men vi er for nyligt sat sammen med den parakliniske ekspertgruppe, der arbejder med diagnostik. Den parakliniske gruppe består af Klinisk biokemi Klinisk fysiologi og nuklearmedicin Klinisk immunologi Klinisk mikrobiologi Patologisk anatomi og cytologi Radiologi

28 Det er besluttet at samarbejde med SFR-anæstesi om et særskilt dokument om de infektionshygiejniske principper ved anlæggelse og håndtering af CVK Der har været en del henvendelser fra SP-sekretariatet fordi de infektionshygiejniske principper, der er bygget ind i SP, ikke svarer overens med de infektionshygiejniske retningslinjer. Den faglige ekspertgruppe har ikke været med til at bygge ind i SP. Vi har endnu ikke fået svar på om det lykkes at lave det om. Der er stadig en del udfordringer med forretningsgangene, godkendelsesproceduren, og at de samme dokumenter i de to regioner ikke bliver publiceret samtidig og har forskellige versionsnumre. Godkendelsesprocessen er lang. Der er gået ml. 4-8 måneder fra et tværregionalt dokument er udarbejdet, til det er udgivet i VIP/D4. Vi bruger stadig en del af vores tid på organisatoriske og administrative opgaver/henvendelser, som går fra den tid, hvor vi skulle udarbejde tværregionale dokumenter. Den faglige ekspertgruppe i infektionshygiejne vil bede SP om at blive betragtet som en tværgående gruppe, således at ekspertgruppen får alle vejledninger som indeholder et infektionshygiejnisk element til gennemsyn. Konsekvenser, herunder økonomi Den igangværende proces med harmonisering af vejledninger fra Region Sjælland og Region Hovedstaden blev drøftet. Fra hygiejnesygeplejerske side blev der udtrykt bekymring idet det er hygiejnesygeplejerskernes oplevelse at vejledningerne stiller krav om et lavere infektionshygiejnisk niveau end det for nuværende er glædende i Region Hovedstaden. Der blev ligeledes udtrykt bekymring over action cards, idet tilføjede ændringer/stramninger i vejledningen ikke kan ændres i action cardet. Beslutning Komiteens beslutning 1: Det blev besluttet at dette er vilkår for nuværende og at man fra infektionshygiejne organisationerne må gøre klinikerne opmærksom på hvis der er lokale tilføjelser som ikke optræder op actions cardet. 2: Anne Gram og Susanne Poulsen vil på vegne af Region Hovedstadens Komite for infektionshygiejne rette henvendelse til Sundhedsplatformen med ønske om at det bliver muligt lokalt at lave tilføjelser i action cards tilsvarende lokale tilføjelser i vejledningerne. Ansvarlig 1: De lokale infektionshygiejne organisationer. 2: Regionens eksperter Jens Otto Jarløv og Helle Neustrup Efter mødet oplyser Administrationen: I tværregionale dokumenter, hvor der er regionale forskelle, fx lægemidler, visitationsregler, telefonnumre eller andet kan der disse forskelle fremstilles på følgende måde: For Region Hovedstaden gælder xxxxx For Region Sjælland gælder xxxxxx Sætningerne skal overstreges med gult frem til den endelige godkendelse. Når dokumentet er endeligt godkendt og skal lægges på VIP og D4 (region Sjællands dokumentsystem), vil i VIP udgaven kun vise de regler/forhold som er gældende i Region Hovedstaden, og i D4 udgaven kun vise de forhold som er gældende i Region Sjælland. På denne måde kan eventuelle regionale forskelle fortsat være gældende i et harmoniseret

29 dokument. Dog giver det ikke mening at harmonisere dokumenter, hvis der på alle emneområder i dokumentet er særskilte regler i de to regioner. Sådanne dokumenter kan ikke godkendes. Denne metode bliver også anvendt i andre kliniske områder. Deadline Bilag til punktet Titel på bilag. Oversigt over tværregionale infektionshygiejniske dokumenter udarbejdet i forbindelse med Sundhedsplatformen Workflow for godkendelse af tværregionale dokumenter

30 6: Program for Infektionsforebyggelse og hygiejne Jens Otto Jarløv, Marie Stangerup og Rie Mikkelsen Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling Program for Infektionsforebyggelse og -hygiejne beskriver Region Hovedstadens overordnede program for forebyggelse af infektioner. Programmets formål er at sikre, at regionens infektionshygiejniske mål realiseres i praksis. Programmet indeholder en beskrivelse af organisation og ansvarsfordeling både på regionalt og lokalt niveau. Mål for infektionsforebyggelse og - hygiejne at medvirke til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner på regionens hospitaler og virksomheder at begrænse smittespredning at sikre harmonisering af infektionshygiejniske dokumenter i samarbejde med Region Sjælland at implementere Antibiotikapakken at understøtte brugen af Sundhedsplatformensom et værktøj til infektionsovervågning på baggrund tidstro data at koordinere det infektionsforebyggende arbejde på tværs af hospitaler og virksomheder at understøtte tværsektorielt samarbejde at understøtte forskning og udvikling inden for det infektionshygiejniske område at deltage i nationalt samarbejde Til beslutning Formandskabet indstiller til at komiteen godkender programmet. Konsekvenser, herunder økonomi Rie informerede om at programmet er bygget op om 4 principper: 1. grundig fremstilling af organisering således at programmet kan erstatte lokale programmer 2. Links så prorammet holdes kort 3. Rummeligt så det ikke er fastlåst i forhold til lokale aktiviteter 4. Katalog med ideer som et dynamisk bilag Programmet har været i høring hos Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling, og hos ledere af mikrobiologiske afdelinger/kvalitetsafdelinger. Mere overskueligt. Godt med links. Godt med overordnet program. Kommentarer til ændringer: Der skal tilføjes at hospitalerne har det økonomiske ansvar for infektionshygiejne andet om økonomi skal fjernes Der skal præciseres konneksen mellem hygiejnekomite og lægemiddelkomite og SFR klinisk mikrobioigi. Link til Antibiotikapakken Inspirationskataloget skal adskilles fra programmet Mål vedr. harmonisering med Region Sjælland skal fjernes

31 Programmet er ikke en VIP, men en VIP vil kunne linke til programmet og vil kunne indeholde lokale tilføjelser. Beslutning Komiteens beslutning, ansvarlig Arbejdsgruppen tilretter i forhold til komiteens kommentarer Formandskabet udpeger arbejdsgruppe til at lave en kort VIP som kan linke til programmet Formandskabet og administrationen lægger programmet på nettet. Deadline Bilag til punktet Titel på bilag.

32 7: Udvalg for rengøring og hygiejne Susanne Poulsen Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Data for intern audit rengøring Som erstatning for afholdelse af intern-ekstern rengøringsaudit opgøres og offentliggøres hospitalernes interne kontrol af rengøring. Data bliver opgjort for kvalitetsniveau 4 og 5 ud fra en fuld stikprøvekontrol trukket i DataKnowHow. I kvartal 1 og 2 er kun data ud fra INSTA800 opgjort, men pr. 3. kvartal vil også data for gældende hygiejnestandard (DS eller NIR) blive opgjort og offentliggjort. Data vil fremover blive lagt på internettet 1 måned efter hver kvartalsafslutning, dvs. 1. april, 1. august, 1. november, 1. februar. Overgang til NIR NIR arbejdsgruppen har lavet et stort arbejde med konkretisering af NIR. Hospitalerne vil overgå til NIR successivt. Dette er bla afhængigt af kontrakter med eksterne leverandører af rengøring. Rengøringsaudit Rengøringsaudit har været i udbud og er blevet vundet af Danish Consulting Service v/britta Hansen. I forbindelse med udbud blev antal af lokaler som skal udtages til audit revideret. Antal lokaler til audit opgøres som en fast procentdel af det samlede antal lokaletyper. Der opereres med tre procentopgørelser, for hhv. små, mellem og store hospitaler. Audit vil finde sted i perioden 8. oktober - 8. december. Screeningsværktøj Servicemedarbejderne skal kompetencevurderes. Foregår vha et vurderingsskema. Udvalget ønsker på at harmonisere screening af servicemedarbejderne i regionen, således at medarbejderne vurderes på et ensartet grundlag. Formanden er i dialog med Nordisk Screening, som har udviklet et brugervenligt og fleksibelt IT baseret screenings-værktøj. Jura og økonomi er endnu ikke afklaret. Konsekvenser, herunder økonomi Vedr. Data for intern audit rengøring Beslutningen om offentliggørelse af rengøringsdata er taget i FFK Der blev drøftet: Borgerne går meget op i deres oplevelser af rengøring. Kan man monitorere når der ikke bliver gjort rent? Rigsrevisionens rapport påpegede at der ikke er taget stilling til hvor ofte der gøres rent. Udvalg for rengøring og hygiejne skal drøfte RRs rapport på kommende udvalgsmøde. Vedr. Rengøringsaudit Det drøftes hvorfor det er samme lokaletyper som er auditeret igennem årene. Udvalg for rengøring og hygiejne skal drøfte hvilke andre rum som kunne være hensigtsmæssige at auditere og lave en indstilling til Forum for kvalitet. Dette kunne være et fokusområde.

33 Vedr Screeningsværktøj Servicemedarbejderne skal kompetencevurderes. Dette foregår pt vha. et vurderingsskema. Et it understøttet fleksiblet system kunne gøre denne opgave nemmere. Forslag om at supplere servicemedarbejdernes uddannelse med Den usynlige udfordring 3 med en typisk situation for en servicemedarbejder. Bilag til punktet Resultater for intern audit af rengøring efter Rengøringsstandard DS/INSTA800

34 8: Evaluering af introduktionsstillinger og forslag til model for videreførelse Anne-Marie Mikkelsen Til orientering x Til drøftelse x Til beslutning x Evaluering af det 2-årige projekt med 9 introduktionssygeplejersker i infektionshygiejne Rapporten Evaluering af introduktionsstillinger i infektionshygiejne , konkluderer, at projektet har været en stor succes. Især beskrives koblingen til det kliniknære felt som meget værdifuld. Både kursister og deres ledere fortæller, at kursisterne har opnået kompetencer til at agere som kliniske specialister i infektionshygiejne, hvilket har fremmet hygiejniske forbedringstiltag i de enkelte afsnit. Endvidere pointerer især lederne fra klinisk praksis, at introduktionsstillingerne samlet set har haft stor værdi for organisationen og medvirket til øget kvalitet og patientsikkerhed. Hvad er der blevet af kursisterne? Tre kursister fungerer som hygiejneeksperter i kliniske afdelinger Tre er ansat som hygiejnesygeplejersker på regionens hospitaler. En er ansat i en projektstilling om forebyggelse af urinvejsinfektioner. To kursister har pt. ikke tilknytning til hospitalsvæsenet, men har ansættelser som udbygger deres kompetencer indenfor infektionshygiejne. Forslag til fortsættelse med ekstrakt af de bedste elementer En videreførelse af konceptet er således værdifuld for implementering af infektionsforebyggende forbedringstiltag i organisationen. Det forudsættes at konceptet kan opbygges som et projektorienteret tiltag, med forankring i den kliniknære praksis. Samtidig skal kursisternes kompetencer indenfor infektionsforebyggelse, mikrobiologi, antibiotikaog resistens øges, og deres kvalifikationer indenfor risikoanalyse, implementeringsstrategi og problemløsning styrkes, så den svarer til det eksisterende rammeprogram for introduktionsstillinger i infektionshygiejne. Forslag til model for videreførelse Oprettelse af 1-årige uddannelsesstillinger, hvor sygeplejerskerne fortsat er ansat i et klinisk speciale. I løbet af perioden frikøbes sygeplejerskerne i alt 12 uger for at arbejde med et forbedringsområde. Frikøb til undervisning indgår i de 12 uger. Området defineres af hospitalernes infektionshygiejniske enheder i samarbejde med den kliniske afdeling hvor sygeplejersken er ansat. Stillingerne slås op lokalt, og men kan principielt søges af alle. De skønnes dog særligt relevante for hygiejnekoordinatorer. Det indstilles at der etableres en stilling på alle regionens hospitaler, svarende til i alt 6 stillinger, og at der etableres 12 stk 1-årige forløb over en periode på 2 år. Til beslutning Det foreslås at der nedsættes en arbejdsgruppe med det formål at igangsætte uddannelsesstillingerne. Konsekvenser, herunder økonomi Lønudgifter: 12 uger pr. kursist, svarende til ca. kr pr. kursist. I alt kr Driftsudgifter: Honorering af eksterne undervisere, transport, mm. kr pr. år. I alt kr Udgifterne i alt kr Drøftelse Rie supplerede fremstillingen med info fra en oversygeplejerske om at det kan være svært at undvære sygeplejersker en uge af gangen, i 12 uger, og at det vil kræve at sygeplejersken er ansat i et stort område. Det drøftes om hospitalsledelserne synes at der er et behov og om de vil bakke op om dette? Susanne Poulsen og Anne Gram vil som ledere begge bakke indsatsen op. Der er enighed om at den skitserede model kan være en god måde at løfte hygiejnen decentralt, samtidig med at det understøtter den nye kvalitetsmodel i forhold til at lave kliniknære forbedringer.

35 Beslutning Komiteens beslutning Formandskabet og administrationen laver en sagsfremstilling og budget og ansøger i Regionen. Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Introduktionsstillinger i infektionshygiejne Resume og anbefalinger. Hele evalueringsrapporten kan få ved henvendelse til Anne-Marie.Mikkelsen@regionh.dk

36 9: Status og evaluering på helrumsdesinfektion med Rhea Jens Otto Jarløv og Marianne Midttun Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling I 2011 havde Region Hovedstaden store problemer med Clostridium difficile. Som en del af indsatsen til nedbringelse af Clostridium difficile infektioner, blev der via Regionen nedsat et projekt med fokus på indkøb og implementering af helrumsdesinfektion på alle regionens hospitaler. KMA Herlev Hospital står i spidsen for denne indsats. Der blev indkøbt Glosair maskiner(hydrogenperoxid m. sølvkationer), som har fungeret upåklageligt, men som nu er udgået af produktion. Servicekontrakten på Glosair udløb april I har KMA Herlev Hospital testet en ny type helrumsdesinfektionsaskine, Rhea (hydrogenperoxid m. pereddikesyre). Den biologiske test er lavet i samarbejde med Copenhagen Clean Air Service (Rhea), og serviceafdelingen på HGH har testet Rhea i klinikken. Testen viser et reduceret tidsforbruget og en øget effekt på bioindikatorer, med en reduktion fra log 4-5 til log 6. Rhea koster 1/3 af Glosair, ved nyanskaffelse ca kr. Servicekontrakt på for Rhea på 4 år koster ca pr. maskine, hvilket er ca. det halve af servicekontrakten med Glosair. Ved flere maskiner laves et samlet tilbud. Kemi til Rhea leveres i løbet af 1-2 dage, Glosair har leveringstid på op til 14 dage hvilket har vanskeliggjort logistikken. Efter afprøvning og test af Rhea er KMA Herlev Hospital klar til at implementere Rhea på de andre hospitaler i regionen. Glosair tænkes udfaset i takt med indkøb af Rhea. Undervisning og sikkerhedsudstyr følger med maskiner, hvis de implementeres på regionens hospitaler. KMA Herlev vil fortsat stå for logistik og service. KMA Herlev følger løbende med i nye tiltag til helrumsdesinfektion. Forslag til beslutning Formandskabet indstiller til at komiteen tilslutter sig plan for udskiftning af Glosair med Rhea, og at KMA Herlev på vegne af regionen/den regionale hygiejnekomite iværksætter en ansøgningsproces m.h.p indkøb af 20 Rhea maskiner incl. sikkerhedsudstyr, således at der samlet er 24 maskiner i regionen. Konsekvenser, herunder økonomi Indkøb af Rhea maskiner inkl. sikkerhedsudstyr: kr Servicekontrakt over 4 år: kr x 20 = kr (Service afholdes af KMA s budget til formålet) Samlet pris over 4 år: kr Marianne gennemgik de tests som er lavet med Rhea og som viser Rheas effektivitet, samt tidsskema som viser at der er en besparelse på 1½ time ved anvendelse af Rhea i forhold til Glosair. Computerapparatur kan tåle desinfektionen, hvilket gør Rhea velegnet til anvendelse i laboratorier. Rhea maskinen kan desuden flyttes med én hånd. En ulempe er at operatøren skal selv påfylde desinfektionsvæske, skal iklædes beskyttelsesmaske og at det lugter af klor efter anvendelse. Fordelene opvejer dog ulemperne. Marie udtrykte bekymring for brugen idet det er en specialistfunktion, og er interesseret i at vide om blødt materiale som gardiner og engangsmateriale (bleer) også rengøres. Marianne har data som kan fremvises.

37 KMA Herlev kan indkøbe 4 stk Rhea pr år fra budget til helrumsdesinfektion. Beslutning Komiteens beslutning Hospitaler som er interesserede i at erstatte Glosair med Rhea kan kontakter videncentret v. Jens Otto Jarløv og Marianne Midttun mhp igangsætning af proces for uddannelse af personale og implementering af Rhea. Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Produktblad Rhea Desinfektion med Glosair 2016

38 Region Hovedstaden Rumdesinfektion Komiteen for infektionshygiejne Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1

39 Region Hovedstaden Test af Glosair og Rhea på Herlev Hospital og Glosair normal protokol Rhea 6ml 30 min. Placering Log Reduktion Gen.snit 5, Gen.snit 4,7 2 VINDUER STOL SENG STOL 1 6 BORD (SKUFFE) KULISSESKINNE STOFPRØVE - Rhea 3 5 DØR VASK SKAB 4 Rhea 8ml 30 min Gen.snit 6,0

40 Region Hovedstaden Tidsforbrug Forberedelse af stue Rengøring med vand og sæbe Opsætning af maskinen Spraytid 8ml/m³ 18ml/min 4.4min/10m³ 22min/50m³ Virkningstid 30min Reduktion 1½ time i forhold til Glosair Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 3

41 Region Hovedstaden Sikkerhedsudstyr Sikkerhedsudstyr: PPM måler: Dräger måler X-am 5100 ( måleområde 0-20 ppm). 9832kr. Helmaske: 3M 6900S (Large), 3M 6800S (medium) 1300kr. Gas, damp og partikelfilter: 3M A2B2E2K2P R (kan kun bruges til helmaske) 400kr. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 4

42 Region Hovedstaden Sikkerhedsudstyr Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 5

43 10: Evt Til orientering Til drøftelse Til beslutning Spørgsmål fra Praksis vedr. ESBL (extended spectrum beta-lactamase) producerende enterobakterier. I Praksis: Der er ingen særlige forholdsregler i Praksis i forhold til patienter med ESBL. På hospital: Kun ved multiresistente ESBL bakterier isoleres patient på hospitalet. Læs mere her Konsekvenser, herunder økonomi Drøftelse om kommuners og praksis behov for korrekt info om infektionshygiejne Kommunerne får mange forskellige vejledninger fra hospitalerne. Personalet på sengeafdelingerne ved ikke nødvendigvis hvordan man skal håndtere fx problemer med resistente bakterier. På Sundhed.dk ligger ukorrekte vejledninger Specielt problem i de kommuner som ikke har hygiejnesygeplejerske ansat. Beslutning Komiteens beslutning Jens Otto Jarløv og Niels Erik Møller vil sammen forsøge at afdække problemet og dets omfang. Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Titel på bilag.