Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden Bettina Lundgren 5

Transkript

1 Center for Sundhed Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge Hillerød Møde i: Komiteen for infektionshygiejne Dato: 21. september 2017 Kl.: Sted: Rigshospitalet Deltagere: Bettina Lundgren, Jens Otto Jarløv, Dorte Buhl, Anne Gram, Bente Olesen, Christian Østergaard Andersen, Anne-Marie (Rie) Mikkelsen, Lisbeth Kyndi Bergen, Niels Frimodt-Møller, Marie Stangerup, Lisbet Brandi, Peter Anthony Berlac, Karen Ørnebjerg, Lisbeth Bust Hansen, Susanne Poulsen, Niels Erik Møller, Jeppe Nørgaard Rasmussen, Bjarne Ørskov Lindhardt, Lone Mimi Carlsson, Annette Hein-Sørensen, Mette Juhl Foghmar, Helle Bak Opgang B & D Telefon Direkte Mail csu@regionh.dk Dato: 11. september 2017 Dagsorden Emne Hvem Minutter 1. Godkendelse af dagsorden Bettina Lundgren 5 2. Præsentation af "Bogen" om regionale sterilcentraler Mette Helmig van der 15 Osten 3. Nyt fra formandskabet 15 a. Evaluering af Fagligt Fokus på MRSA b. Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner c. Økonomi og strategisk plan for 2018 d. Task Force: Antibiotikadagen d. 17. november 2017 Bettina Lundgren Jens Otto Jarløv 4. Film: Den usynlige udfordring II Marie Stangerup Sundhedsplatformen a. Status på arbejdet med revidering af vejledninger b. Ekspertgruppen Infektionshygiejne 6. Program for infektionshygiejne i Region Hovedstaden Præsentation af og godkendelse af revideret program 7. Udvalg for rengøring og hygiejne; a. Data for intern audit rengøring b. Overgang til NIR c. Rengøringsaudit d. Screeningsværktøj 8. Evaluering af introduktionsstillinger og forslag til model for videreførelse Jens Otto Jarløv 10 Jens Otto Jarløv, Marie Stangerup og Rie 20 Mikkelsen Susanne Poulsen 10 Rie Mikkelsen 10

2 9. Status og evaluering på helrumsdesinfektion med RHEA Oplæg til at indkøbe 20 stk Rhea 10. Evt. Spørgsmål fra Praksis vedr. ESBL (extended spectrum betalactamase) produ-cerende enterobakterier. I Praksis: Der er ingen særlige forholdsregler i Praksis i forhold til patienter med ESBL. På hospital: Kun ved multiresistente ESBL bakterier isoleres patient på hospitalet. Læs mere her Jens Otto Jarløv/Marianne Midttun 15 5 Dagsorden Side 2

3 2: Bogen om regionale sterilcentraler og kvalitetsstyring af de regionale sterilcentraler Mette Helmig von der Osten, Hygiejnesygeplejerske og Kvalitetschef for De Regionale Sterilcentraler Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Bogen om regionale sterilcentraler er et arbejdsredskab for implementeringsprojektet vedr. de regionale sterilcentraler, og er stadig er under udvikling og forandring. Bogen indeholder beslutninger som skal danne referencegrundlag for de retningslinjer som skal udarbejdes, som en del af arbejdet med at implementere et ISO baseret kvalitetsstyringssystem. Bogen er derfor endnu ikke publiceret, men der kan rettes henvendelse til projektorganisationen hvis der er behov for at kende til indholdet. Præsentationen på mødet vil illustrere hvordan der tænkes at arbejdet med kvalitetsstyring skal fungere. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet

4 3: Orientering fra formandskabet Bettina Lundstrøm og Jens Otto Jarløv Til orientering X Til drøftelse X Til beslutning X Sagsfremstilling a. Evaluering af Fagligt Fokus på MRSA (til beslutning) Se venligst bilag MRSA endelig rapport. Til beslutning: Formandskabet indstiller til beslutning at formen/konceptet Fagligt Fokus på. gentages med afholdelse 1-2 gange om året. Formandskabet foreslår at kommende Fagligt Fokus på. skal omhandle VRE. b. Rigsrevisionens Beretning til Statsrevisorerne om forebyggelse af hospitalsinfektioner (til orientering) Til orientering: Regionen har afgivet høringssvar Rigsrevisionens final draft rapport. Beretningen forventes at blive behandlet på statsrevisormødet den 15. november c. Økonomi og strategisk plan for 2018 Til orientering: Uddannelsesmidler 2017 Samlet beløb til udmøntning: kr Der er i 2017 udmøntet kr til 12 hygiejnesygeplejersker til 17 kurser. Til rest er kr Formandskabet vil ansøge om at pengene bliver periodeforskudt, således at de kan anvendes til uddannelse i Hvis dette kan efterkommes vil der i 2018 være kr kr = kr Uddannelsesmidler 2018 Der vil i 2018 være kr (eller kr ) til uddannelse. Formandskabet opfordrer til at sygeplejerske-målgruppen søger om penge til uddannelse i 2018 i hht. kriterier. Det er formandskabets forhåbning at der i 2018 vil være en nordisk hygiejneuddannelse. Ifgl. Referat fra møde i CEI d. 23. marts er status at det forventes at det norske Folkehelseinstitut får opgaven med at koordinere udbudsprocessen. Det forventes at 3 uddannelsesinstitutioner vil byde ind på uddannelsen og at en endelig opstart af uddannelsen forventes i Til drøftelse: Komiteen for infektionshygiejne - Budget 2018 Komiteen er fra regionen tildelt et beløb på kr Formandskabet foreslår at afholde en hygiejnekonference i 2018 med fokus på forebyggelse. Formandskabet beder om at komitéens medlemmer giver forslag til indsatser i 2018, som skal dækkes af budgettet. Forslag skal sendes til Helle Bak senest d. 15. november 2017, mhp. prioritering og oplæg til beslutning på komitemøde d. 13. december 2017.

5 d. Task Force: Antibiotikadagen d. 17. november. Til orientering Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet MRSA endelig rapport Program for Antibiotikadagen d. 17. november 2017

6 Evaluering af Fagligt Fokus på MRSA, 14. juni 2017

7

8

9 4: Den usynlige udfordring II Marie Stangerup Til orientering X Til drøftelse X Til beslutning Sagsfremstilling Region Hovedstaden har oversat den norsk-producerede film Den usynlige udfordring II. Filmen beskriver brug af handsker. Filmen anbefales brugt lokalt i det infektionsforebyggende arbejde f.eks. i forbindelse med afdelingsvendt undervisning, workshops og hvor det ellers skønnes relevant Formandskabet opfordrer til at medlemmerne af komiteen for infektionshygiejne rejse forslag i egen hygiejneorganisation / kvalitetsorganisation om at filmen skal bruges. Konsekvenser, herunder økonomi Kr Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Titel på bilag.

10 5: Sundhedsplatformen Jens Otto Jarløv Til orientering X Til drøftelse X Til beslutning Sagsfremstilling a. Status på arbejdet med revidering af vejledninger Der er udarbejdet 8 tværregionale infektionshygiejniske dokumenter med tilhørende actioncards - se vedlagte bilag. Der er udarbejdet en forretningsgang for godkendelse og publicering af tværregionale dokumenter se vedlagte bilag. Der skrives referat fra møderne i den faglige ekspertgruppe. Referater bliver lagt på Regionens lukkede drev og er tilgængelig for hygiejnesygeplejerskerne i Regionen. Den faglige ekspertgruppe i infektionshygiejne er tildelt en kontaktperson fra Kvalitetsenheden i Region Sjælland, der koordinerer med Kvalitetsenheden i Region Hovedstaden. Der er aftalt en forretningsgang mellem de to regioners Kvalitetsenheder om, hvordan feedback på publicerende tværregionale infektionshygiejniske dokumenter håndteres: Alle feedbacks skal ske skriftligt enten i D4 (Region Sjælland), der har denne funktion indbygget i D4, eller på mail (Region H), der ikke har en feedbackfunktion i VIP. Feedback af redaktionel karakter tager Kvalitetsafdelingerne sig af. Feedback af faglig karakter tager ekspertgruppen sig af: o Drejer det sig om væsentlige mangler i et tværregionalt dokument, som har overordnet infektionshygiejnisk betydning for begge regioners brugere, skal ekspertgruppen modtage skriftlig feedback/forslag til ændringer o Drejer det sig om lokale tilføjelser, som fx en enkelt afdeling/hospital ønsker tilføjet, så må den enkelte afdeling/hospital lave en lokal tilføjelse i hoveddokumentet eller lave et særskilt lokalt dokument, som man gør i de to regioner i dag. Sideløbende med ovenstående arbejdes der med, at Region Sjælland får adgang til Region Hovedstadens 4 e-læringsprogrammer om håndhygiejne og en ensrettet uniformspolitik. b. Ekspertgruppen Infektionshygiejne Den faglige ekspertgruppe i infektionshygiejne har indtil fornyligt været tilknyttet en specialespecifik ekspertpulje i KAI. Det er gruppens ønske at blive sat sammen med de tværgående ekspertgrupper for forebyggelse, men vi er for nyligt sat sammen med den parakliniske ekspertgruppe, der arbejder med diagnostik. Den parakliniske gruppe består af Klinisk biokemi Klinisk fysiologi og nuklearmedicin Klinisk immunologi Klinisk mikrobiologi Patologisk anatomi og cytologi Radiologi

11 Det er besluttet at samarbejde med SFR-anæstesi om et særskilt dokument om de infektionshygiejniske principper ved anlæggelse og håndtering af CVK Der har været en del henvendelser fra SP-sekretariatet fordi de infektionshygiejniske principper, der er bygget ind i SP, ikke svarer overens med de infektionshygiejniske retningslinjer. Den faglige ekspertgruppe har ikke været med til at bygge ind i SP. Vi har endnu ikke fået svar på om det lykkes at lave det om. Der er stadig en del udfordringer med forretningsgangene, godkendelsesproceduren, og at de samme dokumenter i de to regioner ikke bliver publiceret samtidig og har forskellige versionsnumre. Godkendelsesprocessen er lang. Der er gået ml. 4-8 måneder fra et tværregionalt dokument er udarbejdet, til det er udgivet i VIP/D4. Vi bruger stadig en del af vores tid på organisatoriske og administrative opgaver/henvendelser, som går fra den tid, hvor vi skulle udarbejde tværregionale dokumenter. Den faglige ekspertgruppe i infektionshygiejne vil bede SP om at blive betragtet som en tværgående gruppe, således at ekspertgruppen får alle vejledninger som indeholder et infektionshygiejnisk element til gennemsyn. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Titel på bilag. Oversigt over tværregionale infektionshygiejniske dokumenter udarbejdet i forbindelse med Sundhedsplatformen Workflow for godkendelse af tværregionale dokumenter

12 Version 6 august 2017 Oversigt over tværregionale infektionshygiejniske dokumenter udarbejdet i forbindelse med Sundhedsplatformen Nr. Titel på dokument Udarbejdet/ videresendt jf. 1 Håndhygiejne for sundhedspersonale 2 Perifert venekateter (PVK) 3 Transurethralt blærekateter (KAD) 4 Steril intermitterende kateterisation (SIK) 5 Suprapubisk blærekateter à demeure (Topkateter) 6 Generelle infektionshygiejniske retningslinjer 7 Centralt venekateter og pulmonalt arteriekateter (CVK) 8 Perioperativ infektionsprofylakse 9 Værnemidler Godkendt af formandskabet I RegionH og RegionSJ Publiceret i D4 Publiceret i VIP Revideret Faglig ekspertgruppe Oktober 2016 Februar / / / Iben Thomsen Ulrich Stab Jensen Helle Neustrup Jens Otto Jarløv Oktober 2016 Februar / / /6, 30/ December 2016 Februar / / /6, 30/ December 2016 Februar / / / December 2016 Februar / / April 2017 Uge / April /6, 6/ Juni 2017 Nr. Titel på dokument Udarbejdet/ videresendt jf. 10 Isolation Godkendt af formandskabet I RegionH og RegionSJ Publiceret i D4 Publiceret i VIP Revideret Sideløbende arbejdes med: 1. Region Sjælland kan få adgang til Region Hovestadens 4 e-læringsprogrammer om håndhygiejne: Håndhygiejne for alle medarbejdere, der har patientkontakt eller udfører rene og urene opgaver. Håndhygiejne for ikke-klinisk personale Håndhygiejne for Den Præhospitale Virksomhed Håndhygiejne for rengørings-, hospitals- og servicemedarbejdere 2. En ensrettet uniformspolitik. 1

13 De faglige eksperter i de to regioner enes om, hvilke emner de skal arbejde med (KAI-temaer) De faglige eksperter gennemgår det eksisterende materiale på regionalt niveau, hvilket herefter kommer til udtryk i tværregionale dokumenter Dokumentet godkendes fagligt af de faglige eksperter (Jens Otto, Ulrich, Iben og Helle) Dokumenterne fremsendes til den ledende faglige ekspert Ulrich Stab Jensen Den ledende faglige ekspert fremsender dokumenterne til formandskaberne (Betinna Lundgren og Trine Holgersen) Formændene godkender de nye tværregionale dokumenter. Dokumenterne godkendes i Udvalg for Kvalitetsdokumenter i Region Hovedstaden Dokumenterne udgives i VIP i Region Hovedstaden Dokumenterne godkendes af vicedirektørerne samt sundhedsfaglig chef i KU i Region Sjælland (den regionale godkendergruppe) Dokumenterne udgives i D4 i Region Sjælland Version 3, juli 2017

14 6: Program for Infektionsforebyggelse og hygiejne Jens Otto Jarløv, Marie Stangerup og Rie Mikkelsen Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling Program for Infektionsforebyggelse og -hygiejne beskriver Region Hovedstadens overordnede program for forebyggelse af infektioner. Programmets formål er at sikre, at regionens infektionshygiejniske mål realiseres i praksis. Programmet indeholder en beskrivelse af organisation og ansvarsfordeling både på regionalt og lokalt niveau. Mål for infektionsforebyggelse og - hygiejne at medvirke til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner på regionens hospitaler og virksomheder at begrænse smittespredning at sikre harmonisering af infektionshygiejniske dokumenter i samarbejde med Region Sjælland at implementere Antibiotikapakken at understøtte brugen af Sundhedsplatformensom et værktøj til infektionsovervågning på baggrund tidstro data at koordinere det infektionsforebyggende arbejde på tværs af hospitaler og virksomheder at understøtte tværsektorielt samarbejde at understøtte forskning og udvikling inden for det infektionshygiejniske område at deltage i nationalt samarbejde Til beslutning Formandskabet indstiller til at komiteen godkender programmet. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Titel på bilag.

15 Program for infektionsforebyggelse og -hygiejne i Region Hovedstaden , Revisionsversion 2 1

16 Indholdsfortegnelse Program for infektionsforebyggelse og -hygiejne i Region Hovedstaden... 1 Resume... 3 Indledning... 4 Organisering... 4 Komiteen for infektionshygiejne... 4 Mål for infektionsforebyggelse og -hygiejne... 7 Økonomi... 7 Program for Infektionsforebyggelse og -hygiejne lokalt... 8 Infektionshygiejniske enheder... 8 Regionens aktiviteter i forhold til Programmets mål... 8 Forebygge hospitalserhvervede infektioner og begrænse smittespredning... 8 Understøtte det tværsektorielle samarbejde Forskning, udvikling og forbedringer Anden uddybning Referencer Inspirationskatalog Kompetence udvikling i infektionshygiejne Implementering af tværregionale og regionale vejledninger Håndhygiejne Rådgivning, vejledning og undervisning Overvågning af hospitalserhvervede infektioner Data indhentes via Task Force og HAIBA Overvågning af apparatur og miljø Luftkvalitet på operationsstuer Ordliste

17 Resume Program for Infektionsforebyggelse og -hygiejne beskriver Region Hovedstadens overordnede program for forebyggelse af infektioner. Programmets formål er at sikre, at regionens infektionshygiejniske mål realiseres i praksis. Programmet indeholder en beskrivelse af organisation og ansvarsfordeling både på regionalt og lokalt niveau. Mål for infektionsforebyggelse og - hygiejne at medvirke til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner på regionens hospitaler og virksomheder at begrænse smittespredning at sikre harmonisering af infektionshygiejniske dokumenter i samarbejde med Region Sjælland at implementere Antibiotikapakken at understøtte brugen af Sundhedsplatformensom et værktøj til infektionsovervågning på baggrund tidstro data at koordinere det infektionsforebyggende arbejde på tværs af hospitaler og virksomheder at understøtte tværsektorielt samarbejde at understøtte forskning og udvikling inden for det infektionshygiejniske område at deltage i nationalt samarbejde Ovenstående udmøntes i aktiviteter på følgende områder: Antibiotika Bakteriæmi Clostridium difficile Urinvejsinfektioner Ekspertområder fx VRE De enkelte mål uddybes inde i programmet Der er knyttet links til uddybende dokumenter og bilag til programmet 3

18 Indledning Programmet er udarbejdet på baggrund af resultater fra kvalitetsovervågning og anvendelse af hospitalernes retningslinjer for patientsikkerhed og risikostyring, data fra Task Force til forebyggelse af infektioner,og den nationale infektionshygiejniske overvågningsdatabase HAIBA. Region Hovedstaden ønsker, at kvaliteten af infektionsforebyggelse og -hygiejne er på et internationalt højt niveau på alle Region Hovedstadens hospitaler og virksomheder. Programmet er udarbejdet og godkendt af Region Hovedstadens Komité for Infektionshygiejne, og godkendt i Region Hovedstadens Forum for Kvalitet. Organisering Koncerndirektionen er overordnet ansvarlig for, at kvaliteten af den infektionshygiejniske indsats i Region Hovedstaden er på et internationalt højeste niveau. Til at sikre dette, har Koncerndirektionen uddelegeret arbejdet til en regional Komité for Infektionshygiejne. Komitéen er tværfaglig og tværsektorielt sammensat med repræsentation fra regionens hospitaler og virksomheder, dvs. hospitalerne, psykiatrien, Den Præhospitale Virksomhed, Den Sociale Virksomhed, samt kommunerne, almen praksis og Styrelsen for Patientsikkerhed. Koncerndirektionen udpeger komiteens formand. Sekretariatsfunktionen varetages af Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed og komiteen refererer til Forum for Kvalitet. På Hospitalerne og i virksomhederne er arbejdet med infektionsforebyggelse forankret i en lokal hygiejnekomite eller i kvalitetsrådet. Samarbejdet sikres ved deltagelse af lokale repræsentanter i den regionale komite. Komiteen for infektionshygiejne Komiteen for infektionshygiejne i Region Hovedstaden har til formål at rådgive Regionsdirektionen og det øvrige ledelsessystem i faglige, juridiske og økonomiske spørgsmål i relation til infektionshygiejneområdet. Komiteen opgave er desuden at øge patientsikkerheden ved at forebygge forekomst og udbredelse af sundhedssektorerhvervede infektioner i regionens hospitaler og virksomheder. Komiteen prioriterer og fastsætter regionale aktiviteter og succeskriterier inden for områder, hvor det overordnet vurderes, at en indsats kan forbedre forebyggelsen af sundhedssektor-erhvervede infektioner. På disse områder tager komiteen udgangspunkt i de nationale kvalitetsindikatorer og de regionale driftsmål, tidstro data, der leveres via Task Force til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner, og den landsdækkende database HAIBA. Til at sikre kvaliteten inden for væsentlige infektionshygiejniske områder har komiteen nedsat en række faglige udvalg. 4

19 Der er udarbejdet kommissorier for de enkelte udvalg, som beskriver opgaver, sammensætning og forretningsorden. Udvalgene rapporterer resultater og forbedringsområder til komiteen. Link til kommissorium for Komiteen for infektionshygiejne Udvalg for rengøring og hygiejne Udvalg for rengøring og hygiejne er et forum af rengørings- og hygiejneansvarlige medarbejdere og ledere, hvor rengørings- og hygiejnetekniske udfordringer kan behandles. Gruppen fungerer som rådgivningsforum for Komiteen for infektionshygiejne. Link til kommissorium for Udvalg for rengøring og hygiejne Task force til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner Task force til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner har nedsat en styregruppe incl. et sekretariat med faglige eksperter. Der er nedsat 5 indsatsgrupper inden for følgende områder Antibiotika Bakteriæmi Clostridium difficile Urinvejsinfektioner Ekspertområder fx VRE Sekretariatet leverer tidstro data til styregruppen, indsatsgrupperne og komiteen samt redigerer en hjemmeside, hvor resultater fra overvågning af udvalgte infektioner er tilgængelig. 5

20 Link til kommissorium for Task Force Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling Udvalgets overordnede formål er at koordinere, behandle sager og besvare henvendelser af fælles interesse for regionens hospitaler og virksomheder, og dermed opnå ensartet kvalitet og optimere ressourceforbruget. Udvalget består af alle hygiejnesygeplejersker fra de infektionshygiejniske enheder i Region Hovedstaden. Link til kommissorium for Udvalg for infektionshygiejnisk sagsbehandling Udvalg for MRSA Udvalgets overordnede formål er at koordinere indsatsen mod MRSA i Region Hovedstaden således at forekomsten af sygdom forårsaget af MRSA fastholdes på et lavt niveau. Link til kommissorium for Udvalg for MRSA Udvalg for nybyggeri i Region Hovedstaden Udvalgets overordnede formål er på et rationelt og evidensbaseret grundlag at fastsætte de infektionshygiejniske krav. Link til kommissorium for Udvalg for nybyggeri i Region Hovedstaden 6

21 Mål for infektionsforebyggelse og -hygiejne Programmet beskriver overordnede mål ud Sundhedsstyrelsens og Styrelsen for patientsikkerheds vejledninger, Nationale kvalitetsindikatorer og regionale driftsmål i forhold til at medvirke til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner på regionens hospitaler og virksomheder at begrænse smittespredning at sikre harmonisering af infektionshygiejniske dokumenter i samarbejde med Region Sjælland at implementere Antibiotikapakken at understøtte brugen af Sundhedsplatformensom et værktøj til infektionsovervågning på baggrund tidstro data at koordinere det infektionsforebyggende arbejde på tværs af hospitaler og virksomheder at understøtte tværsektorielt samarbejde at understøtte forskning, udvikling inden for det infektionshygiejniske område at deltage i nationalt samarbejde Dette udmøntes i aktiviteter på følgende områder: Antibiotika Bakteriæmi Clostridium difficile Urinvejsinfektioner Ekspertområder fx VRE Programmet understøtter og beskriver de aktiviteter som sikrer at målene kan realiseres, og at der kan iværksættes tværgående forbedringstiltag, så risikoen for sundhedssektor-erhvervede infektioner kan identificeres og reduceres. Ligeledes beskriver programmet forbedringsområder, som de lokale infektionshygiejniske enheder kan anvende i planlægning af aktiviteter. Lokale aktiviteter prioriteres ud fra en risikovurdering og en konsekvensanalyse med respekt for hospitalets patientklientel og øvrige lokale forhold. Status Formanden for Komiteen for infektionshygiejne rejser sager og leverer status til Forum for Kvalitet ad hoc. Økonomi Region Hovedstaden bevilger årligt kr til komiteens drift og særlige aktiviteter. Komiteen har mulighed for at ansøge om yderligere midler til specifikke indsatser, fx til uddannelse af hygiejnesygeplejersker. Komiteens formandskab er ansvarlig for økonomien. 7

22 Program for Infektionsforebyggelse og -hygiejne lokalt Direktionerne på de enkelte hospitaler og virksomheder har det overordnede ansvar for infektionsforebyggelse og -hygiejne. Direktionerne har ansvaret for, at Programmet er kendt og implementeret i den enkelte enhed, og at de nødvendige ressourcer er tilgængelige for at opfylde målene. Til at sikre dette har direktionen uddelegeret arbejdet til infektionshygiejnisk enhed, en lokal hygiejnekomite, eller et lokalt kvalitetsråd. Disse hygiejneenheder/komiteer/råd er rådgivende for hospitalernes og virksomhedernes direktioner og afdelinger, og konkretiserer hvordan Programmet udmøntes lokalt og aktiviteterne beskrives. Begge dele beskrives på et operationelt niveau, som inkluderer baggrund, forbedringstiltag, metode, implementeringsstrategi og evaluering af aktiviteterne. De lokale aktiviteter skrives som tilføjelser i programmet og kan findes i de lokale Hygiejnehåndbøger. Hospitalerne og virksomhederne beskriver hvilke patientgrupper der vurderes at være i særlig risiko for en sundhedssektor-erhvervet infektion. Infektionshygiejniske enheder De infektionshygiejniske enheder kan organisatorisk være tilknyttet en klinisk mikrobiologisk afdeling eller en kvalitetsorganisation, men refererer i infektionshygiejniske spørgsmål direkte til det pågældende hospitals direktion. De infektionshygiejniske enheder er rådgivende for hospitalernes og virksomhedernes direktioner og afdelinger i forhold til indholdet i Programmet. Enhederne iværksætter og understøtter de lokale aktiviteter. Komite/udvalg De lokale komiteer/udvalg har udarbejdet et kommissorium og en forretningsorden. Komitéen/udvalget er tværfagligt sammensat med repræsentation fra direktion, kvalitetsafdeling, Infektionshygiejnisk enhed, hospitalets afdelinger og evt. patienter og pårørende. Formanden for komiteen/udvalget er repræsenteret i hospitalets kvalitetsråd. Med udgangspunkt i Programmet og data fra overvågning iværksættes lokale forbedringsaktiviteter og forebyggelsestiltag. Status Resultaterne af de lokale tiltag fremlægges i de lokale komiteer /udvalg samt rapporteres internt og eksternt til relevante fora. Regionens aktiviteter i forhold til Programmets mål Forebygge hospitalserhvervede infektioner og begrænse smittespredning Personales kvalifikationer og uddannelse Sundhedspersonale og andre, der arbejder med infektionsforebyggelse og hygiejne, skal gennem uddannelse, autorisation og erfaring være kvalificeret til at varetage opgaven. Undervisning og information om infektionshygiejne For at forbygge hospitalserhvervede infektioner og begrænse smittespredning skal undervisning inden for infektionshygiejne prioriteres. Komiteen for infektionshygiejne sætter rammer for undervisningsaktiviteter 8

23 og informationsmateriale der tilgodeser behov hos patienter, pårørende og medarbejdere. Informationsmateriale udarbejdes af de infektionshygiejniske enheder i samarbejde med den regionale kvalitetsorganisation. Nye medarbejdere introduceres ved ansættelsen til antibiotikapolitik, håndhygiejne, generelle infektionshygiejniske retningslinjer og infektionshygiejniske dokumenter. Håndhygiejne Region Hovedstaden har e-læringskurser i håndhygiejne for medarbejderne. Kurserne skal gennemføres hver andet år, og gennemførelsen dokumenteres i medarbejderens personalesag. Link til beskrivelse af kurser i kursusportalen Hvert andet år arrangeres en håndhygiejneevent på alle hospitaler og i psykiatrien. Hygiejnekoordinatorer Region Hovedstaden har et netværk af hygiejnekoordinatorer, som er ansat i de kliniske afdelinger på regionens hospitaler. Komiteen understøtter uddannelse af hygiejnekoordinatorer. Link til kommissorium for hygiejnekoordinatorer Infektionshygiejniske vejledninger og dokumentstyring Vejledninger gældende for regionens enheder tager udgangspunkt i nationale anbefalinger samt lov- og myndighedskrav. Der er lokalt på regionens enheder udarbejdet hygiejnehåndbøger. I henhold til vejledningen om dokumenthåndtering revideres og udarbejdes vejledninger på det infektionshygiejniske område i samarbejde med Region Sjælland. Regionens Udvalg for Kvalitetsdokumenter godkender dokumenterne og kommunikerer internt i regionen opdateringer til de enkelte enheder via de lokale kvalitetsorganisationer. Udbrud med smitte og epidemier I vejledning om Udbrud af smitsomme sygdomme er det beskrevet, hvorledes situationer med udbrud med smitte håndteres. Ved udbrud forestås udredning af den infektionshygiejniske enhed. Ved epidemier anvendes Region Hovedstadens beredskabsplan. Link til VIP Udbrud af smitsomme sygdomme erkendelse, organisering of håndtering samt Beredskabsplanen. Rationel anvendelse af antibiotika Region Hovedstadens Task Force til forebyggelse af hospitalserhvervede infektioner har som et væsentligt indsatsområde at fremme en rationel anvendelse af antibiotika med det formål at medvirke til en begrænsning af antibiotikaresistens. Region Hovedstaden varetager desuden projektledelsen af det Nationale Lærings- og Kvalitetsteam (LKT) vedrørende rationel anvendelse af antibiotika. Link til Lærings og kvalitetsteams ( Regionalt arbejdes mod en reduktion af det totale antibiotikaforbrug til mennesker med 10 %. I Region Hovedstaden er der endvidere en målsætning om at tilstræbe et forbrugsmønster på hospitalerne, hvor gruppen af penicilliner udgør mindst 70 % af forbruget. Begge de nævnte mål er fastsat som driftsmål. 9

24 Det nationale antibiotikaråd under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har udmeldt, at det nationale må for hospitaler er en reduktion på 10 % af Særligt vigtige antibiotika (quinoloner, cefalosporiner og carbapenemer). Samspillet mellem den gode infektionshygiejne og rationel brug af antibiotika er essentiel i det antibiotikaresistensforebyggende arbejde, hvorfor infektionshygiejnekomitéer er naturlige aktører i dette område. Link til National handlingsplan for antibiotika til mennesker (SUM, juni 2017) Infektionsforebyggende arbejde på tværs af hospitaler og virksomheder Der foregår løbende koordinering og harmonisering af arbejdsgange mellem regionens hospitaler. Aktiviteterne er til stadighed i fokus med henblik på fornyelse og forbedring. Understøtte det tværsektorielle samarbejde Den kommunale sundhedssektor I Sundhedsaftalen er det beskrevet, at Region Hovedstadens faglige ekspertise skal anvendes i det samlede sundhedsvæsen. Regionen rådgiver kommunerne vedrørende infektionshygiejnisk netværksdannelse og sektorovergange. Der er i samarbejde med Center for tværsektorielt samarbejde udarbejdet et kommissorium, hvori rådgivningsforpligtigelsen er beskrevet. Rådgivningen varetages af de infektionshygiejniske enheder tilknyttet Kliniske Mikrobiologiske afdelinger i områderne nord, midt og syd. Komiteen understøtter samarbejdet. Link til kommissorium vedrørende rådgivningsforpligtigelsen De praktiserende læger De praktiserende læger i regionen er repræsenteret i den regionale komite for infektionshygiejne. Regionens mikrobiologiske afdelinger har tilknyttet en praktiserende læge som specialepraksiskonsulent. Komitéen er behjælpelig med udarbejdelse af vejledninger til praksissektoren, fx dokumentet Hygiejne i Lægepraksis. Forskning, udvikling og forbedringer Der arbejdes løbende med forsknings-, udviklings- og forbedringsprojekter inden for det infektionshygiejniske område. Anden uddybning Methicillin resistente staphylococcus aureus (MRSA) Regionen har et videncenter for MRSA, som er placeret på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital i planområde syd og byen. I samarbejde med de praktiserende læger rådgiver og behandler centret patienter, der har MRSA. I planområde midt og nord varetages opgaven af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev og Gentofte hospital. De to afdelinger har et tæt samarbejde om harmonisering af rådgivning og behandling. Statens Serum Institut og Central Enhed for infektionshygiejne(cei) Den regionale komite for infektionshygiejne er repræsenteret på strategimøder i CEI med 2 repræsentanter. Der afholdes 2 møder årligt. Repræsentanter for regionens infektionshygiejniske enheder 10

25 deltager i arbejdsgrupper med fx udarbejdelse af Nationale infektionshygiejniske retningslinjer(nir) og andre nationalt gældende infektionshygiejniske dokumenter. Link til CEI hjemmeside Infektionshygiejne ved ændring af eksisterende bygningsmæssige forhold og nybyggeri De infektionshygiejniske enheder rådgiver i planlægningsfasen, under selve byggefasen og inden ibrugtagning af det ny- og/eller ombyggede område. Udvalg for nybyggeri besvarer generelle spørgsmål vedrørende bygningsmæssige forhold. Rengøring og hygiejne Der foretages ekstern audit på rengøringskvaliteten på regionens hospitaler. Auditeringsgrundlaget er INSTA 800 og DS Resultaterne formidles internt og eksternt. Der forventes snarlig overgang til auditering iht. krav i Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primærsektoren, herunder dagtilbud og skoler. Hospitalerne kan etablere interne teams til løbende kontrol at kvaliteten. Center for Økonomi - indkøb Repræsentanter fra de infektionshygiejniske enheder deltager i brugergrupper nedsat af CØK-Indkøb for at sikre overensstemmelse med gældende infektionshygiejniske krav og standarder i forbindelse med indgåelse af indkøbsaftaler på udstyr. Referencer National kvalitetsplan, Region Hovedstadens kvalitetshandlingsplan, Sundhedsstyrelsens bekendtgørelser og vejledninger, Statens Serum Institut, CEI: Nationale infektionshygiejniske retningslinjer (NIR), Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren krav til ledelsessystemet DS 2450 og 2451 serien, samt relevante europæiske standarder (EN standarder). Øvrige myndigherder: Arbejdstilsynet, Beredskabsstyrelsen, Fødevarestyrelsen, Miljøstyrelsen, Styrelsen for patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen. Link til HAIBA 11

26 Inspirationskatalog Aktiviteter som kan iværksættes på tværs af enhederne og lokalt på hospitalerne Kompetence udvikling i infektionshygiejne Implementering af tværregionale og regionale vejledninger Generelle hygiejniske retningslinjer Transuretralt blærekateter Steril intermitterende kateterisation(sik) Suprapubisk blærekateter a demeure Multiresistente bakterier Respirationsudstyr, rengøring og desinfektion Håndhygiejne e-learning events patient og pårørende materiale film Rådgivning, vejledning og undervisning Infektionshygiejnisk gennemgang(audit og tracere) Kliniknær undervisning Generel undervisning Procedurespecifikke e-learning programmer Overvågning af hospitalserhvervede infektioner Data indhentes via Task Force og HAIBA Bakteriæmi/sepsis Postoperative sårinfektioner Ortopædiske infektioner MRSA Clostridium difficile VRE UVI Overvågning af apparatur og miljø Luftkvalitet på operationsstuer Genbehandlingsprocesser Sterilproduktion Autoklaver sterilisation Rengøringskvalitet af fleksible endoskoper Dialyse apparatur 12

27 Ordliste - sættes i forklæde på vip dokumentet Indsatsgrupper Arbejdsgrupper Sundhedssektorerhvervede infektioner Task Force Haiba MRSA Hospitalserhvervede infektioner CEI Forbedringsområder Tværgående vejledninger Risikovurdering Konsekvensanalyse Hygiejnekoordinatorer Forbedringstiltag 13

28 7: Udvalg for rengøring og hygiejne Susanne Poulsen Til orientering X Til drøftelse Til beslutning Sagsfremstilling Data for intern audit rengøring Som erstatning for afholdelse af intern-ekstern rengøringsaudit opgøres og offentliggøres hospitalernes interne kontrol af rengøring. Data bliver opgjort for kvalitetsniveau 4 og 5 ud fra en fuld stikprøvekontrol trukket i DataKnowHow. I kvartal 1 og 2 er kun data ud fra INSTA800 opgjort, men pr. 3. kvartal vil også data for gældende hygiejnestandard (DS eller NIR) blive opgjort og offentliggjort. Data vil fremover blive lagt på internettet 1 måned efter hver kvartalsafslutning, dvs. 1. april, 1. august, 1. november, 1. februar. Overgang til NIR NIR arbejdsgruppen har lavet et stort arbejde med konkretisering af NIR. Hospitalerne vil overgå til NIR successivt. Dette er bla afhængigt af kontrakter med eksterne leverandører af rengøring. Rengøringsaudit Rengøringsaudit har været i udbud og er blevet vundet af Danish Consulting Service v/britta Hansen. I forbindelse med udbud blev antal af lokaler som skal udtages til audit revideret. Antal lokaler til audit opgøres som en fast procentdel af det samlede antal lokaletyper. Der opereres med tre procentopgørelser, for hhv. små, mellem og store hospitaler. Audit vil finde sted i perioden 8. oktober - 8. december. Screeningsværktøj Udvalget ønsker på at harmonisere screening af servicemedarbejderne i regionen, således at medarbejderne vurderes på et ensartet grundlag. Formanden er i dialog med Nordisk Screening, som har udviklet et brugervenligt og fleksibelt IT baseret screenings-værktøj. Jura og økonomi er endnu ikke afklaret. Konsekvenser, herunder økonomi Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Resultater for intern audit af rengøring efter Rengøringsstandard DS/INSTA800

29 Resultater for intern audit af rengøring efter Rengøringsstandard DS/INSTA800 Somatiske hospitaler

30 Side 2

31 Side 3

32 Frederiksberg Side 4

33 Side 5

34 Side 6

35 Region Hovedstadens Psykiatri Side 7

36 Side 8

37 Side 9

38 Side 10

39 8: Evaluering af introduktionsstillinger og forslag til model for videreførelse Rie Mikkelsen Til orientering x Til drøftelse x Til beslutning x Evaluering af det 2-årige projekt med 9 introduktionssygeplejersker i infektionshygiejne Rapporten Evaluering af introduktionsstillinger i infektionshygiejne , konkluderer, at projektet har været en stor succes. Især beskrives koblingen til det kliniknære felt som meget værdifuld. Både kursister og deres ledere fortæller, at kursisterne har opnået kompetencer til at agere som kliniske specialister i infektionshygiejne, hvilket har fremmet hygiejniske forbedringstiltag i de enkelte afsnit. Endvidere pointerer især lederne fra klinisk praksis, at introduktionsstillingerne samlet set har haft stor værdi for organisationen og medvirket til øget kvalitet og patientsikkerhed. Hvad er der blevet af kursisterne? Tre kursister fungerer som hygiejneeksperter i kliniske afdelinger Tre er ansat som hygiejnesygeplejersker på regionens hospitaler. En er ansat i en projektstilling om forebyggelse af urinvejsinfektioner. To kursister har pt. ikke tilknytning til hospitalsvæsenet, men har ansættelser som udbygger deres kompetencer indenfor infektionshygiejne. Forslag til fortsættelse med ekstrakt af de bedste elementer En videreførelse af konceptet er således værdifuld for implementering af infektionsforebyggende forbedringstiltag i organisationen. Det forudsættes at konceptet kan opbygges som et projektorienteret tiltag, med forankring i den kliniknære praksis. Samtidig skal kursisternes kompetencer indenfor infektionsforebyggelse, mikrobiologi, antibiotikaog resistens øges, og deres kvalifikationer indenfor risikoanalyse, implementeringsstrategi og problemløsning styrkes, så den svarer til det eksisterende rammeprogram for introduktionsstillinger i infektionshygiejne. Forslag til model for videreførelse Oprettelse af 1-årige uddannelsesstillinger, hvor sygeplejerskerne fortsat er ansat i et klinisk speciale. I løbet af perioden frikøbes sygeplejerskerne i alt 12 uger for at arbejde med et forbedringsområde. Frikøb til undervisning indgår i de 12 uger. Området defineres af hospitalernes infektionshygiejniske enheder i samarbejde med den kliniske afdeling hvor sygeplejersken er ansat. Stillingerne slås op lokalt, og men kan principielt søges af alle. De skønnes dog særligt relevante for hygiejnekoordinatorer. Det indstilles at der etableres en stilling på alle regionens hospitaler, svarende til i alt 6 stillinger, og at der etableres 12 stk 1-årige forløb over en periode på 2 år. Til beslutning Det foreslås at der nedsættes en arbejdsgruppe med det formål at igangsætte uddannelsesstillingerne. Konsekvenser, herunder økonomi Lønudgifter: 12 uger pr. kursist, svarende til ca. kr pr. kursist. I alt kr Driftsudgifter: Honorering af eksterne undervisere, transport, mm. kr pr. år. I alt kr Udgifterne i alt kr Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Introduktionsstillinger i infektionshygiejne Resume og anbefalinger. Hele evalueringsrapporten kan få ved henvendelse til Anne-Marie.Mikkelsen@regionh.dk

40

41

42 9: Status og evaluering på helrumsdesinfektion med Rhea Jens Otto Jarløv Til orientering Til drøftelse Til beslutning X Sagsfremstilling I 2011 havde Region Hovedstaden store problemer med Clostridium difficile. Som en del af indsatsen til nedbringelse af Clostridium difficile infektioner, blev der via Regionen nedsat et projekt med fokus på indkøb og implementering af helrumsdesinfektion på alle regionens hospitaler. KMA Herlev Hospital står i spidsen for denne indsats. Der blev indkøbt Glosair maskiner(hydrogenperoxid m. sølvkationer), som har fungeret upåklageligt, men som nu er udgået af produktion. Servicekontrakten på Glosair udløb april I har KMA Herlev Hospital testet en ny type helrumsdesinfektionsaskine, Rhea (hydrogenperoxid m. pereddikesyre). Den biologiske test er lavet i samarbejde med Copenhagen Clean Air Service (Rhea), og serviceafdelingen på HGH har testet Rhea i klinikken. Testen viser et reduceret tidsforbruget og en øget effekt på bioindikatorer, med en reduktion fra log 4-5 til log 6. Rhea koster 1/3 af Glosair, ved nyanskaffelse ca kr. Servicekontrakt på for Rhea på 4 år koster ca pr. maskine, hvilket er ca. det halve af servicekontrakten med Glosair. Ved flere maskiner laves et samlet tilbud. Kemi til Rhea leveres i løbet af 1-2 dage, Glosair har leveringstid på op til 14 dage hvilket har vanskeliggjort logistikken. Efter afprøvning og test af Rhea er KMA Herlev Hospital klar til at implementere Rhea på de andre hospitaler i regionen. Glosair tænkes udfaset i takt med indkøb af Rhea. Undervisning og sikkerhedsudstyr følger med maskiner, hvis de implementeres på regionens hospitaler. KMA Herlev vil fortsat stå for logistik og service. KMA Herlev følger løbende med i nye tiltag til helrumsdesinfektion. Forslag til beslutning Formandskabet indstiller til at komiteen tilslutter sig plan for udskiftning af Glosair med Rhea, og at KMA Herlev på vegne af regionen/den regionale hygiejnekomite iværksætter en ansøgningsproces m.h.p indkøb af 20 Rhea maskiner incl. sikkerhedsudstyr, således at der samlet er 24 maskiner i regionen. Konsekvenser, herunder økonomi Indkøb af Rhea maskiner inkl. sikkerhedsudstyr: kr Servicekontrakt over 4 år: kr x 20 = kr (Service afholdes af KMA s budget til formålet) Samlet pris over 4 år: kr Beslutning Komiteens beslutning Ansvarlig Deadline Bilag til punktet Produktblad Rhea Desinfektion med Glosair 2016

43 Sur face Bio-Decontamination H2O2 DRY FOGGING rhea / x-cid K: C I U Q 2H IC E FF IE : NT 99 % 3 00 m 8 : Y T I C A P IGH CA H B IODEGRADABLE: 99.9% C OST-EFFEC TIVE: 3ml/m 3 N O CORR OSION

44 RHEA PERFORMANCES The rhea and x-cid conform to the French standard NF -T STANDARD 30 minute contact Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Staphylococcus aureus Enterococcus hirae 5 >7 >6 >7 >7 Candida albicans Aspergillus brasiliensis (niger) 4 >7 >6 Bacillus subtilis Clostridium difficile 3 >6 >6 4 >7 >6 4 >4 PATHOGEN BACTERIA FUNGI & YEAST SPORES STRAIN (Log reduction) TUBERCULOSIS Mycobacterium terrae & MYCOBACTERIA Mycobacterium avium VIRUS Adenovirus (Log reduction) H2O2 concentration Example of a complete decontamination cycle in an unventilated room of 50 m3 (1,765 ft 3). 1 ppm Diffusion time Contact time min. Safety time RHEA SAFETY Rhéa 2015 Ed 01 EN After disinfection, H202 concentration must be lower than 1 ppm in most countries, prior to reentering into the room, therefore Airinspace highly recommends to use gloves, mask and a portable hydrogen peroxide detector for complete user safety. Please ask our sales engineers for more details. Use biocide safely. Always read the label information before use the product. TECHNICAL INFORMATION Size of droplets Rhea dimensions in cm and (ft) (WxDxH) 7-20 µm 38 x 34 x 56 (1.25 x 1.12 x 1.84) Net weight audit. advice. solutions 7 kg (15.4 lb) airinspace S.E. 10 avenue Ampère - Bât. B2 Parc Technologique du Pas du Lac Montigny le Bretonneux France Tel.: + 33 (0) Fax: + 33 (0) contact@airinspace.com

45 700 Glosair Antal rumdesinfektioner i Bispebjerg Frederiksberg Gentofte Herlev Hillerød Hvidovre Rigshospitalet Frederikssund Amager Glostrup 16

46 Antal 3500 Brug af Glosair i Region Hovedstaden