Kommunal rehabilitering af kræftpatienter

Transkript

1 Rehabilitering Kommunal rehabilitering af kræftpatienter Af Jette Vibe-Petersen og Karen Trier Kommunerne er centrale aktører på rehabiliteringsområdet, og samarbejdet med den praktiserende læge er af stor betydning for et sammenhængende forløb for patienterne. Denne artikel tager udgangspunkt i erfaringer indsamlet i Københavns Kommunes Center for Kræft & Sundhed København, og beskriver rehabilitering af kræftpatienter og den kommunale indsats eksemplificeret ved to cases. Biografi Jette Vibe-Petersen er speciallæge i intern medicin og har været chef for Center for Kræft & Sundhed København, siden centret åbnede i Karen Trier er sygeplejerske og forskningskoordinator ved samme center. Jette Vibe-Petersens adresse Center for Kræft & Sundhed København, Nørre Allé 45, 2200 København N jvp@ kraeftcenter-kbh.dk 724 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i maj 2011 besluttet, at kommunerne skal have 80% af de varige midler, der er afsat i finansloven til rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Kommunerne er således den centrale aktør på rehabiliteringsområdet, og samarbejdet med den praktiserende læge er af stor betydning. Sundhedsstyrelsen har i år udgivet et forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft (1). Forløbsprogrammet skal bidrage til at skabe klarhed mht. koordinering og ansvarsplacering i forbindelsen med den samlede indsats, så patienter og pårørende oplever sammenhængende forløb. Forløbsprogrammet anbefaler, at almen praksis samarbejder med og yder rådgivning til kommune og sygehus i forhold til patienter med kræft. Både selve kræftsygdommen og den ofte indgribende og langvarige behandling er for de fleste patienter en både fysisk og psykisk udfordring, men det er fortsat uklart, hvor stor en del af patienterne der har behov for hjælp til rehabilitering. Årligt diagnosticeres ca danskere med kræft, og i alt lever ca danskere med eller efter en kræftsygdom. Gruppen af kræftoverlevere omhandler såvel patienter i kræftbehandling som

2 patienter, der har afsluttet operation, kemoterapi, anden medicinsk kræftbehandling og/eller stråleterapi. Størstedelen er erklæret sygdomsfrie, mens andre i kortere eller længere tid lever med kræftsygdommen, som for nogle får en kronisk karakter. Denne artikel beskriver rehabilitering af kræftpatienter og den kommunale indsats eksemplificeret ved cases og med udgangspunkt i erfaringer indsamlet i Center for Kræft & Sundhed København. Case 1: rehabilitering af sygdomsfri kræftpatient En 32-årig kvinde diagnosticeret med brystkræft. Aleneboende med datter på fem år, har sparsom støtte fra netværk og føler sig alene. Har et hårdt fysisk arbejdsliv. Cykler til og fra arbejde, i alt halvanden time/dag. BMI: 24,9 kg/m 2. Hverken ryger eller drikker. Henvises i august 2011 til kommunal rehabilitering efter mastektomi og primær rekonstruktion. Er i pågående kemoterapi med efterfølgende antihormon- og herceptinbehandling. Er meget træt og bekymret for sin datter, som er begyndt at tage for meget ansvar. Har mange bivirkninger til behandlingen og synes, at det er svært både fysisk og psykisk at være alene med datteren. Den kommunale rehabiliteringsindsats forløber over fem måneder og omhandler deltagelse i fysisk aktivitet, i naturaktiviteter og madoplevelse sammen med datteren samt Kræftens Bekæmpelses netværksgruppe for unge kvinder med brystkræft. Har flere samtaler med kontaktperson, rådgiver og socialrådgiver, bl.a. om tilrettelæggelse af hverdagen med barnet. Får hjælp af børnehaven, som afhenter pigen, når moderen har det skidt. Påbegynder efter sidste kemoterapi opstart af arbejde på deltid. Har det godt og ønsker sig afsluttet fra centret. Case 2: rehabilitering af kronisk/uhelbredeligt syg kræftpatient En 49-årig kvinde diagnosticeret med tarmkræft. Aleneboende, uden børn, i længerevarende forhold og med stort netværk. Har en lang videregående uddannelse og arbejder timer om ugen. Livsstilen præget af lavt aktivitetsniveau, overvægt (BMI: 34,8 kg/m 2 ) og et alkoholindtag på 15 genstande ugentligt. Lider desuden af type-2 diabetes, hypertension og dyslipidæmi. Henvises i oktober 2007 til kommunal rehabilitering efter hemikolektomi. Modtager adjuverende kemoterapi og deltager samtidig i rehabiliteringsforløb bestående af fysisk aktivitet, individuel diætistvejledning med henblik på vægttab samt patientundervisning. Har fuldtidsarbejde, men voldsomme bivirkninger medfører sygemelding og ændret behandling. Rehabiliteringsforløbet afsluttes efter ni måneder med tilbagegang til fuldtidsarbejde. Genhenvises efter eget ønske i februar 2009 pga. recidiv i form af lungemetastaser. Blev ved tilbagevenden til arbejdet fyret grundet sygdom og er nu ansat i vikarstilling i andet firma. Opretholder trods pågående kemoterapi kontakt til arbejdsmarkedet med deltidssygemel- 725

3 Månedsskrift for almen praksis september 2012 Rehabilitering 726 ding. Er bekymret for manglende behandlingseffekt og for ikke at blive fastansat og dermed ryge ud af arbejdsmarkedet. Benytter centret til fysisk aktivitet og samtaler med kontaktperson om behandlings- og arbejdssituation. Efter fem måneders rehabiliteringsforløb konstateres yderligere spredning af sygdom, og der gives anden onkologisk behandling. Behandlingseffekten udebliver, og der findes metastaser i lunge, bughule og bækken, hvorfor der påbegyndes eksperimentel behandling med mange bivirkninger. Er blevet fastansat og arbejder to timer tre dage om ugen og træner i centret de øvrige to hverdage. Er overbevist om, at den fysiske træning og samtalerne med kontaktpersonen har medført en bevaret funktionsevne, som har været afgørende for lægernes behandlingsstrategi og arbejdspladsens samarbejdsvillighed. Dør af sin sygdom efter at have benyttet centret igennem tre år, heraf kontinuerligt halvandet år frem til få dage før sin død. Rehabilitering af kræftpatienter Som belyst i ovenstående cases er behovet for rehabilitering i forbindelse med kræftsygdom og -behandling individuelt og karakteriseret ved at variere i kompleksitet og indhold, afhængigt af kræftdiagnose, sygdomsudbredelse, behandlingsforløb, bivirkninger og senfølger, livsstil, komorbiditet, fysisk, psykisk og social funktionsevne, økonomisk situation samt patientens individuelle ønsker og mål. At få en kræftdiagnose medfører ofte angst og frygt for at dø, og nogle patienter vil allerede på diagnosetidspunktet have et tab af funktionsevne, mens andre i forbindelse med behandlingen er i risiko for at udvikle dette. Sigtet med rehabiliteringsindsatsen kan derfor være af såvel forebyggende som genoptrænende og behandlende karakter. Afhængigt af behovet kan rehabiliteringsindsatsen iværksættes i forbindelse med diagnosticering og/eller behandling med det formål at fremme patientens mulighed for at bevare et selvstændigt og meningsfuldt hverdags- og arbejdsliv trods de forandringer, som kræftsygdom og behandling medfører. En rehabiliteringsindsats bør baseres på hele livssituationen og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. For nogle patienter vil formålet være at genvinde og øge den fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, mens det for andre er et mål at bevare den aktuelle funktionsevne samtidig med, at der gives medicinsk kræftbehandling eller strålebehandling. Evidens for rehabilitering af kræftpatienter Viden om en helhedsorienteret og multifacetteret rehabiliteringsindsats er sparsom, men sammenfatninger peger på, at øget fysisk aktivitet og forbedret ernæring under og efter kræftbehandling kan forbedre den helbredsrelaterede livskvalitet og i nogle tilfælde forebygge tilbagefald af kræftsygdom (2, 3). Epidemiologiske forskningsresultater peger ligeledes på, at fysisk aktivitet kan mindske risikoen for tilbagefald hos

4 bryst- og tarmkræftpatienter (4, 5), mens et dansk randomiseret forsøg dokumenterer, at intensiv fysisk træning til kræftpatienter i kemoterapi både kan tolereres og har en positiv indflydelse på træthed, depression, kvalme etc. (6). En dansk MTV-rapport fra 2010, der belyser rehabilitering til patienter med bryst-, tarm- eller prostatakræft konkluderer, at der er evidens for at tilbyde fysisk træning og psykosociale interventioner til disse diagnosegrupper (7). Center for Kræft & Sundhed København er daglig leder af en randomiseret undersøgelse, der belyser effekten af præoperativ fysisk træning og tidlig postoperativ rehabilitering til operable lungekræftpatienter. Forsøget udføres i samarbejde med Rigshospitalet og Københavns Universitet, og resultaterne forventes at foreligge om tre år. Kommunal rehabilitering Danmark har ikke nogen formel lovgivning på rehabiliteringsområdet, da rehabilitering af kræftpatienter er en tværfaglig og tværsektoriel proces på tværs af lovgivningsfelter og forvaltninger, hvor den sundhedsfaglige indsats varetages i samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende læge. Ifølge sundhedsloven skal kommunerne tilbyde rehabilitering i form af fysisk genoptræning til alle kræftpatienter, der har et lægefagligt begrundet behov herfor efter udskrivning fra sygehus, og hvor indsatsen ikke kræver et tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau. Boks 1 I alt 31 ud af 98 kommuner havde ved udgangen af 2011 et specifikt rehabiliteringstilbud til borgere diagnosticeret med en kræftsygdom ved udgangen af 2012 skal alle kommuner have etableret et tilbud. Praktiserende læger og hospitaler kan henvise til kommunal m rehabilitering ved bl.a. at anvende MedComs elektroniske henvisningsblanket Ref01. Alle kræftpatienter kan ved udskrivning fra sygehus via en genoptræningsplan blive henvist til ikke-kræftspecifik kommunal genoptræning, hvis det vurderes, at der er et lægefagligt begrundet behov for det. Boks 2 / Om Center for Kræft & Sundhed København. Center for Kræft & Sundhed København tilbyder kommunal rehabilitering til alle københavnere diagnosticeret med kræft og henvist af behandlende kræftafdeling eller er praktiserende læge. Det kommunale m tilbud omhandler samtaler med kontaktperson, fysisk aktivitet, patientundervisning, kostvejledning, ng foredrag, individuelle vejledninger og instruk- tioner, rådgivende e samtaler, gruppeforløb, socialrådgivning og støtte ved tilbage- gang g til arbejdsmarkedet. rke Centret huser desuden Kræftens Bekæmpelses Kræftrådgivning i København, som tilbyder rådgivning til patienter, pårørende og efterladte uanset bopælskommune. Det samlede tilbud i centret varetages af 34 medarbejdere: sygeplejersker, fysioterapeuter, diætister, socialrådgivere, psykologer, psykoterapeut samt administrativt personale. 727

5 Rehabilitering I forløbsprogrammet anbefaler Sundhedsstyrelsen, at sygehusene tilbyder behovsvurdering for rehabilitering (og palliation) i forbindelse med den initiale kræftbehandling og evaluerer ved afslutning af behandlingsforløbet, mens kommune og almen praksis følger op og udfører fornyet behovsvurdering, når dette findes indiceret. Kommunerne skal inden udgangen af 2012 påbegynde implementering af forløbsprogrammet, hvilket bl.a. vil betyde, at alle kommuner skal etablere rehabiliteringstilbud til borgere med kræft. Henvisning af kræftpatienter til kommunal rehabilitering sker i dag vha. genoptræningsplaner og fra slutningen af 2012 tillige via den elektroniske henvisning Ref01 (Boks 1). Center for Kræft & Sundhed København I Københavns Kommune har det grundet kommunens størrelse været muligt at etablere Danmarks første kommunale rehabiliteringscenter for borgere med kræft. Centret blev under navnet Sundhedscenter for Kræftramte etableret i 2007 som et samarbejde mellem Københavns Kommune og Kræftens Bekæmpelse. I forbindelse med indvielsen i oktober 2011 af et nyt multifunktionelt kommunalt byggeri beliggende i De gamles By, skiftede centret navn til Center for Kræft & Sundhed København (Boks 2). Centret modtog i 2011 henvisning på 807 borgere (69% kvinder) med kræft. Heraf blev 48% henvist via en genoptræningsplan, mens de resterende 52% blev henvist via en lokal henvisningsblanket (44% fra hospital og 8% via praktiserende læge). Patienternes diagnoser fordelte sig som anført i Tabel 1. Tallene svarer til, hvad man ser andre steder i landet: Der henvises oftest kvinder, hvoraf hovedparten har brystkræft, men det er centrets erfaring, at mænd har lige så stort udbytte af rehabilitering. Mænd vælger dog overvejende fysisk aktivitet, mens kvinderne i varierende grad vælger fra hele spektret af centrets samlede tilbud (Figur 1). Månedsskrift for almen praksis september 2012 Rehabilitering og palliation Som beskrevet i case 2 lever nogle kræftpatienter med en kronisk og uhelbredelig kræftsygdom i flere måneder eller år. Rehabilitering og Tabel 1 / Fordeling af diagnoser på henviste patienter til Center for Kræft & Sundhed København i 2011 (n = 807). Diagnose Fordeling, % Brystkræft 42 Lungekræft 13 Mave/tarmkræft t inkl. pancreas 10 Hoved/halskræft Hæmatologisk kræft 7 Gynækologisk kræft Øvrige kræftformer

6 Figur 1 / Flow chart for rehabiliteringsforløb i Center for Kræft & Sundhed København. palliation omfatter mange af de samme indsatser, og en tidlig palliativ fase er ofte karakteriseret ved, at patienten er i livsforlængende kræftbehandling og sideløbende hermed kan have behov for rehabilitering. Casen beskriver således, hvordan patienten i den palliative fase drager nytte af rehabilitering, selvom hun ikke har udsigt til helbredelse. Det er samtidig centrets erfaring, at det er væsentligt, at sundhedsprofessionelle allerede fra diagnosetidspunktet sammen med patient og pårørende vurderer behovet og ønsket for fysisk, psykisk og/eller social støtte i forhold til såvel rehabilitering som palliation. Komorbiditet Komorbiditet er en stærk prognostisk faktor for overlevelsen hos kræftpatienter og defineres som ikke-kræftrelaterede fysiske og mentale lidelser. Ved hurtigt forløbende kræftformer bliver tilstedeværelsen af komorbiditet mindre betydende for overlevelsen, mens prognosen hos patienter med kræftformer med et længere forløb godt kan influeres af andre lidelser hos den aktuelle patient. Charlsons komorbiditetsindeks (CCI) er udviklet i 1987 på en bred population af indlagte internmedicinske patienter (n = 559) (8) og er indtil videre det bedst validerede mål, man har for komorbiditet. CCI er bl.a. i en række danske publikationer 729

7 Rehabilitering vist at være en stærk prognostisk faktor for overlevelse hos patienter med bryst-, ovarie-, blære- eller coloncancer (9). CCI viser ikke, hvor mange diagnoser, de enkelte personer har, og medtager ikke diagnoser, som alene er behandlet i almen praksis. I Danmark anslås det, at ca. 40% af alle kræftpatienter har komorbiditet, og at patienter med svær komorbiditet har en reduceret etårsoverlevelse (9, 10). I to reviews beskrives det, at kræftpatienter med komorbiditet diagnosticeres senere, oplever flere bivirkninger til behandling, oftere modtager ringere behandling og har dårligere overlevelse end kræftpatienter uden komorbiditet (11, 12). Denne artikels to forfattere har i januar 2011 indsamlet data på 50 patienter opereret for lungekræft på Thoraxkirurgisk Klinik på Rigshospitalet. Opgørelsen viser, at 88% havde 1-6 andre samtidige sygdomme, og at 30% fik 7-12 forskellige præparater. Det er derfor helt afgørende for patientens samlede symptomkompleks, at der under såvel kræftbehandling som rehabilitering er et fortsat tæt samarbejde mellem patient og praktiserende læge (evt. speciallæge) om behandling af patientens konkurrerende lidelser. Den kræftramte familie med børn og unge Omkring børn og unge under 20 år oplever årligt, at en forælder bliver indlagt med en kræftsygdom. Det er derfor vigtigt, at sundheds- Figur 2 / Uformelt samvær i cafeen. Foto: Anne Mie Dreves.

8 Figur 3 / Træning i centret. Foto: Anne Mie Dreves. professionelle er opmærksomme på børns udsatte situation og behov ved alvorlig sygdom i familien og aktivt inddrager de pårørende gennem hele sygdoms-, behandlings- og rehabiliteringsforløbet. I Center for Kræft & Sundhed København er erfaringerne, at der fortsat er børn og unge, som har et alt for stort ansvar for den kræftsyge forælder, så der er på dette punkt grundlag for øget opmærksomhed. Sundhedsstyrelsen har netop udgivet en række anbefalinger vedr. sundhedspersoners møde med pårørende til meget syge, bl.a. mødet med børn og unge (13). I forløbsprogrammet anbefales det specifikt, at almen praksis er særligt opmærksom på børn og unge, hvis forældre eller søskende har kræft (1). Tilbage til arbejdsmarkedet I Danmark diagnosticeres hvert år kræftpatienter i den erhvervsaktive alder. Ved en kræftsygdom kan sygefraværet relatere sig til selve sygdommen, til bivirkninger og/eller senfølger til sygdom og behandling og til samtidig forekomst af komorbiditet, og fraværet kan være af kortere eller længere varighed. Vores erfaring er, at kræftsygdommens kompleksitet vanskeliggør tilbagevenden til arbejdsmarkedet, hvorfor det kræver en tæt tværfaglig indsats. 731

9 Rehabilitering Figur 4 / Diætist taler med patient. Foto: Anne Mie Dreves. Planlægning af patientens tilbagevenden til arbejdsmarkedet bør derfor tage udgangspunkt i den enkeltes situation og muligheder. Dette kan eksempelvis være gradvis tilbagevenden til arbejdet, dagpenge eller nedsat arbejdstid samt involvering af patientens arbejdsplads. Forskning peger på, at det kan være helbredsforbedrende i sig selv at vende tilbage til arbejde, men også at returnere til arbejde før man er 100% helbredt (14). Den praktiserende læge har ofte en stor rolle i at yde støtte til patient og pårørende i forbindelse med denne proces. Månedsskrift for almen praksis september Konklusion Rehabilitering er en ny disciplin i det samlede patientforløb ved kræftsygdom. Med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft vil der på såvel sygehuse som i kommune og almen praksis være øget fokus på rehabilitering. Et velfungerende tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, med patienten i centrum, er derfor afgørende for et vellykket patientforløb. Den praktiserende læge har ofte et godt kendskab til sine patienter og patienternes livssituation og kan derfor være et fast holdepunkt samt en vigtig støtte for patient og pårørende i behandlings- og efterforløbet af en kræftsygdom. I forhold til den rehabiliterende og palliative indsats varetager almen praksis generelle opgaver og udfører en behovsvurde-

10 ring, hvorfor et velfungerende lokalt samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis er afgørende for, at patienten får det rette tilbud. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft del af samlet forløbsprogram for kræft. Version 1.0. København: Sundhedsstyrelsen, Doyle C, Kushi LH et al. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2006;56: Pekmezi DW, Demark-Wahnefried W. Updated evidence in support of diet and exercise interventions in cancer survivors. Acta Oncol 2011;50: Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D et al. Impact of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: findings from CALGB J Clin Oncol 2006;24: Friedenreich CM, Gregory J, Kopciuk KA et al. Prospective cohort study of lifetime physical activity and breast cancer survival. Int J Cancer 2009;124: Adamsen L, Quist M, Andersen C et al. Effect of a multimodal high intensity exercise intervention in cancer patients undergoing chemotherapy: randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b3410. doi: /bmj.b MTV-rapport: Rehabilitering efter brystkræft, kolorektal kræft og prostatakræft. En medicinsk teknologivurdering på baggrund af litteratur samt danske erfaringer. København: Sundhedsstyrelsen, Charlson ME, Pompei P, Ales KL et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Disease 1987;40: Lund L, Jacobsen J, Clark P et al. Impact of comorbidity on survival of invasive bladder cancer patients, : a Danish population-based cohort study. Urology 2010;75: Nørgaard M. Kort- og langtidsoverlevelse efter hospitalsbehandlet kræft i Region Midtjylland og Region Nordjylland Rapport nr. 61. Aarhus: Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Lee L, Cheung WY, Atkinson E et al. Impact of comorbidity on chemotherapy use and outcomes in solid tumors: a systematic review. J Clin Oncol 2011;29: Pal SK, Hurria A. Impact of age, sex, and comorbidity on cancer therapy and disease progression. J Clin Oncol 2010;28: Anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge. Version 1.0. København: Sundhedsstyrelsen, Høgelund J, Filges T, Jensen S. Langvarigt sygefravær hvad sker der og hvordan går det? København: Socialforskningsinstituttet,