Gammel og svækket i nye omgivelser Brandpunkt i sektorovergange fra politik til praksis i et tværfagligt perspektiv.

Transkript

1 Gammel og svækket i nye omgivelser Brandpunkt i sektorovergange fra politik til praksis i et tværfagligt perspektiv Jette Thuesen PAVI Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Syddansk Universitet

2 Præsentation Finansloven 2011: Nyt Nationalt Videncenter Målet med PAVI, Videncenter for Rehabilitering og Palliation er at styrke den rehabiliterende og den palliative indsats til mennesker ramt af livstruende sygdom. I videncenteret arbejder vi derfor forskningsbaseret med kortlægning, udvikling og formidling af viden om rehabilitering og palliation. Den væsentligste målgruppe er sundhedsprofessionelle, men også andre faggrupper og borgere, patienter og pårørende.

3 Sundhedsvæsenets kroniske koordinationsbesvær Nødvendigheden af at intensivere bestræbelserne på at koordinere (samordne) funktionerne i sundhedsvæsenet til en helhed blev stærkt understreget. (Samordningsudvalgets betænkning 1985 med reference til Sundhedsprioriteringsudvalgets betænkning fra 1977 Sundheds- og socialvæsenet er til for borgernes skyld. Det er væsentligt, at borgeren oplever sammenhæng mellem de forskellige led i sundheds- og socialvæsenet, endvidere at der opnås overensstemmelse mellem borgernes forventninger til systemet og det, som dette kan levere, og endelig at ydelserne leveres på en brugervenlig måde. Ift ældre: forventninger til, at en bedre samordning af indsatsen ville medføre en personaleudvikling i socialsektoren og i sundhedssektoren således, at de enkelte personalegrupper kunne få en mere helhedspræget indsigt i de ældres sociale og sundhedsmæssige problemer(samordningsudvalget 1985) Overskriften er citat fra Janne Seeman (2010)

4 Helhed og sammenhæng (stadig) højt på den social- og sundhedspolitiske dagsorden Sundhedsaftaler og andre strukturelementer Helhed og sammenhæng i individuelle forløb Patientinddragelse - patienten i centrum patienten som partner

5 Patientinddragelse patienten som partner Den ældre medicinske patient (2010/2011/2011): Patient-/brugerinddragelse skal styrkes Eksperter i eget liv viden, ressourcer og værdier som skal inddrages og tilgodeses Fra patient til borger (2013): Brugerinddragelsen skal styrkes Medicinske og geriatriske pt oplever at blive mindre inddraget i eget forløb end andre (LUP 2009) Lidt flere ældre end yngre pt oplever at de bliver inddraget for lidt i beslutninger i deres eget forløb (LUP 2013)

6 Min forskning Patientinddragelse se fra patienternes perspektiv Fulgt 9 pt gennem et år fra indlæggelse på geriatrisk afdeling og efter udskrivelse til kommunal opfølgning Screeningssamtaler tværfaglige konferencer konsultationsstuegange tværsektorielle udskrivningskonferencer visitationssamtaler målsætningssamtaler. Patientinddragelse finder sted i mange sammenhænge men patienterne inddrages på vidt forskellige måder med vidt forskellige forventninger om deltagelse Men stadig problemer med helhed og sammenhæng

7 Hvordan ser patienterne sig selv som partnere i rehabiliteringsforløb? Som deltagere i fælles beslutningstagning. (?) Men hvad har man indflydelse på? Hvor træffes beslutningerne? Hvad kan man sige til hvem? Er man beslutningsdygtig? Som deltagere ift målsætning Som partnere i fx træningsforløb kompetente fagpersoner er vigtige Som patienter i behandling Som modtagere af viden

8 LUP Patientoplevelser ved udskrivelse: Flere ældre end yngre pt oplever utryghed ved at skulle hjem. Tryghed ved udskrivelse forekommer hyppigere, når pt Har en afsluttende samtale Ved hvor de skal henvende sig med spørgsmål efter udskrivelsen Ikke er i tvivl om efterbehandling/ genoptræning Oplever at der er taget hensyn til deres behov ved planlægningen af deres udskrivelse (LUP 2013)

9 Utryghed og tryghed i udskrivelsen nogle nedslag Udredning at der bliver taget hånd om alle problemerne Planlægning at bygge broer og skabe fælles fortællinger om, hvad der skal ske efter udskrivelsen. Opfølgning at der følges hurtigt op At man ved hvem man skal spørge

10 Fremtidsfortællinger Læge: De udgår henne fra Ravneby, fysioterapeuterne derhenne fra. ( ) de kommer hjem og snakker med dig om de kan træne dig hjemme. Og nogle gange hvis man når lidt længere med træningen, så siger de at det måske er mere hensigtsmæssigt henne på på plejehjemmet. (kstp8)

11 Helheden i den geriatriske vurdering Rønholt, Moe og Schroll (2002): Geriatrisk rehabilitering

12 Fritz 88 år indlagt pga svigtende kræfter, tiltagende svimmmelhed, fald i hjemmet, ødemer i UE pacemaker siden bor med jævnaldrende hustru Indlagt 12 dage udskrives til egen bolig med genoptræningsplan og revisitation af hjemmehjælp - tre genindlægggelser Tværfaglig geriatrisk udredning Udskrivning til kommunal opfølgning

13 Den geriatriske udredning uvishedens rum Fritz om den medicinske udredning: Ja altså planen er jo at lægen.. siger til mig du kommer altså ikke hjem før du har fået det vand ud af kroppen. ( ) Der var jo en læge der mente: Muligvis rosen. Og den anden læge, mente, ja, det kunne jo også godt være det var fordi at mit hjerte, det var ved at være træt. (ler) ( ) det har jeg aldrig været ude for før, og jeg har ligget meget på sygehuset. At man på den måde prøver at samarbejde om min sygdom. Jeg synes det er meget meget fint. ( ) Håber at de finder ud af det (T, 2013: 234) Fritz til ergo- og fysioterapeut om sit mål: Bare at klare mig bedre

14 Planer ved Fritz udskrivelse Lægeepikrise: Indlagt pga almensvækkelse og ødemtendens samt knudret prostata mhp udredning. Er under indlæggelsen afvandet og har tabt 8 kg. Klager over smerter under begge fødder og viser sig at have slidgigt og hallux valgus henvises til bandagist. Har problemer med at tømme blære henvises til organkirurgisk mhp vurdering og udredning. Genoptræningsplan: Beskriver fysisk funktionsevne og daglige aktiviteter i hjemmet. Genoptræningsbehov: At blive mere aktiv - at kunne gå ture udendørs at kunne klare havearbejde og i denne forbindelse komme fra hugsiddende til stående. Udskrivningsrapport. Opsummerer ovenstående og beskriver plejebehov: Vanlig hjælp incl madordning, hjælp til sårskift, vejning og måske medicindosering. Kommende kontrolundersøgelser og blodprøver.

15 Genoptræningsforløbet Fysioterapeut: ( ) Og hvad siger du til tanken om at du så fra da af skal ind til os og træne inde på Træningscentret? Fritz: Det vil jeg glæde mig til Fysioterapeut: Ja, det er godt, Så øh, det skal vi lige have sat i gang. Fritz: Jeg venter mig at komme på håndboldholdet inden jeg er færdig (Griner) Fysioterapeut: Det regner du med? Ja. Øh, vi har i hvert fald nogle ting at gå efter, at du gerne vil kunne klare nogle flere ting herhjemme, er det ikke det, (ja) praktiske, (F: det håber jeg godt nok snart jeg kan) og for at kunne det, der skal du have nogle flere kræfter i dine ben, så det er simpelthen det det handler om, du skal have (F: ja) øhm have nogle flere kræfter i benene og så generelt øh Fritz: Det tror jeg, jeg vil have. Det stykke herfra (fra brystkassen) og opefter der er ikke noget i vejen

16 Genoptræningsforløbet et halvt år efter Fritz: Det var sådan her før jul, og hvor det var jeg skulle kontakte fysioterapeuten efter nytår, der havde jeg det rigtig nok sådan, at det hjælper ikke noget. Du får ikke mere ud af det af den grund. ( ) så får jeg nok nogle papirer og så bliver der kigget efter en gang imellem om jeg gør noget ved det, og det får jeg ikke gjort, så jeg tænkte, det kan være lige meget Kone: Ja, og vi havde alle sammen imod det, både jeg, børnene og børnebørnene, vi prøvede alle sammen at snakke med ham, men det hjalp ikke noget Fritz: Men så var jeg til lægen her nu i sidste uge, og der siger han til mig kunne du tænke dig at prøve at gå til genoptræning, tror jeg det var han kaldte det, og jeg sagde det kunne jeg godt, så har jeg ikke hørt noget endnu (i2p2)

17 Genoptræningsforløbet Altså mine tanker er jo selvfølgelig, at hvordan, hvordan vil det gå. Vil jeg nogensinde komme til at gå ordentligt igen? Det har, det tænker jeg meget på. Og hvordan kan man så arrangere sig, ja, og hvordan kan man så arrangere sig. Ja, altså så er det jo det her med, at jeg føler, at jeg har svigtet lidt, det føler jeg, at ikke jeg har gået til træning, hvis det kunne have hjulpet mig. Men det er sjovt, for jeg synes selv jeg har gode, gode benmuskler og så videre, men jeg bliver saftsusemig hurtigt træt, hvis jeg skal stå lige op og ned. Og så det sjove ved det er at der kan være forskel, fra den ene dag til den anden (i2p2).

18 Genoptræningsforløbet Det medicinske forløb Besøg af kommunal fysioterapeut Opstart af kommunal genoptræning nogle gange på kommunalt center derefter i hjemmet afsluttes: Efter ca 4 mdr: Fritz har manglet lyst og/eller initiativ til træning, og det har været svært om ikke umuligt at motivere ham til aktivitet Samtalen lige før Efter ca 8 mdr: Der er udarbejdet genoptræningsplan fra afdelingen dd.mm.åå, hvor genoptræningsbehovet bl.a. var træning af funktioner i hjemmet. Der er et akut behov for at genoptræningen iværksættes hurtigst muligt, da Fritz ægtefælle nu holder ham i sengen i løbet af dagen for at han ikke skal falde. Har I mulighed for at fremrykke opstart af genoptræningen? (ojp2) Fritz indlægges igen efter stort vægttab udskrives og indlægges igen. Kontrol på geriatrisk afdeling 4 mdr efter 1. indlæggelse Hos egen læge Indlægges igen to gange ca 8 mdr efter 1. indlæggelse 14 dages mellemrum. Jævnlige henvisninger til genoptræning Ca 9 mdr efter 1. indlæggelse overflyttes Fritz til aflastning, hvor han dør.

19 Udfordringer ift Fritz forløb Parallelle forløb manglende samordning af viden og erfaringer efter udskrivelserne herunder Fritz erfaringer Behov fra dynamisk samspil mellem sygdomsmæssige forhold, funktionsevne og sociale forhold til parallel monofaglighed Hvor bliver helhedsforståelsen af? Hvor er sygdomsviden og prognose i forståelsen af Fritz behov?

20 Rehabilitering og palliation som koordinerede og samtidige indsatser

21 Sammenfatning Tryghed og utryghed i udskrivelsen hænger både sammen med helhed i udredningen at patienten inddrages i planlægning af udskrivelsen at der følges hurtigt op efter udskrivelse at man ved hvem man skal spørge Patienterne ser sig selv som partner på mange måder men oplever også grænser for inddragelse Med Fritz case er det illustreret, hvordan patienternes oplevelser i sektorovergange formes af organisatoriske forhold problemer deles op i enkeltdele Vigtigheden af at tværfagligheden etableres igen efter udskrivelse for at forstå patienternes/borgernes samlede situation og behov

22 Fra struktur til kultur og fælles ansvar ( ) det er en vigtig forudsætning for gode tværsektorielle forløb, at vi ser patientforløbet som en fælles opgave, der kræver en fælles løsning ved en fælles indsats. For at få gode tværsektorielle forløb er det med andre ord ikke tilstrækkeligt, at hver sektor gør, det de skal hver især. Det er nødvendigt at se det i en helhed og opprioritere det fælles ansvar. (Sundhedsaftale , Region Midt) Undersøgelsen peger også på, at regler og retningslinjer nogle gange gør det vanskeligt at skabe gode forløb. Hvis patienten skal være i centrum, kan det derfor i praksis være nødvendigt at skubbe rammerne for at kunne tilbyde den løsning, der passer bedst til borgeren. (Sundhedsaftale , Region Midt)