Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Transkript

1 VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom. Denne vejledning er målrettet rehabiliteringssygeplejersker på OUH Svendborg Sygehus (fase 1 og fase 2A), der konkret foretager stratificeringen af patienterne. Stratificering bruges som et dynamisk redskab til at fordele grupper af patienter til rette behandling, rehabilitering, opfølgning m.v., herunder ikke mindst den særligt sårbare gruppe af patienter, der har brug for et udvidet rehabiliteringsforløb. Hensigten med stratificeringen er at anvise, hvilke patienter der tilbydes et udvidet rehabiliteringsforløb, og hvilke der tilbydes et standardforløb 1. Baggrundsforståelse I det følgende præsenteres Region Syddanmarks kroniker-firkant. Den er taget ud af Region Syddanmarks kronikerstrategi 2, der beskriver hvordan indsatsen bør være for kroniske patienter, herunder hjertepatienter. Kroniker-firkanten anvendes til konkret at stratificere kroniske patienter. Formålet med stratificering er at identificere de patienter, der har behov for en ekstra indsats og støtte for at kunne gennemføre rehabiliteringsforløbet. Stratificeringen kan således være med til at sikre at rehabiliteringsforløbet tilrettelægges individuelt med udgangspunkt i patientens behov og ressourcer. Stratificeringen sker i forhold til en vurdering af patientens sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne. I. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator II. Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient kommunal og sygehus koordinator, afhængig af forløbet 1 Stratificeringen anfægter ikke Sundhedsstyrelsens kronikerpyramide, der udelukkende vedrører sygdomsintensitet og behandlingsprincippet. 2 Figuren stammer fra Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark (2008) som alle kronikere kan indplaceres i.

2 Definitioner Sygdomskompleksitet Sygdomskompleksitet beskriver patientens sygdomsintensitet og/eller tilstedeværelse af sygdomme (comobiditet). Hvis patienten har en enkel sygdomskompleksitet vil patienten som udgangspunkt kunne håndtere sin sygdom i samarbejde med egen læge. Patienter med kompleks sygdom vil typisk skulle være i kontakt med både sygehus og egen læge omkring håndtering af patientens sygdom. Kendetegnende for flertallet af patienter med kompleks sygdom er: Patienter med flere sygdomme, patienter med fremskredne sygdomsstadie samt patienter der indlægges akut med nyopdaget sygdom 3. Det er et individuelt lægeligt skøn om patienterne har en enkel sygdom eller en kompleks sygdom. Egenomsorgsevne Egenomsorgsevne defineres som Egenomsorg er udtryk for den adfærd raske eller syge personer udviser for henholdsvis at forblive eller blive raske og/eller om muligt øge sundheden 4 Egenomsorgsevnen beskriver dermed patientens evne til at kunne tage vare på sig selv og aktivt tage del i behandling og rehabilitering. I det efterfølgende gives en kort definition af de fire kategorier i stratificeringsmodellen. 5 Kategori 1 enkel sygdom / god egenomsorgsevne Patientens sygdom opdages antageligt ved egen læge, fordi patienten specifikt henvender sig med symptomer. Behandlingsindsatsen omfatter medicinsk behandling samt forebyggelse. Sygehusekspertise inddrages ikke eller kun i beskedent omfang. Patienten tager vare på sig selv og egen læge konsulteres kun til faste kontroller. Kategori 2 kompleks sygdom / god egenomsorgsevne Patienten har en kompleks sygdom og evt. flere samtidige sygdomme, men en god egenomsorgsevne. Patienten gennemgår et udredningsforløb i sygehusregi efterfulgt af tilbud om specifik patientuddannelse og kontroller på sygehuset. Sygehuset udredning danner fundament for en efterfølgende behandlingsplan hos egen læge. Patienten tilbydes efterfølgende generel patientuddannelse suppleret med forebyggelsesaktiviteter. Kategori 3 enkel sygdom / ringe egenomsorgsevne Udredning af patientens sygdom sker typisk via egen læge, evt. efter med henvisning fra en kommunal indsats. Sygehusekspertise inddrages ikke eller i begrænset omfang. Det videre forløb vil ske i kommunalt regi og indeholder specifik patientuddannelse, støtte og omsorg i forbindelse med egen-/ hjemmebehandling, forebyggelses- og sundhedsfremmeinitiativer. Årlige kontroller hos egen læge, der fungerer som tovholder. 3 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark (2008) 4 Lise B. Christensen s. 12 i Sundhedsstyrelsen EGENOMSORG en litteraturbaseret udredning af begrebet (2005) 5 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark (2008)

3 Kategori 4 kompleks sygdom / ringe egenomsorgsevne I sygehusregi sker et udredningsforløb efterfulgt af specifik patientuddannelse og kontroller med jævne mellemrum. Indsatsen i sygehusregi kombineres med et kommunalt forløb bestående af patientuddannelse, støtte og pleje, forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Det kommunale forløb koordineres af en kommunal forløbskoordinator. Egen læge er tovholder. Patienter kan over tid bevæge sig mellem de fire kategorier i kroniker-modellen. Dette vil i givet fald ske på baggrund af en lægelig vurdering (typisk egen læge).

4 Anvendelse af stratificeringsmodellen i Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt Patienter der har iskæmisk hjertesygdom betegnes som kronikere. I dette hjerteprojekt er der forskellige tilbud til patienterne afhængigt af i hvilken stratificeringskategori de placerer sig. Under den indledende samtale, mens patienten er indlagt på OUH Svendborg Sygehus (fase 1), afdækker rehabiliteringssygeplejersken patientens indplacering i forhold til stratificeringsmodellens opdeling. Kommer patienten direkte fra OUH (Odense) gennemføres indplaceringen ved visitationssamtalen (fase 2A). Vurdering af sygdomskompleksitet Patienter der indlægges med iskæmisk hjertesygdom indlægges typisk akut og gennemløber en række specialiserede behandlingstiltag med en efterfølgende igangsætning af rehabilitering. Den akutte start adskiller hjertepatienterne fra andre kroniske grupper. Det betyder ud fra den tidligere definition af de fire kategorier i kroniker-firkanten -, at sygdomskompleksiteten for patienter, der skal starte på hjerterehabilitering i fase 1 og fase 2A vurderes som kompleks. I forhold til at gennemføre kontroller påhviler ansvaret således sygehuset. Ved 3 måneders kontrollen på sygehuset opfordres patienten af rehabiliteringssygeplejersken på sygehuset til selv at bestille en kontrol hos egen læge 6 måneder efter den akutte indlæggelse og igangsætning af rehabiliteringen. Ansvaret for den videre koordinering og planlægning af rehabiliteringsforløbet påhviler herefter egen læge, eventuelt i samarbejde med den kommunale og/eller sygehuskoordinator. På dette tidspunkt (efter 6 måneder) kan sygdomskompleksiteten hos den enkelte patient være forbedret. Kompleksiteten vil fortsat kunne vurderes som stor såfremt hjertesygdommen ikke har fundet et stabilt leje eller såfremt patienterne har andre konkurrerende lidelse og/eller at der i tilknytning til hjertesygdommen er eller opstår komplikationer som stiller særlige krav til behandling og rehabilitering. Konkret betyder det, at de hjertepatienter der deltager i dette projekt vil placere sig i kategori 2 eller kategori 4 pga. deres sygdomskompleksitet.. Vurdering af egenomsorgsevne, herunder kriterier Med afsæt i erfaringerne med rehabilitering af hjertepatienter i Århus-projektet I gang igen efter blodprop i hjertet 6 genanvendes nogle værktøjer. Grunden til at stratificeringsmodellen fra Århusprojektet genanvendes er, at den er evidens-baseret. Samtidig har den vist sig meget træfsikker i fht. at identificere hvilke patienter, der skal have et udvidet tilbud for at kunne blive fastholdt i hjerterehabilitering og for derigennem at begrænse risici for nye hjerteinfakter. I denne stratificeringsmodel bruges Århus-modellens værktøjer til at foretage stratificering af hjertepatienterne i forhold til deres egenomsorgsevne. De patienter, der har en god egenomsorgsevne og som udgangspunkt kan klare sig med et standard rehabiliteringsforløb er kendetegnet ved: 6 I gang i gen efter blodprop i hjertet socialt differentieret hjerterehabilitering, Lucette Meillier. Region Midtjylland (2007)

5 Erhvervsuddannelse: Alle patienter med mere end faglært uddannelse Patienter > 55 år med faglært uddannelse og Socialt netværk: Patienter som bor med partner eller ægtefælle De patienter der har en ringe egenomsorgsevne tilbydes et udvidet rehabiliteringstilbud. Disse patienter er kendetegnet ved: Erhvervsuddannelse: Patienter under / lige med 55 år med faglært uddannelse Alle patienter med mindre end faglært uddannelse eller Socialt netværk: Patienter uden samlever Patienter i beskyttet bolig eller på plejehjem Patienter der ved indlæggelsen modtager hjælp til personlig pleje eller Patienter med lavt niveau af social støtte i kombination med subjektivt vurderet høj belastning i livet: Økonomi Boligproblemer Arbejdsproblemer Relation til partner Relation til familie eller børn Anden sygdom Sygdom i nær familie Rehabiliteringsindsatsen Som nævnt vil hjertepatienter i de første 6 måneder efter iskæmisk hjertesygdom blive stratificeret til kategori 2 eller 4. Indsatsen differentieres efter patienternes egenomsorgsevne. Nedenfor beskrives den indsats som tilbydes til patienter på baggrund af denne vurdering af egenomsorg. Kategori 2 At være patient i kategori 2 i sygehusregi betyder at patienten kun tilbydes en indledende samtale og en visitationssamtale med rehabiliteringssygeplejersken ud over mulighed for at deltage i fysisk træning. Som patient i kategori 2 i kommunalt regi kan patienten i Faaborg-Midtfyn Kommune deltage i hhv. fysisk træning, lukkede gruppeforløb, informationsmøder eller individuelt aftalte samtaler med diætist, sygeplejerske eller rygestopinstruktør.

6 I Nyborg Kommune tilbydes patienten at deltage i fysisk træning, åbne gruppesamtaler, informationsmøder samt individuelle samtaler med kostvejleder, sygeplejerske eller rygestopinstruktør. Kategori 4 Patienten, der placeres i kategori 4 i sygehusregi vil ud over den indledende samtale og visitationssamtalen blive tilbudt en eller flere samtaler med rehabiliteringssygeplejersken alt efter behov. Der etableres via rehabiliteringssygeplejersken kontakt til den kommunale forløbskoordinator allerede mens patienten er i sygehusregi. Patienten tilbydes at deltage i fysisk træning i sygehusregi. Patienten, der kategoriseres i kategori 4 i kommunen, tilbydes i princippet de samme rehabiliteringstilbud som patienterne i kategori 2. For begge patientgrupper tilrettelægges rehabiliteringen i kommunen (fase 2B) individuelt. Den kommunale forløbskoordinator og det kommunale rehabiliteringspersonale har ekstra opmærksomhed på patienten. Opmærksomheden kan f.eks. være at der følges op på om kategori 4-patienten møder op til de aftalte aktiviteter eller hjælpe med at koordinere aktiviteter for patienten i fht. egen læge, sygehus, kommunal hjemmehjælp og plejehjem. Sygehusets kontakt til den kommunale forløbskoordinator Hvis en patient placerer sig i kategori 4 skal patienten som udgangspunkt tilbydes kontakt til den kommunale forløbskoordinator. Derfor spørger rehabiliteringssygeplejersken patienten, om forløbskoordinatoren må kontakte patienten. Hvis patienten giver tilladelse kontakter rehabiliteringssygeplejersken til enten Tove Sommer, Faaborg-Midtfyn Kommune (tso@faaborgmidtfyn.dk tlf.: ) eller Karen Vibeke Andersen, Nyborg Kommune (kva@nyborg.dk tlf.: el ) og orienterer dem. Fritagelsesskriterier: Alle patienter tilbydes rehabilitering i projektet. Patienter der af rehabiliteringssygeplejersken vurderes til ikke at være i stand til at kunne gennemføre den fysiske genoptræning i fase 2A, skal ikke henvises dertil. Det kan være hvis patienten har forhold der hæmmer patientens evne til at deltage i rehabilitering: Anden alvorlig sygdom Svær apopleksi Demens Psykiatrisk sygdom Retardering Alkoholmisbrug Hvis rehabiliteringssygeplejersken vurderer at patienten er uegnet til at følge rehabiliteringstilbud i fase 2A eller 2B orienteres den kommunale forløbskoordinator herom allerede i fase 1. Forløbskoordinatoren planlægger herefter sammen med patienten, pårørende eller plejehjem et videre forløb hvor patienten tilbydes individuel rehabilitering, f.eks. i hjemmet. Rehabiliteringssygeplejersken giver denne gruppe patienter en kode ( andet ), så det er muligt at identificere dem ifht. evalueringen.

7 Den kommunale forløbskoordinator Både Faaborg-Midtfyn Kommune og Nyborg Kommune har en forløbskoordinator, der skal understøtte rehabiliteringen af deres kommuners hjertepatienter med iskæmisk hjertesygdom. Forløbskoordinatoren kan tilbyde: At støtte særligt sårbare patienter gennem koordinering af tværfaglig og tværsektoriel indsats på tværs af sygdomme. Det gøres i samarbejde med patienten (og pårørende) og ud fra patientens behov At understøtte særligt sårbare patienters mulighed for egenomsorg

8 Stratificeringsmodellen De patienter, der har en god egenomsorgsevne og som udgangspunkt kan klare sig med et standard rehabiliteringsforløb er kendetegnet ved: Erhvervsuddannelse: Alle patienter med mere end faglært uddannelse Patienter > 55 år med faglært uddannelse og Socialt netværk: Patienter som bor med partner eller ægtefælle De patienter der har en ringe egenomsorgsevne tilbydes et udvidet rehabiliteringstilbud. Disse patienter er kendetegnet ved: Erhvervsuddannelse: Patienter under/ lige med 55 år med faglært uddannelse Alle patienter med mindre end faglært uddannelse eller Socialt netværk: Patienter uden samlever Patienter i beskyttet bolig eller på plejehjem Patienter der ved indlæggelsen modtager hjælp til personlig pleje eller Patienter med lavt niveau af social støtte i kombination med subjektivt vurderet høj belastning i livet: Økonomi Boligproblemer Arbejdsproblemer Relation til partner Relation til familie eller børn Anden sygdom Sygdom i nær familie