SKADEANMELDELSE Tandskade
|
|
- Freja Emilie Iversen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Skadeanmeldelsen sendes til: AIG Europe S.A. Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde tandlægeerklæringen. Hvis De har spørgsmål i anledning af skaden eller i forbindelse med udfyldelse af anmeldelsen, er De naturligvis velkommen til at kontakte vores skadeafdeling. Med venlig hilsen AIG Europe S.A.
2 Skadeanmeldelsen sendes til: AIG Europe S.A. Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF SKADEANMELDELSE Tandskade FORSIKRINGSTAGER Virksomhedens navn Policenr. Adresse Kontaktperson Postnr. By SKADELIDTE Stilling Reg. & Konto nr. Navn CPR-nr. Adresse Postnr. og by Telefon/Mobil ANDRE FORSIKRINGER (ARBEJDSSKADEFORSIKRING, ULYKKESFORSIKRING M.V.) Er ulykken anmeldt til andre forsikringsselskaber? Type af forsikring Hvis ja, hvilket selskab? Er De medlem af Sygeforsikringen danmark? Hvis ja, hvilken gruppe (1, 2, 5 eller 8)? ULYKKEN Hvornår skete ulykken? Dato Klokkeslæt Hvor skete ulykken? Angiv venligst adresse På arbejdspladsen I fritiden Under lønnet/ulønnet arbejde for andre Hvordan skete ulykken? (Det er vigtigt, at hændelsesforløbet er udførligt beskrevet)
3 Hvad var årsagen til ulykken? Var De påvirket af alkohol eller andre rusmidler i ulykkesøjeblikket? Er der optaget politirapport? UNDERSKRIFT FP 006 Samtykke: Jeg giver med min underskrift samtykke til, at AIG i forbindelse med behandlingen af min sag må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af min sag. AIG indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om min skade er omfattet af ulykkesforsikringen, og om jeg har fået et varigt mén samt størrelsen heraf. AIG må i den forbindelse vidergive oplysninger til identifikation af mig (f.eks. mit CPR-nr.) og relevante oplysninger om min forsikringssag og mit helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. AIG præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante. Hvem kan der indhentes oplysninger fra? AIG kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører: Min nuværende og tidligere læge. Offentlige og private sygehuse, klinikker, centre og laboratorier. Speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Andre forsikringsselskaber, hvor jeg har anmeldt min skade. Politiet. Andre (angiv navn og øvrige relevante kontaktoplysninger). De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift videregive de relevante oplysninger til AIG. Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til? AIG kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører i forbindelse med behandlingen af min sag: Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Speciallæge, som skal udfylde en attest eller udarbejde en speciallægeerklæring. Andre forsikringsselskaber, hvor jeg har anmeldt min skade. Sygesikringen "danmark", hvis jeg modtager tilskud herfra til den dækkende behandling. Andre (angiv navn og øvrige relevante kontaktoplysninger). Hvilke oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives? Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet. Politirapporter, skema med beskrivelse af uheldet og politianmeldelse. Afgørelser truffet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i sager med relevans for min nuværende ulykkesforsikringssag. For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger? Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor AIG har taget stilling til min sag. Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan AIG med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. Tilbagetrækning af samtykke Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have betydning for AIG's mulighed for at behandle min sag. CPR nr Underskrift Sted og dato Underskrift Sted og dato Firmaunderskrift og stempel (Ved arbejdsgivertegnet forsikring) Skadelidtes underskrift (For børn under 18 år, værgens underskrift)
4 SÅDAN BRUGER VI PERSONOPLYSNINGER AIG bestræber sig på at beskytte personoplysninger tilhørende kunder, kravstillere og forretningsforbindelser. Personoplysninger identificerer og vedrører dig eller andre enkeltpersoner (f.eks. din partner eller andre af dine familiemedlemmer). Hvis du giver personoplysninger om en anden enkeltperson, skal du (medmindre vi aftaler andet) informere enkeltpersonen om indholdet af denne erklæring og vores persondatapolitik og indhente deres tilladelse (hvis det er muligt) til deling af deres personoplysninger med os. De typer af personoplysninger, som vi kan indsamle, og hvorfor Afhængigt af vores forhold til dig kan indsamlede personoplysninger omfatte: kontaktoplysninger, finansielle oplysninger og kontooplysninger, kreditreference- og kreditscoreoplysninger, følsomme oplysninger om helbred eller sygdomme (indsamlet med dit samtykke, hvor påkrævet ved gældende lov) samt andre personoplysninger givet af dig eller som vi indhenter i forbindelse med vores forhold til dig. Personoplysninger kan bruges til følgende formål: Forsikringsadministration, f.eks. kommunikation, håndtering af skader og betaling Vurderinger og beslutninger om ydelse af forsikring og forsikringsvilkår samt afvikling af krav Assistance og rådgivning om helbreds- og rejseforhold Styring af vores forretningsaktiviteter og IT-infrastruktur Forebyggelse, opdagelse og undersøgelse af kriminalitet, f.eks. svig og hvidvaskning af penge Etablering og forsvar af juridiske rettigheder Overholdelse af lovkrav (herunder overholdelse af love og forskrifter uden for dit bopælsland) Optagelse og kontrol af telefonopkald til kvalitets-, uddannelses- og sikkerhedsformål Markedsføring, markedsundersøgelse og analyse Deling af personoplysninger Til ovenstående formål kan personoplysninger deles med vores koncernselskaber og tredjeparter (såsom mæglere og andre forsikringsdistributionsparter, forsikringsselskaber og genforsikringsselskaber, kreditreferencebureauer, sundhedspersonale og andre tjenesteudbydere). Personoplysninger deles med andre tredjeparter (herunder offentlige myndigheder), hvis det kræves i henhold til love eller forskrifter. Personoplysninger kan deles med (potentielle) købere og overføres ved salg af vores virksomhed eller overførsel af forretningsaktiver. International overførsel På grund af vores virksomheds globale karakter kan personoplysninger overføres til parter i andre lande (herunder USA, Kina, Mexico Malaysia, Filippinerne, Bermuda og andre lande, der muligvis har en databeskyttelsesregulering, der er forskellig fra den, der findes i dit bopælsland). Når vi foretager disse overførsler, vil vi sikre, at dine personoplysninger beskyttes tilstrækkeligt og overføres i overensstemmelse med kravene i persondataloven. Yderligere oplysninger om internationale overførsler er angivet i vores persondatapolitik (se nedenfor). Sikkerhed af personoplysninger Relevante tekniske og fysiske sikkerhedsforanstaltninger anvendes for at holde dine personoplysninger sikre. Når vi leverer personoplysninger til en tredjepart (herunder vores tjenesteudbydere) eller beder en tredjepart til at indsamle personoplysninger på vores vegne, udvælges tredjeparten nøje og påkræves at anvende passende sikkerhedsforanstaltninger. Dine rettigheder Du har en række rettigheder i henhold til persondatabeskyttelseslovgivningen i forbindelse med vores brug af personoplysninger. Disse rettigheder gælder muligvis kun under visse omstændigheder og er underlagt visse undtagelser. Disse rettigheder kan omfatte adgang til dine personoplysninger, ret til at få korrigeret urigtige oplysninger, ret til at få slettet oplysninger eller indstille vores brug af oplysninger. Disse rettigheder kan også omfatte adgang til at overføre dine oplysninger til en anden organisation, ret til at gøre indsigelse mod vores brug af dine personoplysninger, ret til at anmode om, at visse automatiserede beslutninger, som vi tager, har menneskelig involvering, ret til at trække samtykke tilbage og ret til at klage til Datatilsynet. Yderligere oplysninger om dine rettigheder, og hvordan du kan udøve dem, er beskrevet fuldt ud i vores persondatapolitik (se nedenfor). Persondatapolitik Flere oplysninger om dine rettigheder, og hvordan vi indsamler, bruger og videregiver dine personoplysninger, findes i vores fuldstændige persondatapolitik på: eller du kan anmode om en kopi ved at skrive til: Databeskyttelsesofficer, AIG Europe S.A. Osvald Helmuths Vej 4, DK-2000 Frederiksberg eller via på: databeskyttelse.dk@aig.com.
5 TANDLÆGEERKLÆRING - UDFYLDES AF TANDLÆGEN Ulykkestilfældes dato Hvilken dato henvendte patienten sig 1. gang til Dem i forbindelse med skaden? Patientens oplysning til Dem om skadens opståen: Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja, af hvilken behandling, foretaget af hvem? stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (vil blive returneret) NB: Sagerne behandles kun undtagelsesvist uden røntgenbilleder. VED PROTESESKADER ØNSKES OPLYST Skadens art og omfang Legmesbeskadigelse? Hel Partiel Protesetype Protesens alder Materiale Hvilke tænder erstatter protesen? Forudbestående defekter og mangler
6 OPLYSNINGER OM DE VED SKADEN PÅVIRKEDE TÆNDER. (SE DIAGNOSELISTE MED BOGSTAVMARKERING) Hvilke tænder Diagnose, bogstav Intakt Carieret Flader Fyld, Flader Materiale Tillstand før skaden Kronet Type Materiale Rodbehandlet Paradontitis Apikalis Marginalis Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinien indtegnes på begge diagrammer Øvrige tænders tilstand (Eventuelle bemærkninger hertil kan angives nedenfor) Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Paradontitis Dårlig mundhygiejne Andre oplysninger du finder relevante (f.eks bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan eventuelt fortsættes efter liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser )
7 BEHANDLINGSFORSLAG A. Akut/foreløbig behandling Honorar Sygesikringens andel, angivet i kr. B. Endelig behandling I alt Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt? Anbefalet observationstid Mulige senere følger Er De patientens sædvanlige tandlæge? Omfattet af børne- og ungdomstandplejen? Ved tandskader på børn og unge: Da vor tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18 år. Tandlægen, navn Stempel med telefonnr. Adresse Postnr. & by Dato og underskrift Honorarmodtagerens cpr- eller SE-nr/ CVR. nr bedes oplyst, jfr. skattelovgivningen. Bank reg. og konto nr. / Giro nr. Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag. Denne attest betales af selskabet i henhold til bestående overenskomst med Dansk Tandlægeforening. Formuleringen er aftalt med Dansk Tandlægeforening til brug for forsikringen.
8 Liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser Efter Andressen 1972 Infractis clentis (A) Fractura coronae dentis noncomplicata (B,C) Fractura coronae dentis complicata (D) Fractura coronae et radicis dentis non complicata (E) Fractura coronae et radicis dentis complicata Fractura radicis dentis (G) Fractura processus alveolaris Fractura corpuris mandibulae Fractura corpuris maxilae Conncussio dentis (H) Subluxatio dentis (I) Intrusio dentis (J) Extrusio dentis (K) Luxatio lateralis dentis (L, M) Exarticulatio dentis (N) Eventuel yderligere bemærkninger
SKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereTandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.
Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: Chartis Europe S.A. Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.chartisinsurance.com SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt
Læs mereSKADEANMELDELSE Løsøreforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Løsøreforsikring Denne skadeanmeldelse beder
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde dødsfald
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereTANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring
Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mere(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:
(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereTanderklæring. Vigtigt:
Tanderklæring Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/ dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes med optagelsesdato
Læs mereTandlægeerklæring OBS!
Tandlægeerklæring OBS! Side 1/5 Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes
Læs mereSKADEANMELDELSE Billetafbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Billetafbestillingsforsikring Når De udfylder
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse Email Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mere1.3 Det er et krav at Sikredes trailer er indregistreret i Danmark og har en dansk forsikring tilknyttet.
Q8 LowRisQ Trailer Forsikringsbetingelser 1. Sikrede Trailer 1.1 Sikrede trailer er den, som fremgår af policen defineret ved registreringsnummer. Sikrede trailer skal anvendes og være registreret til
Læs mereAnmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereForsikringsvilkår LowRisQ Trailer
Forsikringsvilkår LowRisQ Trailer 1. Den forsikrede Trailer 1.1 Den forsikrede trailer er den, som fremgår af policen ved registreringsnummer. Den forsikrede trailer skal være registreret som, og primært
Læs mereAnmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mere2.1 Forsikringens dækningsperiode fremgår af den udstedte forsikringspolice.
Q8 LowRisQ Bil Forsikringsbetingelser 1. Sikrede bil 1.1 Sikrede bil er den, som fremgår af policen defineret ved registreringsnummer. Sikrede bil skal anvendes og være registreret til primært privat brug,
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereQ8 LowRisQ Motorcykel
Q8 LowRisQ Motorcykel Forsikringsbetingelser 1. Sikrede motorcykel 1.1 Sikrede motorcykel er den, som fremgår af policen defineret ved registreringsnummer. Sikrede motorcykel skal anvendes og være registreret
Læs mereQ8 LowRisQ Campingvogn
Q8 LowRisQ Campingvogn Forsikringsbetingelser 1. Sikrede campingvogn eller autocamper 1.1 Sikrede campingvogn eller autocamper er den, som fremgår af policen defineret ved registreringsnummer. Sikrede
Læs mere2.1 Forsikringens dækningsperiode fremgår af den udstedte forsikringspolice.
Q8 LowRisQ Fører Forsikringsbetingelser 1. Sikrede 1.1 Sikrede er den person der har købt en LowRisQ Fører og som fremgår i policen. Forsikringen dækker selvrisikoen på en lejet, lånt eller delebil, så
Læs mere3 Step IT Forsikring af IT udstyr
3 Step IT Forsikring af IT udstyr Forsikringsbetingelser ver. 1.0 gældende fra 01.08.2019 1. Hvad er omfattet af forsikringen Forsikringen dækker IT udstyr (forsikrede genstande) inkl. evt. medfølgende
Læs mereForsikringsvilkår for LowRisQ Campingvogn
Forsikringsvilkår for LowRisQ Campingvogn 1. Den forsikrede campingvogn eller autocamper 1.1 Den forsikrede campingvogn eller autocamper er den, som fremgår af policen defineret ved registreringsnummer.
Læs mereForsikringsvilkår for LowRisQ Bil
Forsikringsvilkår for LowRisQ Bil 1. Den forsikrede bil 1.1 Den forsikrede bil er den, som fremgår af policen defineret ved registreringsnummer. Den forsikrede bil skal være registreret som og primært
Læs mereForsikringsvilkår for LowRisQ Fører
Forsikringsvilkår for LowRisQ Fører 1. Den forsikrede fører 1.1 Den forsikrede fører, er den person der har købt en LowRisQ Fører. Forsikringen dækker selvrisikoen på en ejet, lejet, lånt eller delebil,
Læs mereUlykkesforsikring skadeanmeldelse
Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereSKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereSAMTYKKEERKLÆRING. Undertegnede. Navn: Telefon: Cpr.nr.:
SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede Navn: Telefon: Cpr.nr.: Ved at underskrive denne erklæring giver jeg samtykke til, at Forsvarsministeriets Personalestyrelse, Forsvarsministeriets Arbejdsskade- og Erstatningskontor
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt
Læs mereSKADEANMELDELSE Tilkaldelse
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereID-tyveri. For indehavere af Bank Norwegians kreditkort
ID-tyveri For indehavere af Bank Norwegians kreditkort Gældende pr. 01.04.2019 Forsikringsvilkårene er udarbejdet for Bank Norwegian AS og gælder kun for indehavere af gyldig Bank Norwegian kreditkort.
Læs mereErklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne
Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af
Læs mereOplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v.
Oplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v. 1) Vi er den dataansvarlige hvordan kontakter du os? Reni Klavsen er den dataansvarlige hos Kiropraktorerne i Frederikssund. Reni Klavsen er
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereTryghedsforsikring Sygdom/Ulykke
Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mere1.1 Sikrede er den person, som anført på certifikatet, tillige med dennes husstand.
AIG Websafe + ID-Tyveri Forsikringsbetingelser 06.2015 1. Hvem hører til gruppen af sikrede? 1.1 Sikrede er den person, som anført på certifikatet, tillige med dennes husstand. Ved husstand forstås familiemedlemmer,
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereInformation om PenSam s behandling af personoplysninger m.v. til dig, som ikke er kunde i PenSam
Information om PenSam s behandling af personoplysninger m.v. til dig, som ikke er kunde i PenSam I PenSam passer vi godt på de personlige oplysninger, vi får i forbindelse med sagsbehandling af vores kunders
Læs mereOplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v.
Oplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v. 1) Vi er den dataansvarlige hvordan kontakter du os? Lotte Nilsson er den dataansvarlige hos Kiropraktorerne i Gilleleje. Lotte Nilsson er ansvarlig
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereVejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information
Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information 11. april 2018 11.04.2018 Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf.: 41 91 91 91 Fax: 41 91 91 92 Fri tekst fp@forsikringogpension.dk
Læs mereSKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING
SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereSkadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs mereAfbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling
Læs mereKort helbredserklæring
Kort helbredserklæring Blanketten sendes til: Skandia Postboks 830 7007 Fredericia Telefon +45 7012 1213 Personlige oplysninger Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Telefon: E-mail: Stilling: Information
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereIndberetning af arbejdsskade til Danmarks Lærerforening
Kreds: Dato: Indberetning af arbejdsskade til Danmarks Lærerforening Danmarks Lærerforening tilbyder dig hjælp ved behandling af din arbejdsskadesag. Til brug herfor er det nødvendigt med nogle personlige
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereFormål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl.
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Sygdom/tilskadekomst på rejsen Skadeanmeldelse Ved sygdom / tilskadekomst skal følgende medsendes: Rejsebevis / flybilletter Dokumentation for erstatningskravet,
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereVejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereANMELDELSE AF ULYKKE
ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereDer indsamles og behandles flg. typer af personoplysninger, i det omfang det er relevant for netop dit barn/den unge/jer
Persondatapolitik for patientbehandling Kære Patient og forældre til Patient, En virksomhed er efter EU`s databeskyttelsesforordning forpligtet til at give den registrerede (patienten/ellers dennes forældre/forældremyndighedsindehaver)
Læs mereAlm. Brands persondatapolitik
Alm. Brands persondatapolitik Formålet med Alm. Brands persondatapolitik er at forklare, hvordan vi indsamler, behandler og beskytter dine persondata, og hvilke rettigheder du har i den forbindelse. Alm.
Læs mere/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.
Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være
Læs mereDFDS Seaways. Travel Guard Afbestillingsforsikring. Forsikringsbetingelser DFDS Seaways afbestillingsforsikring
DFDS Seaways Travel Guard Afbestillingsforsikring Forsikringsbetingelser DFDS Seaways afbestillingsforsikring TRAVEL GUARD Afbestillingsforsikring DFDS Seaways afbestillingsforsikring, gældende fra 1.
Læs mereUddrag af persondataloven
Uddrag af persondataloven Behandling af oplysninger 5. Oplysninger skal behandles i overensstemmelse med god databehandlingsskik. Stk. 2. Indsamling af oplysninger skal ske til udtrykkeligt angivne og
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereSKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side
SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:
Læs mereHvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?
Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring
Læs mereSelskabet, som er ansvarlig for håndteringen af dine personoplysninger er:
PERSONDATAPOLITIK Som dataansvarlig er ( vi, Os ) forpligtet til at beskytte dine personoplysninger. Vores mål er at sikre, at du til enhver tid føler dig sikker, når vi håndterer dine personoplysninger
Læs mereAfbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling
Læs merePERSONOPLYSNINGER INDSAMLER
Persondatapolitik Opdateret maj 2018 1. Generelt a) Denne politik om behandling af personoplysninger ("Persondatapolitik") beskriver, hvordan Pålsson Arkitekter AS ("Tegnestuen", "os", "vores", "vi") indsamler
Læs mereI det vedlagte bilag er der en uddybning af de oplysninger, vi skal give dig. Den kan findes på Tandplejens hjemmeside.
Tandplejen -Børn og Unge Kommunes oplysningspligt ifm kommunes indsamling og behandling af personoplysninger (de registreredes rettigheder) I forbindelse med dit barns tilknytning til Gentofte Kommunes
Læs mere2. HVILKE PERSONOPLYSNINGER INDSAMLER VI TIL HVILKE FOR- MÅL, OG HVAD ER RETSGRUNDLAGET FOR BEHANDLINGEN
PERSONDATAPOLITIK 1. GENERELT 1.1 Denne politik om behandling af personoplysninger ("Persondatapolitik") beskriver, hvorledes Asnæs Apotek ("Apoteket", "os", "vores", "vi") indsamler og behandler oplysninger
Læs mereHVILKEN INFORMATION INDSAMLER VI?
Denne politik ( Politikken ) beskriver hvordan Hopper ApS indsamler og behandler persondata, hvor Hopper er dataansvarlig og hvor vi ellers henviser til denne politik. Persondata betyder information om
Læs mereDatabeskyttelsespolitik (oplysningspligten) 1. Introduktion. 2. Vores behandlingsaktiviteter Kundesamarbejdet
Databeskyttelsespolitik (oplysningspligten) 1. Introduktion Haamann Statsautoriseret Revisionspartnerselskab (Haamann) er forpligtet til at beskytte fortroligheden, integriteten og tilgængeligheden af
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mere