PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
|
|
- Signe Jensen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS NAVN FORSIKRINGEN ER TEGNET. SKADENR. (UDFYLDES AF PRIVATSIKRING) POLICENR. TLF. NR. HJEMME TLF. NR. ARBEJDE CPR. NR. / SE NR. ER DU MOMSREGISTRERET? SKADELIDTE Skadelidtes navn: Stilling: Adresse: Tlf.: Postnr. og by: ULYKKEN A Hvornår skete ulykken dato og klokkeslet: B Hvor skete ulykken? Adresse: C D Ulykken skete: I fritiden På arbejds pladsen Under løn net/uløn net arbejde for andre Hvordan skete ulykken? Som selvstændig erhvervsdrivende På vej til eller fra arbejde E Hvad var årsagen til ulykken skete? F Er der sket anden legemsbeskadigelse? G H I J K Havde du indenfor det sidste døgn inden skaden, indtaget nogen form for alkohol, rusmidler, medicin eller lign.? Nej Ja Hvis ja, hvad var indtaget og hvor meget: Er der optaget politirapport? Nej Ja Hvis ja, stationens navn: Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig da ulykken skete? Ja Nej Hvis nej, hvorfor ikke: Er du omfattet af andre ulykkesforsikringer? F.eks. privat, via arbejdsplads, fagforbund eller lignende? Nej Ja Hvis ja, selskab: Policenr.: Er du medlem af Sygeforsikringen Danmark? Nej Ja Hvis ja, hvilken gruppe (1,2,5,8)?: Ønsker du, at kommunikere via , skal du anføre din adresse her: UNDERSKRIFT Jeg erklærer, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller helt bortfalder. Jeg samtykker i, at Privatsikring kan søge oplysninger hos de læger, lægelige institutioner, forsikringsselskaber samt offentlige myndigheder som kan bidrage til en korrekt bedømmelse af min tilstand, samt at Privatsikring kan gøre disse bekendt med det, der er oplyst til Privatsikring. Er ulykkestilfældet anmeldt til politiet eller Arbejdsskadestyrelsen, giver jeg samtidig Privatsikring tilladelse til at indhente oplysninger hos disse. P Dato Tilskadekomnes underskrift Forsikringsselskabet Privatsikring A/S, CVR , Gammel Kongevej 60, 1790 København V, Telefon , Fax
2 Erklæring fra tandlæge Navn: Adresse: Postnr. og by: Policenr. Skadenr. Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder og kliniske fotos skal monteres, forsynes med optagelsesdato og patientdata samt tandlægens navn, jf. Sundhedsstyrelsens og Tandlægeforeningens vejledende retningslinjer for journalføring). Forsikringsselskabets dækning er typisk begrænset til rimelige og nødvendige udgifter det vil sige alene udgifter til at bringe patientens i samme stand som før skaden. Dækningen vil være beskrevet i den enkelte forsikringsaftale. Ved start af behandling før selskabets accept heraf skal tandlægen gøre patienten opmærksom på, at der evt. kan blive tale om egenbetaling i det omfang, der ikke måtte være fornøden forsikringsdækning. Såfremt kunden ikke har afgivet samtykke på anmeldelsesblanketten, påhviler det selskabet at rekvirere forsikredes samtykke. Forsikringsselskabet Privatsikring A/S, CVR , Gammel Kongevej 60, 1790 København V, Telefon , Fax
3 Erklæring fra tandlæge Patient Patientnavn Personnr. Oplysninger om de ved skaden påvirkede (se diagnoselisten med bogstavmarkering) Stilling Ulykkestilfældets dato Hvilken dato henvendte patienten sig 1. gang i forbindelse med skaden? / / Patientens oplysning til Dem om skadens opståen Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja, hvilken og af hvem Nej Ja stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (vil blive returneret). sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder. stk. kliniske fotos (afkryds) Alm. røntgenbilleder Print Cd-rom Hvilke Diagnose, bogstav Tilstand før skaden Carieret Fyldt, flader Kronet Parodontitis Intakt Flader Materiale Type Materiale Rodbeh. Apikalis Marginalis Diagrammer Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinien indtegnes på begge diagrammer Øvrige Andre oplysninger Øvrige s tilstand. (Evt. bemærkninger hertil kan angives nedenfor) Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Parodontitis Dårlig mundhygiejne Andre oplysninger De finder relevante (f.eks. bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan evt. fortsættes efter liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser)
4 Ved proteseskader ønskes oplyst Skadens art og omfang Legemsbeskadigelse Protesetype Protesens alder Materiale Ja Nej Hel Partiel År Hvilke erstatter protesen? Forudbestående defekter og mangler: A. Akut/foreløbig behandling (specificeret) Honorar sygesikringens andel Kroner Øre B. Endelig behandling (specificeret overslag) I alt Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt? Ja Nej Mulige senere følger Anbefalet observationstid Er patienten medlem af sygeforsikringen danmark? Ja Gruppe: Nej Er De patientens sædvanlige tandlæge? Omfattet af børne- og ungdomstandplejen Ja Nej Ja Nej Ved skader på børn og unge: Da vor tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18. år Behand lingsforslag Pengeinstitut Eventuel udbetaling kan overføres direkte til Deres pengeinstitut. Oplys venligst reg.nr. og kontonr. Oplysningerne vil kun blive brugt i denne sag, og er omfattet af vores tavshedspligt. Reg.nr. Kontonr. Ønsker De, at kommunikere via , skal De anføre Deres adresse her: Tandlægen Navn Adresse Stempel med telefonnr. Postnr. By Dato og underskrift Honorarmodtagerens CPR- eller SE-nr. bedes oplyst, jvf. skattelovgivningen CPR-eller SE-nr. Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag. Denne attest, hvis formulering er tiltrådt af Dansk Tandlægeforening til brug ved forsikring, betales tandlægen af selskabet i henhold til bestående overenskomst
5
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mere(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:
(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder
Læs mereTandlægeerklæring OBS!
Tandlægeerklæring OBS! Side 1/5 Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes
Læs mereTanderklæring. Vigtigt:
Tanderklæring Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/ dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes med optagelsesdato
Læs mereTANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring
Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.
Læs mereTandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.
Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: Chartis Europe S.A. Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.chartisinsurance.com SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com AIG Europe S.A. Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereUlykkesforsikring skadeanmeldelse
Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse
Læs mereSkadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereANMELDELSE AF ULYKKE
ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse Email Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereSKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side
SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereAnmeldelse af ansvarsskade
Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereAnmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereAnmeldelse af ansvarsskade
Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereAnmeldelse af dødsfald
Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereAnmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereTryghedsforsikring Sygdom/Ulykke
Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til
Læs mereSKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING
SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereVi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring
Vi hjælper dig når du har mest brug for det Katteforsikring Dyrekassen Danmarks Katteforsikring hjælper dig, når du har mest brug for det. Og det er ikke nær så dyrt, som du tror! Som katteejer har du
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereSKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereSkadeanmeldelse Kreditkortforsikring
Skadeanmeldelse Kreditkortforsikring Du bedes venligst udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og fremsende original dokumentation først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mere/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.
Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være
Læs mereSKADEANMELDELSE Tilkaldelse
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke
Læs mereSkadeanmeldelse - Erhvervsrejse
Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon
Læs mereErklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne
Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereASK 020 Generel funktionsattest
afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens
Læs mereAnmeldelse Skade på lejet bil
Skade på lejet bil Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Skadenr. (udfyldes af Codan) Referencenummer: Tlf. arb/privat 581 544 677 3 E-mail CPR-nr. Underskrift Undertegnede
Læs mereSygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea
Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort
Læs mereAR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern
Ansøgningsskema Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern AR4_da_250115 Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om forhåndsgodkendelse af en dansk virksomhed som enten er
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereForsikringsbetingelser for Dansk Tandforsikring A/S (herefter DT)
Forsikringsbetingelser for Dansk Tandforsikring A/S (herefter DT) Forsikringsaftalen Forsikringsaftalen mellem DT og forsikringstageren består af: En police Et sæt forsikringsbetingelser Et tandstatusskema
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereEVERGREEN ULYKKESFORSIKRING
PRIVAT EVERGREEN ULYKKESFORSIKRING Når du er fyldt 60 år 1 Privat SIKRING AF DEN TREDJE ALDER Udviklet i samarbejde med Ældre Sagen Codan har sammen med Ældre Sagen udviklet den særlige Evergreen Ulykkesforsikring.
Læs mereHvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?
Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereFunktionsattest ASK 230 Nakke/hals
Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereDenne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:
Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45
Læs mereAFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.
AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereArbejdsskadeforsikring. Arbejdsskadeforsikring
Arbejdsskadeforsikring Arbejdsskadeforsikring Arbejdsskade 1. Hvad dækker forsikringen? 1 2. Hvornår træder forsikringen i kraft? 1 3. Forsikringstagerens oplysningspligt 1 4. Sådan fastsætter vi prisen
Læs mereFunktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg
Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereTILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)
TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereAR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern
Ansøgningsskema Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om forhåndsgodkendelse af en dansk virksomhed som enten er del af en international
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereForsikringsbetingelser. for. Kollektiv ulykkesforsikring - arbejdsskadeydelser
Betingelser nr. 204401 Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring - arbejdsskadeydelser KommuneForsikring A/S Krumtappen 2, Postboks 823, 2500 Valby Tlf. 77 32 50 00, CVR-nr. 25 79 25 64 Forsikringsbetingelser
Læs mereSkadeanmeldelse. Rejseskade (skader kan også anmeldes på Gjensidige Forsikring A.C. Meyers Vænge 9 DK-2450 København SV
Gjensidige Forsikring A.C. Meyers Vænge 9 DK-2450 København SV Gjensidige Forsikring A.C. Meyers Vænge 9 DK-2450 København SV Tlf. +45 70 10 90 09 Fax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 33 25 92 47 info@gjensidige.dk
Læs mereAnmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv.
Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Tingsskade forvoldt af praktikant Statens erstatningsordning
Læs mere4244 - E/F Øresundsparken. Bygnings- og løsøreforsikring. Telefon 70 12 14 16 Telefon 88 13 96 00, Fax 88 13 96 01.
Skadeanmeldelse Bygnings- og løsøreforsikring Policenr. 4244 - E/F Øresundsparken c/o Vest Administration A/S Gammel Vartov Vej 20, 2900 Hellerup Telefon 33 24 61 26 Afd.nr. Skadedato Skadeadresse 1. Brand
Læs mereForsikringsbetingelser for
Gjensidige Forsikring Nyropsgade 45 DK-1602 København V Tlf. +45 70 10 90 09 Fax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 32 45 02 02 info@gjensidige.dk www.gjensidige.dk dansk filial af Gjensidige Forsikring BA, Norge
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereForsikringsbetingelser for
Gjensidige Forsikring Otto Mønsteds Plads 11 DK-1563 København V Tlf. +45 70 10 90 09 Fax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 33 25 92 47 info@gjensidige.dk www.gjensidige.dk dansk filial af Gjensidige Forsikring
Læs mereFORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.
FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde dødsfald
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereFunktionsattest ASK 430 Underben
Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereUdfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge?
FP 490 Funktionsattest Tæer, mellemfod, fodrod Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereSygdom, hjemtransport, tilskadebortkomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse
Sygdom, hjemtransport, tilskadebortkomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Rejsearrangør Navn på idrætsforbund eller
Læs mereTil lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:
FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereSkadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken
Skadeanmeldelse for kunder i Handelsbanken Rejseforsikring 1 Forsikringstager Kortnummer Fødselsdato / Cpr.nr. Navn Telefon privat Telefon arbejde Gade/vej og nr. Sted (postnr og By) E-mail 2 Skadelidte
Læs mere2. Type af tilbud og antal
Ansøgningsskema om godkendelse til at etablere og drive privat dagtilbud i Norddjurs kommune 1. Stamdata for leverandøren Navn: Adresse: CVR-nr./SE nr.: Tlf. nr.: Fax nr.: E-mail-adresse: Bankforbindelse:
Læs mere