Palliativ strålebehandling

Transkript

1 Palliativ strålebehandling VMAT vs. AP-PA Bacheloropgave modul 14 Navne. Dato Vejleder. Christian Bauer Antal anslag

2 Indholdsfortegnelse ABSTRACT(DANSK)... 3 ABSTRACT(ENGLISH)... 5 INDLEDNING... 7 PROBLEMFELT (A.O)... 8 PROBLEMAFGRÆNSNING PROBLEMFORMULERING METODEAFSNIT OPGAVEDESIGN VALG AF VIDENSKABSTEORI KVANTITATIV METODE AUDIT EKSPERIMENTEL FORSKNING VALG AF TEORI (S.B) VALG AF ARTIKLER TEORIAFSNIT STRÅLEBIOLOGI DOSIS I 2 GY PER FRAKTION VMAT BIVIRKNINGER VED STRÅLEBEHANDLING FASER I DEN KLINISKE UDVIKLING AF STRÅLESKADER INDUCEREDE STRÅLEBIVIRKNINGER VED TYNDTARM GRADERING AF STRÅLEBIVIRKNINGER PALLIATIV STRÅLEBEHANDLING EMPIRI INDSAMLING STUDIEDESIGN METODEKRITIK KVALITETSKRITERIER FOR POSITIVISMEN ETISKE OVERVEJELSER BIAS SELEKTIONSBIAS INFORMATIONBIAS MANGLENDE PRÆCISION OG USIKKERHED ANALYSE AF RESULTATER PARRED T- TEST RESULTAT RESULTATER DOSISREDUKTION

3 BIVIRKNINGER DISKUSSION DOSISREDUKTION BIVIRKNINGER RELEVANS AF STUDIET KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE Abstract(Dansk) Baggrund: Strålebehandling bruges til behandling af en række cancersygdomme, dog er bestråling af det raske væv næsten umulig at undgå. Tidligere undersøgelser ved et større dansk sygehus har vist at der er mulighed for at opnå en betydelig dosisreduktion ved brug af VMAT fremfor AP-PA strålebehandlingsteknik. Med overstående som udgangspunkt ønskes det videre undersøgt hvilken dosisreduktion der kan opnås, og hvilken betydning dette kan have for bivirkninger i form af grad 3 diarré. Metode: For at undersøge forskellen mellem VMAT og AP-PA strålebehandlingsteknik, blev ti tidligere anvendte strålebehandlingsplaner udvalgt. Et af kriterierne for strålebehandlingsplanerne var at de skulle være for palliativ strålebehandling mod columna i lumbal regionen. Strålebehandlingsplanerne blev udvalgt efter nogle på forhånd fastsatte kriterier; området skulle være mellem TH11 og S5, dosis skulle være 30 Gy på ti fraktioner og på to opponerende felter. Der blev indtegnet tyndtarm på strålebehandlingsplanerne efter nogle på forhånd satte kriterier som var ens for samtlige planer. Med de samme ti strålebehandlingsplaner blev der så lavet en ny plan, men denne gang med VMAT som behandlingsteknik. VMAT strålebehandlingsplanerne blev udarbejdet i samarbejde med en dosisplaner radiograf fra sygehus X. Der blev 3

4 også søgt efter relevant litteratur om bivirkninger i forhold til dosis-volumen i Pubmed.com. Derefter blev det undersøgt om der er en sammenhæng mellem dosisvolumen og bivirkninger. Resultat: Gennemsnits volumen til tyndtarm ved 5 Gy for AP-PA er 285.8cm³ og cm³ for VMAT (p ). Gennemsnittet for 10 Gy AP-PA strålebehandlingsplanerne er 250.6cm³ og 253.4cm³ for VMAT (p ). Gennemsnittet ved 15 Gy for AP-PA er 212.1cm³ og 38.5cm³ for VMAT (p ). Gennemsnittet dosis-volumen for tyndtarm ved 20 Gy for AP-PA er 179.8cm³ og 3.7cm³ for VMAT (p ). I følge et studie er der ved 15 Gy og opefter en stærk korrelation mellem dosis-volumen og bivirkninger i form af grad 3 diarré. Konklusion: Resultaterne har været signifikant for en reduktion ved brug af VMAT teknik ved 15 Gy og 20 Gy. Ligeledes tør vi påstå at vi har fundet en tendens mod at det er mindre sandsynligt at få grad 3 diarré når stråledosis-volumen nedsættes til tyndtarm ved 15 Gy og 20 Gy, dog kræves der mere forskning på emnet før en endelig konklusion. For yderligere information omkring projektet, kontakt følgende. Andreas Ottestad: andreas.ottestad@gmail.com eller Sigurd Bjørn: sigurdbjoern@hotmail.com 4

5 Abstract(English) Background: Radiation treatment is used for treatment of a number of cancer diseases, although radiation of healthy tissue is almost inevitable. Prior research at a major Danish hospital has shown that there's a possibility of gaining a significant dose reduction by using VMAT instead of the AP-PA radiation treatment technique. With the above as a point of departure this paper goes on to investigate the degree of dose reduction obtainable, and what effect it might have on side effects, viz. degree 3 diarrhea. Method: In order to investigate the difference between the VMAT and AP-PA radiation treatment techniques, ten formerly utilized radiation treatment plans were selected. One of the criteria for the radiation treatment plans was that they had to be palliative radiation treatment against columna in the lumbal region. The radiation treatment plans were selected based on a set of established criteria: the area had to be between TH11 and S5, the dose had to be 30 Gy on ten fractions and on two opposing fields. Small intestine was drawn on to the radiation treatment plans based on a set of established criteria reproduced for all plans. With the same ten radiation treatment plans, a new plan was made, but this time with VMAT as the treatment technique. The VMAT radiation treatment plans were developed in collaboration with a dose planner radiographer of Hospital X. Additionally, relevant literature on side effects in relation to dose volume was procured on Pubmed.com. It was subsequently investigated if there is a connection between dose volume and side effects. Result: Average volume for small intestine at 5 Gy for AP-PA is 285.8cm³ and cm³ for VMAT (p ). The average for the 10 Gy AP-PA radiation treatment plans is 250.6cm³ and 253.4cm³ for VMAT (p ). The average at 15 Gy for AP-PA is 212.1cm³ and 38.5cm³ for VMAT (p ). The average dose volume for small intestine at 20 Gy for AP-PA is 179.8cm³ and 3.7cm³ for VMAT (p ). According to 5

6 a study, at 15 Gy there is a strong correlation between dose volume and side effects, viz. degree 3 diarrhea, Conclusion: The results have been significant for a reduction when using the VMAT technique at 15 Gy and 20 Gy. Likewise, we dare claim that we have found a tendency towards a smaller probability of getting degree 3 diarrhea when radiation dose volume is reduced for small intestine at 15 Gy and 20 Gy, although further research on the subject is needed before any definite conclusions can be drawn. For further information about the project, contact one of the following. Andreas Ottestad: andreas.ottestad@gmail.com or Sigurd Bjørn: sigurdbjoern@hotmail.com 6

7 Indledning Stråleterapi gives ved behandlingen af en række cancersygdomme. Desværre bestråles ikke kun cancer væv, men også det raske væv ved en given strålebehandling. Før en strålebehandling kan påbegyndes, får alle patienter foretaget en Computer Tomografi scanning (CT). Denne scanning bruges til at planlægge dosis til en præcis behandling for patienten, og dermed mindsker området som skal bestråles. Dette gøres for at reducere de bivirkninger behandlingen påfører patienterne (1, s ). Endvidere vurderer man forskellige behandlingsteknikker, ud fra hvilke der passer den enkelte patient bedst i forhold til primærcancer, statusperformance og alder. I dag behandles der med forskellige teknikker, blandt andet intensity-modulated radiation therapy (IMRT), Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) og opponerende felter (AP-PA). Disse forskellige teknikker bliver udviklet for at give bedre behandling til patienterne. VMAT er den mest avancerede behandlingsteknik i sammenligning med AP-PA (2). Denne behandlingsteknik er forbeholdt kurative patienter ved et større dansk sygehus, sygehus X. Indtil videre bliver terminale patienter ikke tilbudt denne behandlingsteknik ved sygehus X. Dog er det interessant at et andet større dansk sygehus, sygehus Y, i flere år behandlet med mere avanceret behandlingsteknikker til terminale patienter, med god effekt (Bilag 1). Danske sygehuse følger i dag den danske kvalitetsmodel, hvori det fremgår at der skal foregå en kvalitetsudvikling og kvalitetssikring for behandling af patienter (3). Det vil naturligvis være ugunstigt at påføre patienter nye generende bivirkninger ved palliativ behandling af cancerrelaterede symptomer, når formålet med behandlingen netop er at forbedre livskvalitet. Denne opgave vil derfor omhandle kvalitetsudvikling af strålebehandling til terminale patienter ved sygehus X. Dette gøres ved at finde fordele og ulemper ved en ny behandlings teknik. 7

8 Problemfelt (A.O) I dette afsnit præsenteres nogle af de problemfelter som kan opstå i forbindelse med palliativ strålebehandling af terminale patienter. Der er rigtig mange reelle og potentielle problemstillinger relateret til strålebehandling. Denne opgave vil belyse nogle af de mest centrale problemer i forbindelse med kvalitetsudvikling af den palliative strålebehandling. I følge Rades et.al (4) udvikler fem til ti procent af alle cancerpatienter efter primær canceren, en kompression af spinalkanalen på grund af metastaser i columna. Dette kan resultere i en eller flere af følgende symptomer: smerter, svaghed, føleforstyrrelser og/eller dysfunktion af sphincter muskulatur og diarré. Disse symptomerne kan i væsentlig grad forringe livskvalitet for terminale patienter. Endvidere viser Rades et.al (4) at 39 procent af alle patienterne der får strålebehandling for kompression af spinalkanalen på grund af metastaser, udviser en forbedring af bevægelighed efter strålebehandling. Studiet viste samtidig at 28 procent af patienterne under 64 år stadig var i live tre år efter strålebehandling. Af patienterne over 64 år var 24 procent i live (4). På sygehus X behandler man på nuværende tidspunkt med AP-PA behandling. Ved bestråling af terminale patienter med kompression af spinalkanalen, kan de nærliggende organer, hovedsaglig tarm, men også andre abdominale organer, også modtage en høj stråledosis. Det er netop dette som kan medføre generende bivirkninger for patienten relateret til behandlingen. Derfor bør man overveje, om der er en bedre og mere skånsom måde at behandle på, der giver færre bivirkninger. VMAT, som hovedsagelig anvendes ved behandling af kurative patienter, er et muligt fremtidigt alternativ. Fordelen med VMAT er, at den behandler med 360 graders rotation, hvilket bevirker at den høje stråledosis til det raske væv kan reduceres. Samtidig giver det target (ønskede område at bestråle) en mere konform (ensartet) dosis. Dog er en ulempe ved VMAT at der afsættes en større mængde lav stråledosis til det raske væv 8

9 (2). VMAT og dets ulemper og fordeler uddybes nærmere i opgavens teoriafsnit og diskussionsafsnit. På sygehus Y har man i flere år behandlet palliative patienter med kompression af spinalkanalen med rapid arc behandling, en behandling tilsvarende VMAT ved sygehus X, med god erfaring. Mere information om behandlingsformen rapid arc er blevet indhentet ved kontakt med sygehus Y, som har behandlet over 1000 patienter med denne metode. Det er også interessant at sygehus Y tidligere har gennemført et projekt for at sammenligne rapid arc strålebehandlingsplaner med AP-PA teknik. Dette projektet har netop vist en tendens til at der er en reduktion af dosis til tarmkaviteten ved stråledosis-volumen ved 20 Gy (tabel 1) ved brug af rapid arc. Studiet viser også en mere konform dosis inddækning til target (tabel 2), hvilket medfører at der er mulighed for at give behandling (stråledosis) til et mere præcist området. Tabel 1. 9

10 Tabel 2. Personlig erfaring i uddannelsesforløbet har vist, at der kan være forskel på behandlingsform og - valg i mellem ulige sygehus og patientgrupper. Derfor er det interessant at se hvilke forskelle der er på behandlingsteknikken, og hvad det eventuelt medfører af bivirkningsprofiler og total stråledosis for patienter. VMAT behandling kan, efter personlig erfaring, være mere tidskrævende end AP-PA i forarbejdet med dosisplanlægning. Desuden er det en forudsætning at de nødvendige ressourcer er tilgængelig på afdelingen, dette indebærer både rigtig behandlingsapparatur, oplæring og kundskab om metoden. Der er også mange etiske overvejelser at tage hensyn til i forhold til palliativ behandling af terminale patienter. Der er flere forhold som må vurderes, særlig livskvalitet i relation til livsforlængende behandling. Disse spørgsmål kan være komplekse at svare på og der bør være en god dialog med den terminale patient. World Health Organizations (WHO) definition af den danske indsats for terminale patienter er at fremme 10

11 livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art (5). Derfor er det interessant at udvikle den bedst mulige palliative behandling til terminale patienter, således at livskvaliteten kan opretholdes i den sidste tid af deres liv. Problemafgrænsning Problemfeltet præsenterer flere ulige perspektiver og mulig problemer, der både er interessante og relevante og som med fordel kan uddybes. Da det i denne opgave ønskes at afgrænse problemerne til nogle helt konkrete problemstillinger, er det for at have mulighed for at kunne svare fuldstændig på disse med særlig relevans til fremtidig palliativ behandling. Ved behandling af terminale cancerpatienter, er der geografisk forskel på, hvorledes strålebehandlinger planlægges og udføres. Resultaterne fra sygehus Y s sammenligning af rapid arc og AP-PA (bilag 1) er meget interessant med henblik på stråledosis og bivirkninger ved behandlingen. Derfor vil det være interessant at foretage et kvalitets og udviklingsstudie, for dermed at undersøge, om det er muligt at forbedre kvaliteten ved behandling af metastatisk spinalkanal kompression ved sygehus X. Som nævnt tidligere, er det mange cancerpatienter der bliver ramt af en kompression af spinalkanalen, forårsaget af metastatiske processer. Derfor ønsker denne opgave at undersøge fordelene ved reduceret dosis i forhold til bivirkninger. Rades et. al.(4) har vist i et studie, at det er mange cancerpatienter der lever længere efter de har fået strålebehandling for kompression af spinalkanalen. Derfor er det særlig relevant at fokusere mere på livskvalitet og behandlingsbivirkninger for denne patientgruppe, 11

12 specielt i henhold til WHO s retningslinjer om livskvalitet for terminale patienter. I henhold til dette, vil opgaven også omhandle kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af palliativ behandlingen til patienter med kompression af spinalkanalen. Ved sygehus Y har de i flere år behandlet patienter med kompression af spinalkanalen med rapid arc, og har erfaringsmæssigt haft god effekt af behandlingen. Opgaven ønsker at belyse de mulige forskelle der er i mellem VMAT og AP-PA strålebehandling ved sygehus X, og se på eventuelt reduceret dosis til tarm, herunder dosisreduktion til tyndtarme. Endvidere vil opgave drøfte nogle af fordelene og ulemperne ved palliativ VMAT behandling til terminale patienter. Opgaven vælger at begrænse empiri indsamlingen til palliative patienter med kompression i nedre del af columna fra thoracicae vertebrae 11 til os sacrum (TH11 til S5). Dette gøres for at begrænse og afgrænse opgavens omfang, da det ved bestråling af dette området også rammer tyndtarm (ileum og jejenum) i særlig grad. Dette vælges også for at kunne gøre opgavens resultater sammenlignelige med andre originalartikler som er fundet ved systematisk søgning på pub.med. De samme artikler bliver præsenteret og vurderet i teoriafsnittet. Endvidere vil der, som følge af dette, være et hovedfokus på stråledosisrelaterede bivirkninger, i form af diarré, (se teoriafsnit om diarré side. 25) fra tyndtarm i denne opgave, hvilket også er med til at afgrænse opgaven. Problemformulering Hvilken stråledosis-volumen ændringer til tyndtarm kan opnås ved VMAT teknik i stedet for AP-PA som strålebehandlingsplan, på samme palliative patient med kompression af spinalkanalen, og vil det påvirke udvikling af grad 3 diarré som bivirkning. 12

13 Metodeafsnit Opgavedesign Denne opgave retter sig mod strålebehandling og dem der arbejder indenfor feltet. Så opgaven tager højde for at dem der læser opgaven har en grundlæggende viden om strålebehandling og de begreber som bruges i relation til dette. Indledningsvist præsenteres opgavens problemfelt samt argumentation for valg af begrænsning. For at kunne understrege nogle af de valg som er gjort i opgaven, kommer der til at være et teoriafsnit som vil uddybe nogle af emnerne teoretisk. Dette er blevet gjort for at kunne give en teoretisk bagrund for opgavens elementer, og være med til at understrege resultaterne. Derefter bliver empirien og resultaternes statistik præsenteret. Endvidere diskuteres resultater og derefter kommer en konklusion på problemformulering. Til sidst sættes opgaven i en større sammenhæng som vil være den subjektive perspektivering. Bogen Den Gode Opgave blev brugt som inspiration for at strukturere opgaven på en god og overskuelig måde (6). Valg af videnskabsteori Dette afsnittet præsenterer videnskabsteorier og begrundelse for valgte teorier. Opgaven vil være kvantitativ med et naturvidenskabeligt perspektiv, særlig inden for logisk positivisme. Alle data der indsamles og anvendes i opgaven skal være målbare data som kan kvantificeres. På denne måde gøres begreberne analyserbare og objektive (7, s ). Denne metode benyttes fremfor en kvalitativ humanistisk metode, i det opgaven drejer sig om at belyse hvilken målbar forskel man opnår ved at benytte VMAT til fordel for AP-PA strålebehandlingsplaner ved palliativ behandling af 13

14 lumbalområdet. En kvalitativ opgave har til hensigt at give et menneskeligt perspektiv med subjektive opfattelser, gennem hermeneutiske eller fænomenologiske analyser som tanker, følelser, holdninger og erfaringer. Dette fravælges da det ikke ses som væsentligt for opgaven, da det er de kvantificerbare data der er relevante. Opgaven vil bestræbe sig på at gøres så fri som mulig for eventuelle subjektive påvirkninger, og holde sig til objektive kvantitative data (7, s ). Logisk positivisme er defineret ved, at hvis man tager mange og gode iagttagelser, eventuelt ved hjælp af eksperimenter, vil man kunne finde en sammenhæng. Det er heller ikke nok at bare indsamle gode data, de skal også analyseres teoretisk og på en logiske måde. Data som måles skal kunne beskrives og analyseres objektivt. Dette betyder at subjektive forhold så som følelser, tanker og oplevelser, så vidt muligt, ikke skal inddrages (8, s. 25). Positivismen i sundhedssektoren bygger på, at menneskets fysiske krop er et objektivt målbart objekt, som kan analysers og kvantificeres. Kroppen bliver på denne måde betragtet som en maskine der kan fejle noget, som en del der ikke fungerer. Ifølge positivismen kan en apparatfejlmodel anvendes (7, s ). Denne tanke har mødt kritik for at være inhuman, at mennesket er mere end en struktur og funktion. Dog har billedet af mennesket som en maskine på mange måder domineret i den vestlige verden, og har ført frem til den kropsforståelse vi har i dag (7, s ). Kvantitativ metode I dette afsnittet præsenteres to ulige regimer inden for kvantitativ metode. Metoderne er valgt ud fra de der menes at kunne svare på opgavens problemformulering mest fyldestgørende. 14

15 Positivismen baserer sig på målbare data. Kvantitative metoder for at finde data, baserer sig blandt andet på følgende undersøgelser; spørgeskemaer, audit og eksperimenter. (9 s ). Ud fra undersøgelsen udføres der empirisk indsamling af data fra sygehus X. I opgaven vælges audit og eksperiment ud som metode for data indsamling for at svare på problemformulering. Audit Der er to typer audit - kvalitativ og kvantitativ. Kvalitativ audit kan for eksempel undersøge årsagen til kvalitetsproblemer, og gøre en kvalitativ vurdering. Det kan for eksempel være problemer med patienttilfredshed. Kvantitativ audit, derimod, kan indsamle kvantitative data for at afgøre problemets omfang. Audit betyder at man retroperspektivt henter tidligere data, for eksempel fra cancerregisteret (9, s.108). Det betyder at denne del af undersøgelsen ikke består i at fabrikere ny data, blot en data indsamling. Opgaven vælger at bruge kvantitativ audit for at undersøge hvilken stråledosis-volumen der er givet til tyndtarm ved AP-PA strålebehandling for kompression af spinalkanalen, ved sygehus X. Dette gøres for at indsamle målbare data, som muliggør at opgaven kan sammenligne AP-PA med VMAT strålebehandlingsplaner. Dermed får vi en mulighed for at se hvilken behandling der er mest gavnlig for patienten. Eksperimentel forskning En af de mest almindelige kvantitative forskningstyper er eksperimenter. I eksperimentel forskning er der altid variationer som bestemmes af forskeren. Variationer i den uafhængige variabel, kontrolleres af forskeren i en form for manipulativ kontrol. Det vil 15

16 sige, at forskeren skal have kontrol over de variationer der har en mulig indvirkning på eksperimentet. Hvis variationerne i den afhængige variabel korrelerer med disse manipulationer, kan man antage at relationen mellem den uafhængige og den afhængige variabel er funktionel. Dette vil kunne sige at ændringen i den uafhængige variabel, er en kontrol eller er årsagen til forandringerne i den afhængige variabel. Andre relevante indflydelser skal være neutraliserede. Det kan dog være muligt at relationen er tilfældig. Dette kan undgås ved at systematisk tilrettelægge den uafhængige variabels variationer. Eksperimenter kan gives optimale betingelser ved at det er funktionelle relationer imellem variablerne (10, s ). Siden audit kun giver svar på, hvilken dosis der gives til tyndtarm ved AP-PA, vælges der at gøre et eksperimentelt forsøg. Det eksperimentelle forsøg kommer til at indebære en udarbejdelse af en tilsvarende strålebehandlingsplan med VMAT som behandlingsteknik. Dette anvendes for at kunne sammenligne to behandlings teknikker i forhold til dosis til tyndtarm. Korrelativ forskningsmetode er den metode som er valgt, siden opgaven selekterer forsøgsindividerne. Variablen i opgaven vil være behandlingsteknikken, som kommer til at være henholdsvis AP-PA og VMAT (10, s ) Valg af teori (S.B) I dette afsnittet præsenteres begrundelsen for valg af primærlitteraturen i opgaven. Følgende bøger er brugt som litteratur, og bliver her præsenteret enkeltvis sammen med sin forfatter. Jacob Birkler cand.mag. i filosofi og psykologi, og Ph.d i medicinsk etik. Han har skrevet bogen Videnskabsteori - En grundbog. Bogen er benyttet for at bestemme hvilke 16

17 videnskabsteoretiske perspektiver opgaven ville have for at gennemføre undersøgelsen. Endvidere omhandler bogen videnskabsteori og henvender sig blandt andet til sundhedsuddannelser (7). Emil Kruuses (cand.psych) bog, Kvantitative forskningsmetoder, henvender sig til flere faggrupper med interesse for forskning. Denne udgave forklare kvantitative, empiriske indsamlingsmetoder. Bogen beskriver uddybende om videnskabelige- og kvalitetskriterier indenfor empiriske undersøgelser. Derfor er bogen brugt i opgaven til at indsamle den empirisk data til undersøgelsen efter videnskabelige kvalitetskriterier (10). Klaus Johansens er speciallægekonsulent i endokrinologi og har skrevet Basal sundhedsvidenskabelig statistik. Bogen er skrevet til faggrupper inden for det sundhedsfaglige område. Dens formål er at give en overskuelig forståelse af statistisk tankegang. Bogen bliver brugt til at skabe en forståelse af anvendelsesområdet til den grundlæggende statistik, da særlig forståelsen af begrebet statistisk signifikans og de statistiske tests som er relevant i denne opgave. Selvom bogen er skrevet i 2002 er den stadig yderst relevant for opgaven (11). Johan Kjærgaards (Cand.med) bog, Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet en lærebog, er blevet brugt til at få en forståelse af audit som kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Kjærgaard arbejder med kvalitetsudvikling indenfor sundhedssektoren. Bogen er brugt til at få indblik i audit som forskningsmetode (9). Den gode opgave er skrevet af blandt andet Lotte Rienecker og Peter Stray Jørgensen som har mange års erfaring indenfor vejledning og undervisning. De er ansat ved Akademisk skrivecenter på Københavns universitets humanistiske fakultet. Bogen er en håndbog til studerende og lærer på mellemlange, og lange videregående uddannelser. 17

18 Den fokusere hele vejen igennem på den færdige opgaves kvaliteter og de skriveprocesser der føre til kvalitet i opgaven. Bogen er brugt for at få bedre indsigt i den gode opgave, og til at udarbejde opgaven med fokus på kvalitet (6). Valg af artikler Den første artikel som præsenteres i opgaven, er en originalartikel fundet igennem systematisk søgning på pubmed.com, dokumentation af søgningen er vedlagt (bilag 2). Pubmed er en anerkendt søge motor for videnskabelige artikler. Pubmed er en søgedatabase der indeholder videnskabelige artikler. Det er peer review på alle artiklerne, som er et centralt kendetegn ved videnskabelige artikler. Begrebet indebærer at eksperter uden for redaktionen vurderer kvalitet, aktualitet og relevans for læserne. Pubmed hører ind under US National Library of Medicine, og artikler publiceret her forventes derfor at være af høj validitet (12). Artikelen The Dose-Volume Relationship of Small Bowel Irradiation and Acute Grade 3 Diarrhea During Chemoradiotherapy for Rectal Cancer skrevet af Robertsen et. al. (13) og publiceret i International journal of radiation oncology, biology, physic. Den er udgivet i 2008 af Elsevier.com som er et af verdens ledende inden for udgivelser af forskning i sundhedssektoren. Med mere end 30 millioner repræsentanter af forskere, studerende, helse- og informations professionelle over hele verden. Elsevier har også peer review på artiklerne, som vil sige at artiklerne er bedømt af andre forskere, også kaldt fagfællebedømmelse på dansk. Dette gøres for at sikre videnskabelighed og kvalitet på udgivelserne (14). Artiklen skrevet af Robertsen et.al (13) beskriver den sammenhæng der er mellem stråledosis til tarm og grad 3 diarré som bivirkning. Forsøget er foretaget på 96 patienter, 18

19 der er blevet bestrålet i kurativt øjenmed i pelvisområdet i forbindelse med rectumcancer. Alle patienterne fik udregnet stråledosis-volumen til tyndtarmen. Resultatet viste som følger en stærk signifikant sammenhæng mellem grad 3 diarre og dosis-volumen til tyndtarm, alle p-værdier er under (tabel 3). Artiklen viste endvidere i sine resultater at dosis niveauet også har en signifikant betydning. I de lavere stråledoser, omkring 5 Gy, skal det et større volumen til tyndtarm, for at give bivirkninger. For de højere doser, omkring 20 Gy, skal der et mindre volumen til, før der kan konstateres en høj risiko for diarré som bivirkning. Artiklen basere sig også på tidligere undersøgelser lavet af de samme forfattere. I studierne bliver det nævnt at der er særlig statistisk høj signifikans specielt for 15, 20 og 25 Gy når det gælder sammenhængen mellem dosis-volumen til tyndtarm og udvikling af akut diarré. Tabellen nedenfor (tabel 3) viser en sammenhæng mellem dosis niveau og volumen. Tabel 3 Alle patienter i artiklen er diagnosticeret med rectum cancer, hvilket kan være en confounder i forhold til bivirkninger og resultatet i undersøgelsen. Oplevede bivirkninger i forbindelse med strålebehandlingen kan dermed påvirkes af andre faktorer end strålebehandlingen set isoleret. De fleste af patienterne der deltog i undersøgelsen var 19

20 desuden også i en kemoterapi behandling. Kemoterapi behandling er også almenkendt for at kunne give bivirkninger som kan påvirke resultaterne. Diarré er en almindelig bivirkning af fluorouracil (5-FU) (15), som 81 af de totalt 96 patienterne i studiet var i behandling med parallelt med strålebehandlingen. Dette giver dermed en usikkerhed omkring opgavens sammenligningsgrundlag, i det man ikke har en mulighed for at se en stråledosis-volumen sammenhæng isoleret. Studiet er dog også brugt som reference i andre studier. Mok et.al (16) har lavet et studie i optimering af IMRT behandling til patienter med rectal carcinom. I følge Mok et.al(16) kan der ses en stærk sammenhæng mellem 15 Gy og dosis-volumen til tyndtarm i studiet af Roberston et.al.(13) Den anden originalartikel, der bliver omtalt under teoriafsnittet er udgivet i 2006 i Journal of Clinical Oncology og hedder Prognostic Factors for Local Control and Survival After Radiotherapy of Metastatic Spinal Cord Compression. Artiklen er udgivet af The Journal of Clinical Oncology (JCO) er en af de mere troværdige, autoritativ kilder til formidling af signifikant klinisk forskning indenfor onkologi. Journal of Clinical Oncology har over brugere verden over og 2000 institutioner som brugere (17). JCO s brugere består af medicinske fagfolk fra alle onkologiske discipliner og grene, herunder medicinsk, kirurgisk, pædiatrisk, gynækologisk, og urologisk onkologi, terapeutisk radiologi og hæmatologi. Læserne er læger, forskere, onkologi sygeplejersker og andre fagfolk i sundhedssektoren med en fremherskende interesse i onkologi (17). Ca danskere levede med en kræftdiagnose pr. 31. december Samtidig er der registreret nye tilfælde af cancer i Danmark i 2010 (18). Ifølge Rades et. al (4) er ca. fem til ti procent af patienter med en cancerdiagnose vurderet til, i løbet af deres sygdomsforløb, at udvikle en metastatisk spinalkanal kompression. 20

21 Originalartiklen til Rades et al. (4) omhandler effekten af strålebehandling i relation til overlevelsesmedianen for patienter med metastatisk spinalkanal kompression. Studiet er foretaget i Tyskland, Holland, Bosnien, England og USA og indbefatter 1852 patienter med metastatisk spinalkanal kompression i tidsperioden Her undersøges flere faktorer der kan have en indvirkning på overlevelsen efter strålebehandling for kompression af spinalkanalen. Før behandling med stråleterapi var overlevelsesmedianen tre måneder for patienter med metastatisk spinalkanal kompression der ikke har modtaget strålebehandling, det var uafhængigt af performance status for patienterne. Overlevelsesmedianen for alle patienter i studiet var syv måneder efter strålebehandling. Ifølge Rades et. al. (4) lever patienter der har fået strålebehandling længere end dem der ikke får strålebehandling for kompression af spinal kanalen. Det konkluderes i artiklen at 39 procent af alle patienterne i studiet fik en forbedring af bevægelighed efter strålebehandling. Studiet viste også at 44% under 64 år og 42% over 64 år var i live 1 år efter behandling. Ligeledes var 28% af patienterne under 64 år og 24% af dem over 64 år stadig i live tre år efter strålebehandling. Studiet viste også at performance status har en signifikant indflydelse på patienters overlevelse. 1 år efter strålebehandling er 63% af patienter med performance status 1-2 i live vs. 21% ved performance status 3-4. Ved 3 år efter strålebehandling er 42% ved performance status 1-2 vs. 9% ved performance status

22 Teoriafsnit Opgaven har valgt at inddrage strålebiologi for at forklare hvilke biologiske processer der sker under strålebehandling. For at give indblik i VMAT som behandlingsteknik er der et uddybende afsnit om teknikken. Der fremlægges ligeledes kort teori om bivirkninger der kan opstå i forbindelse ved strålebehandling i det abdominale område. Til sidst fremlægges grundlæggende retningslinjer for palliativ behandling i Danmark. Strålebiologi Inden for strålebehandling af cancer ser man på hvordan man kan maksimere virkningerne på tumorer uden at pådrage alvorlige skader på normalt væv. Dette kan i vid udstrækning opnås i forbindelse med strålebehandling ved omhyggelig opmærksomhed på dosis distributioner og den tidsmæssige fordeling af dosis. Disse faktorer spille ind på strålebiologien.(1, s.124) Essensen af strålebiologi består i at dræbe så mange af de syge cancer celler som muligt, og skåne de raske celler. De biologiske faktorer der spiller ind på reaktionen af normalt væv kan beskrives som følgende. De fem R er Reparation: Opstår efter cellulær genopretning efter de få timer der går efter eksponering af stråling. Redistribution (synkronisering): Celler, der overlever den første dosis af stråling vil have tendens til at være i en resistent fase af cellecyklussen, og inden for få timer, kan det udvikle sig til en mere strålefølsomme fase. Repopulation: tumorceller, der overlever bestråling kan proliferere og derved øge antallet af celler, som skal dræbes. 22

23 Reoxygenering: Celler der er eksponeret for oxygen har tendens til at være med radiosensitive. Radiosensitivitet: Nogle tumorer er mere radioresponsive end andre i et bestemt fraktionering regi, og dette er i høj grad på grund af forskelle i radiosensitivitet. Alfa/beta ratio. (1, s.135) Dosis i 2 Gy per fraktion. For at kunne sammenligne de biologiske effekter af strålebehandling med andre forsøg må man have et udgangspunkt. Derfor er det som standard at man omregner sine forsøg til 2 Gy fraktioner. Herved kan man sammenligne de biologiske faktorer der spiller ind (19, s.109). I dette forsøg er der for eksempel omregnet fra 3 Gy per fraktion til 2 Gy per fraktion. Det betyder at den omregnet dosis kan sammenlignes med andre forsøg. VMAT Opgaven har valgt at fokusere på Elektra VMAT, da det er den behandlingsteknik der bruges på sygehus X. Dog bør teorien om teknikken vurderes som subjektiv da kilden er Elektras egen promotion hjemmeside (2). Dette er fordi der er meget begrænset litteratur omkring denne teknologi. Ligeledes skal der også nævnes at Quan et. al.(20) i 2012 har publiceret en artikel (20) i International Journal of Radiation, Oncology, Biology, Physics som viser at VMAT er bedre og mere effektiv end andre behandlings metoder. A comprehensive comparison of IMRT and VMAT plan quality for prostate cancer treatment viser i følge Quan et.al.(20) at VMAT har bedre strålebehandlings kvalitet, som bedre inddækning, antal monitor units og besparelse af rectum stråledosis. Studiet sammenligner kvaliteten på strålebehandlingsplaner til volumetric-modulated arc therapy (VMAT) og intensity-modulated radiation therapy (IMRT) som er lavet på patienter med prostata cancer. Studiet viste at VMAT også var mere effektiv til at give 23

24 behandling, således at behandlingstiden blev kortere(20). Denne artikel er blevet inddraget i opgaven for at vise at VMAT er bedre til at give præcis dosis til et ønsket området. Dette vil igen kunne føre til besparelser af stråledosis til risikoorganer, som i denne opgaves tilfælde er tyndtarm. VMAT er rapid arc strålebehandlingsteknik og udbydes af firmaet Elekta. VMAT er Elektas navn på strålebehandling i cirkulær form, hvor der behandles kontinuerligt i en bue omkring patienten. Behandlingen kan være i fuld bue, 360 grader, til halve og kvarte buer. Behandling med bueform gør at stråledosis til det syge væv bliver mere præcist afsat, samt at dosis til det raske væv reduceres, ligeledes mindskes tiden på behandlingen. VMAT behandling giver et bedre redskab til at give en mere præcis behandling til patienterne. Billeddannende software giver mulighed for at visualisere behandlingsplaner før de bliver udført på patienten (2). Bivirkninger ved strålebehandling Opgaven belyse også hvilke faktorer der har indvirkning på bivirkninger, og hvilke bivirkninger man kan få ved strålebehandling af det lumbale område af columna, mere præcist bivirkninger fra tyndtarm. Stråleskader på såvel normalvæv som tumorvæv afhænger af følgende faktorer: - Totaldosis (Gy) - Dosishastighed (Gy/time) - Behandlingsvolumen - Fraktionering (Gy/fraktion) - Dosisintensitet (Gy over tid) 24

25 Det vil sige at størrelsen på disse faktorer, vil korrelere med omfanget af stråleskaden for patienten. En anden faktor der også har betydning for bivirkninger er hvilket væv man bestråler (21). Faser i den kliniske udvikling af stråleskader Stråleforandringernes kliniske forløb kan groft inddeles i: - Akutte periode (ca. 0-3 måneder fra strålebehandlingens påbegyndelse) - Subakutte periode (ca. 2-6 måneder efter stråleterapi) - Kronisk periode (6 mdr.- år) (21). Inducerede strålebivirkninger ved tyndtarm. Akut reaktion: Tynde, vandige eller blodige, ofte ildelugtende afføringer ledsaget af bl.a. mavekramper, smerter, kvalme, utilpashed, anorexi, afføringstrang, dehydrering, væske- og elektrolytforstyrrelser og vægttab (22). Kronisk reaktion: manifesterer sig oftest efter måneder (blodige diarré, slimafgang, smerter, tenesmer, steatorrhea, vægttab). Perforation, ulcera, fistler, strikturer, peritoneale adhærencer med risiko for ileus, smerter (22). Gradering af strålebivirkninger. Bivirkninger bliver klassificeret efter Radiation therapy oncology group (RTOG) (23) skalaen, her defineres bivirkninger i 5 stadier fra 0 til 4. I skalaen for diarré er stadie 0 ingen bivirkninger, stadie 1 er 2-3 afføringer om dagen, stadie 2 er 4-6 afføringer om 25

26 dagen, stadie 3 er 7-9 afføringer om dagen og patienter i stadie 4 har mere end 10 afføringer om dagen. (Bilag 3) Palliativ strålebehandling Følgende afsnit er taget fra faglige retningslinjer for den palliative indsats fra sundhedsstyrelsen i Danmark. Formålet med palliativ strålebehandling er at kontrollere og lindre lokale symptomer med mindst mulig belastning i form af akutte bivirkninger og med kortest mulig behandlings forløb. Dette opnås ved at behandle med relativt få doser og relativt høje enkelt doser. Således kan de fleste palliative strålebehandlinger i dag gives i form af engangsbestrålinger eller kortvarige behandlingsforløb over 1 til max. 2 uger. Senbivirkninger er sjældne og indtræder først efter halve til hele år, hvilket yderst sjældent er relevant i forbindelse med palliativ cancerbehandling. Palliativ strålebehandling kan klinisk inducere tumorsvind, forsinke tumorvækst, virke smertelindrende og standse/mindske blødning fra primærtumor og/eller metastaser. (24) Over 50% af kræftpatienter har behov for strålebehandling under deres sygdomsforløb, og over halvdelen af disse strålebehandlinger gives med palliativt formål (24). Empiri indsamling Studiedesign Opgaven havde som udgangspunkt tænkt at omhandle en sammenligning mellem to danske sygehus, der bruger to forskellige behandlingsteknikker i palliativ behandling af cancer. Dette skulle gøres ved at udregne stråledosis til tyndtarm hos ca. 20 patienter 26

27 ved sygehus X og derefter sammenligne stråledosis til tyndtarm hos 20 patienter ved sygehus Y. Dog blev dette hurtig fravalgt på grund af for store variationer mellem patienters anatomi, og det ville derfor kræve et langt større antal patienter for at udligne disse variationer. Da det blev opdaget at det næsten var umulig at sammenligne de to behandlingssteder, var alternativet hellere at udføre en eksperimentel undersøgelse beregnet med en parret t-test, hvor der sammenlignes to forskellige behandlinger på den samme patient. Praktisk blev dette løst ved at bruge gamle strålebehandlingsplaner til ti patienter ved sygehus X. På den måde blev det unødvendig at involvere patienter direkte og mange etisk problemstillinger blev undgået. Samtidig undgik opgaven at tage højde for individuelle forskelle som vægt og mængden af tarm, som igen ville have en indvirkning på resultaterne for dosis (11. s89). For at undersøge forskellen mellem VMAT og AP-PA strålebehandling, blev ti tidligere anvendte strålebehandlingsplaner udvalgt. Et af kriterierne for strålebehandlingsplanerne var at de skulle være palliative strålebehandlinger mod columna i lumbal regionen. Strålebehandlingsplanerne blev udvalgt efter nogle på forhånd fastsatte kriterier; området skulle være mellem TH11 og S5, dosis skulle være 30 Gy på ti fraktioner og på to opponerende felter, altså AP-PA. Dette gør at opgaven begrænser sig til et mindre område og dermed reducerer en del af variationerne. Endvidere ville det ikke være interessant for opgaven at kigge på bestråling af andre områder, da det er bivirkninger fra tyndtarm denne opgave vil belyse. Oprindeligt havde opgaven intention om at indtegne den fulde tarmkavitet (colon og tyndtarm), da det er den procedure der var blevet brugt i projektet fra sygehus Y. Dette skulle være baggrund for at kunne sammenligne strålebehandlingsplanerne. Senere i forløbet blev det åbenlyst at tramkavitet ikke var et præcist nok område til at kunne gøre en faglig sammenligning. Ligeledes fandtes der ikke god evidens og litteratur om stråledosis til tarmkavitet. 27

28 Der blev søgt på litteratur og faglige artikler, og ud fra dette blev det bestemt at gøre en sammenligning af bivirkninger fra tyndtarm i forhold til stråledosis-volumen. Tyndtarm er et mere præcist defineret området end tarmkavitet, og er bedre repræsenteret i litteraturen, som er blevet fundet gennem systematisk litteratursøgning Der blev indtegnet tyndtarm på strålebehandlingsplanerne efter nogle på forhånd fastsatte kriterier som var ens for samtlige planer. Med de samme ti strålebehandlingsplaner blev der så lavet en ny plan, men denne gang med VMAT som behandlingsteknik. En standard plan med AP-PA felter har ikke et plan target volumen (PTV). Årsagen til dette er at AP-PA felter kan sættes op efter en højde og bredde defineret i behandlingsplanen, og som regel bliver størrelsen på felter bestemt af en læge ved stråleafdelingen. VMAT er dog ikke konstrueret på samme måde og derfor er det nødvendigt at have et defineret PTV for at kunne anvendes. Derfor blev der indtegnet et PTV ud fra feltgrænserne fra standardplanen. Billede 1 AP-PA VMAT 28

29 Billede 1 demonstrere indtegning af PTV (rødt område) samt tyndtarm (blå indtegning). Siden undersøgelsen har som formål at finde forskellen ved VMAT og AP-PA behandlings teknik blev indtegningerne lavet på denne måde. Denne metoden er kun for undersøgelsen og er ikke en metode der er tænkt at kunne videreføres klinisk. Denne PTV indtegnings metode blev udarbejdet for at sikre bestråling til det samme område, som i AP-PA planerne, for at have så ens sammenlignings grundlag som mulig. PTV fik en constrain (tvungen kontrol) på 95% inddækning. Det vil i praksis sige at der opnås en inddækning der ligger over AP-PA planerne. En sammenligning af PTV inddækning kommer ikke til at indgå i opgaven da der ikke bliver tegnet et PTV ind til AP-PA planerne. Dermed bliver PTV noget vi selv bestemmer og kan manipulere frem til et tilfældig resultat. Dog vil det med defineret PTV constrain give en inddækning som er lige så god eller bedre end AP-PA strålebehandlingsplanerne. Derfor er det grundlag for at argumentere for at opgaven kan sammenligne de to strålebehandlingsplaner. Da VMAT, som nævnt tidligere har mulighed for at give en bedre dosisfordeling som det blev vist i studiet ved Quan et.al.(20). En AP-PA plan på sygehus X har krav om 85% til 120% dosis inddækning til PTV. VMAT strålebehandlingsplanene som blev lavet holder sig inden for disse krav. Men der er dog værd at understrege at VMAT behandlingsplanerne ikke er ment til at være godkendt klinisk, men blot for at kunne give en sammenlighed mellem VMAT og AP-PA behandlings teknik. VMAT strålebehandlingsplanerne blev udarbejdet i samarbejde med en dosisplaner radiograf fra sygehus X. Viden om hvordan strålebehandlingsplanerne bliver udarbejdet, er blevet erhvervet gennem uddannelsen indenfor radiografi med speciale i strålebehandling. Endvidere er der i praktik ved sygehus X udviklet kompetence og erfaring indenfor produktion af strålebehandlingsplaner. Dog er VMAT en relativt avanceret teknologi, derfor blev det valgt at bruge kompetencen fra en uddannet radiograf for at fremme præcision og validitet i udarbejdelsen af strålebehandlingsplanerne. Til sidst blev indtegning af tarm konfereret med en af lægerne ved sygehus X. 29

30 Metodekritik For at kunne lave en VMAT strålebehandlingsplan er man nødt til at have et området (PTV) der bliver defineret. Dette for at have et området at give dosis til. Uden et PTV ved dosisplanlægningssystemet ikke hvor der skal gives dosis. Det er ikke noget man behøver ved AP-PA, der opsættes kun to felter(anterior og posterior), og de to gives så en feltvægtning. Det som blev gjort var at indtegne et PTV efter felt grænsen på AP-PA strålebehandlingsplanen. Det blev gjort for at lave planen så ens mulig, bare med VMAT som behandlingsteknik. Da det var ønskeligt at kunne observere hvilken forskel behandlingsteknikken udgør set isoleret. PTV feltet fik 95% inddækning. Det betyder at når dosisudregningen udføres, så vil det give det definerede området en stråledosis på 95% af max dosis. Problemet er at AP-PA felter har en penumbra yderst ved strålegrænsen som gør at man ikke har lige så stor dosis ved kanten som i midten af strålefeltet (1, s ). Det gjorde at VMAT strålebehandlingsplanen fik et større felt end ved AP-PA. Når vi kiggede på iso dosis kurvene og sammenlignede VMAT og AP- PA kunne vi se at 95% og 85% kurvene lå lidt bredere på VMAT. Det vil sige at strålebehandlingsplanerne ikke er 100% lige. Når vi kigger efter en dosis besparelse ved VMAT så konkludere vi at VMAT strålebehandlingsplanen har mindst lige så god dosis inddækning eller bedre dosis inddækning end AP-PA behandlingsplanerne. På den måde kan man sige at vi ikke opnåede en dosis besparelse fordi vi har givet mindre inddækning til target. Vi har efterfølgende tænkt om der var andre måder at kunne lavet strålebehandlingsplanerne mere lige for at kunne sammenligne dem. En anden metode kunne have vært at indtegnet PTV efter 95% eller 85% iso dosis kurven på AP- PA planen, og angivet det som PTV med enten 95% eller 85%. Det kunne have været en måde at lave en bedre sammenligning på, men der findes ikke en måde at kunne lave det 100% sammenligneligt på grund af de forskellige måder AP-PA og VMAT udarbejdes på. Der kunne altid blive lavet ekstra kontrol i undersøgelsen. En fysikker ved stråleafdelingen kunne give undersøgelsen ekstra sikkerhed. Det er også muligt at en 30

31 fysiker med sine kompetencer kunne udarbejde en mere optimeret VMAT strålebehandlingsplan. For at kunne styrket projektet ville vi gerne haft en læge eller fysiker til at kontrollere strålebehandlingsplanerne. Det har desværre vist sig at ikke være muligt på grund af begrænsede resursers ved sygehus X. Indtegning Tyndtarm blev indtegnet på CT-scanningerne. Vores begrænsede erfaring med indtegning af tyndtarm giver en usikkerhedskilde. Siden vi laver en sammenligning på samme CT-scanning vil usikkerheden være lige for både VMAT og AP-PA strålebehandlingsplanen, og derfor ikke afgørende for resultaterne og sammenligningen af dem. Når det gælder sammenligningen af volumen på vores strålebehandlingsplaner, sammenlignet med volumen fundet i artiklen giver det en mulig fejlkilde. Derfor sammenligner vi resultaterne for at se hvilke af de to behandlingsmetoder der giver en tendens til at give flere bivirkninger end den anden. På grund af vores begrænsede erfaring med indtegning af tyndtarm og manglende mulighed for at få indtegningerne kontrolleret, er der en mulig unøjagtighed ved indtegningen. Det at to forskellige individer har indtegnet på strålebehandlingsplanene gør at der er en større risiko for fejl, eller at det ikke gøres helt præcist på samme måde. Det kan derfor få en indflydelse på vores resultat. Risikoen blev vurderet undervejs, men for at kunne overholde tids rammerne blev det vurderet at indtegningen blev lavet af begge to. 31

32 Kvalitetskriterier for positivismen For at undersøgelsen og opgaven skal kunne leve op til de kriterier der er for positivismen i følge Kvantitative forskningsmetoder (10), vil opgaven gennemgå kriterierne systematisk og perspektivere disse op mod opgaven. Systematik Systematik er en planmæssig fremgangsmåde, der er fri for tilfældigheder. Systematik er vigtig i alle faser i empiriske undersøgelse (10, s. 29). Systematik i opgaven: Opgaven vil prøve at give en kronologisk fremstilling af udarbejdelsen af opgaven og den empiriske del. Systematik i empirien: Det vil blive indtegnet tyndtarm på ti strålebehandlingsplaner for patienter der får 30 Gy fordelt på ti fraktioner mod columna mellem TH11 og S5. Indtegningen vil blive indtegnet efter de samme kriterier. I en strålebehandlingsplan vil der blive lavet to forskellige behandlingsmetoder, henholdsvis med VMAT og AP-PA teknik. Resultaterne vil blive sat op imod hver enkelt strålebehandlingsplan. På den måde bliver CT scanningen den samme og indtegningen af tarmkavitet den sammen, for begge strålebehandlingsteknikerne. Den eneste faktorer som vil blive ændret er behandlingsteknikken. Disse kriterier vil blive fulgt igennem hele opgaven og vil være med til at højne systematikken i opgaven Kontrol Målet med kontrol er at minimere risikoen for fejl i opgaven. Det skal også sikre at der ikke er tvivl om variablernes ansvarlighed for det givne resultat. Desuden er det vigtig at der skabes sikkerhed for at resultatet ikke er et enkeltstående fænomen, og at der kan generaliseres på resultatet (10, s ). 32

33 Strålebehandlingsplanerne som er udvalgt, er allerede brugt til behandling. Det betyder at de er lavet af en dosisplanlægger, godkendt af en læge med speciale indenfor onkologi og til sidst været igennem en kontrol af en fysiker. VMAT strålebehandlingsplanerne blev lavet i samarbejde med og efter en udarbejdelse af en radiograf med speciale i dosisplanlægning. Efterfølgende er planen kontrolleret for fejl af undertegnede. Præcision Præcision beskriver hvor nøjagtig forskningsprocessen er beskrevet. I gennem opgaven vil der være direkte kildehenvisninger og præcist anvendt kildeangivelser. Det vil også være en så præcis teori som mulig med i opgaven. Studiedesignet skal også være med for at præcisere opgavens udførelse (10, s. 30). Objektivitet Objektivitet forsøges at opnås ved at forholde sig objektiv til resultaterne. Objektivitet opnås ved analyse og systematik i eksperimentelle metoder. Objektiviteten skal forsøges at bibeholdes bedst mulig ved at følge de retningslinjer vi har lagt for udvælgelse af forskningsobjekter og de data som inkluderes. Resultater skal også holdes fri for tolkninger og gengives som målbare. Vores udvalgte objekter skal også være tilfældige inden for rammerne som er defineret. Det at de samme indtegninger bliver brugt når de to forskellige behandlingsteknikker sammenlignes op i mod hinanden, er med til at eliminere den menneskelige påvirkningsfaktor(10, s ). Kvantificerbarhed I opgaven skal resultaterne som er fremkommet uddybes som kvantificerbare data. Der vil blive præciseret dosis ved de to forskellige behandlingsmetoder, som fremstilles statistisk (10, s. 37). 33