Henvisning til allogen hæmatopoietisk celletransplantation Lymfom (T- og B-celle samt Hodgkin) (Lymfoblast se akut leukæmi)

Transkript

1 Visitationsudvalget for Allogen HCT KMT-Sekretariatet, 4042 Rigshospitalet Blegdamsvej Købehavn Ø Telefon: Mail: Lokationsnr.: kmt-sekr.rigshospitalet@regionh.dk Skemaet bedes venligst fremsendt som bilag til elektronisk henvisning til lokationsnummer Patient ID Navn: CPR: Adresse: Postnr. og by Tlf.nr. 2. Henvisninger er med henblik på: Allogen hæmatopoietisk celletransplantation, børn (0-15 år) Allogen hæmatopoietisk celletransplantation, voksne 3. Kontaktoplysninger til henvisende afdeling Skema udfyldt af: Henvisende læge: Tlf.: Sygehus: Afdeling: Sekretær: Tlf.: Fax: 4. Patientresumé Diagnose og kode: Allergier: Væsentlige tidligere/andre sygdomme, herunder estimeret 5- års overlevelse efter tidligere malign sygdom sskema udfyldt, se pkt. 11. Der SKAL vedlægges svar på LFU + MUGA. Henvisningen kan ikke behandles før disse svar foreligger 1

2 5. Resumé og klassifikation af sygdom Subklassifikation inkl. grad, stadie, Ann Arbor, B-symptomer, extranodal involvering, prognostisk score: IPI, FLIPI, MIPI, m.m. og diagnosetidspunkt, behandlinger, respons og status på henvisningstidspunktet samt væsentlige komplikationer skal indgå. Dokumentation iht. nedenstående punkter A-F vedlægges henvisningen. Dokumentation for ovenstående vedlægges i henhold til punkt A-F, inkl. behandlingsskemaer med doser A) Diagnostiske svar (biopsisvar, skanningssvar, molekylære fund, andre test og laboratoriesvar) B) Dokumentation for initial behandling, type og antal heraf (vedlæg kopi af kemoskema). Ved strålebehandling (alle gange) vedlægges dokumentation for felt, dato, doser/fraktioner C) Responsevaluering (Cheson 1999 kriterier, se pkt. 12) dokumenteres med relevante undersøgelser, herunder skanningssvar D) Hvis relaps/progression (alle relapser): Dokumenteres med relevante laboratorieværdier, diagnostiske tests inkl. evt. billeddiagnostik. Evt. ny subklassifikation anføres. Dokumentation for type/regime og antal behandlinger (vedlæg evt. kopi af kemoskema). Responsevaluering (Cheson 1999, se pkt. 12) dokumenteres med relevante undersøgelser/skanningssvar E) Status på henvisningstidspunktet: Dokumenteres med relevante undersøgelser/skanningssvar. Kemoterapifølsomhed på henvisningstidspunktet (af seneste behandling som er givet 6 mdr. før allo HCT): Vælg et af punkterne 1-4 herunder: 1. Sensitive ( 50% reduktion) 2. Resistant (< 50% reduktion eller nye tegn på sygdom) 3. Untreated (ingen kemoterapi eller anden behandling givet) 4. Ukendt F) Væsentlige komplikationer dokumenteres med relevante undersøgelser/skanningssvar 2

3 6. Supplerende oplysninger Tidligere allogen transplantation: Tidligere autolog transplantation: Er der set histologisk transformation: Kirurgi (herunder splenektomi) Ja Nej Dato: (dd.mm.åå) Sted: Ja Nej Dato: (dd.mm.åå) Sted: Ja Nej Dato: (dd.mm.åå) Histologi: Ja Nej Dato: (dd.mm.åå) Hvilket organ: 7. Karnofskystatus (for børn under 16 år udfyldes Lansky status) Vælg den formulering der bedst beskriver patientens aktivitetsstatus og kryds af. I stand til at opretholde normal aktivitet, der er ikke behov for pleje 100 Normal; ingen klager, ingen tegn på sygdom 90 I stand til at opretholde normal aktivitet 80 Normalt aktiv, men med anstrengelse Ikke i stand til at arbejde; kan bo i hjemmet og varetage de fleste personlige behov; et vekslende omfang af bistand er nødvendig 70 Kan klare sin egen omsorg; ikke i stand til almindelig aktivitet og uarbejdsdygtig 60 Kræver lejlighedsvis bistand, men kan tage sig af de fleste egne behov 50 Behøver betydelig bistand og hyppig lægehjælp Ikke selvhjulpen. Behøver institutions- eller hospitalsophold; sygdommen kan progrediere hastigt 40 Svækket; kræver speciel pleje og hjælp. 30 Alvorligt svækket. Hospitalsindlæggelse indiceret, selvom døden ikke er umiddelbart forestående 20 Meget syg; hospitalsindlæggelse er nødvendig 10 Døende; hurtigt fremadskridende fatal proces 3

4 8. Lanskystatus (for børn under 16 år) Vælg den formulering der bedst beskriver patientens aktivitetsstatus og kryds af. Normalområdet 100 Fuldt aktiv 90 Lettere besværet ved anstrengende leg, bliver nemmere træt, men i øvrigt aktiv 80 Besværet ved anstrengende leg, bliver nemmere træt, men i øvrigt aktiv Let til moderat besværet 70 Både større besvær med og mindre tid bruges på aktiv leg 60 Ambulatory up to 50% of the time/leger begrænset aktivt med assistance/supervision 50 Behøver betydelig assistance til al slags aktiv leg; fuldt ud i stand til at hengive sig til rolig leg Moderat til svært hæmmet 40 I stand til at påbegynde rolige aktiviteter 30 Behøver betydelig assistance ved rolige aktiviteter 20 Begrænset til meget passiv aktivitet som igangsættes af andre 10 Helt svækket: kan end ikke lege passivt 9. Almentilstand på henvisningstidspunktet Psykisk tilstand: Særlige sociale problemer: Ernæringstilstand ved diagnose: Vægt (kg) Højde (cm) Nuværende Dato: Vægt (kg) Højde (cm) Aktive infektioner: Aktuel organpåvirkning: Seneste og relevante blodprøvesvar vedlægges. 10. Potentiel(le) donor(er) inkl. CMV-antistof status HLA-svar fra vævstypelab. og CMV-svar vedlægges. 4

5 11. sskema (Skal kun udfyldes med afkrydsning af ja/nej) Score* (Udfyl des af RH) Definitioner JA NEJ Aktuelle laboratorieværdier / kommentarer 1 Arytmier Tidligere behandlingskrævende atrieflimmer eller flagren, syg sinussyndrom og ventrikulære arytmier 1 Kardiel Tidligere koronararteriesygdom, hjerteinsufficiens eller myokardieinfarkt 1), eller EF 50% på transplantationstidspunktet 2) 1 Inflammatorisk sygdom Tidligere behandlingskrævende mb. Crohn eller colitis ulcerosa 1 Diabetes Behandlingskrævende med insulin eller perorale antidiabetika, ikke diæt alene, på transplantationstidspunktet 1 Cerebrovaskulær sygdom 1 Psykiske forstyrrelser 1 Leversygdom mild 3 Moderat/svær leversygdom Tidligere TCI eller cerebrovaskulært insult Depression/angst der kræver psykiatrisk vurdering eller behandling på transplantationstidspunktet Kronisk hepatitis, bilirubin > ULN 3) til 1,5 x ULN eller AST/ALT 4) > ULN til 2,5 x ULN 3) på transplantationstidspunktet Levercirrhose, bilirubin > 1,5 x ULN 3) eller AST/ALT 4) > 2,5 x ULN på transplantationstidspunktet 1 Overvægt Voksne: BMI >35, børn: BMI 95 percentilen for relevant alder på transplantationstidspunktet 1 Infektion Dokumenteret infektion eller feber af ukendt årsag som er behandlingskrævende før, under og efter start af konditionering 2 Reumatologi Tidligere systemisk lupus erytmatosis (SLE), reumatoid artrit (RA), polymyosit, bindevævssygdom (CTD) eller polymyalgia rheumatica 2 Mavesår Tidligere behandlingskrævende mavesår 2 Nyrelidelse Se-kreatinin > 0,177 mmol/l eller i dialyse på transplantationstidspunktet eller tidligere nyretransplanteret 5

6 11. sskema (fortsat ) Score* (Udfyl des af RH) Definitioner JA NEJ Aktuelle laboratorieværdier / kommentarer 2 Moderat lungelidelse 3 Svær lungelidelse Diffusionskapacitet og/eller FEV 1 > 65 og < 80% eller dyspnø ved let fysisk aktivitet på transplantationstidspunktet Diffusionskapacitet og/eller FEV 1 65% eller hviledyspnø eller iltkrævende på transplantationstidspunktet 3 Tidligere tumor Tidligere behandlingskrævende tumor med undtagelse af ikke-melanom hudcancer 3 Hjerteklapsygdom På transplantationstidspunktet med undtagelse af mitralklap prolaps * Total score (udfyldes af RH): *HCT-CI weighted. 1) En eller flere stenoser i kranspulsårerne som kræver medicinsk behandling, stent eller bypass. 2) EF: Ejection fraction. 3) ULN: Øvre normalgrænse 4) AST: Aspartat aminotransferase/alt: alanin aminotransferase 6

7 12. NHL, response evaluation, Cheson 1999 ( PET evaluering ved Cheson 2007 kan benyttes efter vanlige retningslinier, inkl. ved DLCL og HL) CR CRu PR SD Complete disappearance of all detectable clinical and radiographic evidence of disease Baseline nodes on CT > 1.5 cm regressed to < 1.5 cm in their greatest transverse diameter Baseline nodes on CT > 1.1 cm and < 1.5 cm regressed to < 1.0 cm in their greatest transverse diameter or by > 75% in the SPD Disappearance of all disease-related symptoms if present before therapy Normalization of biochemical abnormalities assignable to NHL Spleen, liver, and kidneys normal Bone marrow negative CRu Residual LN mass > 1.5 in the greatest transverse diameter that has regressed by > 75% in the SPD Individual nodes that were previously confluent regressed by > 75% in their SPD compared with the size of the original mass Indeterminate bone marrow > 50% decrease in the SPD of the six largest dominant nodes or nodal masses No increase in the size of other nodes, liver, or spleen Splenic and hepatic nodules must regress by at least 50% in the SPD With the exception of splenic and hepatic nodules, involvement of other organs is considered assessable and not measurable disease No new lesions Less than a PR, but not a PD PD PR or non-responder patients with: SPD increased by < 50% from nadir New lesions RD CR or CRu patients with: Appearance of any new lesion >50% increase in the size of previously involved sites >50% increase in the greatest diameter of any previously identified node > 1 cm in its short axis or in the SPD of more than one node CR - complete response; CRu - unconfirmed complete response; PR - partial response; SD - stable disease; PD - progressive disease; RD relapsed disease; SPD - sum of the products of the greatest perpendicular diameters; LN lymph node 7