Dansk læge, afdelingsoverlæge

Transkript

1 w w w.laegemagasinet.dk MAGASINET M A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG N r. 2 mar ts årgang ISSN Nr l æ s i n d e i b l a d e t Dansk læge, afdelingsoverlæge på det nordligste hospital i verden Dansk Hypertensionsselskabs guidelines 2009 for behandling af hypertension Af Professor, overlæge dr. med Hans Ibsen Betablokkere og kardiovaskulære sygdomme Anno 2010 Af overlæge, dr.med. Jette Ingerslev og Overlæge, dr. med. Tage Lysbo Svendsen Overaktiv blære hos kvinder Af Ledende overlæge, Phd Susanne Axelsen Nyt fra gynækologifronten af gynækolog Christine Felding

2 Denne side er reserveret MSD se

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge i almen medicin og dyrlæge, Mogens Max-Christensen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Professor, dr. med., Carl Erik Mogensen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Bent Gjerløff bg@scanpublisher.dk Abonnement: 8 udgaver (incl. moms): Kr. 625,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr INDHOLD 2/10 Dansk Hypertensionsselskabs guidelines 2009 for behandling af hypertension Af Professor, overlæge dr. med Hans Ibsen 5 Betablokkere og kardiovaskulære sygdomme Anno 2010 Af overlæge, dr.med. Jette Ingerslev og Overlæge, dr. med. Tage Lysbo Svendsen 6 Supersygehuse fremmer undervisning og forskning af sundhedsordfører, Liselott Blixt, MF Dansk Folkeparti 10 Overaktiv blære hos kvinder Af Ledende overlæge, Phd Susanne Axelsen 12 Dansk læge, afdelingsoverlæge på det nordligste hospital i verden af journalist Lone Lauritzen 16 Nyt fra gynækologifronten af gynækolog Christine Felding 20 Psoriasis mere end en hudsygdom Af Reservelæge, ph.d.-studerende Søren Kamp 24 Hvad er akupunktur? Af speciallæge i almen medicin og akupunktur Palle Rosted 27 Mindre ekstraregninger på ejendomsskat i sigte Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund 29 Administrationen: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Layout og tryk: Mediegrafiker Micala Hartmann Glumsø Bogtrykkeri A/S lægemagasinet 1 3

4 JANUVIA *, (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som mono terapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUVIA bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis. Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, februar 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr , 100 mg 28 stk. kr. 498,75; Vnr , 100 mg 98 stk. kr ,75. Der henvises til dagsaktuelle priser på www. medicinpriser.dk. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: JANUMET *, (sitagliptin og metformin, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supple ment til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinations behandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med insulin og den max. tolorerede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelige ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelige ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelige ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelige ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelige ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelige ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelige ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelige ( 1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelige ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjældne (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Hypersensitivitetsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, februar 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr , 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 560,30; Vnr , 50 mg/850 mg, 196 stk. kr ,90; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 560,30; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr ,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: ( ) REFERENCER: 1. EMEA godkendte produktresumé for JANUVIA (SITAGlIPTIN, MSD) 2. EMEA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: FEBRUAR JAN-10-DK-001-J *8052* Præparat Lægemiddelgruppe glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,44 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer metformin Biguanid Fra 1,30 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,52 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Der henvises til dagsaktuelle priser på Baseret på lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMEA godkendte produkt resumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD * Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Én gang dagligt Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. Den sædvanlige startdosis er mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbefalede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. * Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens. *

5 Dansk Hypertensionsselskabs guidelines 2009 for behandling af hypertension Af Professor, overlæge dr. med, Hans Ibsen kardiologisk afsnit, Holbæk Sygehus I 2009 har en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Hypertensionsselskab revideret selskabets behandlingsguidelines fra I 2006 kom der nye guidelines fra European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology, men allerede i slutningen af 2009 publicerede European Society of Hypertension revisioner til 2006 guidelines(2). Dansk Hypertensionsselskabs guidelines er i det store hele i overensstemmelse med European Society of Hypertension(1). Her diskuteres de væsentligste ændringer i forhold til selskabets behandlingsvejledning Hurtigere optitrering af antihypertensiv behandling Store hypertensionsstudier tyder på, at der undgås alvorlig kardiovaskulære hændelser hvis blodtryksmålet opnås inden for en kort tidsramme, ca. 3 til maks. seks måneder. Der er således tale om en optitreringsfase som bør foregå så hurtigt som praktisk muligt i lægeklinik og evt. sygeplejeklinik med planlagt optitreringsfase. Patienter over 80 år med hypertension har god behandlingsindikation Nyere data viser, at der hos personer over 80 år hurtigt opnås en meget markant effekt på reduktion af apopleksi, hjertesvigt og kardiovaskulær mortalitet. Blodtryksmål kan hos de fleste være 140/90, dog alt afhængig af almen tilstand, bivirkninger, ortostatiske symptomer. Betalblokkere anses ikke længere som rutinemæssigt førstevalg til behandling af hypertension Ved ukompliceret hypertension giver betablokkere ikke den samme reduktion i kariovaskulære hændelser, specielt apopleksi, sammenlignet med andre nyere blodtryksnedsættende medikamenter. Dette gælder specielt for Atenolol. Tilsvarende viden for nyere kardilaterende betablokkere, Carvedilol og Nebevilol, findes ikke. Betablokkere er meget velindiceret hos patienter med hypertension og iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Her ser genvinsten ud til at være større sammenlignet med andre blodtryksnedsættende medikamenter. Behandlingsmål hos patienter med hypertension og hjertekarsygdom På baggrund af nye undersøgelser, specielt J-kurve analyser, synes risikoen for kardielle komplikationer at stige hos patienter med iskæmisk hjertesygdom hvis blodtryk er lavere end ca. 125 mmhg systolisk. Det kan bestemt diskuteres om der er kausalitet mellem lave blodtryksværdier og stigende risiko, men rapporten anbefaler, at patienter med iskæmisk hjertesygdom behandles ned til i nærheden af 130/80 mmhg, men ikke lavere. For patienter med tidligere apopleksi synes der at være god gavn af at reducere blodtryk til mindre end 130/80 mmhg. Det samme gælder for patienter med diabetes og med nefropati. Lipidsænkende behandling ved hypertension Sekundær profylakse (aterosklerotisk hjertekarsygdom/diabetes) behandlingsmål: totalkolesterol mindre end 4,5 mmol/l (optimalt mindre end 4,0 mmol/l), LDL kolesterol mindre end 2,5 mmol/l (optimalt mindre end 2,0 mmol/l). Primær profylakse hos hypertensive patienter med over 20% risiko for myokardioinfarkt/apopleksi, behandlingsmål: Totalkolesterol mindre end 5,0 mmol/l, LDL kolesterol mindre end 3,0 mmol/l. 1) 2) G.Mancia and the ESH Task Force. Reappraisal of the European Hypertension Guidelines. J. Hypertens. 2009;27: OBS! Hele rapporten vil blive trykt i Lægemagasinet nr 3 lægemagasinet 1 5

6 Betablokkere og kardiovaskulære sygdomme Anno 2010 Af overlæge, dr.med. Jette Ingerslev, Glostrup Hospital, Medicinsk afdeling og Overlæge, dr. med. Tage Lysbo Svendsen Holbæk Sygehus. Medicinsk afdeling I snart et halvt århundrede er betablokerne blevet produceret, vurderet og beskrevet som lægemidler til behandling af kardiovaskulære lidelser. Der er udviklet nye betablokkere med forskellig farmakologiske profiler. Nye behandlingsindikationer er kommet til. Anvendelse af betablokkere har været en landevinding og en succes. Tusindvis af videnskabelige artikler er gennem årene blevet publiceret til belysning af betablokkernes farmakologi, hæmodynamik og kliniske anvendelsesområder. Området kunne synes tilstrækkelig belyst. Der kommer dog forsat ny viden, som giver anledning til, at betablokkernes anvendelse sættes under debat. Almen farmakologi I 1962 blev den første betablokkere præsenteret af Black & Stephenson (1) i form af nethalide, der imidlertid viste sig at være carcinogent hos mus. Den første betablokker til klinisk anvendelse blev markedsført i 1964 af Prichard & Gillam (2) i form af propranolol. Det var en nonselektive betablokker, idet den blokerede såvel beta-1- som beta-2-receptorerne i det sympatiske nervesystem. Efterfølgende blev der udviklet betablokkere, som havde betydelig øget affinitet til beta-1-receptorerne. Disse blev betegnet selektive. Dette betød, at beta-2-receptorerne, som virker dilaterende på den glatte muskulatur i kar og bronkier, bevarede sin funktion intakt. De havde klare fordele, når patienter med astma og obstruktiv lungesygdom skulle behandles med en betablokker. De gav også lidt færre bivirkninger, specielt hvad angår kolde hænder og fødder. Senere udvikledes betablokkere, som også besad alfa-blokerende egenskaber (carvedilol og labetalol). Som det Tabel 1. Udvalgte farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber hos betablokkere. Generisk navn b1-selektivitet Egenstimulerende effekt Fedtopløselighed Plasma-halverings-tid i timer Biotilgængelighed (%) Elimination afhængig af nyrefunktion Acebutolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol* Esmolol** min. 0 Labetalol* Metoprolol *** 50 0 Nebivolol**** Pindolol Propranolol Sotalol Timolol *** 70 0 *Besidder også a1-blokerende egenskaber ** Findes kun til i.v. anvendelse *** 7-9% af befolkningen metaboliserer langsomt - TA: 7-10 timer **** NO-medieret vasodilaterende effekt

7 seneste er der udviklet en betablokker (nebivolol), som har selektiv beta-1-receptorblokerende effekt og vasodilaterende egenskaber. Rationalet bag denne udvikling var at få en betablokker med endnu færre bivirkninger. Betablokkere med alfablokerende egenskaber giver anledning til en lettere vasodilatation, medieret via blokering af de vasokontraherende alfareceptorer. Det bevirker, at de hæmodynamiske ændringer bliver modificeret. Hjertets minutvolumen forbliver uændret. Det reduceres ikke på tilsvarende måde, som det ses efter ren betablokade, hvor minutvolumenet nedsættes med %. Ligeledes undgås en del af de bivirkninger, der skyldes vasospasmer eller karkontraktion, betinget af blokering af beta-2-receptorens vasodilaterende egenskaber. Der er markedsført adskillige betablokerende lægemidler på det danske marked. De store variationer i de farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber fremgår af Tabel 1. De mest anvendte betablokkere inden for det kardiovaskulære område er atenolol og metoprolol. Ved behandling af hjerteinsufficiens er der god dokumentation for brug af bisoprolol, carvedilol og metoprolol, hvorfor de anvendes på denne indikation. Labetalol anvendes en del til akut blodtryksnedsættelse, da det kan gives parenteralt. Sotalol, der har cordarone-lignende effekt, bør kun anvendes til behandling af arytmier, da det forlænger aktionspotentialet og kan forværre eksisterende arytmi eller fremkalde nye. Behandling startes derfor altid under indlæggelse. Bivirkninger Betablokkerne har en række uheldige bivirkninger, som til dels er betinget af blokeringen af beta-receptorerne. Mellem 10 og 15 % får bivirkninger af betablokade. Bivirkningerne omfatter træthed, muskelsvækkelse, depression, svimmelhed, kolde hænder of fødder, kvalme, diarre, vægtøgning, bradykardi og mareridt. Forværring af symptomerne ved obstruktiv lungesygdom som følge af blokering af beta-2-receptoren i bronkierne er et klassisk eksempel på en bivirkning, betinget af lægemidlets farmakodynamiske egenskaber. Betablokkerne besidder diabetogen effekt. Dertil kommer uhensigtsmæssig påvirkning af lipidprofilen. Interaktioner De lipofile betablokkere kan give anledning til farmakokinetiske interaktioner, men de forekommer sjældent. Farmakodynamiske interaktioner mellem betablokkere og verapamil, lidocain eller andre antiarytmika, kan give alvorlige bivirkninger i form af hjerteinsufficiens eller overledningsforstyrrelser. Seponeringssyndrom Ved pludselig seponering af betablokkere kan der opstå takykardi, hovedpine, svedeture og trykken i brystet. Udtrapning bør derfor ske over 1-2 uger. Behandling af hypertension Betablokkerne har en veldokumenteret antihypertensiv effekt og reducerer morbiditet og mortalitet. På trods af bivirkninger og uhensigtsmæssige effekter har betablokkere været en af hjørnestenene i den antihypertensive behandling. Det skyldes flere forhold. Effekten på morbiditet og mortalitet har været betragtet som veldokumenteret. Sammenlignende undersøgelser af betablokker/tiazid kontra ACE-hæmmer/calciumantagonist baserede behandlingsregimer har tidligere ikke kunnet påvise nogen signifikant forskel i udkommet, men nye studier har givet mere viden. Endelig har en af de mest brugte betablokkere, atenolol, igennem lang tid været blandt de billigste antihypertensiva. Aktuelle hypertensionsstudier Resultaterne af LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) (3) og ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial ) (4) undersøgelserne har på ny rejst spørgsmålet, om betablokkere in casu atenolol var lige så effektivt et antihypetensivum som angiotensin-ii-receptorblokkeren losartan (LIFE), ACE-inhibitoren perindopril eller calciumantagonisten amlodipin (ASCOT). I LIFE undersøgelsen havde de losartanbehandlede patienter signifikant færre tilfælde af apopleksi og nyopstået atrieflimren end de atenololbehandlede med en relativ risikoreduktion på 24,9 % (absolut risikoreduktion på 2%). Hvis man fokuserede på patienter, der led af diabetes, blev forskellen endnu mere markant med signifikante forskelle i såvel mortalitet som morbiditet på op mod % til fordel for losartan. I ASCOT studiet var der ligeledes signifikant færre kardiovaskulære tilfælde (11-24 %) i gruppen, der var behandlet med perindopril og amlodipin kontra gruppen, der var behandlet med atenolol og tiaziddiuretika. Resultaterne af disse undersøgelser fik L Lindholm et al. til at foretage en metaanalyse (5). Denne fokuserede Tabel. 2. Uddrag fra Law, Morris, Wald et al s metaanalyse (7) viser antal studier i fem hovedgrupper af antihypertensiva og den relative risiko for koronare hændelse eller apopleksi. Koronare hændelser Apopleksi Antal studier Relativ risiko Antal studier Relativ risiko Thiazider 11 0,86 (0,75-0,98) 10 0,62 (0,53-0,72) Betablokkere 6 0,89 (0,78-1,02) 7 0,83 (0,70-0,99) ACE-hæmmere 21 0,83 (0,78-0,89) 13 0,78 (0,66-0,92) ATII-antagonister 4 0,86 (0,53-1,40) 0 - Calciumblokkere 22 0,85 (0,78-0,92) 9 0,66 (0,58-0,75) Alle grupper 64 0,85 (0,81-0,89) 38 0,73 (0,66-0,80) lægemagasinet 1 7

8 på hypertensionsstudier, der havde sammenlignet betablokkere med placebo eller ingen behandling (7 studier, n=27.433), og studier, der havde sammenlignet betablokkere med en anden antihypertensionsbehandling (13 studier, n= ). Data blev analyseret for alle betablokkere under et og for følgende subgrupper: 1: non-atenolol betablokker, 2: atenolol og 3: betablokker plus diuretika kontra anden antihypertensiv behandling. Metaanalysen viste, at den relative risiko for apopleksi var 16 % (4-30 %) højere med betablokker end for andre antihypertensiva. Den samme tendens gjorde sig gældende med hensyn til total mortalitet, men forskellen var ikke signifikant, 3 % (-1-8 %). Derimod var der ikke forskel, hvad angik AMI. For subgruppeanalyserne var forskellen mest markant for atenolol. Her fandtes 26 % højere relativ risiko for apopleksi end for de andre antihypertensiva. For gruppen med diuretika og betablokker var forskellen kun 21 % for apopleksi. For non-atenolol-gruppen var der så få endepunkter i undersøgelserne, at resultatet af meta-analysen var inkonklusivt. I undersøgelsen af betablokkere over for placebo fandtes en signifikant reduktion af apopleksier på 19 % svarende til cirka halvdelen af det, man skulle forvente ud fra andre undersøgelser. Forfatternes konklusion på meta-analysen var, at betablokkere gav mindre beskyttelse mod apopleksi end de andre antihypertensiva (diuretika, calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin-ii-antagonister), og derfor burde betablokkerne ikke længere være blandt førstevalgspræparater til ukompliceret hypertension. CAFE-studiet (6), et substudie under ASCOT-studiet, gav muligvis en god forklaring på denne nedsatte effekt af betablokkerne. CAFE-studiet viste, at blodtryksreduktionen i a. brachialis var ens ved brug af atenolol +/-thiazid versus amlodipin+/-perindopril, men det centrale tryk i aorta blev reduceret signifikant mere med amlodipin+/-perindopril. Årsagen til denne forskel i det centrale tryk kunne forklares ud fra de hæmodynamiske forhold. Undersøgelsen gav således en plausibel forklaring på meta-analysens resultater. MR Law, JK Morris og NJ Wald (7) har i 2009 publiceret en metaanalyse omfattende 147 randomiserede studier over patienter for at kunne belyse effekten af forskellige antihypertensiva til primær- og sekundær profylakse af kardiovaskulære hændelser. Metaanalysen omfattede 70 betablokkerstudier, 37 med koronar sygdom (AMI), 27 efter akut koronarsyndrom og 6 uden koronar hjertesygdom. Effekten af betablokkere var større hos patienter med iskæmisk hjertesygdom end ved anvendelse af andre antihypertensiva. Effekten af betablokkere i de første 2 år efter AMI var større end ved betablokkere anvendt på andre indikationer, og også større end ved anvendelse af andre antihypertensiva. I fire head-to-head studier af patienter med iskæmisk hjertesygdom, men ikke AMI, fandtes ingen forskel på koronare hændelser ved brug af betablokkere versus andre antihypertensiva. I metaanalysen blev effekten af antihypertensiva fordelt på fem hovedgrupper vurderet overfor placebo målt ud fra hyppighed af koronare hændelser og apopleksi. Antallet af studier med ATII-antagonister var for få til, at opnå tilstrækkelig statistisk sikkerhed. Tabel 2. Der var en tendens til, at betablokkere i enkeltstofstudier gav en ringere beskyttelse overfor apopleksi end de øvrige antihypertensiva. I head-to-head studierne fandtes samme blodtryksreduktion og samme Tabel 3. Valg af betablokker Sygdom Mulige medikamenter Betablokkere uden egenstimulerende effekt må foretrækkes, men alle betablokkere undtagen sotalol kan i princippet anvendes. Angina pectoris Alle betablokkere undtagen sotalol kan anvendes, men er Hypertension ikke førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension. Alle betablokkere kan anvendes. Sotalol er ene om at have Arytmier proarytmisk effekt. Carvedilol, metoprolol, propranolol og timolol har dokumenteret effekt på at nedsætte morbiditet og mortalitet. Post-AMI-profylakse Bisoprolol, carvedilol, nebivolol og metoprolol har dokumenteret effekt på at nedsætte morbiditet og Hjerteinsufficiens mortalitet. reduktion i koronare hændelser, fraset enkelte studier med øget forekomst af pludselig kardiel død ved anvendelse af thiaziddiuretika > 4 gange over standarddosis. Med apopleksi som endepunkt var der en reduceret forekomst heraf ved behandling med calciumblokker sammenlignet med andre antihypertensiva (RR=0,91/ 95% CI 0,84-0,98) og øget forekomst ved behandling med betablokkere sammenlignet med andre antihypertensiva, hovedsageligt calciumantagonister (RR=1,18/ 95% CI 1,03-1,36). Forskellene holdt sig uændrede efter korrektion for små forskydninger i blodtryk. Spørgsmålet om monoterapi versus fler-stofbehandling er blevet belyst at Law, Wald, Morris et al (8) ved analyse af kohortestudier omfattende 354 randomiserede trials. Det blev estimeret, at enkeltstofbehandling i standarddosering reducerede blodtrykket systolisk med 8,7 mmhg og forekomsten af koronare tilfælde med 24% og apopleksi med 33% i en gruppe årige med blodtryk 150/90 mmhg. Effekten blev stort set fordoblet med anvendelse af 3-stofbehandling i ½ standarddosering og blodtryksreduktion på 19,9 mmhg samt relativ risikoreduktion på 45% ved koronare hændelser og 60% ved apopleksi. Betablokkernes ringere evne til at beskytte mod apopleksi end andre antihypertensiva, sammenholdt med de hyppige og generende bivirkninger, retfærdiggør at fravælge betablokkerne som førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension. Hertil kommer, at der ikke længere er noget økonomisk incitament til at vælge betablokkere, da ACE-hæmmere, calciumantagonister samt diuretika kan fås i samme prisniveau. Meta-analysernes resultater har overrasket og har givet og giver anledning til megen debat. Der er således ikke enighed om, at betablokkerne ikke længere er førstevalgspræparater ved ukompliceret hypertension. Det Europæiske Hypertensions Selskab har i deres guidelines fra 2007 (9) forsat betablokker blandt førstevalgspræparaterne, men dog med en række forbehold. De anbefaler således ikke betablokkere ved metabolisk syndrom, glukoseintolerance eller til atleter og fysisk aktive folk. Dansk Hypertensionsselskab har i lighed med det britiske hypertensionsselskab meldt klart ud, at betablokkere ikke længere anbefales som førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension, hvorimod det stadigt er førstevalgspræparat ved hypertension med iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens.

9 Behandling af hjerteinsufficiens Betablokkerne har tidligere været betragtet som kontraindicerede ved hjerteinsufficiens, men en række studier har vist en gunstig effekt ved brug af betablokkere. Det er nu velindiceret at starte behandling med betablokker hos stabile hjerteinsufficiente patienter. Behandlingen af hjerteinsufficiens indledes med diuretika og derefter med ACE-inhibitorer, der gradvist optrappes. Når patienten er kardielt velkompenseret, suppleres behandlingen med en lille dosis betablokker, der forsigtig optitrering over 2-6 uger indtil den rekommanderede maksimale dosis er nået. Optitreringen skal ske under nøje overvågning af vægt og inkompensationstegn. Det er vigtig at orientere patienten om, at der i de første 1-2 uger kan ske en forværring af symptomerne, men herefter vil han få en almen bedring og specielt en bedring af det fysisk aktivitetsniveau. Betablokkere forbedrer såvel det fysiske aktivitetsniveau som overlevelsen. Til behandling af hjerteinsufficiens bør man gøre sig fortroligt med ét præparat, således at dosis ved optitreringen ikke forveksles med de doser, man bruger ved hypertension eller angina pectoris. Giver man for store doser, kan patienten i værste fald udvikle lungeødem. Bisoprolol, carvedilol, nebivolol, og metoprolol har den bedste dokumentation for effekt ved hjerteinsufficiens, betinget af systolisk dysfunktion. Ud fra pris, effekt og bivirkninger er carvedilol at foretrække. Behandling af angina pectoris Betablokkerne reducerer hjertefrekvens og blodtryk såvel i hvile som under arbejde, men også under psykisk stress. Produktet af hjertefrekvens og systolisk blodtryk (HR BT) er et udtryk for hjertets iltforbrug. Det kan derfor ikke overraske, at et lægemiddel, der nedsætter hjertets iltforbrug, kan anvendes til forebyggelse af angina pectoris. Betablokkere er et effektivt middel til at forbygge anstrengelsesudløst angina pectoris. Derimod er de ikke så velegnede til anvendelse ved spasmeangina, og de er kontraindicerede ved den sjældne Prinzmetals spasmeangina. Betablokkerne kan kombineres med prolongerede nitratpræparater eller med calciumantagonister af non-dihydropyridin typen. Profylakse efter AMI Der er god dokumentation for, at betablokkere hos patienter, som har haft AMI, beskytter mod pludselig uventet død og reinfarkt. Der bør kun anvendes betablokkere, for hvilke effekten er dokumenteret. Metoprolol bruges oftest, men der forligger også en nyere undersøgelse for carvedilol, hvor det har været anvendt profylaktisk til patienter med AMI og nedsat venstreventrikel funktion (EF< 40). Profylaksen bør hos højrisiko patienter (fx diabetikere) være livslang. Hos lavrisiko patienter 2-3 år. Behandling af arytmier Betablokkere har en god effekt overfor arytmier, som er iskæmiudløste, eller hvor en øget sympatikus tonus indgår i patofysiologien. De kan anvendes såvel ved ventrikulære som supraventrikulære arytmier. Betablokkerne er velegnede til at bruge som frekvensmodulatorer ved atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens og har en bedre effekt end digoxin på hjertefrekvensen under arbejde. Sotalol har et særlig indikationsområde ved arytmier, da medikamentet som den eneste betablokker har specifikke antiarytmiske egenskaber (cordaroneeffekt). Denne specifikke egenskab betyder, at sotalol også har proarytmisk effekt, hvorfor start på behandling skal foregå under monitorering af hjerterytmen på sygehus. Normalt i 2-3 døgn. Sotalols hovedindikationsområde er paroksystisk atrieflimren. Konklusion Betablokkerne er stadig meget vigtige lægemidler inden for det kardiovaskulære område. Indikationer er klare, når det gælder angina pectoris, hjerteinsufficiens, post-ami profylakse og arytmier. Tabel 3. Derimod bør de ikke være førstevalgpræparat ved ukompliceret hypertension. Den samlede risiko for hjerte-kar-sygdom bør vurderes i hvert enkelt tilfælde, så behandlingen kan optimeres.. Referencer Black JW, Stephenson JS. Pharmacology of a new adrenergic beta blocking compound (Nethalide). Lancet 1962;ii:311 Prichard BNC, Gillam PMS. Use of propranolol (Inderal) in the treatment of hypertension. BMJ 1964; 2: Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm L, Nieminen S, Omvik P, Oparil S, Wedel H. Cardivascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359: Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as requires versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes trial- Blood Pressure Lowering Arm ( ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: Lindholm L, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first drug of choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366: Williams B, Lacy PS, Thom SM, Cruickshank K, Stanton A, Collier D et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113(9): Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: metanalysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. MBJ 2009; 338: Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326: Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypetension (ESH) and the European society of Cardiology(ESC) Task force members: Giuseppe Mancia,(Co-Chairperson), Guy De Backer (Co-Chairperson) et al. Journal of Hypertension 2007, 25: Supplerende litteraturliste kan fås hos forfatterne jetteingerslev@dadlnet.dk lægemagasinet 1 9

10 af sundhedsordfører, Liselott Blixt, MF Dansk Folkeparti Supersygehuse fremmer undervisning og forskning Det danske sygehusvæsen og sundhedspersonale står overfor markante ændringer. Når de nye supersygehuse står klar indenfor de kommende 20 år, vil det danske sundhedsvæsen have fået helt nye muligheder og udfordringer. Målet er et sundhedsvæsen i absolut verdensklasse. Midlet er opførelse af supersygehuse, som vil tiltrække dygtige læger, ikke mindst fordi de kommende sygehuse både vil tilbyde attraktivt undervisningsmiljø og danne rammer om optimale forskningsforhold. Den nye struktur er altså overordnet en ønskesituation. Men for at alle faggrupper og ikke mindst patienterne kan profitere af den nye struktur, er der en række krav, som skal opfyldes. Der er forbløffende mange, som tror, at når de nye supersygehuse er bygget, skal alle andre sygehuse nedlægges. Sådan er det jo ikke. Vi vil holde regionerne fast på, at der ikke bliver lukket sygehuse i randområderne. Vi er i det hele taget meget opmærksomme på, at de nye regionsråd ikke henfalder til navlebeskuelse, når de skal etablere de nye supersygehuse. Derimod skal de have fokus på helheden. I fremtiden kommer der til at mangle speciallæger, Her er supersygehusene optimale, når det gælder uddannelse. Men også selve opbyggelsen af specialer og ikke mindst erfaring kræver, at der er et flow af patienter indenfor de aktuelle specialeområder. Alt dette vil vi kunne tilbyde, når supersygehusene er en realitet. Til gengæld må lægerne også være parate til at medvirke til, at systemet også fungerer i udkantsområderne. Jeg forestiller mig, at især lægerne, som bliver tilknyttet de nye supersygehuse, må være parate til at tage nogle vagter på de måske knapt så prestigegivende, fremskudte klinikker og skadestuefunktioner. Vi skal også se på, hvordan vi bedst muligt sikrer trygheden i befolkningen. Vi har slet ikke haft borgerne på banen i hele debatten om den nye sygehusstruktur. Det er en stor fejl. Derfor er det også vigtigt, at vi får en åben diskussion om hurtigst og bedst mulig transport. Logistikken skal på plads. Der vil være sygehusplaceringer, hvor et veludbygget motorvejsnet giver sikker og hurtig transport af patienterne. Til gengæld er der store områder, hvor vejene langt fra er optimale. Endelig vil befolkningen på de danske øer i akutte situationer være afhængig af lægehelikopterfunktion. Generelt skal ambulancekørslen tilpasses infrastrukturen. Det kan blandt andet gøres ved, at vi får uddannet flere paramedicinere, så vi kan få optimal udnyttelse af telemedicin i kommunikation mellem ambulancefolk, sygehuse og læger. Det er vigtigt, at vi debatterer et fremtidigt forhold mellem supersygehusene, de fremskudte klinikker og skadestuer samt privathospitaler. Dansk Folkeparti nærer ingen berøringsangst, når det gælder bestræbelserne på at offentlige og private hospitaler samarbejder. Jeg har flere gange sagt, at jeg mener, at vi skal have etableret møder rundt om i landet for at få nogle af alle tvivlsspørgsmålene manet i jorden. Blandt andet har flere lokallister jo stillet op ved seneste kommunal- og regionsrådsvalg i november for at promovere lokale sygehusønsker. Jeg deltager gerne i møderne. Eksempelvis stillede Fælleslisten op for at arbejde for at bevare Holstebro Sygehus. Nu er det på høje tid, at vi får taget de nødvendige debatter med Fælleslisten og andre, så vi får skabt den nødvendige tryghed i befolkningen. Men der er flere bestanddele i debat- ten om offentlige/private hospitaler. Vi har cirka 220 privathospitaler i Danmark, som med de gældende behandlingsgarantier er i spil som alternativer til offentlige sygehuse. Disse privathospitaler kan fortsat være en del af behandlingstilbuddet til danskerne. Men det er på sin plads at stille andre krav, end de økonomiske. Man kan sagtens forestille sig, at samme job samme pris er et godt grundlag for videre forhandlinger med de private hospitaler. Jeg vil ikke afvise, at der er plads til flere privathospitaler, og at staten kan overveje at sælge nogle af de mindre sygehuse, som bliver lukket i de kommende år. Jeg vil dog understrege, at hvis private hospitaler for alvor skal indgå i det offentlige sundhedssystem, er der en række krav, som skal opfyldes. Når jeg nævner, at eksempelvis speciallæger, der får uddannelse og forskningsmiljøer i de kommende supersygehuse skal betale tilbage ved at tage vagter på fremskudte klinikker og skadestuer, tænker jeg også på privathospitalernes ansvar. Det vil være rimeligt, at privathospitalerne, som jo beskæftiger mange speciallæger, også deltager i undervisningen af kommende speciallæger.

11 Denne side er reserveret Astellas Pharma A/S se

12 Overaktiv blære hos kvinder Af Ledende overlæge, Phd Susanne Axelsen Gynækologisk/ Obstetrisk Afdeling Århus Universitetshospital, Skejby Baggrund Overaktiv blære syndromet defineres som pludselig tvingende vandladningstrang (urgency) ofte i kombination med hyppig vandladning (frequency) og hyppig natlig vandladning (nocturia), eventuelt også i kombination med ufrivillig lækage ledsaget eller umiddelbart forudgået af urgency (urgeinkontinens) (1). Overaktiv blære er en hyppig lidelse med betydelige konsekvenser for både økonomi og livskvalitet (2). En ud af seks kvinder over 18 år har overaktiv blære, og prævalensen øges med alderen (3). Lidelsens patofysiology er ikke fuldstændig klarlagt og mange forskere globalt forsøger fortsat at finde årsagen i håb om så også at kunne finde en effektiv behandling. For indtil en måske mere effektiv behandling findes, anvendes blæretræning og medicin. Værdien af blæretræning er dog kontroversiel (4). I et Cochrane review fra 2007 konkluderer man, at der i dag overvejende bruges anticholinerg medicin af typen antimuskarinika i både primær sektoren samt i hospitalsverdenen til behandling af overaktiv blære syndromet, men at man ikke kan fremhæve effekten af den ene slags anticholinerge medicin frem for den anden (5). Lokal hormonbehandling Der er øget hyppighed af overaktiv blære syndrom hos kvinder efter menopausen. Østrogen- og progesteronreceptorer er udbredte i den kvindelige urogenitalregion, ikke blot i vaginalslimhinden, men også i det omgivende muskel- og bindevæv. Som følge af den fælles embryologiske oprindelse er østrogen- og progesteronreceptorer også udbredte i urethra, blærehals og trigonum vesica urinaria. I takt med faldet i den endogene kønshormonproduktion efter menopausen ses markante ændringer i det østrogenfølsomme væv. I urethra og nedre urinblære ses slimhindeatrofi, og man vil ofte bemærke en gabende urethralåbning ved den gynækologiske undersøgelse. Der er en øget hyppighed af urinvejsinfektioner på denne baggrund, men også blærens irritationstærskel øges. Der er evidens for, at lokalhormonbehandling er bedre end systemisk hormonsubstitution ved recidiverende cystit behandling (6). Den samme evidens findes ganske vist ikke for hormonbehandling ved overaktiv blære syndrom, men da mekanismerne overvejende er de samme, anbefaler man også lokalhormonbehandling frem for systemisk behandling til postmenopausale kvinder med overaktiv blære syndrom. Antimuskarinika, virkning og bivirkninger Antimuskarinika virker på blæren ved at hæmme de parasympatiske nervebaner til detrusor. Bivirkningerne er mundtørhed, obstipation, eventuelt hovedpine, kvalme, eventuelt påvirkning af kognitive funktioner (kan medføre konfusion hos ældre) og øget intraokulært tryk (kan medføre akkomodationsbesvær og er kontraindiceret til patienter, der har kendt øget intraokulært tryk). Selv om behandlingen i dag er godkendt af sundhedsmyndighederne i mange lande, og selv om antimuskarinika i vidt omfang har vundet indpas i behandling af overaktiv blære syndrom, er den kliniske effekt af behandlingen desværre fortsat usikker.

13 Væskevandladningsskemaer Definitionen af overaktiv blære er klinisk pragmatisk og håndterbar i almen praksis. Vil man behandle rationelt, er væske-vandladningsskemaet (VVS) uundværligt som diagnostisk redskab. VVS kan samtidig være med til at afsløre uhensigtsmæssige drikke- og toiletvaner. Det giver også mulighed for at skelne mellem pollakisuri og nykturi grundet stor diurese (polyuri defineres som mere end 2,8 l per døgn), som kan være en differentialdiagnose til overaktiv blære syndromet. Overløbsinkontinens er en sjælden, men ubehagelig differentialdiagnose, som kan være svær at erkende alene på baggrund af anamnesen. Hurtig udvikling af symptomerne (uger få måneder) på overaktiv blære er et faresignal og bør udløse en henvisning til yderligere udredning på en specialafdeling. Følgende normalfund kan bruges som vejledning i tolkning af VVS: Døgndiurese = ml 7-8 vandladninger pr. døgn 1-2 natlige vandladninger Middel-volumen pr. vandladning: ml Max-volumen pr. vandladning: ml under 10 g læk/ døgn Kvinder med urgeinkontinens lækker ofte over 100 g/ døgn til forskel fra stressinkontinente kvinder, hvor størrelsen af læk/ døgn er væsentligt mindre. Effekt af antimuskarinika Når diagnosen overaktiv blære syndrom er stillet og antimuskarin medicinsk behandling opstartes kan pollakisuri og urgeinkontinens reduceres med 20-60%. Er de typiske vandladningsmængder >200 ml, får man sjældent gavn af antimuskarinika, og ved syv-otte vandladninger i døgnet (eller mindre), skal man ikke forvente lavere vandladningsfrekvens. Optimal virkning opnås ved individuel dosering på baggrund af effekt og bivirkninger. Der indledes med rekommanderet dosis, og ved utilstrækkelig effekt øges dosis for de præparater, der kan dosistitreres. Konservativ behandling På trods af manglende evidens anvender mange læger/ hospitalsafdelinger konservativ behandling i form af blæretræning og fysioterapi med træning af bækkenbundens muskler. På grund af frygten for de ufrivillige og ofte voldsomme vandladninger vil nogle kvinder søge at lade vandet ved enhver given mulighed. Herved vænner de sig til hyppige vandladninger, hvilket bevirker, at blæren aldrig når at blive ret fyldt. Behandlingen går ud på at vænne blæren til at blive mere fyldt og dermed opnå et længere tidsinterval mellem vandladninger. Ved træning af blæren er kvinden nødt til at føre skema over sine vandladninger. Dette skal føres uafbrudt under træningen. Hvis skemaet eksempelvis viser vandladning for hver time i starten, tilstræbes de første dage - uge herefter vandladning hvert femte kvarter. Vandladningstrang før der er gået fem kvarter skal undertrykkes. Når dette er klaret i nogle døgn, øges intervallet til 1½ time stigende til i alt tre timer med et kvarter ad gangen. Man bestræber sig på at opnå en normal vandladnings-hyppighed, der er syv - otte gange om dagen og to om natten. Træning af bækkenbundens muskler udføres optimalt under instruktion af fysioterapeut. I behandling af stressinkontinens indgår traditionelt bækkenbundstræning. Til overaktiv blæresyndrom er effekten ikke på samme måde dokumenteret, men mange kvinder føler effekt både i bekæmpelsen af urgency samt ved decideret urgeinkontinens, efter de har modtaget bækkenbundstræning. Effekten kan både skyldes en aflastning rent mekanisk af trigonumområdet i blærebunden, så detrusorkontraktionerne reduceres, og en aflukning af et åbentstående og dårligt understøttet urethra, når musklerne kontraheres. Evidens baserede rekommendationer Dansk Gynækologisk Selskabs (www. dsog.dk) rekommendationer til behandling af overaktiv blære syndrom er Nedenstående skema kan bruges som vejledning i anvendelsen af antimuskarinika til overaktiv blære syndrom: CNS Træg mave Mundtørhed Vedholdenhed Interaktioner Dosis titrering Pris 2010 kr/ døgn Trospiumklorid (Spasmo-Lyt 20 mg/60 mg) (Spasmoplex / Céris) J J 4,13 J 7,56 J Oxybutynin Plaster (Kentera 3.9 mg/døgn) L J J L 15,95 Tolterodine (Detrusitol R 2.8 mg) 16,07 Solifenacin (Vesicare 5/10 mg) Darifenacin (Emselex 7.5/15 mg) J L J Fesoterodine (Toviaz 4 / 8 mg) J J 11,36 8,21 J 14,24 7,12 J 18,20 9,22 lægemagasinet 1 13

14 Vesicare solifenacinsuccinat 5 mg eller 10 mg, svarende til hhv. 3,8 mg og 7,5 mg solifenacin. *Lægemiddelform: tabletter, film overtrukne. Indikationer: symptomatisk behandling af tranginkon tinens og/eller hyppig vandladning og med imperiøs vandladningstrang, som kan forekomme hos patienter med overaktiv blære. *Dosering: voksne, inklusive ældre: 5 mg solifenacinsuccinat én gang daglig. Doseringen kan øges til 10 mg én gang daglig, ved behov. Børn og unge: bør ikke anvendes, da erfaring savnes. Patienter med nedsat nyre funktion: patienter med svært nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min) skal behandles med forsigtighed, max. 5 mg én gang daglig. Patienter med ned sat leverfunktion: patienter med moderat nedsat leverfunktion (Child Pugh score 7 9) skal behandles med forsigtighed, max. 5 mg én gang daglig. Administration: tabletterne kan tages med eller uden mad og skal synkes hele med vand. Kontraindikationer: urinretention, svær gastrointestinal lidelse (inkl. toksisk megacolon), myastenia gravis eller snævervinkelglaukom og hos patienter med risiko for disse lidelser. Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Hæmodialysebehandling. Svært nedsat leverfunktion. Samtidig behandling med Vesicare og en stærk CYP3A4 hæmmer f.eks. ketoconazol, ved svær nyreinsufficiens eller moderat nedsat leverfunktion. *Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: andre årsager til hyppig vandladning (hjertesvigt eller nyrelidelser) bør undersøges, før behandling med Vesicare påbegyndes. Ved samtidig urinvejsinfektion bør passende antibiotisk behandling igangsættes. Anvendes med forsigtighed til patienter med: klinisk signifikant blæreobstruktion med risiko for urinretention, gastrointestinale obstruktive lidelser, risiko for nedsat gastrointestinal motilitet, svært nedsat nyrefunktion, moderat nedsat leverfunktion, samtidig brug af en stærk CYP3A4 hæmmer, hiatus hernie/gastro øsofageal refluks og/eller til patienter, som samtidig tager medicin, som kan forårsage eller forværre øsofagitis (såsom bisfosfonater), autonom neuropati. Sikkerhed og effekt er endnu ikke blevet fastslået hos patienter med en neurogen årsag til detrusor overaktivitet. Patienter med sjældne arvelige tilstande som galactose intolerans, Lapp lactase mangel eller glucose galactose malabsorption bør ikke tage Vesicare. *Interaktion med andre lægemidler: samtidig behandling med andre lægemidler, der har anticholinerge egenskaber, kan resultere i mere udtalte terapeutiske virkninger og bivirkninger. Der skal gå ca. en uge efter ophør af Vesicare behandling, inden en anden anticholinerg behandling påbegyndes. Den terapeutiske virkning af solifenacin kan nedsættes ved samtidig administration af cholinerge receptoragonister. Solifenacin kan reducere virkningen af midler, der stimulerer den gastrointestinale motilitet, f.eks. metoclopramid og cisaprid. Solifenacin metaboliseres af CYP3A4. Dosis skal begrænses til 5 mg ved samtidig behandling med ketoconazol eller terapeutiske doser af andre stærke CYP3A4 hæmmere (f. eks. ritonavir, nelfinavir og itraconazol). Administration af Vesicare har ikke vist farmakokinetisk interaktion af solifenacin med orale kombinationskontraceptiva (ethinylestradiol/levonorgestrel). Administration af Vesicare ændrede ikke på R warfarins eller S warfarins farmakokinetik eller deres virkning på protrombintiden. Administration af Vesicare viste ikke nogen virkning på digoxins farmakokinetik. *Graviditet og amning: bør kun anvendes med forsigtighed til gravide, da erfaring savnes. Bør undgås ved amning, da erfaring savnes. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: ingen mærkning. Da solifenacin, som øvrige anticholinergika, kan forårsage akkomodationsforstyrrelser og i sjældne tilfælde somnolens og træthed, kan evnen til at køre bil og betjene maskiner påvirkes negativt. *Bivirkninger: klasse specifikke, anticholinerge bivirkninger, generelt af mild eller moderat grad. Incidensen er dosisrelateret. Mundtørhed forekom hos 11 % behandlet med 5 mg, hos 22 % behandlet med 10 mg og 4 % behandlet med placebo. Almindelige (> 1/100, < 1/10): akkomodationsforstyrrelser, konstipation, kvalme, dyspepsi, abdominalsmerter. Ikke almindelige (> 1/1000, < 1/100): urinvejsinfektion, blærebetændelse, somnolens, ændret smagsopfattelse, tørre øjne, nasal tørhed, gastro øsofageal refluks, tør hals, tør hud, vandladningsbesvær, træthed, perifere ødemer. Sjældne (> 1/10.000, < 1/1000): colon obstruktion, påvirkning af afføring, urinretention. Udlevering: B. Tilskud: tilskudsberettiget (pr ). Pakninger og priser (AUP incl. recepturgebyr): 5 mg, 30 stk: 448,90 kr. 5 mg, 90 stk: 1281,05 kr. 10 mg, 30 stk: 555,70 kr. 10 mg, 90 stk: 1595,85 kr. (pris pr. d inkl. recepturgebyr). Dagsaktuelle priser på *Afsnittet er forkortet/omskrevet. Baseret på produkresumé dateret d Fuldt produktresumé kan rekvireres hos registreringsindehaveren: Astellas Pharma a/s, Glostrup, Danmark eller via baseret på evidens og fraset valget af antimuskarinika er der højeste evidensgrad for anbefalingerne med baggrund i litteraturen på området: - Antimuskarinika anbefales til symptomlindring af overaktiv blære syndrom og urgeinkontinens. - I daglig klinisk praksis kan man lade sig vejlede af bivirkningsprofil og pris ved valg af antimuskarinika. - Systemisk hormonbehandling kan ikke anbefales med urininkontinens som hovedindikation. - lokal hormonbehandling anbefales til lindring af irritative gener ved overaktiv blære syndrom, og/ eller urgeinkontinens hos postmenopausale kvinder, evt. i kombination med antimuskarinika. - Patienten bør informeres om den beskedne effekt og de hyppige bivirkninger ved antimuskarinika. Henvisning til specialafdeling Ved utilfredsstillende virkning anbefales det at henvise til en urogynækologisk eller urologisk specialafdeling, hvor en mere præcis evaluering kan foretages. Botox-injektion i blæren er et alternativ hos selekterede patienter med invaliderende overaktiv blære syndrom, ligesom det også er muligt at indoperere en sacral nervestimulator. Botox-injektionerne skal gentages med måneders mellemrum, da effekten aftager efter 6 9 måneder. Forskning Livskvaliteten er forringet i ikke uvæsentlig grad hos kvinder med overaktiv blære syndrom. Den anvendte medicinske behandling har en forholdsvis beskeden effekt. Heldigvis forskes ihærdigt for at afdække patofysiologien ved overaktiv blære syndrom. Med kendskab til patofysiologien vil man kunne komme nærmere en effektiv behandling, som ikke kun er symptomatisk, og hvor effekten ikke, som nu, ophører med behandlingsstop. Lige i øjeblikket er der teorier om en bagvedliggende hidtil ukendt bakteriel årsag à la fundet af helicobacter ved mavesår. Holder denne teori stik, kan man tænke sig en erradikationsbehandling én gang for alle; og så er kvinden kureret for sine gener. Indtil resultaterne af den igangværende forskning foreligger, må vi anvende de mindre effektive men kendte medikamina. Litteratur 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society, Urology 2003;61: Reese PR, Pleil AM, Okano GJ et al. Multinational study of reliability and validity of the King s Health Questionnaire in patients with overactive bladder. Qual Life Res 2003;12: Milsom I, Stewart W, Thuroff J. The prevalence of overactive bladder. Am J Manag Care 2000;6: Jabs CF, Stanton SL. Urge incontinence and detrusor instability. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12: Roxburgh C, Cook J, Dublin N. Anticholinergic drugs versus other medications for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;(4):CD Brostrøm S, Lose G. Østrogen til forebyggelse af recidiverende urinvejsinfektioner hos postmenopausale kvinder - gennemgang af et Cochrane-review. Ugeskr Læger 2009;171(36):2568 Køb og salg af praksis! Annoncer gratis og uforpligtigende ved rørende køb og salg af praksis, optagelse af kompagnon, ansættelse af amanuensis med henblik på kompagniskab m.v. Praksishandel.dk Herlev Torv Herlev telefon telefax munck@herlaw.dk

15 Denne side er reserveret MEDA se

16 Dansk læge, afdelingsoverlæge på det nordligste hospital i verden af journalist Lone Lauritzen Man kommer ikke længere nordpå, i hvert tilfælde ikke hvis det er en by man vil besøge. Her i verdens nordligste by, her finder man den danske læge Søren Nissen, der er afdelingsoverlæge på hospitalet i Longyearbyen. At han befinder sig på Svalbard er lidt af et tilfælde, for det eneste der stod på ønskelisten, var at han ville ud og se verden. Det er aldrig blevet til andet end vikariater i Danmark for den danske læge Søren Nissen, men det skyldes ikke, at der ikke var arbejde at få i Danmark, men allerede under studiet havde Søren Nissen en udlængsel, så uddannelsen skulle for en tid bruges til at arbejde i udlandet. Under studiet mødte han sin kommende hustru, der også er læge, født i Danmark og opvokset i Canada. Hun havde samme udlængsel, derfor blev det i første omgang til job i Vestafrika. Senere gik turen til nord Sverige og i 1992 til Norge og Finnmark og derefter til Tromsø. Derefter et kort ophold på 2 år i Sydnorge som praktiserende læge. Der var allerede et stort ønske om at besøge Svalbard, mens de boede i Nordnorge, men det blev aldrig rigtigt til noget. Men en dag var der en ledig stilling, som afdelingsleder på hospitalet i Longyearbyen, der er en afdeling under Universitetssygehuset Nord-Norge. Syv år på Svalbard Søren Nissen der er almen praktiserende læge har været afdelingsleder på hospitalet i 7 år, og han gør sig ikke nogen tanker om at forlade stedet. Jeg får lov at prøve det hele inden for lægegerningen, almenmedicin, sygehusmedicin og meget akut medicin. Svalbard er ikke et livløbssamfunn, og man skal helst være rask og have et arbejde for at bo her, så vi har ikke så mange pasienter med kroniske sygdomme. På Svalbard gælder andre regler end på fastlandet og man har ikke et sikkerhedsnet, men skal kunne klare sig selv, så der er tale om en helt anden patientgruppe end man kender fra andre dele af verden, fortæller Søren Nissen, og han fortsætter. Jeg trives godt med de lange vagter på 24 timer hvert tredje døgn, og dertil kommer weekendvagter. Men Svalbard er også fritid og natur, hvor jeg kan gå på jagt, dyrke motion og nyde naturen. Om vinteren på ski eller snescooter og om sommeren på fjedlet eller på tur i min motorbåd. Mange frygter den mørke tid med 24 timers nattemørke, men jeg kan godt lide den, det giver en anden form for ro. Jeg er faldet godt til her og trives godt i det lille lokal-

17 samfund, men det er meget forskelligt hvordan folk falder til, der er mange der kommer herop og arbejder, nogle falder til og bliver i mange år, medens andre hurtigt forlader stedet. Hospitalet der har det hele Hospitalet syner ikke af meget udefra. Der er tale om en mindre træbygning og ved indgangen og i receptionen får man heller ikke fornemmelsen af at være på et hospital. Som alle andre offentlige steder på Svalbard, bliver man bedt om at tage skoene af, så først efter at dette er gjort, henvender man sig i receptionen og fortæller om sit ærinde. Derefter åbner dørene sig til et hospital, der kan klare det meste og er meget veludstyret. Sygehuset er center for al helsetjeneste på Svalbard og i nordområderne. Sygehuset er bygget i 1991 og kan fejre 20 års jubelæum næste år. Det er lyse og venlige lokaler og sygehuset har tandlæge, jordemoder, fysioterapi, sengeafdeling og operationsstue samt lægevagt. Her praktiserer kirurg og den praktiserende læge side om side, det er nemlig de samme læger, der har forskellige funktioner på hospitalet på forskellige tider af døgnet. Normal konsultation i dagtimerne og skadestue og vagtberedskab samt helikoptervagt i vagterne. Ventetid er ikke noget man rigtigt kender til her. Og da der ikke er fast dyrlæge på øen, er det også her, der foretages mindre operationer på hundene, hvis de har været ude i en rask slåskamp. De fastboende patienter Udover Søren Nissen er der yderlige én almen praktiserende læge og én kirurg ansat, og det er som fastboende næsten umuligt ikke at møde sin læge på byen i et samfund med 2200 indbyggere. Derfor er det endnu vigtigere her, at patienten ikke taler sygdom med lægen andre steder end på hospitalet, da det alt andet lige kunne føre til man kunne ordne samtlige konsultationer i idrætshallen, biografen eller til et af de mange kulturelle begivenheder, det lille samfund byder på. Søren Nissen fortæller, at han ikke har indtryk af, at det er et problem for patienterne, at man kender hinanden fra andre steder. Man kan vælge mellem tre læger og det kan ikke være anderledes heroppe. Patienterne skifter med årstiderne En stor patientgruppe er turisterne, der året rundt besøger øerne. Om vinteren er der mange sne- scooterulykker med brud og andre skader der kræver behandling. Om sommeren kommer der mange krydstogtskibe, nogen med op til 3000 passagerer af gangen. Som nævnt er man kun på Svalbard, hvis man er rask og rørig, derfor er der en del aldersbestemte sygdomme, man ikke ser så meget til, men netop disse sygdomme oplever man hos turisterne, der hvad angår krydstogter har deltagere fra alle aldersgrupper, deriblandt mange ældre. Som oftest kan hospitalets tre læger klare de fleste situationer, men det sker, at der kommer mange patienter på samme tid, og det kan give udfordringer på et hospital med få ansatte og med kun seks sengepladser. Akutberedskabet er vigtigt og bliver ofte sat på prøve. Søren Nissen fortæller, at der for nogle år siden var en meget stor bræ der kælvede, medens der lå et krydstogtskib i nærheden. Kælvningen skabte en stor bølge, der rystede skibet og medførte store skader på flere personer, så mange af turisterne måtte transporteres til hospitalet for behandling. Blandt de skadede var der fem hårdt sårede. Svalbard er langt fra isoleret fra den øvrige verden og rejseaktiviteten er stor blandt de fastboende, så samfundet er på samme måde som et fastlandssamfund udsat for smitsomme sygdomme som hospitalet også skal behandle. Helikoptertjeneste Til hospitalet hører også helikoptertjeneste. Selv om hospitalet har en ambulance så er området/landskabet af en beskaffenhed der gør, at redningsaktioner med helikopter, er en stor del af sygehusets arbejde, når uheldene sker ude i terrænet, eller uden for de 47 kilometer vej der findes i nærheden af Longyearbyen. Mange af redningsaktionerne foregår langt til havs, enten for at hente en skadet fisker eller turist. De fleste patienter færdigbehandles på hospitalet, men dem der kræver videre behandling hentes med ambulancefly og transporteres til hospitalet i Tromsø. Når bussen er et fly Selv om Søren Nissen er til de store vidder, er han også til varme lande, kultur og andre oplevelser end naturen, men som han siger, så tager man jo bare til Tromsø sådan en flyvetur på halvanden time regnes ikke for noget på disse kanter. At ægtefællen befinder sig på den anden side af jordkloden i Botswana ser Søren Nissen heller ikke som et problem, vi ses måske fem lægemagasinet 1 17

18 gange årligt i perioder op til en måneds varighed, Og datteren og barnebarnet, bor nærmest lige rundt om hjørnet i København. Kaffe til alle At tingene ikke er som på andre hospitaler, bliver endnu engang klart for mig da jeg på rundvisningen bliver præsenteret for kaffestuen, hvor personalet mødes om morgenen, det er selv samme lokale som jeg af en anden, har fået vist som patienternes opholdsrum. Jeg bliver nød til at høre, hvad der er det rigtige, og svaret er selvfølgeligt, at hvis der er patienter, drikker man selvfølgelig morgenkaffe sammen med dem, så det er et og samme rum. Spørgsmålet om hvor Søren Nissen skal blive gammel trænger sig på. Det er da også et spørgsmål, han stillet sig selv. Longyearbyen er som nævnt ikke et sted, hvor der er plads til de ældre borgere, der findes ikke de samme sociale foranstaltninger som på fastlandet, og det er bestemt ikke en by det er let at færdes i, hvis man ikke er rask til bens. Hustruen arbejder som nævnt med lægegerningen i Botswana, så det er en mulighed, eller måske fastlands Norge hvor Søren Nissen i mange år har arbejdet både i nord og syd Norge. Danmark bliver det efter alt sandsynlighed ikke, Søren Nissen er nemlig blevet afhængig af de store vidder. Oral behandling af bakteriel vaginal ubalance Indeholder 2 slags mælkesyrebakterier: Lactobacillus Rhamnosus GR-1 Lactobacillus Reuteri RC-14 Forebyggende anvendelse: 1 kapsel om dagen i 10 dage Femiflor nemt og enkelt Ved samtidig behandling med antibiotika eller svampemidler: Første behandling: 1 kapsel pr. dag i 10 dage Gentagne behandlinger: 1 kapsel pr. dag i 30 dage Har du svært ved at holde på vandet - når du nyser, dyrker motion, danser eller på an den måde er aktiv og bækkenbunden er blevet lidt slap? Så kan det være stress-inkontinens. Contrelle Activgard er et unikt dansk produkt, der nu i flere år har hjul pet mange kvinder med dette store problem. Tamponens elastiske materiale støtter aktivt blærehalsen og afhjælper derved stress-inkontinens. Den er lige så let at indføre som en tampon. Den følger kroppens bevægelser og kan hverken føles eller ses. Contrelle Activgard skal ikke fjernes ved toilet-besøg. Køb Contrelle Activgard på apoteket, hos udvalgte sygeplejeforhandlere eller via internettet. Fås i pak - ninger med 3 eller 30 stk. og i 3 forskellige størrelser. Contrelle Activgard findes også i en prøvepakning med en af hver størrelse, vejledning og en applikator. Ønsker du yderligere information eller oplyst nærmeste forhandler, ring på tlf Effekt dokumenteret i 10 kliniske afprøvninger. Femiflor er et kosttilskud, der købes på apoteket. Materiale og patientfoldere kan rekvireres hos acd@pharmaforce.dk Læs mere på PharmaForce ApS Bentsensvej 24B 4330 Hvalsø Tlf.: Codan Deha ApS, Ved Klædebo 14, 2970 Hørsholm codan@codandeha.dk

19 Denne side er reserveret Orion Pharma A/S se

20 af gynækolog Christine Felding Nyt fra gynækologifronten OptiSpec Gynecology Light Hands-free ultra-bright illumination provides visualization without inconvenience. Utah Medical Products OptiSpec Light is a new concept in noncolposcopic illumination of the cervix. An ultra-bright LED selected to provide a pure white light spectrum has been mounted in a small, clip-on disposable package. The result is excellent illumination of the cervix with a device that otherwise seems like it s not even there! Cervical visualization through a colposcope with a bright white light provides critical visual information with minimal clinician fatigue. However, the use of the colposcope for other every-day exams is impractical. Other methods of cervical illumination emit a dull yellow, low intensity light, and usually require one hand to actively hold the lighting device. Order Information Item Number: Packaging: LITE-WS 25 per box Single Use, Sterile Specifications Housing: ABS Light source: Ultrabright white LED The OptiSpec Light is LATEX FREE Patent(s) Pending Compact light clips on to most common vaginal specula Unobtrusive configuration remains out of visual and working field Provides a simple, handsfree light that improves visualization during: gyn exams pap smears LETZ procedures diagnosis of abnormal obstetric bleeding ER exams for vaginal trauma any other directly visualized vaginal procedures Efficient light-emitting diode (LED) provides truer color visualization with a light that is whiter than halogen bulbs United States Utah Medical Products, Inc South 300 West Midvale, Utah fax Europe Utah Medical Products Ltd. Athlone Business & Technology Park Dublin Road Athlone, County Westmeath, Ireland pn rev Her er årets første spalte! Det er en lidt blandet landhandel med tips om forskelligt, lidt ny medicin samt en enkelt advarsel. Som tidligere listes præparater m.v. i alfabetisk rækkefølge. Ny medicin ellaone fra firmaet HRA Pharma. ellaone er en syntetisk selektiv progesteron receptor modulator og indeholder 30 mg ulipristal acetat. Den store forskel fra andre nødpræventionspræparater er, at den kan bruges op til 120 timer efter ubeskyttet samleje. På firmaets hjemmeside: ellaone-registry.com/da/healthcareprovider-area.php kan man tilmelde sig et graviditetsregister, hvis man får kendskab til graviditeter til trods for ellaone -behandling. ellaone forhandles i Skandinavien af firmaet Nycomed som i forvejen forhandler fortrydelses-pillen Norlevo! Advarsel Reductil fra firmaet Abbott. Reductil er et slankemiddel, som indeholder 10 eller 15 mg sibutramin. I SCOUT-studiet (Sibutramine Cardiovascular OUT-comes) blev det konkluderet, at patienter, som var i behandling, havde en 16% højere risiko for ikke-fatalt AMI og ikke-fatale slagtilfælde. Firmaet anbefaler, at præparatet ikke længere udskrives. Det kan dog stadig fås i Sverige og USA. Flere oplysninger kan fås på tlf: NATURPRODUKT Ny naturmedicin/kosttilskud. Femiflor fra firmaet PharmaForce. Femiflor en en kapsel, indeholdende 2 forskellige (i vagina normalt forekommende) lactobaciller. Den indtages peroralt og i løbet af 5 dage har den koloniseret vagina. Den er mavesyre- og galderesistent. Bruges ved bakteriel vaginose eller i kombination med antibiotisk behandling. Flere oplysninger på eller på tlf: Repadina Plus fra firmaet Azanta Danmark (tidligere IPC Pharma). Repadina Plus er et vagitorie og indeholder 10 g natriumhyaluronat, mandelolie + et par andre ting, men ingen hormoner, parabener eller parfume. Vagitorierne kan bruges ved vaginal tørhed, fremmer helingen efter fødsel samt skader som følge af kemoterapi og strålebehandling. Flere oplysninger på Orientering Nye regler for danmarks-tilskud for vacciner. Fra 1 januar er tilskudsreglerne ændret således, at hvis vaccinen købes hos lægen/speciallægen, får også gr 5-sikrede 50% tilskud (mod 25% tidligere). Gr 1 og 2-sikrede får fortsat 50% tilskud, uanset om vaccinen købes på apoteket eller hos lægen/speciallægen. Tips Gardasil-brochure på tyrkisk fra firmaet Sanofi-Pasteur. Brochuren vi alle kender, er oversat til tyrkisk. Efterhånden har vi jo også tyrkiske piger med og uden tørklæder med celleforandringer og da man ikke kan stole på, at manden oversætter informationen korrekt, er det vigtigt med information på kvindens eget sprog. Brochuren kan bestilles på tlf: