Høringsnotat vedr. udkast til revideret vejledning om epikriser

Transkript

1 Dato MJO Sagsnr / Høringsnotat vedr. udkast til revideret vejledning om epikriser Som led i en større indsats vedrørende mere patientsikre epikriser har Styrelsen for Patientsikkerhed revideret den nuværende vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. Udkastet til den reviderede vejledning har i perioden 27. august til 17. september 2018 været i høring hos de organisationer, som er oplistet på høringslisten, m.fl. Høringen har endvidere været tilgængelig på Styrelsen har modtaget høringssvar fra: Alkohol og Samfund, Patienterstatningen, Danske Seniorer, Ergoterapeutforeningen, Dansk Selskab for Almen Medicin, Sundhedsdatastyrelsen, Region Sjælland, Ældresagen, MedCom, praksiskonsulenterne i Region Hovedstaden, Dansk Kiropraktor Forening, Dansk Sygeplejeråd, Dansk Selskab for Sportsfysioterapi, IT-Forvaltning Region Nordjylland, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Danmarks Apotekerforening, Danske Patienter, Danske Fysioterapeuter, Forbrugerrådet Tænk, Lægeforeningen og Praktiserende Lægers Organisation, Koncern Kvalitet i Region Midtjylland, Dansk Psykologforening, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Region Hovedstaden, Sygehus Lillebælt, overlæge Larry H. Kristiansen, praktiserende læge Marianne Ring Andersen og hudlæge Frej Studstrup. Psykolognævnet, Lægemiddelstyrelsen, Landsorganisationen for sociale tilbud, Datatilsynet og Danske Ældreråd har oplyst ikke at have bemærkninger til udkastet. Dette notat sammenfatter de indkomne høringssvar samt Styrelsen for Patientsikkerheds kommentarer hertil. Generelle bemærkninger IT, MedCom og forholdet til overenskomsten 2018 Der er indkommet bemærkninger fra flere parter om, at det ikke fremgår af vejledningen, at der skal være farvemarkering i overensstemmelse med OK18-aftalen om en særlig hurtig opfølgningsindsats. Flere har også bemærket, at det ikke fremgår, at epikrisens overskrifter skal følge vejledningens opbygning, og at der skal være overensstemmelse mellem vejledningens krav og epikrise-standardens udformning. Endelig er det bemærket, at Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 det i klinisk praksis er vanskeligt at formulere opfølgningsplanen først og i begyndelsen af epikrisen, fordi planen ofte bliver formuleret undervejs i den proces, det er at diktere en epikrise. Styrelsen kan hertil oplyse, at vejledningen tager udgangspunkt i patientsikkerheden og normen for almindelig anerkendt faglig standard. Styrelsen har vurderet, at det er vigtigt, at oplysninger om behov for opfølgning står tydeligt og øverst i epikrisen, når den modtages af patientens egen læge. Det fremgår derfor også af udkastet til vejledningen, at anbefalingsfeltet skal stå øverst. Prioriteringen og overskrifternes ordlyd er defineret i udkastet til vejledningen om epikriser, afsnit 2. I forbindelse med overenskomstaftalen mellem PLO og Regionernes Lønnings- og Takstnævn har der været nedsat en følgegruppe, som har beskæftiget sig med, hvordan der skabes sammenhæng mellem den nye vejledning og en ny epikrise-standard fra MedCom. Valget af overskrifter og rækkefølgen af disse har været drøftet i følgegruppen. Overskrifterne under afsnit 2 i vejledningen vil svare til opbygningen i epikrise-standarden fra MedCom. Styrelsen skal hertil bemærke, at regionerne har frihed til selv at fastlægge, hvordan arbejdsprocessen, når epikrisen udformes, skal foregå, herunder hvilken rækkefølge felterne opsættes i teknisk. Kravene til rækkefølgen af overskrifter relaterer sig til visningen hos egen læge og er prioriteret ud fra hensyn til patientsikkerheden. Styrelsen er opmærksom på, at der ved overenskomsten er indført en række krav til farvemarkering af epikriserne, men da dette er aftalemæssige forhold ligger det ud over, hvad der hører under vejledningen. Farvemarkeringerne vil dog blive understøttet af MedCom-standarden. Danske Regioner har oplyst, at der vil blive udarbejdet understøttende materiale i forhold til farvemarkeringen til brug for de læger, der skal skrive epikriserne. MedCom har endvidere oplyst, at det kun er hvis der vælges opfølgning, at tekstfeltet om anbefalinger skal udfyldes. Det vil ikke teknisk være muligt at sende epikrisen uden at have udfyldt feltet, hvis man i processen har sagt ja til, at der er behov for opfølgning. Krav til epikrisens indhold Der er fra flere sider udtrykt bekymring om, at den nye vejledning kan medføre en væsentligt længere epikrise. Det er endvidere bemærket, at indholdet kun bør være regelbundet, så vidt det giver mening i det enkelte behandlingsforløb, og at epikrisen ikke skal indeholde negative registreringer. Det gælder også i forhold til punktet om medicinoplysninger. Det er styrelsens opfattelse, at vejledningen ikke medfører øgede krav til, hvad epikriser skal indeholde. Den reviderede vejledning er dog mere udfør- Side 2

3 lig i beskrivelsen af indholdet, end vejledning nr af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. Det skal hertil bemærkes, at det af vejledningen fremgår, at epikriser ikke må indeholde unødvendig autogenereret tekst, at anbefalinger skal stå øverst, og at der er krav til markering af epikriser. Med disse krav er det forventningen, at det bliver mere overskueligt for modtageren, og at læsebyrden for egen læge vil være mindre end hidtil. Derudover har styrelsen revideret hvilke punkter, der skal med under punktet om medicinoplysninger, så det fremgår, at der i denne del af epikrisen alene skal angives noget om et punkt, hvis det er relevant og ikke allerede fremgår af FMK eller kan forventes at være relevant i mere end de to år, FMK gemmer data. Medicinlisten skal dog stadig indsættes i sin helhed. Bemærkninger til de enkelte afsnit i vejledningen Indledning Epikrise-begrebet Det er fra flere sider bemærket, at epikrise-begrebet også bruges til andet end overlevering af lægefaglige oplysninger fra en læge til en anden læge. Der er blandt andet retningslinjer og overenskomster på vej, der forholder sig til epikriser fra fysioterapeuter og kiropraktorer. Det er i et høringssvar anført, at både psykologer og specialpsykologer allerede udarbejder epikriser. Styrelsen har fastholdt det tidligere epikrise-begreb: formidling af oplysninger fra læge til læge i et lægebrev. Vejledningen gælder kun for sådanne epikriser. Det er dog ikke ensbetydende med, at der ikke skal overleveres oplysninger mellem andre sundhedspersoner. Det er afgørende for patientsikkerheden, at den nødvendige videregivelse af oplysninger ved sektorovergange herunder også fra sygehuset til fx hjemmesygeplejen ved udskrivelse og fra kiropraktorer eller fysioterapeuter til egen læge sikres. Styrelsen har på den baggrund foretaget nogle justeringer og tilføjelser om overgange vejledningen. Styrelsen har i vejledningen fokuseret på overleveringen fra læge til læge. I forhold til angivelsen i et høringssvar om, at psykologer allerede i dag udfærdiger epikriser, skal styrelsen bemærke, at psykologer gerne må udarbejde epikriser i denne vejlednings forstand, men i så fald skal epikrisen underskrives af en læge, da det er et lægeligt ansvar at overlevere lægelige oplysninger, herunder oplysninger om lægeforbeholdt virksomhed. Hvis der ikke har været involveret læger i et patientforløb i psykiatrien, er der dog Side 3

4 som udgangspunkt ikke tale et forløb, som er omfattet af vejledningen om epikriser. Endelig har en høringspart foreslået, at resumé står før information til patienten, hvilket nu er justeret i vejledningen. Krav til epikrisens indhold Anbefalinger til opfølgning hos egen læge Flere af høringssvarene berører afsnittet om anbefalinger til opfølgning hos egen læge. Det er anført, at det er positivt, at anbefalingen står øverst, men at afsnittet giver indtryk af, at udskrivende eller afsluttende læge har instruktionsbeføjelser over for den praktiserende læge. Det er hertil anført, at egen læge tit med sit kendskab til patienten kan lægge en mere kvalificeret plan. Der kan også være tvivl om, om afsnittet alene vedrører opfølgning hos egen læge, samt at det bør fremgå, hvem der har initiativet til opfølgningen. Der er også indsendt bemærkninger om, at der i praksis bør fokuseres mere på klinisk kontrol inklusiv justering af medicin, herunder reduktion eller seponering af behandling iværksat under indlæggelse. Styrelsen har på den baggrund præciseret afsnittet om anbefalinger til opfølgning hos egen læge, så det tydeligere fremgår, at der under denne overskrift skal anføres, hvis der er anbefalinger til opfølgning hos egen læge. Afsnit 4.3. om modtager af epikrisen er også justeret, så det fremgår, at egen læge ud fra sit kendskab til patienten skal foretage en selvstændig vurdering af, om anbefalingen skal følges. Af vejledningen fremgår det nu, at den læge, der er ansvarlig for indholdet af epikrisen, også har et ansvar for markering af epikrisen. Det fremgår også, hvilket ansvar egen læge har ved modtagelse af epikrisen på baggrund af denne markering. Vejledningen ændrer derudover ikke på det nuværende ansvarsforhold mellem det behandlingssted, der afgiver epikrisen, og egen læge. Styrelsen har ikke fundet grundlag for at indsnævre anvendelsesområdet for feltet om anbefalinger, da der må antages at være behov for opfølgning om andre emner end klinisk kontrol, justering af medicin og reduktion eller seponering af behandling iværksat under indlæggelse. Resumé af behandlingsforløb Det skal indledningsvist bemærkes, at med henblik på at imødekomme bemærkninger fra flere sider om, at der er bekymring for omfanget af epikrisen, har styrelsen kvalificeret, at der alene skal anføres relevante diagnoser, væsentlig behandling m.v., samt at der alene skal anføres eventuelle svar på Side 4

5 vigtige parakliniske undersøgelser, som egen læge skal være særligt opmærksom på. En høringspart har opfordret til at oplysning om væsentlige rehabiliteringsog genoptræningsindsatser, der er påbegyndt, tilføjes som krav i vejledningen. Styrelsen henviser til bemærkningerne nedenfor under Forebyggelses- og sundhedsfremmende plan, hvoraf fremgår at kravet om genoptræningsplaner udgår af vejledningen. Det skal dog bemærkes, at der under afsnit 2.7 i vejledningen er krav om, at det fremgår hvis der er planlagt eller iværksat undersøgelser m.v. på behandlingsstedet eller hvis patienten er henvist til andre behandlingssteder efter udskrivelse eller afslutning. En høringspart har foreslået, at eventuel begrænsning af livsforlængende behandling under indlæggelse, herunder lægeligt fravalg af genoplivningsforsøg, skal fremgå af epikrisen. Styrelsen har indsat et afsnit om fravalg af livsforlængende behandling under Anbefaling om opfølgning hos egen læge, så det nu fremgår, at eventuel vurdering af lægeligt fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop samt hel eller delvis indstilling af igangværende livsforlængende behandling også skal fremgå af anbefalingen, så egen læge er opmærksom på, om det er et forhold, der skal tages fornyet stilling til. Det skal også angives, hvis patienten selv har fravalgt livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, hvis fravalget er aktuelt, omhandler samme sygdomsforløb og er fastholdt ved udskrivelsen/afslutningen. Det er yderligere anført, at der er behov for en juridisk afklaring af, hvordan man håndterer disse patienter under hjemtransport og på institutioner, før egen læge har mulighed for enten at godkende eller ophæve sygehusets vurdering af behandlingsloft. Styrelsen har noteret dette til brug for revisionen af de to vejledninger om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivning. Det er i et høringssvar foreslået, at både midlertidige og varige tvangsbehandlinger bør fremgå. I et andet svar er anført, at der bør redegøres for konklusion på selvmordsrisikovurdering for psykiatriske patienter. Styrelsen har på den baggrund anført, at eventuelle tvangsindgreb efter både lov om anvendelse af tvang i psykiatrien og lov om anvendelse af somatisk tvang over for varigt inhabile skal anføres, når det vurderes at være relevant for egen læge. En høringspart har anført, at det ville være relevant, hvis epikrisen indeholdt informationer om eventuelle komplikationer og bivirkninger. Side 5

6 Det er styrelsens opfattelse, at dette indgår som en naturlig del af resuméet, hvis det er relevant i det enkelte behandlingsforløb. Styrelsen har derfor ikke fundet anledning til ændring i den sammenhæng. En høringspart fra en region har anført, at årsagen til indlæggelse bliver beskrevet i prosa, men at der ikke sker et træk fra henvisningen fra deres lokale system til epikrisen ift. henvisningsdiagnose. Styrelsen har i vejledningen forholdt sig til, hvilke oplysninger der er væsentlige for egen læge at modtage. Det falder uden for vejledningen at forholde sig til lokale tekniske forhold. Patientinformation og -aftale Flere høringsparter anfører, at vejledningen ikke fokuserer tilstrækkeligt på inddragelse af patienten, herunder at der bør ske udlevering af epikriser til patienten, og patienten bør oplyses om, hvor epikrisen kan findes. Flere har opfordret til, at epikrisen skrives i et patient- og pårørendevenligt sprog. Andre har anført, at epikrisen skal målrettes til modtager, og ikke indeholde overflødige oplysninger. Det er også anført, at der autogenereres tekster fra journalsystemet til epikrisen, og at aftaler med eventuelle pårørende også skal beskrives, hvis det er relevant. Styrelsen har ændret formuleringen om sprogbrug i vejledningen, så det nu fremgår, at epikrisen skal formuleres på et alment forståeligt sprog. Det fremgår nu også, at epikrisen skal være kortfattet og målrettet til den modtagende læge. I forhold til information til patienten skal styrelsen bemærke, at dette ikke er nærmere adresseret i vejledningen. Fokus i vejledningen er på overleveringen af information mellem læger. Det anbefales dog i vejledningen, at der udleveres en kopi af epikrisen til patienten, eller at patienten oplyses om, hvor epikrisen kan tilgås digitalt. Det er derudover muligt at fastsætte nærmere krav til sproget i lokale retningslinjer, forudsat at de lokale retningslinjer ikke strider mod vejledningen. Styrelsen har præciseret afsnittet, så det nu fremgår, at der skal angives en tydelig beskrivelse af relevant information, der er givet til patienten, samt hvad der er aftalt med patienten og eventuelt med pårørende. Hvis behandlingen er foretaget på baggrund af et stedfortrædende samtykke, skal det også fremgå, hvem der har samtykket, samt hvad der er informeret om og tilkendegivet i den forbindelse. Autogenerede tekster kan anvendes i overensstemmelse med vejledningen, hvis omfanget af de genererede oplysninger er relevante for patientens egen læge og ikke er overflødige. Medicinoplysninger Flere høringsparter har bemærket, at der vil være tale om dobbeltdokumentation i forhold til medicinangivelserne, da flere af disse også skal anføres i Side 6

7 FMK, og at udskriften af en medicinliste fra FMK ikke vil overholde vejledningens krav til indhold af listen. Det er også anført, at patienten bør henvises til selv at se oplysningerne på sundhed.dk. Styrelsen kan hertil oplyse, at styrelsen har revurderet behovet for de enkelte punkter under overskriften medicinoplysninger og har justeret disse, hvor styrelsen vurderede, at det var tilstrækkeligt, at oplysningerne fremgik af FMK og udskrivende behandlingssteds egne journalkontinuationer. Styrelsen har dog fastholdt, at epikrisen skal indeholde en medicinliste med status over patientens lægemiddelbehandling på det tidspunkt, patienten bliver udskrevet, da FMK alene giver et øjebliksbillede af lægemiddelbehandlingen, som fx en vagtlæge kan have ændret, efter at patienten er blevet udskrevet. Oplysningerne i FMK bliver desuden kun gemt i 2 år. Oplysninger i patientjournaler, og dermed også i epikriser, skal derimod gemmes i mindst 10 år. Lægen kan derfor risikere ikke at kunne se, hvad patienten blev udskrevet med, hvis der fx er behov for at se medicinoplysninger, der går længere tilbage end 2 år. Det er således styrelsens vurdering, at det ikke er alle oplysninger, det vil være tilstrækkeligt at anføre alene i FMK. Styrelsen har ikke fundet grundlag for at skrive, at patienten kan tilgå epikrisen på sundhed.dk, da det kan ændre sig, hvor oplysningerne kan findes. I et høringssvar fremgår, at der for al medicinsk behandling også bør være angivet en behandlingsvarighed, hvilket nu er rettet til under Øvrigt om medicin. En høringspart har foreslået, at der indføres et nyt punkt om, at hvis patienten er medgivet medicin, skal mængde og type oplyses. Styrelsen har indføjet dette i vejledningen, da det vurderes relevant for patientsikkerheden. En patient kan fx have fået morfika-tabletter med hjem.. Det er da relevant for egen læge at vide, hvor mange tabletter der er udleveret. Flere af høringsparterne har anført, at flere af punkterne, herunder blandt andet pkt. 2.5, litra f, om behov for hjælp til medicinadministration, bør være bragt i orden inden udskrivelse. Styrelsen skal bemærke, at vejledningen ikke indebærer, at der ændres på opgave- og ansvarsfordelingen mellem udskrivende behandlingssted og egen læge udover med hensyn til markering af opfølgning. Det ligger uden for vejledningens område. Vejledningen forholder sig altså alene til, at det er vigtige oplysninger at videregive af hensyn til patientsikkerheden. Se i øvrigt nedenfor om ansvarsfordeling. Side 7

8 Der er endvidere indkommet bemærkninger om, at egen læge bør informeres om andre tiltag med afsæt i sundhedsloven, hvor behandlingsansvaret overdrages til egen læge fra en sygehuslæge, men hvor den praktiske udførelse varetages af fx en hjemmesygeplejerske. Det bør også fremgå, om der er iværksat foranstaltning for, at patienten ikke indtager medicin fra forældet dosisdispensering, og det bør bemærkes i vejledningen, at epikriseskrivende læge skal have en tilstrækkelig viden om patientens forløb til at kunne udforme epikrisen. Endvidere er det anført, at der ikke nødvendigvis er en generel procedure på hospitalerne for, at der laves en farmaceutisk gennemgang. Styrelsen skal hertil bemærke, at det skal fremgå af epikrisens under anbefalingsafsnittet, hvis egen læge anbefales at følge op på forhold i behandlingen eller under punktet om ikke-afsluttede og planlagte undersøgelser, hvis der er tale om allerede igangsat behandling, som egen læge skal være opmærksom på. I forhold til litra h om farmaceutisk gennemgang har styrelsen justeret formuleringen. Flere høringsparter har bemærket, at flere af punkterne ikke er relevante, da oplysningerne allerede anføres i FMK. Se ovenfor om forholdet til FMK. Det er videre anført, at dosisdispenseringsløsningen er under udvikling i FMK, og at det anbefales at tage forbehold for dette i vejledningens tekst. Styrelsen er opmærksom på dette, men da vejledningen skal tage afsæt i de gældende tilstande, har det ikke været muligt at tage højde for dette i vejledningen. Forebyggelses- og sundhedsfremmende plan Flere høringsparter har gjort opmærksom på, at der allerede fremsendes genoptræningsplaner uafhængigt af epikrisen, jf. bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivelse fra sygehus. Styrelsen har på baggrund af disse bemærkninger ladet punktet om genoptræningsplaner udgå af vejledningen. I et høringssvar opfordres til, at epikrisen også skal indeholde en beskrivelse af patientens funktionsniveau ved udskrivelsen. I et andet opfordres til, at der indføres et punkt om henvisning og kontakt til aktivitet, fx idrætsforening. I et høringssvar er det anført, at der bør angives potentielle fysiske, psykiske eller sociale senfølger og alarmsymptomer og tegn på recidiv, den praktiserende læge bør være opmærksom på. Styrelsen har på den baggrund indsat et punkt om funktionsniveau efter udskrivelsen eller afslutningen og et punkt om senfølger og tegn på recidiv. Side 8

9 Det er endvidere anført, at det traditionelt er et sygeplejefagligt område at iværksætte kommunal pleje til patienten. Sygeplejersker kommunikerer med den kommunale hjemmepleje via MedCom-sygeplejestandarder. Det er styrelsens opfattelse, at hvis iværksættelse af kommunal pleje sker på grundlag af en lægelig delegation, er det en relevant lægefaglig oplysning at anføre i epikrisen. Der er også indkommet forslag til ændring af punktet vedrørende sygemelding. Styrelsen har tilrettet dette punkt. Ikke-afsluttede og planlagte undersøgelser Det er i et høringssvar anført, at det vil være hensigtsmæssigt, hvis det fremgår af epikrisen, hvilke andre instanser den epikrise-skrivende afdeling har henvist patienten til efter endt behandling. I et høringssvar er der opfordret til, at det skal anføres, hvad der er sat i værk, såsom planlagt ambulant opfølgning, henvisning til specialiseret palliation m.v. Det bør afspejles i overskriften, at indholdet kan være bredere end forebyggelse- og sundhedsfremme. Styrelsen kan oplyse, at sådanne oplysninger bør anføres under punktet om ikke-afsluttede og planlagte undersøgelser, som nu er præciseret, så det også omfatter henvisninger. Det er i et høringssvar anført, at det bør fremgå af vejledningen, at den læge/afdeling, der ordinerer en undersøgelse, også har ansvaret for at sikre, at patienten bliver informeret om resultatet. Styrelsen har adresseret dette i vejledningen ved at anføre, at det skal fremgå, hvem der har ansvaret for at sikre, at patienten bliver informeret om resultatet (det er som hovedregel den ordinerende sundhedsperson eller dennes stedfortræder). Styrelsen har ikke fundet grundlag for yderligere angivelser herom, da forholdet er reguleret af vejledning nr af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser, som der henvises til i vejledningen om epikriser. Ansvar for markering af epikrisen Det er i et høringssvar anført, at det ikke giver mening at anføre om der er behov for opfølgning, men at lægen kun bør markere, hvis der er behov for opfølgning. Styrelsen skal hertil bemærke, at hvis der alene skal markeres, når der er behov for opfølgning, risikerer man, at der ved en fejl ikke foretages markering på epikriser, selvom der er vurderet behov for opfølgning. Styrelsen har derfor vurderet, at det giver en højere grad af patientsikkerhed, når lægen skal tage aktivt stilling til, om der er behov for opfølgning. Det er i et høringssvar foreslået, at der skal suppleres med markering af, om der er behov for opfølgning hos kommunen, samt at det kan overvejes, om Side 9

10 afsnittet om anbefalinger til opfølgning hos egen læge skal udvides med angivelse af opfølgning i kommuner, da det vil styrke opfølgningsindsatsen ved sektorovergange. Styrelsen skal hertil bemærke, at vejledningen har fokus på overleveringen af oplysninger fra læge til læge. Behov for opfølgning hos kommunen varetages på anden vis, fx gennem plejeforløbsplaner, korrespondancemeddelelser eller henvisninger fra sygehuset til kommunen. Hvis der er forhold egen læge skal være særligt opmærksom på, vil det skulle skrives under anbefalingsfeltet. Planlagte eller iværksatte undersøgelser andetsteds, herunder når der er sendt henvisning til kommunen, skal anføres i epikrisen under punktet om ikke-afsluttede og planlagte undersøgelser. Tidspunkt for fremsendelse af epikrisen Flere høringsparter har opfordret til, at tidspunkt for fremsendelse af epikrisen præciseres, og at det skal tilstræbes, at epikrisen udformes inden patienten udskrives/afsluttes. Det er anført, at det er uklart, hvem der har ansvaret for opfølgningen, hvis epikrisen afsendes for sent, samt at hjemmeplejen/- sygeplejen også bør få fremsendt epikrisen. I et høringssvar er det anført, at der foreligger nationale retningslinjer for tidsfrister for fremsendelse af epikriser, samt at der bør skelnes mellem epikriser, der sendes ved afslutning af behandlingsforløb, og ambulante notater. I forhold til ansvarsfordelingen skal styrelsen generelt henvise til afsnittet om ansvarsfordeling i vejledningen, samt i afsnittet om ansvarsfordeling nedenfor. Dertil kan oplyses, at det er styrelsens opfattelse, at hvis en praktiserende læge ikke har modtaget epikrisen ved patientens henvendelse, er dette ikke lægens ansvar. Egen læge har dog i en sådan situation ansvar for at forsøge at indhente epikrisen fra udskrivende eller afsluttende behandlingssted. Styrelsen er bekendt med, at der i sundhedsaftaler er indgået aftaler om tidsfrister for fremsendelse af epikriser. Disse er dog ikke nationale og ikke nødvendigvis udtryk for, om det vil være i strid med pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, hvis tidsfristen ikke overholdes. Det ligger dog efter styrelsens opfattelse ud over denne vejledning at angive nærmere tidsgrænser. Styrelsen skal hertil bemærke, at tidsfrister for fremsendelse af epikriser ikke var indeholdt i vejledning nr af 22. februar Styrelsen skal endvidere bemærke, at kravene til epikriser efter ambulante besøg er færre end efter udskrivelse. Styrelsen finder det ikke hensigtsmæssigt at sætte faste krav for, hvor ofte epikriser efter ambulant behandling skal sendes, da ambulante forløb kan være meget forskellige, og det derfor bør bero på en konkret vurdering. Side 10

11 En høringspart har udtrykt bekymring for dobbeltarbejde, hvis der skal sendes både et primært journalnotat og en epikrise efter en enkelt konsultation. Der vil efter styrelsens opfattelse ikke være krav om en sådan dobbeltfremsendelse. Ansvarsfordeling Flere høringsparter har ønsket en tydelig angivelse af ansvarsfordelingen mellem egen læge og udskrivende læge i forhold til henvisninger, recepter, dosisdispensering m.v., samt at egen læge ikke kan forventes at opsøge patienten, hvis der ikke er en konkret aftale herom. Det anbefales i et høringssvar, at det klart fremgår af vejledningen, at egen læge ikke har ansvaret for at kontakte patienter, der selv forventes at kunne tage ansvar for den anbefalede opfølgning. Dette er efter styrelsens opfattelse ikke forhold, der bør reguleres i en vejledning om epikriser, men derimod af overenskomster. Styrelsen kan hertil oplyse, at Danske Regioner har oplyst, at de kommer med en guide, hvor overenskomsten udfoldes på dette punkt. Den tekniske understøttelse forholder sig også til markeringer af behov for opfølgning overfor særligt sårbare patienter. I forhold til dosisdispensering henvises til de enkelte sundhedsaftaler. Det er i flere høringssvar anført, at vejledningen bør forholde sig til den patientansvarlige læge og dennes inddragelse i patientforløbet. Styrelsen skal hertil oplyse, at vejledningen forholder sig til, hvem kontakten skal være mellem efter afgivelse af epikrisen ved at stille krav om, at der anføres navn på den ansvarlige for epikrisens indhold og kontaktnummer til behandlingsstedet. De øvrige forhold ligger efter styrelsens forhold ud over, hvad der hører under vejledningen. Modtager af epikrisen Det er fra en høringspart anført, at angivelsen når der er behov for det medfører, at egen læge er nødsaget til at foretage en konkret vurdering af, hvorvidt det er relevant at følge op på patienten. Angivelsen i afsnittet om Ansvarsfordeling i vejledningen udvaskes herved. Styrelsen har derfor foretaget en sproglig præcisering af sætningen, så det nu fremgår, at egen læge skal forholde sig til epikriser uden markering, når der er anledning til det og senest ved første kontakt med patienten. Det vil efter styrelsens opfattelse fx være tilfældet, hvis egen læge bliver kontaktet af hjemmesygeplejen. Side 11

12 I et høringssvar er det anført: Det bør præciseres, hvad der menes med den for afdelingen ansvarlige overlæge ; er der tale om den ledende overlæge?. Styrelsen har ikke fundet grundlag for at definere den for afdelingen ansvarlige læge nærmere i vejledningen, da vejledningen finder anvendelse på mange forskellige typer af behandlingssteder. Videregivelse af helbredsoplysninger En høringspart har foreslået, at afsnittet udgår, da reglerne om videregivelse fremgår af andre af styrelsens vejledninger. Flere høringsparter har bemærket, at afsnittet om overflytning mellem afdelinger var udgået, samt anført at der også er behov for videregivelse i andre situationer, fx til brug for hjemmesygepleje og til bosteder for anbragte børn og unge. Styrelsen har fundet det relevant at fastholde beskrivelsen af gældende ret om videregivelse af oplysninger i relation til epikriser. Styrelsen har i vejledningen fokuseret på den lægelige overlevering af oplysninger til egen læge. Styrelsen har dog på baggrund af høringssvarene valgt at indsætte afsnit om videregivelse til hjemmesygeplejen og om overlevering mellem afdelinger i vejledningen, selvom der ikke er tale om epikriser i vejledningens forstand. Flere høringsparter har anført, at henvisende læge altid bør orienteres, også af hensyn til læring, herunder også henvisende vagtlæge. Styrelsen har på den baggrund tilføjet afsnit om sundhedslovens regler om mulighed for at sende kopi af epikrisen til orientering, læring og/eller kvalitetssikring. En høringspart har anført, at muligheden for at videregive uden samtykke samtidig med angivelsen af, at patienten har ret til at nægte videregivelse, fremstår selvmodsigende. Styrelsen har ikke fundet grundlag for at foretage ændringer på denne baggrund, da det anførte er udtryk for gældende lovgivning. Sikkerhed ved elektronisk videregivelse En høringspart har anført, at den korrekte betegnelse for oplysningerne er særlige kategorier af personoplysninger eller følsomme personoplysninger. Side 12

13 Styrelsen har tilrettet, så terminologien nu harmonerer med både sundhedsloven og persondataforordningen. En høringspart har opfordret til, at det indføres, at epikriser sendes elektronisk. Styrelsen har på den baggrund tilpasset formuleringen, så det fremgår, at udgangspunktet er elektronisk fremsendelse. Journalføring En høringspart har opfordret til, at afsnittet om journalføring udgår. Styrelsen har ikke fundet anledning til ændring heraf, da styrelsen har vurderet, at det er relevant, at det i vejledningen specifikt fremgår, at epikrisen er en del af journalen. Bemærkninger om øvrige mangler i vejledningen Vejledningens udstrækning En høringspart har anført, at der bør tages stilling til, om vagtordningerne, som betjener almen medicinske patienter i vagttiden, skal følge de krav, som fremgår af vejledningens afsnit En anden har anført, at vejledningen ikke tydeligt beskriver, om vejledningen også er gældende for de lægebreve/epikriser, der udarbejdes i de præhospitale enheder i Akutlægebilerne, Akutlægehelikopterne og AMK-vagtcentralen. Styrelsen har præciseret vejledningens afsnit 2, så det fremgår, at også præhospitale enheder er omfattet. Styrelsen kan videre oplyse, at hvis der er tale om en læge eller en sundhedsperson, der handler på en læges ansvar og behandlingen afsluttes ved kontakten, skal der sendes en epikrise efter reglerne i vejledningen. Epikrisen skal altid indeholde oplysninger som anført under afsnittene samt øvrige relevante oplysninger, fx medicinændringer, jf. vejledningens afsnit 2. Hvis en læge eller dennes medhjælp ved en telefonsamtale visiterer lægebesøg i patientens eget hjem, er det lægen på hjemmebesøg, der skal sende epikrise. Tilsvarende gælder ved præhospitale enheder, akutlægebiler og AMK-vagtcentral. Hvis lægen/medhjælpen indlægger patienten eller visiterer patienten til anden behandling i regionens sygehusvæsen, herunder en skadestue, vil epikrisen skulle sendes til egen læge, når patienten udskrives fra sygehus eller afsluttes fra regionens sygehusvæsen i øvrigt. Styrelsen kan hertil oplyse, at hvis der er tale om en anden sundhedsperson end en læge, og sundhedspersonen handler selvstændigt, vil der ikke skulle sendes en epikrise efter reglerne i vejledningen om epikriser. Handler selvstændigt betyder, at sundhedspersonen ikke foretager lægeforbeholdt virksomhed på delegation af en læge. Det betyder dog ikke, at der ikke bør vide- Side 13

14 regives oplysninger til egen læge i den situation. Der kan uden samtykke videregives oplysninger om henvendelser til vagtordningen til patienternes egen læge i følgende tilfælde: Hvis det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienter, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesser og behov, jf. sundhedslovens 41, stk. 2, nr. 1. Hvis værdispringsreglen i sundhedsloven 41, stk. 1, nr. 4 er opfyldt. I alle andre tilfælde, herunder hvis sundhedspersonen skønner, at undersøgelse/behandling kan vente til dagtiden og varetages af egen læge, kan oplysningerne alene videregives med samtykke fra patienten. Organisatorisk ansvar En høringspart har bemærket, at der bør være et afsnit i vejledningen, som beskriver driftsherrens ansvar for at sikre, at forholdene på behandlingsstedet er organiseret på en sådan måde, at sundhedspersonerne er i stand til at varetage deres opgaver faglig forsvarligt og overholde de pligter, der følger af vejledningen. Styrelsen har udarbejdet vejledningen på baggrund af den gældende lovgivning, men er opmærksom på, at der forventes nye regler omhandlende et organisatorisk ansvar. Styrelsen vil naturligvis revidere vejledningen, hvis der kommer væsentlige ændringer i forhold til ansvarsfordelingen. Styrelsen har derudover forholdt sig til arbejdstilrettelæggelsen under punktet om ansvarsfordeling. Hjemmelsgrundlag for vejledningen En høringspart har anført, at det er deres opfattelse, at ændringerne til de nye arbejdsgange kræver hjemmel i lov eller bekendtgørelse, idet de er så omfattende, at det kræver ikke kun en ny epikrisevejledning men en ændring af, som minimum, journalføringsbekendtgørelsen. Det er styrelsens vurdering, at der er hjemmel til det i vejledningen anførte, da vejledningen forholder sig til, hvilke krav der er til den lægelige overlevering af oplysninger i epikriser, som følge af 17 i autorisationslovens krav om omhu og samvittighedsfuldhed. Styrelsen skal hertil bemærke, at det fremgår af udkastet til vejledningen, at epikrisen er en del af journalen samt at indhold af epikriser, herunder hvem de er sendt til og hvornår, skal journalføres. Dette er i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsens 10, stk. 2, nr. 2, litra m. Med venlig hilsen Side 14

15 Mie Hindborg Johansen Side 15