Har steroidinjektioner en plads i behandlingen af adhesiv kapsulit i almen praksis

Transkript

1 Har steroidinjektioner en plads i behandlingen af adhesiv kapsulit i almen praksis Forskningsprojekt af Line Staehelin Jensen Christel Patricia Christensen Claus Risegaard Sohrt Vejleder Hanne Nørgaard Heje Hold

2 Indholdsfortegnelse Indtroduktion. Side 3. Metode. Side 6. Resultater. Side 7. Diskussion. Side 13. Konklusion. Side 15. Referenceliste Side 17. Bilag 1. Bilag 2. Flowchart over litteratursøgning. Skemaerne over artiklerne. 2

3 Introduktion Adhesiv kapsulit er en relativ hyppig årsag til skuldersmerter, og er vurderet til at ramme 2-5 % af befolkningen [1-4]. Tilstanden rammer typisk årige [1,2], og kvinder afficeres lidt oftere end mænd [1,2,4]. Omkring 15 % af de der får sygdommen får den på begge sider. Den non-dominante arm er lidt oftere involveret end den dominante [2]. Adhesiv kapsulit er formentligt oprindeligt beskrevet første gang af Duplay i 1896, hvor tilstanden betegnes som periarteritis scapulohumerale [5]. Codman beskrev i 1934 frossen skulder som en tilstand karakteriseret ved smerte og nedsat bevægelighed i skulderen[6]. Neviaser benyttede som den første udtrykket adhesiv kapsulit, og beskrev det i 1945 som synoviale forandringer i det glenohumerale led [7]. Udtrykket frossen skulder er en mere upræcis betegnelse for samme tilstand. Patogenesen/patofysiologien for tilstanden er uklar [2,8,9]. Tilstanden beskrives ofte som vedvarende skuldersmerter, især natlige, og progredierende funktionsindskrænkning, især beskrevet med indskrænket passiv bevægelighed. Det er en inflammation af ledkapslen og synovia, som resulterer i nedsat aktiv samt passiv bevægelighed i skulderkapslen som følge af fibrosedannelse og deraf følgende skrumpning [9]. Der skelnes mellem to typer af skulder kapsulit: idiopatisk og sekundær. Ved den idiopatiske kapsulit har man ikke kendskab til årsagen til lidelsen. Den sekundære er relateret til en anden tilstand, f.eks. diabetes[1,10], hvor risikoen kan ses øget op til 30% [11], thyroidealidelser[12,13] og forhøjet cholesterol[2].tilstanden ses også som følge af langvarig immobilisering eller traumer[2]. Nogle forfattere mener det er en selvlimiterende sygdom[14], hvor de fleste får fuld bevægelighed tilbage [9]. Andre langtidsstudier har dog vist, at selv om patienten selv føler at tilstanden er kureret efter mdr., så vil nærmere kliniske bedømmelser vise, at såvel smerte samt reduceret passiv og aktiv bevægelighed kan være til stede mange år efter 3

4 sygdomsdebut [4,15-18]. Flere studier har vist, at % af patienterne fortsat har symptomer efter 3 år [34,48,76]. Der findes ikke klare diagnostiske kriterier for adhesiv kapsulit. Ifølge Lægehåndbogen er tilstanden defineret således [3]: Definition Smertefuld skulder med indskrænket passiv bevægelighed (kapsulært mønster) på grund af adherencer mellem kapsel og caput humerus Betændelse (inflammation) af hele ledkapslen og synovia som resulterer i langvarige smerter og betydelig nedsat aktiv og passiv bevægelighed Det spontane forløb af adhesiv kapsulit inddeles ofte i tre stadier ([15,19]. Stadieinddelingen er oprindeligt beskrevet af Reeves i 1975 [15].Neviaser havde dog også en lignende inddeling baseret ud fra kliniske undersøgelser og artroskopier[7]. Stadieinddelingen blev yderligere underbygget af Hannafin, der ved artroskopi påviste fibrøse kontrakturer i rotatorcuffen og i det coracohumerale ligament [9]. 1. Frysestadiet, uger. Præget af smerter, ret kraftige, evt. udstråling til arm, natlige smerter, bevægelses relaterede smerter, samt progredierende stivhed. 2. Frossent stadiet, 4-12 mdr. Smerter begynder at svinde, vedvarende bevægelses indskrænkning 3. Optøningsstadiet mdr. Gradvis bedret bevægelighed og funktion over måneder. Nogle patienter får vedvarende følger. Den totale varighed af tilstanden er således mellem måneder, gennemsnitligt 30,1. 4

5 Forløbet er illustrativt vist i nedenstående ( figur 1. ), Figur 1. Figur lånt fra Jason E Hsu et al. [19] Mange forskellige tiltag har været forsøgt i behandlingen af adhesiv kapsulit [20]. Fysioterapi, NSAID, peroral prednisolon, manipulation i lokal/generel anæstesi, lokal injektion af steroid, distension, kirurgisk behandling, akupunktur, diatermi, elektroterapi, mm. Rationalet for at behandle med steroid er, at påvirke inflammationen i synovia og ledkapslen, som formentligt er første fase i fastfrysningen af skulderen. Vi finder det relevant at undersøge om steroidinjektioner skal benyttes til adhesiv kapsulit da dette er en langvarig, smertefuld og meget invaliderende sygdom, der kan indebære store konsekvenser for de patienter der afficeres. En begrænset funktion af skulderen kan medføre en langvarig sygemelding. For den patientkategori der oftest afficeres, årige, kan det have skelsættende konsekvenser for hele deres resterende arbejdsliv. Formålet med dette studie er, at undersøge følgende forskningsspørgsmål: Har steroidinjektioner en plads i behandlingen af adhesiv kapsulit i almen praksis? Har behandlingen en effekt på smerterne og bevægelighed? 5

6 Metode Vi gennemførte et litteraturstudie til belysning af vores forskningsspørgsmål. Der blev i vores litteraturstudie fokuseret på steroidinjektioner ved adhesiv kapsulit. Andre er i behandlingen af adhesiv kapsulit, der blev omtalt i artiklerne vil ikke primært indgå i vores diskussion. Vi foretog en litteratursøgning på henholdsvis PubMed og Embase. I PubMed blev følgende søgeord benyttet: ("Bursitis"[Mesh]) AND (("Methylprednisolone"[Mesh]) OR ("Injections, Intra-Articular"[Mesh]) OR ("Triamcinolone"[Mesh])). I alt fandt vi 200 artikler. Vi afgrænsede yderligere vores søgning til kun at omhandle artikler på sprogene engelsk norsk, dansk og svensk. I alt 142 artikler. I Embase foretog vi en tilsvarende søgning, men med lidt andre søgeord, idet denne database er opbygget anderledes. Vi brugte følgende søgeord: 'frozen shoulder'/exp AND ('triamcinolone'/exp OR 'intraarticular drug administration'/exp OR 'methylprednisolone'/exp). I alt fandt vi 62 artikler. Vi gennemgik samtlige titler og abstracts. Herefter blev alle artikler som omhandlede undersøgelse af steroidinjektion ved adhesiv kapsulit inkluderet. Krav for inklusion i vores studie var, at artiklen skulle indeholde en gruppe som blev behandlet med steroidinjektion evt. kombineret med lokalanalgetika, men uden distension, manipulation eller lignende. 6

7 22 artikler blev udvalgt til gennemlæsning inklusiv reviews og en Cochrane analyse. Det ene review blev fundet ved gennemgang af referencer. I studiet valgte vi kun at inkludere randomiserede kontrollede studier (RCT studier) for at opnå en så høj grad af evidens som muligt til belysning af vores forskningsspørgsmål. 11 RCT-studier blev udvalgt. Se bilag 1for flowchart over litteratursøgningen. Artiklerne blev systematisk gennemgået ved anvendelse af checkliste for randomiserede studier [21] for at få en vurdering af kvaliteten. Studierne blev graderet på en skala fra 1 til 3 ift. opfyldelsen af checklistens punkter, hvor 1 var udtryk for den højeste kvalitet. Graderingen var kun i forhold til artiklerne internt i vores studie, og ikke hvordan artiklen i øvrigt rangerede i forhold til graden af level of evidence [22]. Resultater De udvalgte studier opstillet i tabelform med tilhørende rating. Højeste værdi 1 (skala 1 til 3). Ratingtabel Studie Rating Van der Windt 1 Carette 1 Ryans 2 Lorbach 2 Dacre 3 Gam 3 Aslan 3 Bulgen 3 Bal 3 Rizk 3 Jacobs 3 Population og inklusionskriterier. Af de udarbejdede skemaer (se bilag 2) fremgår inklusionskriterierne for patienterne i studierne. Aldersintervallet for inklusion fastsættes for de fleste studier fra 18 til 70 år med 7

8 en forholdsvis ensartet gennemsnitsalder. Der findes en difference mellem studierne for de opstillede inklusionskriterier for adhesiv kapsulit specielt ift. aktiv/passiv bevægelighed. Bevægeligheden angives i nogle studier ved forskellig procentvis nedsættelse ift. den raske side af bestemte bevægeplaner [23-29], mens dette i andre studier er en individuel undersøger/patient bedømt funktionsnedsættelse[8,30,31]. For hovedparten af studierne angives en minimums varighed af symptomer forud for inklusion[26,27,29-31], mens andre definerer et afgrænset tidsinterval[24,28]. Eksklusionskriterier. De udvalgte studier opstiller antalsmæssigt forskellige grader af eksklusions kriterier. Generelt ekskluderes patienter med tidligere større traume og/eller konkurrerende skulderlidelse for afficeret skulder. Enkelte studier udelukker endvidere patienter med systemisk sygdom såsom diabetes [8,26,31,32]. Steroid. Der benyttes generelt intraartikulære steroidinjektioner [8,23-26,28-29,31-32], hvor dette dog i to af studierne yderligere er kombineret med en injektion i den subacrominale bursa [28,29]. Et enkelt studie undersøger endvidere forskellen i effekt mellem intraartikulær og intrabursal injektion [27], mens et andet studie undersøger intraartikulær injektion vs. peroral behandling [31]. Antallet af injektioner varierer mellem studier fra én [23-25,28,30] til flere men maksimalt 6 injektioner[8,26,27,29,31,32] i behandlingsperioden. Den anvendte steroidtype og styrke findes ligeledes ikke ensartet mellem alle studierne. Injektionsmåden udføres i de fleste studier blindet [8,23,24,27-30,32] mens andre benytter UL [25,26,31]. Anden Intervention. Superviseret fysioterapi anvendes i de fleste studier som den anden, der undersøges. Fysioterapiens udformning varierer mellem studierne fra fastlagte træningsprogrammer [8,23,28] til træning efter individuelt skøn fra fysioterapeut [29,30]. Gennemgående for studierne er, at steroidinjektionerne sammenlignes eller kombineres med fysioterapi. 8

9 Hjemmetræningsøvelser og analgetisk smertebehandling anvendes varierende mellem studierne. Der benyttes endvidere placebogrupper med injektion af saltvand og for et enkelt studie ingen behandling [29]. Øvrige er der undersøges i de udvalgte studier er is/varme [29] eller distension af ledrummet med lokalanalgetika evt. i kombination med luft [26,32]. Effektmål. Smerter og bevægelighed er de overordnede effektmål som undersøges i studierne. Der benyttes forskellige modaliteter til kvantificering af disse. Tabel 1. Studie Effektmål VAS Sm. VAS Bev. VAS Tilf. ROM SDQ SPADI SF36 SST CM Skala sm. Us. Bedøm Likart Skala Ryans x x x(g) X(22) Bal x x(g) x Dacre x x(g) Gam x x x Jacobs x(g) x Rizk x x Carette x(g) x x Lorbach x x x x x x Windt x x(l) X(16) x x Arslan x x Bulgen x x(g) Forkortelser: VAS Visuel analog skala for smerter (sm), bevægelighed (bev.) og tilfredshed (tilf). ROM Range of movement SDQ Shoulder disability questionnaire med enten b eller 16 spørgsmål. SPADI Shoulder pain and disability index SF36 self-assessment questionnaire CM Constant-Murley score SST Simpel shoulder test. Skala sm. Til studiet udarbejdet skala for smerter. Us. Bedøm. Undersøgerens subjektive bedømmelse. Likert skala Til studiet udarbejdet scoringsskema for pt. til vurdering af forbedringer. (g) Goniometer (l) Digitalt inclinometer. 9

10 ROM indbefatter parametrene fleksion, ekstension, indadrotation og udadrotation i hhv. passiv og aktiv bevægelse. Disse bliver i forskellig udstrækning undersøgt i studierne. I skemaerne er angivet hvilke modaliteter, der for de enkelte studier undersøges. Follow-up. For de inkluderede studier findes efter behandlingsstarten ved første injektion (baseline) forskellige follow-up perioder. Dette er sammenfattet i tabel 2. De præcise tidspunkter er angivet i skemaerne (bilag 2.). Tabel 2. Studie Follow-up i uge Ryans x x Bal x x Dacre x x Gam x x x Jacobs x x x Rizk x x x x x x Carette x x x x Lorbach x x x x x Van der Windt x x x x x Arslan x x Bulgen x x x x x x Resultater. Gennemgangen af resultaterne for studierne er foretaget ift. de farvemarkerede follow-up perioder. 0-8 ugers follow-up. I den første follow-up periode findes for de fleste studier en statistisk signifikant bedring i effektmålene for smerter og bevægelighed for grupperne indeholdende steroidinjektioner. I studierne, hvor steroidinjektionerne ikke blev kombineret med anden fraset evt. instruktion i hjemmeøvelser og sammenlignet med en placebogruppe [25,28,29], fandtes der ved follow-up statistisk signifikant forskel. Bal et al finder signifikant bedring efter 2 uger for abduktion, SPADI(total) og smerter. SPADI(total) er ligeledes signifikant i studiet Carette et al. med follow-up ved 6 uger. Her findes desuden signifikant bedring for passiv 10

11 udadrotation, aktiv ROM (summen af fleksion, ekstension og udadrotation) samt SPADI for smerte og funktionsnedsættelse. Ryans et al. finder ved 6 uger bedring i SDQ score og VAS-bevægelighed men ikke for VAS smerte i hvile eller abduktion. Studiet med Bulgen et al. foretager ugentligt follow-up, hvor der i de første 4 uger findes signifikant bedring i bevægelighed ift. placebogruppen. I de studier hvor steroidinjektionerne ikke blev sammenlignet med placebo, men med en anden [8,23,30] fandtes der ved Van der Windt et al. [8] signifikant bedring i SDQ, Likert skala, smerter samt udadrotation ved uge 3 og 7 ift. fysioterapi. Ikke signifikant for abduktion. Dacre et al. [30] finder ved smerter og bevægelighed ikke signifikant forskel mellem grupperne for fysioterapi, steroidinjektion eller kombination ved 6 uge. Dette ligeledes gældende ved follow-up i uge 2 for studiet Arslan et al. [23] for smerter og bevægelighed. I Lorbach et al [31] undersøges forskellen mellem oral steroid behandling og steroidinjektioner. Her findes svarende til uge 4 og 8 signifikant bedring i SST og ROM ( fleksion, abduktion, udadrotation og indadrotation ) samt patienttilfredshed ( VAS scoren ) ved uge 8. Der er ikke signifikant forskel angående VAS-smerte. I studierne med follow-up i tidsrummet 0-8 uger hvor steroidinjektionerne blev kombineret med anden, var dette superviseret fysioterapi [28] eller distension [26,32]. I Ryans et al studiet vurderes interaktionen af fysioterapien i kombinationsgruppen med steroid ift. resultaterne. Ved dette findes ikke signifikant interaktion af fysioterapi i henhold til den signifikante bedring af SDQ og VAS subjektiv sammenlignet med grupperne for fysioterapi alene eller placebo ved uge 6. Rizk et al. sammenligner steroid injektion intraartikulært og bursalt med lidokain givet i samme lokalisation. Grupperne modtager alle superviseret fysioterapi. Der findes her ingen signifikant forskel i effektmålene. Distension benyttes i Gam et al, hvor steroid gives alene eller i kombination med distension. Der foretages her follow-up ved uge 3 og 7, hvor der ved sidstnævnte findes en signifikant bedring af ekstension og udadrotation samt undersøgerens subjektive bedømmelse for kombinationsgruppen sammenlignet med steroid. 11

12 Rizk et al. sammenligner steroid injektion intraartikulært og bursalt med lidokain givet i samme lokalisation. Grupper modtager alle superviseret fysioterapi. Der findes her ingen signifikant forskel i effektmålene ved alle follow-up perioder ugers follow-up. Af de studier indeholdende en placebo- og steroidinjektionsgruppe alene [24,25,28,29] finder Carette et al. fortsat statistisk signifikans ved uge 12 for samme parametre som ved første follow-up inkl. abduktion. Der er ingen signifikant forskel for effektmålene mellem grupperne ved Ryans et al (uge 16), Bal et al (uge 12) samt Bulgen (efter 4 uger). Steroidinjektion er ligeledes ikke signifikant bedre end fysioterapi i denne follow-up [8,23,25]. Lorbach et al [31] finder fortsat signifikant bedre effekt for injektionsbehandlingen med steroid ift. oral behandling hvad angår VAS-tilfredshed, SST og ROM for parameterne fleksion og indadrotation. Studierne med distension [26,32] fastholder ved Gam et al fortsat bedring i kombinationsgruppen for de samme effektmål, som givet under 0-8 ugers follow-up. Jacobs et al. der sammenligner steroid, distension og en kombination af de to modaliteter viser over en samlet follow-up periode på 16 uger statistisk signifikant forskel på abduktion og fleksion for grupperne med steroid, hvor kombinationsgruppen havde større gennemsnitlig forbedring. Der er ingen forskel på grupperne målt på smerte. 26 og 52 ugers follow-up. Carette et al finder ved uge 26 aktiv ROM som eneste effektmål, der fortsat er statistisk signifikant ift. placebogruppen. I Lorbach et al. findes VAS-tilfredshed ikke signifikant for steroidinjektion vs. oralbehandling ved uge 26 men igen signifikant effekt ved uge

13 Diskussion Vores undersøgelse tog udgangspunkt i at udvælge studier som kunne besvare forskningspørgsmålet, om der er evidens for steroidinjektioner i behandlingen af adhesiv kapsulit, hvad angår smerter og bevægelighed. Den valgte metode til artikelsøgningen kan dog være behæftet med selektionsbias, idet der blev frasorteret artikler som angivet under metodeafsnittet. For at sikre en sufficient søgning og derved mindske bias lavede vi efterfølgende en gennemgang af referencerne til de fundne artikler, som dog ikke bidrog til yderligere studier. Jævnfør den systematiske gennemgang af artiklerne ud fra checklisten for randomiserede studier kunne vi konkludere at de ift. graden af level of evidence ikke vil rangere højt. Vi har derfor, som anført under metodeafsnittet, efterfølgende udarbejdet en ratingtabel. Denne afspejler vores kvalitetsvurdering af artiklerne mhp. at kunne tydeliggøre, hvilke studier der igennem bevarelsen af vores forskningsspørgsmål er vægtet højest. Ved gennemgang af de udvalgte studier finder vi, at steroidinjektioner ved adhesiv kapsulit synes at have effekt på kort sigt, hvad angår parametrene smerte og bevægelighed[8,24,25,28-31]. Denne effekt synes efterhånden at aftage i studierne ved senere follow-up fra uge 12 [8,24,28]. Andre har fortsat vedholdende effekt ved 12. uge [25]. Ingen af studierne kan vise en signifikant forskel i smerter og bevægelighed ved de sidste follow-up ved henholdvis uge fraset studiet fra Carette et al. Samtlige grupper i alle studier havde forbedret sig fra baseline, som man også ville forvente i forhold til sygdommens naturlige forløb. Ovennævnte fund genfindes ligeledes i nyere reviews [33,34]. Inklusions- og ekslusionskriterierne afspejler desuden et problem i sammenligneligheden imellem studierne. Grundet den manglende klare definition af adhesiv kapsulit [35]opstår der allerede ved inklusionen større forskel i studierne, hvad angår patientmaterialet. Det kan medføre, at patienterne som blev inkluderet havde en potentiel risiko for at have en anden skulderlidelse end adhesiv kapsulit. 13

14 I studiet med udgangspunkt i almen praksis af Van der Windt et al er inklusionskriteriet en stiv og smertefuld skulder men varighed og stadium af sygdommen fremgår ikke. Andre studier er mere restriktive i inklusionen [23-27]. Den således forskelligartede udvælgelse kan antages at have indvirkning på resultaterne i form af selektionsbias. Varigheden af smerter og indskrænket bevægelighed er også varierende mellem de inkluderede patienter. Dette kan give risiko for en under- eller overvurdering af steroidens effekt, idet denne angiveligt virker bedst i det tidlige stadie af adhesiv kapsulit, hvor inflammationen er mest udtalt[35]. Størrelsen af de forskellige grupper er meget varierende, hvilket kan betyde, at det er svært at detektere en forskel. Da der i nogle studier foretages en opdeling i mange grupper, bliver antallet af patienter i de enkelte grupper tilsvarende mindre, og dette er med til at øge sårbarheden overfor frafald[27-29]. Risikoen for type 2 fejl er således specielt øget i studierne med for små grupper. Dette kan resultere i et underpowered studie [27]. Antallet af injektioner varierer som anført mellem de forskellige studier. I nogle studier gives en enkelt injektion [23,24,28], mens andre benytter 3 injektioner [27,29,31] eller ikke et klart angivet antal [8,26,36]. Dette er igen med til at vanskeliggøre tolkningen af resultaterne, da effekten af flere injektioner kan antages at være forskellig fra effekten af én enkelt. Ifølge et review af Shah et al [37] findes, at op til 3 injektioner synes at have en gavnlig virkning. Der er begrænset evidens for yderligere effekt ved at give op til 6 injektioner og ingen evidens for over 6 injektioner. Der benyttes i nogle studier UL-vejledt injektion [26] eller fluoroskopisk teknik (gennemlysning med røntgen)[25,31]. Dette bidrager til at øge sikkerheden for korrekt placering af injektionen [20]. Betydningen af dette er dog ikke videre belyst i vores studie. I Van der Windt et al [8] studiet, der tager udgangspunkt i primærsektoren, opnås der ved blindet injektion (givet af en praktiserende læge) bedring i smerter og bevægelighed. At denne effekt kan opnås under de givne forhold understøtter, at behandlingen fortsat har relevans i almen praksis. Dette set i betragtning af cost-benefit ved ikke at skulle henvise til specialafdeling samt at man kan forhindre behandlingsdelay. 14

15 I studierne anvendes forskellige er sammen med steroidinjektioner, hvilket vanskeliggør vurderingen af den reelle effekt af steroid. I mange af grupperne blev der brugt hjemmeøvelser og/eller analgetisk behandling, der kunne være potentielle confounder. Fysioterapi benyttes i de fleste studier, hvor dette sammenlignes med steroid alene eller i kombination. I de studier vi har tillagt højest vægtning [8,25,28], findes steroid at have bedre effekt end fysioterapi på de fleste effektmål på kort sigt. Det interessante er, at kombinationsgruppen i to af de studier [25,28] er overlegen i forhold til steroid eller fysioterapi alene. Ud fra ovennævnte findes det således, at kombinationsbehandlingen kunne fremstå som værende den fortrukne behandling ved adhesiv kapsulit. Studiet [31] som sammenligner effekten af oral steroid og injektion viser, at injektionen er at foretrække. Injektionsgruppen scorer højst på patienttilfredshed, hvilket muligvis kan skyldes, at der er færre bivirkninger i denne gruppe ift. oral terapi. Vurderingen af effektmålene for smerter og bevægelighed er desuden et problem i sammenligningen af studierne, da der er stor variation i brug af forskellige måle- og spørgeskemaundersøgelser. Nogle studier forsøger at øge validiteten ved, at benytte standardiserede måle instrumenter (goniometer) eller validerede spørgeskemaer og skalaer som f.eks. SDQ og VAS [8,25,28]. (Se tabel 2). Konklusion Konklusionen af vores studie er, at steroidinjektioner bør have en plads i behandlingen af adhesiv kapsulit. Sammenfattet findes bedring af smerter og bevægelighed i den tidlige fase uden sikker påvist langtidseffekt. Behandlingen af adhesiv kapsulit bør således indledes med steroidinjektioner. Trods det ikke har været formålet med vores studie, at undersøge steroidinjektioner i kombination med anden, fremstår fysioterapi at have en adderende effekt. 15

16 Vi vil således også anbefale inddragelse af fysioterapien i behandlingen, når der indledes med steroidinjektioner. Behandlingen vurderes ligeledes fortsat relevant at fastholde i almen praksis på trods af, at der ikke bruges UL, da vi i studierne finder evidens for at en blindet teknik også har effekt. I denne betragtning skal også inddrages den øgede tilgængelighed i almen praksis og costbenefit ift. at skulle henvise til en specialafdeling/speciallæge. Med udviklingen i almen praksis kan det dog tænkes, at man i fremtiden kan inddrage UL. For at kunne afklare den optimale behandlingsstrategi vurderer vi dog, at der er behov for fremtidige studier. Der skal i disse studier være et større patientmateriale, benytte standardiserede effektmål og optimal blinding. Studiet skal kunne belyse om der er en effekt af intraartikulær steroid på længere sigt eller om sygdomsforløbet spontant medfører en bedring i smerter og bevægelighed uanset behandling. Man bør desuden have fokus på antallet af injektioner samt på hvilken dosis af steroid, der bør foretrækkes, idet der er stor forskel på disse parametre i de nuværende studier. Endvidere er der brug for en nærmere afklaring af hvor stor en effekt fysioterapi egentlig har i behandlingsforløbet. Problemet for disse studier vil dog fortsat være den manglende klare definition af sygdommen, hvilket er vanskeliggjort af den uklare patogenese. 16

17 Litteraturliste (1) Bridgman JF. Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus. Ann Rheum Dis 1972; 31: (2) Hand C, Clipsham K, Rees JL, et al. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17: (3) / 02/ (4) Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, et al. Frozen shoulder: a long-term prospective study. Ann Rheum Dis 1984; 43: (5) Duplay S. De la periarthrite scapulohumerale. Rev Frat D Trav De Med 1896; 53: 226. (6) Codman E. The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the supacromial bursa. Thomas Todd CO (7) Neviaser J. Adhesive capsulitis of the shoulder. A study of the pathological findings in periarthritis of the shoulder. The Journal of bone and joint surgery 1945; 27: (8) Van der Windt DAW, Koes BW, Deville W, et al. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: Randomised trial. Br Med J 1998; 317: (9) Hannafin JA, Chiaia TA. Adhesive capsulitis. A treatment approach. Clin Orthop Relat Res 2000; (372): (10) Miller MD, Wirth MA, Rockwood CA,Jr. Thawing the frozen shoulder: the "patient" patient. Orthopedics 1996; 19: (11) Balci N, Balci MK, Tuzuner S. Shoulder adhesive capsulitis and shoulder range of motion in type II diabetes mellitus: association with diabetic complications. J Diabetes Complications 1999; 13: (12) Bowman CA, Jeffcoate WJ, Pattrick M, et al. Bilateral adhesive capsulitis, oligoarthritis and proximal myopathy as presentation of hypothyroidism. Br J Rheumatol 1988; 27: (13) Wohlgethan JR. Frozen shoulder in hyperthyroidism. Arthritis Rheum 1987; 30: (14) Grey RG. The natural history of "idiopathic" frozen shoulder. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 564. (15) Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975; 4: (16) Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: (17) Siegel LB, Cohen NJ, Gall EP. Adhesive capsulitis: a sticky issue. Am Fam Physician 1999; 59: (18) Simmonds FA. Shoulder pain with particular reference to the frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 1949; 31B: (19) Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, et al. Current review of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: (20) Lee HJ, Lim KB, Kim DY, et al. Randomized controlled trial for efficacy of intra-articular injection for adhesive capsulitis: ultrasonography-guided versus blind technique. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:

18 (21) e_2.aspx; / 01/ (22) / 01/ (23) Arslan S, Celiker R. Comparison of the efficacy of local corticosteroid injection and physical therapy for the treatment of adhesive capsulitis. Rheumatol Int 2001; 21: (24) Bal A, Eksioglu E, Gulec B, et al. Effectiveness of corticosteroid injection in adhesive capsulitis. Clin Rehabil 2008; 22: (25) Carette S, Moffet H, Tardif J, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: (26) Gam AN, Schydlowsky P, Rossel I, et al. Treatment of "frozen shoulder" with distension and glucorticoid compared with glucorticoid alone. A randomised controlled trial. Scand J Rheumatol 1998; 27: (27) Rizk TE, Pinals RS, Talaiver AS. Corticosteroid injections in adhesive capsulitis: investigation of their value and site. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: (28) Ryans I, Montgomery A, Galway R, et al. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: (29) Bulgen DY, Binder AI, Hazleman BL, et al. Frozen shoulder: prospective clinical study with an evaluation of three treatment regimens. Ann Rheum Dis 1984; 43: (30) Dacre JE, Beeney N, Scott DL. Injections and physiotherapy for the painful stiff shoulder. Ann Rheum Dis 1989; 48: (31) Lorbach O, Anagnostakos K, Scherf C, et al. Nonoperative management of adhesive capsulitis of the shoulder: oral cortisone application versus intra-articular cortisone injections. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19: (32) Jacobs LGH, Barton MAJ, Wallace WA, et al. Intra-articular distension and steroids in the management of capsulitis of the shoulder. Br Med J 1991; 302: (33) Griesser MJ, Harris JD, Campbell JE, et al. Adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review of the effectiveness of intra-articular corticosteroid injections. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: (34) Blanchard V, Barr S, Cerisola FL. The effectiveness of corticosteroid injections compared with physiotherapeutic s for adhesive capsulitis: a systematic review. Physiotherapy 2010; 96: (35) Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J Sports Med 2010; 38: (36) Jacobs LG, Smith MG, Khan SA, et al. Manipulation or intra-articular steroids in the management of adhesive capsulitis of the shoulder? A prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: (37) Shah N, Lewis M. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections. Br J Gen Pract 2007; 57:

19 Bilag 1. Flowchart over litteratursøgning PubMed 200 Artikler Embase 62 Artikler Afgrænser ift. sprog med inkludering af engelske, danske, svenske og norske studier. Frasortering af dubletter ift. PubMed-søgningen og afgrænsning ift. sprog med inkludering af engelske, danske, svenske og norske studier. 142 Artikler 1 Artikel Gennemlæsning af titler og abstracts. 23 Artikler Eksklusion af artikler: 1. Ikke RCT-studie. 2. Reviews 3. Ikke indeholdende steroidgruppe. 11 Artikler 19

20 Bilag 2 Skema for studierne Studie Design Population og inklusionskriterier Dacre et al 1989 Gam et al 1998 RCT. Pt. Ikke blindet. Us. blindet. RCT. Blindet ift til undersø geren. Usikker om injekt. giveren er blindet. Pt. blindet. Kurvertmetode n=62 (66) a) Smertefuld og stiv skulder. b) Nedsat bevægelighed og evne til at bruge armen. c)søvnforstyrrende smerter og manglende evne til at sove på aff. side. (1)Fys n=20 (2)Injek n=22 (3)Injek+fys n= 20 Varighed af symp. 4 uger n = 20(26) Alder Natlig acc. af smerter Passiv bevæg. af udadrotation < 50 % sv til rask skulder. Normal rtg. Normal SR, hgb, leuko, IgM og alkalisk fosfatase. (A)Injek + disten n= 12 (B)Injek n=8 Varighed af symp > 6 uger. Eksklusionskriterier Comorbiditet såsom apopleksi, artritis,cervikal spondylosis og større lokaliseret skade såsom bicepstendinit. n=4 frafald pga. manglende fremmøde. Effusion i glenohumeralled. Traume mod skulderen indenfor 6 mdr. med smerter el. nedsat bevæg. for 1 uge. Diabetes. Anden beh for FS end smertestil. i studieperioden. n=4 vil ikke deltage. n=2 droppet ud pga sm. efter injek. Steroid Enkelt injek. 20 mg triamcinolone med 1 ml 2 % lidokain injiceret anteriort. 20 mg triamcinolonhexacetonid. Gentaget injek. 1 x ugt. i max 6 uger el. til ingen symp. UL-vejledt. Anden Fysioterapi 4 til 6 uger beh. Varighed og antal ikke angivet. Typen af træningen efter skøn af fysioterapeut Distension 19 ml lidocain ½% og 20 mg triamcinolonhexacetonid. Gentaget injek. 1 x ugt. i max 6 uger el. til ingen symp. UL-vejledt. Effektmål Follow-up Resultater Div. Smerter ( VAS ) om dagen, natten og ved aktiv/passiv bevægelse. Passiv bevægelse ved goniometer af skulder abduktion. Glenohumeral abduktion og udadrotation. Indadrotation ved afstand C7 og pegefinger i fuld indadrotation. Sværhedsgraden af symp. Vurd. Ved undersøgeren ift pt. s subjektive udsagn af smerter+funktion. Passiv fleksion, ekstension, abduktion, udadrotation og elevation ift rask skulder. Score i procent. VAS ift smerter ved hvile/funktion. Forbrug af smertestil. Type og antal af bivirkninger. Baseline 6/52 26/52 Baseline 3/52 7/52 12/52 Dgl. reg af sm. og analgetika forbrug ved pt. Signifikant smertereduktion for alle grupper ved 6 ( p<0,001) og 26 uger. Ikke signifikant forskel mellem grupperne for smerter og bevægelighed. Ikke signifikant forskel i sm. mellem grupper. Signifikant mindre forbrug af analgetik fra uge 11. for A vs. B Signifikant bedring i bevæg. fraset abduktion. Ekstension og udadrotation fra uge 7. for A vs. B Us. Bedøm signifikant bedring for A vs. B i uge 7 og 12. Skema for p- værdier mangler. Vurdere cost benefit. Ingen placebo gruppe. Ikke kontrol mhp smertestillende. Usikker listning af ekslusions kriterier. Pt. Ikke blindet. Ikke angivet i hvilke(n) gruppe(r) de 4 pt. er droppet ud af. Der reg. smertestil. forbrug. Der er lavet skema for pt. ekskluderet af us. Benyttes UL. Mangler placebo gruppe.

21 Studie Design Population og inklusionskriterier Ryans et al 2005 RCT Blindet us. og beh. Pt. blindet ift injektion men ikke fys. n=57(78)((80)) Alder 18. Smertefuld skulder i C5 dermatom med nedsat aktiv og passiv bevægelighed mere end 25% for abduktion og udadrotation ift modsat skulder. Varighed >4 uger og < 6 mdr. (A)Steroid+fys n=17(20) (B)Steroid n=12(19) (C)Saltvand+fys n=16(20) (D)Saltvand n=12(19) Eksklusion Tidligere injektion el. fysioterapi for aktuelle symp. Kun nedsat bevægeligehed for abduktion el. ekstension alene. Osteoartritis på rtg. Rotatorcuff læsion. Klinisk cervikal sygdom. Signifikant traume af skulderen. Inflamatorisk ledsygdom. Bilateral affektion. Kontraindikation for steroid injek. n=1 blev randomiseret x 2 n=1 frafald før n=6 mødte ikke til follow-up (A=3,B,C og D=1) n=15 udgik pga. behandlingssvigt (B=6,C=3 og D=6) Steroid Injek. 20 mg triamcinolone 1 ml og 2 ml saltvand. ½ givet anteriort og ½ lateralt. Anden Saltvand Injek 3 ml. som placebo. Fysioterapi 8 sessioner med standardiseret beh over 4 uger. Maitland og PNF. samt erfaring og lokal ekspertise. Alle instuk. i Hjemtræning ift øvelser + video + analgetika Effektmål Follow-up Resultater Div. Primær effektmål Funktionel bedøm. ved SDQ(22). Sekundær effektmål Aktiv og passiv fleksion, abduktion og udadrotation ved goniometer. Indadrotation ved afstand C7 og pegefinger i fuld indadrotation. VAS for dagtid hvile og subjektiv bevæg. Baseline 6/52 16/52 Dagbog over hj.træn. og anagetika forbrug. Signifikant bedring i SDQ ( P=0.004) og VAS subjek. bevæg efter 6 uger for A og B vs C og D. Interaktion af fys. ikke signifikant. Signifikant bedring i udadrotation efter 6 uger. Interaktion af steroid ikke signifikant. Ikke signifikant for Abduktion og indadrotation samt smerter i hvile ved 6 uger. Ved 16. uge ingen signifikans mellem grupperne. Ved reanalyse med missing data findes samme signifikans ved uge 6 men også signifikans for smerter ved uge 16 og steroid injek. Kontrol gruppe. Der reg. analgetika forbrug. Vurdere hvor mange procent der fulgte fys træning. 21

22 Studie Design Population og inklusionskriterier Bal et al 2008 Jacobs et al RCT Us. ved injek. ikke blindet. Pt. blindet. Us. af pt. blindet. Kurvert metode. RCT Us. af pt. blindet n=64(80) Antal skulder n=66 Alder Skuldersmerter med nedsat passiv/aktiv bevægelighed af det glenohumerale led for 25% i mindst to planer. Varighed >6 uger og > 6 mdr. (1)Steroid + fys n=40(40)(42 skulder). (2)Saltvand + fys n=24(40)(40 skulder). N=47(50 skuldre) Abduktion og fleksion <90 grader; external rotation <20 grader; klinisk intakt rotator cuff ; normal rtg af skulder. Varrighed 1-24 mdr. median 6 mdr. (a)dis+ste n= 18 (b)ste n= 15 (c)dis n= 14 Eksklusion Dysreguleret diabetes. Kontraindikati on for injektion. Tidligere skulderkirurgi. n=10 havde vanskeligt ved at møde på klinikken regelmæssigt. n=2 interkurrent sygdom. n=4 udgået under followup. Diabetes eller nyligt AMI samt rotator cuff sygdom. 4 patienter udgik under followup Steroid 1 ml 40 mg methylprednisolon. Posteriort. b) Steroid Triamcinolone 40 mg Tilbudt 3 inj. med 6 ugers interval. Ikke klar reg. af smerte behandling. Hvorfor stort frafald i grp 2. Forskel ved baseline for udadrotation ( signifikat ). Hvor god var kontrollen af hjemmeøvelserne? Hjemmeøvelser til alle grupper Anden Saltvandsopløs Injek. 1 ml 0.9% Fysioterapi Komprimeret hjemmeøvelsesprogram for 12 uger. Invitation hver 2 uge til instruktion og compliance sikring. Paracetamol anbefalet ved behov. Distension med og uden steroid a)+ c) Triamcinolone 40 mg +bupivac+luft 10 ml og uden steroid -da 9 ml. Tilbudt 3 inj. med 6 ugers interval. Hjemmeøvelser til alle grupper Effektmål Follow-up Resultater Div. Natlig smerter (VAS). Abduktion. Fleksion. Udadrotation. Indadrotation. Målt ved goniometer. SPADI total. SPADI smerter. SPADI funktionshæm. SPADI = Skulder smerter og funktionshæm. Index. Afmærkningsskema udført af pt. Skuldergoniometer Smerte på en skala 0-6 Kontrol af smertestillende medicin Baseline 2/52 12/52 Baseline 1/52, 6/52 12/52 16/52 Signifikant bedring for bevægelighed, natlig smerter og SPADI s scores for grp. 1 og 2 ift baseline. Signifikant bedring i abduktion, SPADI total og smerter for grp. 1 vs grp. 2. ved uge 2. Ikke signifikant forskel mellem grp. 1 og 2 for natlig smerter, SPADI s scores ved uge 12. Over 16 uger effekt i alle grupper. Stat. signifikant forskel på abduktion og fleksion for grupperne med steorid, hvor kombi grp havde større gennemsnitlig forbedring. Ingen forskel på grupperne målt på smerte. Ingen placebo grp Man kunne få op til 3 injektioner men ingen beskrivelse af hvor mange man fik. Udgået patienter kunne få anden behandling uvist hvordan de talte med i grupperne. 22

23 Studie Design Population og inklusionskriterier Rizk et al 1991 RCT Både pt og us. blindet N=48 Smerte < 6mdr. ROM<50% af normal. Natlige smerter, Ikke nyligt traume, ingen tidligere injektioner, ingen allergier overfor lidocain eller steroid Varighed 8-18 uger median 13,2 uger (a)steroid/lido Intraart. n= 16 (b)steroid/lido bursalt n=16 (c)lido intraart n=8 (d)lido bursalt n=8 Eksklusion Polyarthritis, neurologisk sgd. som medfører skuldersmerter, cervical radiculopati. Andre årsager til skuldersmerter diagnosticeret ved rtg som osteoarthritis, frakturer, metastaser el lign. 4 udgik, 2 udeblivelse fra folllow up 2 pga. andre interkurrente medicinske problemer Steroid Methyl prednisolon 40 mg +lidokain 3 injektioner med en uges interval Anden Lidokain For alle grupper Fys+NSAID C+D som kontrol gruppe 3 injektioner med en uges interval Effektmål Follow-up Resultater Div. Passiv ROM i 3 plan: Indad rotation /Udad rotation Abduktion/ adduktion Fleksion / ekstension Smerte på en skala 0-6 Baseline ugentligt for 11 uger samt 15/52 26/52 Ingen signifikant forskel mellem grupperne for smerte eller ROM. Intention to treat analyse. 4 udgik, under 20% Der er ikke redegjort for forbrug af NSAID C+D som kontrol gruppe - ingen placebo Små grupper. 23

24 Studie Design Population og inklusionskriterier Lorbach et al 2010 RCT Pts udtaget fra hospital -Pts ej blindet -Beh. ej blindet -Forsker ej beskrevet om blindet N=40 (45) 1. Oral steroid n=20 2. Inj. Steroid n=20 Ideopatisk stadie II. kapsulit.. Varighed af sygdom før studie: ca. 11 mdr. Eksklusionskriterier Tidl operation i skulder IDDM Osteoartrose Kontraindikati on mod steroid. 5 ekskluderet pga. kriterierne Steroid Gives 3 x injektioner 40 mg steroid (triamcinolone ) + 5 ml mepivacain 5 ml Buvacain Injektion med flourocens mhp. korrekt placering Begge grupper udstyret med hjemmeøvelser x 2 dagligt + undervisning x 2 ugentligt i 8 uger i alt startende efter 4 uge Anden Steroid oralt 40 mg daglig med aftrapning på 5 mg hver 5 dag + pantoprazol Begge grupper udstyret med hjemmeøvelser x 2 dagligt + undervisning x 2 ugentligt i 8 uger i alt startende efter 4 uge Effektmål Follow-up Resultater Div. Passive bevægelser: passiv abduktion Passiv extension Extern rotation Intern rotation VAS 1. For smerte. 2. Funktion. 3. Tilfredshed. CM Constant- Murley. SST Simpel shoulder test. Baseline 4/52 8/52 12/52 26/52 52/52 Oralt steroid: Fra 4 uger er der påvist sign bedre Bevægelighed CM SST VAS Inj. Steroid: Sign bedre: Bevægelighed CM SST VAS Injektion af steroid er påvist signifikant bedre end oral steroid, hvad angår 1. Bevægelighed (især effekt ved 4+8 uger) 2. CM 3. SST 4. Patient tilfredshed Svaghed: Lille studie Mgl. kontrol gruppe uden beh/placebobehandling. Ikke beskrevet om grupper er sammenlignelige. OBS: VAS for smerte og funktion ikke signifikant forskel mellem injektion og oral behandling. 24

25 Studie Design Population og inklusionskriterier Van der Windt et al 1998 RCT Pts ej blindet Beh. ej blindet Forsker blindet. Pts. fra praksis N=103(109) Pts fra praksis. Smertefuld restriktion af glenohumerale bevægelighed >18 år Steroid n=49(53) Fysioterapi: n=54(56) Sygdomsvarighed før pts. kom med i studiet uvidst. Grupperne sammenlignelige. Eksklusionskriterier Bilat symp. Fysioterapi eller steroid inj. indenfor 6 mdr. Eksklusionskrite rier Tidl. af led, opereret, brud eller andre rtg påviste skader, Gigt, systemisk lidelse, IDDM, musk. eller neurologisk lidelse. n=4 udgået af steroid grp. pga. Alzheimer, nægtede, % follow-up. n=2 udgået af fys. grp. pga. AMI og % followup Steroid 40 mg triamcilone Max 3 injektioner på 6 uger (gnsn 2,2 inj) Anden Fysioterapi. 12 sessioner af 30 min + passive bevægelser og aktive øvelser/ Træning. Alle patienter havde lov til at fortsætte med den smertestillende medicin som de tog før inklusion i studiet. Effektmål Follow-up Resultater Div. Pts scorede deres forbedringer på en 6-points Likart skala. Mobilitet; Målt med digitaltinclinometer passiv lat. rotation. og glenohumeral abduktion + uafhængig observatør registrerede sværhedsgrad og beskrev denne på VAS skala Smerte: Målt på 100 VAS skala dag og natpatienter blev bedt om at registrere grad af smerte sammenholdt med klager Generelt: 16 forskellige skulder situationer der normalt kunne medføre smerter blev vurderet og registreret på VASskala Baseline 3/52 7/52 13/52 26/52 52/52 Mobilitet: Sign bedring uge 3 og 7 i forh til fysioterapi, for alle bevægelser undtagen abduktion. Generelt ses signifikant bedring i steroid gruppen i forhold til fysioterapi mest markant op til 13 uge, dog ikke hovedprobl. (uge 13.26) og abduktion (uge 3,7,26) Smerte; Sign bedring i uge 3 og 7 i forhold til fys. Ikke sign uge 13, 26, 52 Patienter i fysioterapigruppe havde hyppigere behov for ekstra smertestillende. Kun få bivirkn.. efter steroidbehandling, Flushing Blødningsforstyrre lser ved kvinder God stat. analyse Intention to treat analyse Stærkt studie God allokering. 25

26 Studie Design Population og inklusionskriterier Arslan et al 2001 RCT Deltagere ublindede. Uklart om undersøger er blindet. N=20 Skulder patienter med smerter og bevægelsesindskrænk. ROM < 50 % af normalt Ikke tidl. inj. Ikke artrit, eller neurologisk eller lignende sygdom der kan give skuldersmerter. Ikke tidligere allergi mod lokal steroid Ikke koagulations sygdom. Steroid grp. n=10. Fys grp. n=10. Opdelt i over og under 3 mdr. Gennemsnits-varrighed ca. 4 mdr, lidt højere for steroid-gruppen Eksklusionskriterier Artrit Tidl. blodprop hjerne Rotatorcuff læsion I AK behandling Har fået NSAID Steroid 40 mg methylpredn.+ lokalanæstesi med lidokain 2% + hjemmeprogram Anden Fysioterapi og NSAID (acemathazine 120 mg/dag) 45 min ultralydterapi 20 min hotpack Passive bevægelser Codmans øvelser og klatreøvelser. + hjemmeprogram Effektmål Follow-up Resultater Div. Mobilitet Abduktion Flektion Int. rot. Ext. rot. For alle bevægelser vurderes med både passive og aktive bevægelser. Smerte VAS skala. Varighed og hyppighed af hjemme-program ej beskrevet Klatreøvelser. (varighed og frekvens fremgår ikke). Baseline 2/52 12/52 Mobilitet: signifikant bedring i mobilitet i begge grupper (undtagen int.rot, både 2 og 12 uge for fys-gruppe). Smerte: Stat signifikant bedring i begge grupper ( 2 og 12 uge). Ikke statistisk forskel mellem grupperne Effekt ej påvirket af sygdomsvarighed Svaghed af studiet Studiet kun vurderet over 12 uger Lille studie Deltagere ublindede Uklart om undersøger er blindet. Mangler ubehandlet kontrolgruppe. Steroid anbefales frem for fysioterapi, idet færre dage fra arbejde (ud fra cost benefit vurdering) 26

27 Studie Design Population og inklusionskriterier Bulgen et al 1984 RCT Pt. ej blindet Beh. ej blindet. Forsker blindet N=42 (45) Smerter min. 1 mdr Natlige smerter Passiv og aktiv bev indskænkning, med reduktion af ext rot. på min 50%. (a)steroid n= 11 (b)fysioterapi n=11 (c)is n=12 (d)ubehand. n=8 Eksklusionskriterier Udstrålende smerter fra nakke Sensory symp. fra arm Artrit, tidl. brud tidl.skulder luxation cervikal spondylose eller lign. 3 trukket ud pga Akut smerte, fik ekstra fys. el udeblev. Steroid 20 mg Methylpredn. og 1% lidokain (0-5ml) i SAbursa + 20 mg methylpredn og lidokain i skulderled (givet forfra) Behandling x 3 (ugentligt) Anden Fysioterapi Behandling x 3 ugentligt I 6 uger Is grp. Behandling x 3 ugentligt I 6 uger/intet Ingen behandling grp. Alle grupper undervist i motionsprogra m der skulle laves 2-3 min hver time + pn diazepam til nat +pn NSAID Effektmål Follow-up Resultater Div. Mobilitet Målt med Hydrogoniometer (kun passiv bev. registreret) (a)total flex (b)total abd (c)glenohum. flexion (d)int. rotation (f)ext. Rotation (g)total rotation Smerte VAS 10 delt skala 1. Natlig smerte 2. Smerte ved bevægelse hvilesmerte Baseline 1/52 2/52 3/52 4/52 5/52 6/52 Herefter hver mdr. i 6 mdr. Mobilitet: Steroidgruppen; Effekt på bevægelighed stat.sign. i første 4 uger. Lille langtidseffekt af steroid i forhold til kontrolgruppen, men der ses: a. mindre smerte b. øget bevægelighed i starten som udlignes til sidst i studiet. De som har haft sygdom kort, har bedre initialt respons Alle havde bevægelsesindskrænkninger efter 6 mdr. Også på trods af at smerter var væk. Smerte: Ikke stat sign forskel mellem grupperne på smerte. Svaghed: Det er et lille patientgrundlag, og fordelt i 4 grupper, hvilket øger sandsynligheden for type 2 fejl. Konklusion at lokal steroid må være 1 valg i initiale forløb. Sammenlignelige? Der er beskrevet forskellige karakteristika hos patienter inkluderet i studiet, men der er ikke beskrevet hvorledes de er fordelt mellem grupperne 27

28 Studie Design Population og inklusionskriterier Carette et al 2003 RCT Eksklusionskriterier Kuvertmetode Us blindet i forhold til indhold i sprøjter. Us blindet i ift. follow up. N=93 > 18 år Adhesiv kapsulit Aktiv og passiv indskrænkning i ROM glenohumerale > 25% i mindst to retninger og en score på SPADI > 30. Sent i studiet åbnes op for IDDM patienter. (a)injek + fys n= 21 (b)injek n= 23 (c)nacl+ Fys. n= 26 (d)nacl+ injek (placebo)n= 23 Hvis adhesiv kapsulit var sekundær. Dvs pga fraktur, degenerativ årsag, metabolisk cerebrovaskulær uheld, infektiøs artrit. Allergi overfor kontrast, koagulations defekter. 2 i kombi gruppe 9 i steroid 4 i fysioterapi 1 i placebo mødte ikke op til alle follow up Steroid a) inj 40 mg 2 ml Triamcinolone fluoroskopisk + Fysioterapi 12*1 time fys. 3 *ugt i 4uger. Forskellige modaliteter b) inj 40 mg 2 ml Triamcinolone fluoroskopisk Alle grupper fik instruktion i 10 min*2 hjemmeøvelser. Anden c) 2ml saltvand + Fysioterapi 12*1 time fys. 3 *ugt i 4uger. Forskellige modaliteter d) Saltvand 2 ml Nacl Alle grupper fik instruktion i 10 min*2 hjemmeøvelser. Effektmål Follow-up Resultater Div. SPADI ; ROM aktiv og passiv i fleksion, abduktion, external rotation og hånd bag om ryg, brug af et goniometer SF36 Baseline 6/52 12/52 26/52 52/ uger: kombi grp stat signifikant bedring end øvrige 3 grp i målt på ROM og SPADI 6 uger: stat sig bedring på steorid i forhold til placebo og fys målt på smerte og ROM (active) 12 uger: steorid kun stat sig. bedring end placebo målt på SPADI og ROM. 26/52: ingen forskel i SPADi mellem grupperne. Kombi gruppen stat sig bedring i forhold til fys og placebo i forhold SF 36 og ROM Steroid grp. signifikant bedring af active ROM i forhold til placebo. Intention to treat analyse Der var problemer med rekrutteringen dvs. at der ikke var nok med til evt. at kunne detektere en forskel på fysioterapi og placebo. Muligvis problematisk at de to IDDM pt. med til sidst Rapportering af forbrug af NSAID samt compliance af hjemmeøvelserne 52/52 ingen signifikant forskel ml nogle af grupperne for alle effektmål men kun forskel fra baseline 28