Rapport Opgørelse af 20 konsekutive patientforløb ved miundre rygkirurgi (Lumbal dese operation op til 3 niveauer)

Transkript

1 Rapport Opgørelse af 20 konsekutive patientforløb ved miundre rygkirurgi (Lumbal dese operation op til 3 niveauer) Juni februar 2011 Indledning: En sufficient døgndækkende procedure-specifik smerte- og kvalmebehandling er en forudsætning for at sikre patienternes evne til træning og mobilisation samt ernæring, og medvirker dermed til et optimalt postoperativt forløb og udskrivningstidspunkt. Implementering af den nye smerteplan for stor elektiv rygkirurgi (>3 niv) har givet disse patienter et bedre postoperativt forløb med færre smerter, mindre opioid forbrug, bedre mobiliseringseven samt en afkortning af den postoperative indlæggelsestid. Derfor er derfor naturligt at undersøge muligheden for at optimere den smertestillende behandling ved den øvrige rygkirurgi på Rygsektionen. ærværende rapport redegør, på baggrund af data fra journal, OPUS og EPM; for forløbet for 20 patienter med lille elektiv rygkirurgi, samt indeholder et oplæg til en ny standardiseret smerteplan for disse operationer. Lille elektiv rygkirurgi er defineret som patienter som der får foretaget instrumentering / indsættelse af implantat på op til 3 niveauer i columna. 1

2 Vurdering og resumé af problemstillinger fra retrospektiv undersøgelse: 1. Præoperativ status: 50% af patienterne er i fast behandling med et opioid inden indlæggelsen. Hyppigst Tramadol. Derudover får en del pt er daglig P opioid af ukendt omfang Data fra ca. 40 % af patienterne viser en præoperativ VAS hvile: median = 5, og VAS mob: median = 8. Konklusion: Population af kroniske smertepatienter med forventet komplicerede postoperative forløb 2. POTA: På POTA (Post Operativt Terapi Afsnit) oplever ca. 2/3 af patienterne moderat til svære smerter i hvile. Opioid forbrug på POTA: mean: 72 mg (0 350) oral morfin-ækv. (23 mg (0 117) IV morfin-ækv.). Middel liggetid = 221 min. Konklusion: Population med forløb på POTA præget af perioder med høj smerte og relativt stort forbrug af opioid. 3. Smerter på Kirurgisk afdeling: Der er data fra 10 55% af patienterne for smerter i hvile for de første 4 postoperative døgn og fra 8 25% af patienterne for smerter under mobilisation for de første 3 døgn. Hvilesmerter de første 2 døgn er mediant VAS = 6 8 og herefter = 3 4. Mobilisationssmerter de første 3 døgn er mediant VAS = 3 7. Konklusion: Patient population med postoperative forløb præget af smerter i primært de første 2 døgn, herefter overvejende lette til moderate smerter. 4. Analgetisk behandling på Kirurgisk afdeling: Patienternes analgetika forbrug de første 4 døgn: Paracetamol gives til 100 % Gabapentin gives til % SAID gives til 5 10% Epidural infusion gives til hver tredje patient i det første døgn Opioid gives til alle: Døgn morfin-ækvivalent oral forbrug: mg Konklusion: Den smertestillende behandling består primært af paracetamol og opioid. Der ses et klart potentiale for optimering ved øget brug af multimodal non-opioid behandling. 5. Bivirkninger: På stamafdelingen har mellem 25 35% af patienterne kvalme i de første 2 døgn. Antiemetisk behandling er hyppigst monoterapi med Zofran. Konklusion: Der ses et klart potentiale for forbedring ved opioid besparende multimodal analgetisk behandling og optimering af POV forebyggelse. 6. Postoperativ indlæggelse: Patienterne er udskrevet fra afdeling på mediant dag 5 (2 8) Konklusion: Der ses et tydeligt potentiale for reduktion af liggetiden ved optimering af smertebehandling og evne til mobilisering. Dette potentiale kan yderligere optimeres ved fokus på fast track principper, spc. på øget evne til mobilisation i lyset af en bedre smertestillende behandling 7. Anæstesi: Alle patienter får en remifentanilbaseret anæstesi. Trods dette får 90% af patienterne yderligere peroperativ fentanyl (mean: 0.4 mg). Konklusion: Erfaringer fra de stor ryg operationer viser at patienterne stort set kan undvære supplerende fentanyl, spc. hvis de får ketamin infusion undervejs. 2

3 Oplæg til ny standardiseret smertebehandling for mindre elektiv rygkirurgi med dese < 3 niveauer Hvornår Alle patienter Opioid patienter Præmedicin Vanlig dosis af opioid Gabapentin 900 mg Panodil R 2g Celebra 400 mg Peroperativt Dexametason 24 mg IV v/indledning af anæstesi S-Ketamin infusion (bolus 0.5 mg/kg + infusion 0.3 mg/kg/t) LA: 40 ml Bupivakain 0.25 mg/ml subfascielt Anæstesi: Propofol + remifentanil Morfin 0.3 mg/kg IV (45 min før afslutning af op.) Fentanyl: 0.05 mg P efter A. POV profylakse: Zofran 4mg IV v/afslutning anæstesi Post-perativt Pamol 1g x 4 Ibuprofen 400 mg x 4 (under indlæggelse) Gabapentin mg i 3 døgn Morfin tbl mg pn. Afdeling: vedvarende smerteproblem 1. Morfin IV 5-10 mg / tbl mg P. 2. Ved stort morfin pn behov kan opstartes Contalgin mg x 2 3. Klorzoxazon 500 mg pn (max x3) (v/muskelrelaterede smerter) 4. Overveje at øge gabapentin til 600 mg x 3. POV 1. Zofran 1 mg IV (max x 8) 2. DHB mg IV (max x 2) 3. Dexametason 8 mg IV (max x 1) (> 100 mg morfin-ækv. mg/døgn) Morfin 0.4 mg/kg IV Lav dosis S-Ketamin infusion i 48 timer Herefter øges vanlig dosis opioid med 25% i 1 2 uger. Morfin IV mg pn / morfin tbl mg 3

4 Resultater Demografiske data Køn (k/m) 9 / 11 Alder (år) (mean, min-max) 53 (33 71) Vægt (kg) (mean, min-max) 74 (49 117) Højde (cm) (mean, min-max) 171 ( ) Fast morfin ved indlæggelsen (udover P) 50 Præoperativ VAS hvile (median (min max)) 5 (2 7) (data fra 7 af 20) Præoperativ VAS mob (median (min max)) 8 (6 10) (data fra 8 af 20) Præmedicin Intet fast mønster Anæstesi Alle patienter får en anæstesi hvori remifentanil indgår. Propofol + remifentanil: 94% Gas + remifentanil: 6% Peroperativt opioid ud over remifentanil Fentanyl: 90% af patienter. Dosis (mean og range): 0.4 (0-1.1) mg Morfin: 80% af patienter. Dosis (mean og range): 19 (0 35) mg Epidural behandling: 7 af 20 patienter (35%) får et epikateter. De fleste er seponeret på POD 1. Operationsdata: Anæstesitid: middel (minutter, min - max): 305 ( ) Knivtid: middel (minutter, min - max): 168 (99 268) Middel antal instrumenterede niveauer: (alle patienter) 1,6 (1-2) Antal patienter som får foretaget dekomprimerende operation: 8 af 20 Antal patienter med instrumentering til Ileum: 1 af 20 Antal patienter med duralæsion: 0 4

5 Opvågningsforløb / POTA Længde af indlæggelse på POTA (middel (min max)) 221 (75 480) min 40 Andel af patienter Ingen Let Moderat Svære Maksimal smertescore i hvile på POTA for rygoperation < 3 niv Andel af patienter Ingen Lette Moderate Svære Ingen Data Maksimal smertescore ved mobilisation på POTA for rygoperation < 3 niv 5

6 Bivirkninger på POTA: POV: 4 pt. har kvalme 7 pt. får behandling for POV på POTA Analgetika forbrug på POTA Paracetamol 18 af 19 SAID 2 af 20 Gabapentin 3 af 20 Klorzoxazon 8 af 19 Opioid forbrug på POTA Andel af patienter som får et opioid 85 % Morfin-ækv Oral forbrug (mg) (middel, min max) 72 (0 350) Morfin-ækv IV forbrug (mg) (middel, min max) 23 (0 117) 6

7 Stamafdeling Smerter Postoperative døgn: Max VAS-hvile (Antal patienter med data) Median (min - max) Max VAS-mob (Antal patienter med data) Mean (min - max) Præoperativ VAS 7 (35%) 5 (2 7) 8 (40%) 8 (6 10) 1 11 (55%) 8 (0 10) 5 (25%) 3 (2 7) 2 7 (39%) 6 (0 10) 5 (28%) 7 (0 9) 3 2(15%) 3 (2 4) 1 (8%) 4 (4 4) 4 1 (10%) 4 (4 4) (0%) (0%) Analgetisk behandling (ud over opioid) - postoperativ dag (POD) 1-6 Andel af patienter behandlet med: POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5 POD 6 PCM SAID Gabapentin Klorzoxazon Epidural 35?? PCA Antal indlagte patienter Døgndosis af paracetamol er langt overvejende givet som 4gr. Opioid behandling på stamafdeling- postoperativ dag (POD) 1-8: Døgn morfin (mg) (tbl-ækv) (median, min max) POD 1 90 (0 195) POD 2 78 (0 190) POD 3 80 (5 205) POD 4 65 (20 180) POD 5 40 (0 180) POD 6 70 (0 180) Antal patienter

8 Bivirkninger: (data er minimumsdata) Andel af patienter POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5 POD 6 Kvalme Opkast Zofran Konfusion Sedation Antal patienter Mobilisation og indlæggelse Mobilisation Alle patienter: Hvilken dag opnåede patienten evne til: Postoperativ dag (median, min-max) Mobilisering fra liggende 1.0 (0 2) Gå med talerstol 1.0 (0 3) Gå uden talerstol 3.0 (1 6) Længde af postoperativ indlæggelse (alle patienter): Patienterne blev udskrevet fra afdeling efter median 5.0 dage (2-8) 19(95%) patienter blev udskrevet til hjemmet. 1 pt (5%) blev overflyttet til stamsygehus til fortsat rehabilitering 8