Tekst: Ola Jørgensen og Jacob Andersen. Grafisk design: Karen Krarup. Tryk: Amtsrådsforeningen

Transkript

1 Tekst: Ola Jørgensen og Jacob Andersen Grafisk design: Karen Krarup Tryk: Amtsrådsforeningen 2

2 Formandens forord Almen praksis udgør en af grundpillerne i det danske sundhedsvæsen. Organiseringen er bredt anerkendt herhjemme, og også internationalt har man flere steder skelet til den danske model, når strukturen for det primære sundhedsvæsen er blevet tilrettelagt. Vi er alle fortrolige med den praktiserende læge og dennes forskellige roller som familielæge, tovholder på komplicerede patientforløb og gatekeeper i forhold til det øvrige sundhedsvæsen. Som det øvrige sundhedsvæsen står også almen praksis dog over for en lang række udfordringer de kommende år. Ændringen i strukturer, opgavefordeling, den demografiske udvikling, øget specialisering, indførelsen af nye behandlingsmetoder osv. er med til at sætte praksissektoren som vi kender den i dag på prøve. Der er derfor behov for inspiration til nytænkning. Det er årsagen til, at Amtsrådsforeningen denne gang sætter praksissektoren i centrum, når en række af sundhedsvæsenets fagfolk også i år mødes for at tage fremtidens sundhedsvæsen under behandling. Sundhedsfagligt Forum er en årligt tilbagevendende begivenhed, hvor centrale aktører med interesse for sundhedsvæsenet sætter vigtige temaer til åben og fordomsfri debat. Hensigten med dette debatoplæg er at spore deltagernes tanker ind på temaet, inden de sætter hinanden stævne den marts 2005 til to spændende, vedkommende og engagerende dage på Hotel Koldingfjord. For andre interesserede kan debatoplægget tjene som et indspark og inspiration til en fornyet og vigtig debat om almen praksis. Amtsborgmester Kristian Ebbensgaard formand for Amtsrådsforeningen 3

3 Introduktion Almen praksis i Danmark står på tærsklen til et generationsskifte. Hver tredje af nutidens praktiserende læger fylder 65 i løbet af de næste otte år, og mange af dem trækker sig formentlig tilbage inden da. Den gradvise introduktion af højere brugerbetaling for en række ydelser har givetvis bidraget til at holde væksten i efterspørgslen nede på et niveau, mange anså for usandsynligt i de federe år. Læs mere i scenariet Økonomisk smalhans i praksis på side 30 Dette debatoplæg handler om det sundhedsvæsen, fremtidens læger skal ud at fungere i. Om de udfordringer for den primære sektor, der allerede er synlige i hverdagen eller blot lidt længere ude i horisonten. Og ikke mindst om, hvordan organiseringen af almen praksis og resten af den primære indsats vil påvirke Danmarks muligheder for at nå forskellige sundhedspolitiske målsætninger. Oplægget tilbyder forskellige veje ind i denne debat: Tre alternative scenarier Fra en udkigspost i 2015 skuer vi tilbage på de spændende år omkring 2005, der på mange måder forandrede primærsektoren grundlæggende. I scenariets og fiktionens form fortælles tre helt forskellige versioner af periodens begivenheder. Læs den fælles indledning Fra forhandling til forvandling - analyser af den danske praksisrevolution på side 6 Det første scenario Kommunerne i udbrud skildrer et forløb, hvor visionerne om et stærkt kommunalt engagement i sundhedsvæsenet realiseres. Det fører blandt andet til en række nye tilbud til borgerne og til en langt større geografisk variation i sundhedsvæsenet. Altså mere valgfrihed, men også mere sundhed? Læs side 10 De store frihedsgrader til de enkelte kommuner afspejlede meget forskellige betingelser rundt om i landet, men også betydelige forskelle i ønsker og strategi. Disse forskelle fik lov at blomstre i de følgende år. Læs mere i scenariet Kommunerne i udbrud på side 10 Det andet scenario Investering i praksis beskriver resultaterne af en praksisreform, der sætter krav om kvalitet og koordination i højsædet, og som følger kravene op med flere ressourcer til praksissektoren. Måske på bekostning af samspillet mellem praksis og kommunerne? Læs side 18 Det tredje og sidste scenario beretter under overskriften Økonomisk smalhans i praksis, hvordan hensynet til samfundsøkonomien tvang sundhedspolitikken ind på et vigespor. Med stram budgetstyring og nye incitamenter lykkedes det at redde almen praksis fra et sundhedsmæssigt og økonomisk forlis. Eller gjorde det? Læs side 30 Fagets lonely riders overlevede trods alle forudsigelser. Mange steder ragede sololægen op som en kaktus i det lokale landskab med sin protest imod den teknificerede, overrationaliserede, evidensfikserede og amerikaniserede behandlingskultur. Læs mere i scenariet Investering i praksis på side 18 4

4 Det stigende behov for sundhedsydelser kan vælte hele vores sygehusvæsen. Det er et ubetinget succeskriterium for nye tiltag i sundhedsvæsenet,at de er med til at fastholde flere patienter i eget hjem og i primærsektoren. Svend Juul Jørgensen Læs flere synspunkter om lokale sundhedstilbud på side skarpe synspunkter En snes nøgleaktører fra sundhedsvæsenet giver deres korte og skarpe bud på fem af debattens varmeste temaer. De har alle personlige erfaringer med primærsektoren som engagerede praktiserende læger, sygeplejersker, forskere, embedsmænd e.a. Men de er langt fra enige om, hvordan sektorens udfordringer skal fortolkes og formuleres. Læs deres udsagn om kvalitet og kvalitetssikring, lokale sundhedstilbud, lægemangel, sammenhængende patientforløb og økonomiske incitamenter. Fem gange fakta og figurer Igennem hele oplægget præsenterer faktabokse og figurer ny og nyttig viden til debatten om fremtidens primære sundhedsvæsen. Læs blandt andet om forskellige modeller for sundhedscentre, andre landes erfaringer med primærsektoren, ændringer i kommunernes rolle efter strukturreformen, megatrends i sundhedsvæsenet samt et udvalg af kritiske patienters egne beskrivelser af samspillet mellem sygehus og praksis. Lægerne burde have lov til at reklamere mere med deres kvalitet og efteruddannelse. Hvis de kan dokumentere, at de følger bestemte standarder, skal de kunne hænge et skilt på døren: Her praktiserer en kvalitetslæge. Ib Kjeldsen Læs flere synspunkter om kvalitet og kvalitetssikring på side 22 Bagerst i oplægget findes lister over dets vigtigste mundtlige og skriftlige kilder. Debatoplægget er bestilt af Amtsrådsforeningen som led i Sundhedsfagligt Forum Det er tilrettelagt og skrevet af journalisterne Ola Jørgensen og Jacob Andersen, der har haft frie hænder til opgaven. Debatoplægget afspejler derfor ikke nødvendigvis Amtsrådsforeningens holdninger. Ideen om kommunal medfinansiering bygger simpelthen på en fejltænkning. Det vil være langt fornuftigere at give dem pengene som øremærkede tilskud. Kjeld Møller Pedersen Læs flere synspunkter om økonomiske incitamenter på side 31 5

5 Fra forhandling til forvandling - analyser af den danske praksisrevolution De store træk Spådomme og ønsketænkning om den primære sundhedssektors udvikling må tage højde for en række generelle tendenser, der med stor sikkerhed vil præge samfundet og sundhedsvæsenet i de kommende 5-10 år. Præcis hvordan, hvor hurtigt, hvor kraftigt og i hvilket indbyrdes samspil diskuteres livligt blandt fagfolk. Blandt de vigtige megatrends i og omkring sundhedsvæsenet er: Befolkningen ældes: Om fem år vil andelen af personer over 65 år begynde at vokse fra de ca. 1/6 i dag, og det vil den fortsætte med til den udgør ca. 1/4 i Det vil give flere aldersbetingede lidelser, selvom fremtidens ældre vil være rigere og raskere end nutidens, og selvom ny teknologi vil gøre de ældre mere selvhjulpne. I hvor høj grad ældrestyrken selv vil kunne bære ældrebyrden, ved ingen. Sygdomsbilledet ændres: Vi får stadigt flere kronisk syge og stadigt flere livsstilssygdomme, men hvad kronikerne vil kræve af behandling, er lige så usikkert som kravene fra de ældre (som de for øvrigt i vidt omfang er identiske med). Hvor meget der kan dæmmes op for livsstilssygdommene, er også uvist. Teknologien udvikles: Der er givetvis større og mindre forbedringer i vente for en lang række patientgrupper. Mindst et par teknologi-familier rummer et større forandringspotentiale frem imod 2020, nemlig pervasive computing og genteknologi. Den første vil gøre det muligt at decentralisere sygdomsbehandlingen, ofte helt til patientens eget hjem. Den anden betyder, at vi vil kunne forebygge og behandle langt mere individuelt end nu. 6

6 Hvad var det dog, der skete med almen praksis i de turbulente år efter 2005? Hvad udløste de markante forandringer i det primære sundhedsvæsen, der blev anderledes, end både kommunalreformens fædre og kritikere havde drømt om? Og hvad har det hele med den overraskende positive vending i danskernes middellevetid at gøre? Det giver fremtidshistorikerne her tre meget forskellige versioner af med afsæt i datidens sundhedspolitiske virkelighed. Hvem skal vi egentlig takke for den pludselige vækst i danskernes middellevetid, der slog igennem mellem 2005 og 2015? Spørgsmålet er omstridt. Mange vil gerne have del i æren. Vægtvogtere, antitobaks-prædikanter, fitnessinstruktører og mange andre red videre på en bølge, som allerede havde fået fart og bredde i slutningen af det sidste århundrede, og som uden tvivl var med til at trække levetiden opad i ganske store grupper. Industrifolk inden for fødevareteknologi, farmakologi og ikke mindst pervasive computing ydede også udmærkede bidrag. Og havde det ikke været for Sveriges broderlige hjælp under fugleinfluenzaen i 2012, var danskernes dødelighed næppe heller ikke faldet så meget. Men der er også dem, der hævder, at dansk sundhedsvæsen spillede en rolle for den stigende middellevetid. De følgende sider drejer sig om de beslutninger, der blev truffet dengang, om grundlaget for beslutningerne og om den dynamik, de satte gang i. Udgifterne vokser: Alle OECD-lande bruger årligt mere og mere på sundhed. I Danmark har realvæksten været på ca. 2,5 pct. om året i de sidste tyve år. Altså nogenlunde svarende til væksten i økonomien dog med en stigende tendens siden Fænomenet forklares ofte med de tre foregående tendenser uden at der dog kan gøres nærmere rede for forholdet mellem de generelle tendenser og den faktiske udgiftsvækst, der også kunne bunde i fx politisk julestemning eller ditto pression. Arbejdsstyrken skrumper: Frem imod 2015 vil arbejdsstyrken reduceres. Også sundhedsvæsenet må gøre noget særligt for at rekruttere og navnlig fastholde arbejdskraft. Succesen bestemmer mulighederne i næste runde. Antallet af speciallæger vil dog med sikkerhed falde i perioden, hvis ikke det lykkes at fastholde nogle flere ud over det typiske pensioneringstidspunkt. Rehabilitering bliver et krav: Jo bedre lægebehandling, jo større krav til de efterfølgende led. Kravene om hjælp til at komme til hægterne efter svær sygdom vil blive stillet af de stadigt flere ældre, stadigt mere krævende pårørende og stadigt mere professionelle organisationer. Sammenhæng og service prioriteres: Mange års ensidig fokus på de rent medicinske aspekter af sygdom - og på sygehusenes rolle heri - viger for en bredere forståelse. Opmærksomhed om ventetider viser, at servicekravene er vokset dramatisk. Udbudsstyringens tid løber ud: Sundhedsvæsenets fremtidige tilbud vil i højere grad blive bestemt af efterspørgsel i modsætning til i fortiden, hvor vi måtte deles om det, som lægerne fik ud af politikernes bevillinger. Forebyggelse kommer i vælten: Fagfolk vurderer, at fremtidens store sundhedsgevinster bl.a. skal findes her. På sigt vil forebyggelsen også blive styrket af bedre dokumentation for værdien af forskellige indgreb og nye muligheder for at målrette forebyggelsen efter den enkeltes helbred og genetiske disposition. 7

7 Mulighedsrummet Det er klart, at fremtiden på ingen måde var lagt på skinner. Flere udviklingsforløb var mulige. På den anden side var der mildt sagt heller ikke tale om, at datidens sundhedspolitikere forhandlede sig til rette i et tomrum. En række hårde demografiske og økonomiske præmisser var ikke til diskussion, og de konkrete opgaver var i høj grad givet på forhånd: Den mangel på praktiserende læger, der truede på kort og mellemlang sigt, skulle afværges. Tidligere prioriteringer - bl.a. kvalitetssikring i almen praksis og brobygningen til sygehuse og kommuner - skulle følges til dørs. Kommunalreformen havde ændret opgavefordelingen mellem kommunalt og regionalt niveau, som praksissektoren tidligere arbejdede på basis af. Der var ikke råd til dyre udbygninger. Selv om sundhedspolitikkens hovedaktører kunne afsynge meget af denne melodi i kor, fraserede de den alligevel ganske forskelligt. Mens amterne især betonede de to første punkter, handlede spillet for de praktiserende læger og deres repræsentanter i høj grad om at forsvare selvstændigheden imod alt, hvad der kunne udvikle sig til en tættere kontrol af Almen Praksis (AP). Truslen var hidtil mest kommet fra det regionale sundhedsvæsen, som mange praksislæger følte sig stadig mere fremmedgjorte over for og mistænkeliggjorte af. Med kommunalreformen havde de endnu mere artsfremmede kommunalfolk fået en ny platform for at stille krav til AP. Kommunerne så for første gang en chance for at åbne døren ind til den fremtid, der skulle gøre kommunerne til stærkere selvstændige aktører på sundhedsområdet efter 2007, og som også skulle øge deres indflydelse på det regionale niveau. De nye og mere robuste kommuner ønskede bl.a. initiativer på sundhedsområdet, der kunne understøtte vigtige samfundsmæssige mål fx på social- og beskæftigelsesområdet og i ældreomsorgen. Det krævede et mere forpligtende samspil med AP. 10 synspunkter om lægemangel Vi har et reelt problem med mangel på speciallæger. Men vi har erkendt problemet, og det er midlertidigt, hvis ellers vi gør, som vi har aftalt med hinanden, og har succes med det. Det er de næste cirka 6-7 år, vi for alvor vil kunne mærke, at der mangler praksislæger. På ét tidspunkt bliver vi nødt til at fortælle vores unge kolleger, at man ikke bliver en god praktiserende læge på deltid. Kontinuiteten i forholdet mellem læge og patient går let tabt. Og skal vi bruge læger til at udfylde praksis-stillinger, er hele systemet virkelig på den. Pia Müller Jeg synes, at PLO gør alt for lidt for selv at forebygge lægemanglen. Som brancheforening for selvstændigt erhvervsdrivende må de længere frem i skoene for at tiltrække unge læger. De ved godt, hvad der skal til, og at det ikke kun er et spørgsmål om flere penge. Jens L. Pedersen Bente Hyldahl Fogh Der er i øjeblikket ikke kapacitet til at suge flere yngre læger ind i almen medicin. Og ser man på helheden i sundhedsvæsenet, vil det heller ikke være rimeligt. Manglen på alment praktiserende læger bliver hurtigt meget synlig, men det er jo ikke det speciale, der er hårdest ramt. Thomas I. Jensen Når man for en generation tilbage ville være praktiserende læge, var drømmen som regel et fuldtidsjob med fod under helt eget bord. Nu drømmer flere og flere om at være dele- eller kompagniskabslæge, hvor man er på nedsat tid eller i hvert fald har tid til andre aktiviteter også. Kåre Stahl Jacobsen 8

8 Og i kulissen lurede hele tiden vogterne af langsigtet økonomisk ansvarlighed, der på den tid som regel blev fortolket som kortsigtet mådehold. Argumenter om langsigtede samfundsøkonomiske gevinster af forebyggelse og genoptræning - eller om muligheder for at spare dyre sygehusudgifter ved at styrke AP hhv. kommunale sundhedscentre faldt hos fagøkonomerne således typisk på stengrund. Endelig er det på sin plads at nævne det sundhedsfaglige miljø af forskere, vismænd, fagets egne grand old men and women og andre sundhedspolitiske debattører, der på grund af deres faglige autoritet er med til at bestemme, hvilke ændringer af APs vilkår der skal regnes for henholdsvis frem- og tilbageskridt. Det stod i foråret 2005 langt fra klart, hvordan disse perspektiver skulle brydes eller blandes. På de følgende sider oprulles tre fortidsscenarier, der fortæller og forsøger at forklare, hvorfor det gik, som det måske gik. Scenarierne følger hver deres sundhedspolitiske logik, men sættes i gang af hver deres uforudsigelige og ikke altid helt logiske begivenheder og tildragelser i datidens politiske virkelighed. Jo dygtigere, vi bliver på sygehusene, jo mere komplicerede bliver de patienter, der kommer tilbage til egen læge. Derfor bliver det mere afgørende for praksislægerne at have nogen at diskutere patienterne med. I det perspektiv er solopraksis nok ikke fremtiden. Inge Pia Christensen En af de væsentligste barrierer for at få de uddannede læger til at nedsætte sig i praksis er deres opfattelse af, hvor svært det er at være privat erhvervsdrivende. Vi skal blive bedre til at forklare dem, hvor mange muligheder og hvor meget hjælp, der faktisk ligger i systemet. Bente Hyldahl Fogh Den borgerrettede forebyggelse bør foregå så tæt på borgeren som muligt og indtænkes i de sammenhænge, hvor borgeren færdes - fx i skoler, børnehaver, fritidstilbud, ældreplejen mv. Der kan vi måske aflaste de praktiserende læger i det forebyggende arbejde. Charlotte Meyer Henius Nogle af de ældre praksislæger drejer nøglen om, fordi de ikke gider eller orker mere. Der må vi spørge, hvad sygesikringens rolle er. Hvem har ansvaret for lægebetjeningen af lokalbefolkningen, og hvor langt skal lægebetjeningen ud i de tyndt befolkede områder? Lisbeth Errebo-Knudsen Fremover bliver det reglen, at der er en sygeplejerske knyttet til hver praksis. Mange af mine kolleger ville virkelig gerne ansætte en, hvis de blot havde de fysiske rammer til det. Det samme hører jeg, når jeg forsøger at rekruttere flere tutorlæger: Viljen er stor, pladsen er for trang. Pia Müller 9

9 Første scenario: Kommunerne i udbrud Kommuner og sundhed efter Sundhedsloven Kommunerne er med opgave- og strukturreformen tiltænkt en større rolle på sundhedsområdet. Vedtages Sundhedsloven, som den er fremlagt, vil det blandt andet betyde ændringer i opgaveansvar, finansiering og samarbejde. Opgaveansvar Kommunerne får flere opgaver på genoptræningsområdet, hvor de overtager ansvaret for genoptræning efter indlæggelse. Kommunerne får hovedansvaret for den forebyggende og sundhedsfremmende indsats. Kommunerne overtager ansvaret for en del af den hidtidige amtstandpleje samt behandlingen for alkohol- og stofmisbrug. Finansiering 10 pct. af grundhonoraret til alment praktiserende læge mv. 30 pct. af honoraret til praktiserende speciallæger dog højest 266 kr. pr ydelse. 30 pct. af DRG ved indlæggelse, dog højst kr. pr. indlæggelse. 30 pct. af DRG ved ambulant behandling, dog højst 266 kr. pr. besøg. 60 pct. af sengedagstaksten ved psykiatrisk indlæggelse, dog højst kr. 30 pct. af besøgstaksten ved ambulant psykiatrisk behandling. Den kommunale medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen består af to dele, der hver samlet udgør cirka 10 pct. af de offentlige sundhedsudgifter. Dels et grundbidrag på kr. pr. indbygger, dels en betaling for de ydelser kommunens borgere benytter. Kommunen skal således betale: Det bliver obligatorisk for kommunerne at betale for færdigbehandlede patienter, der fortsat er indlagt. Det maksimale beløb vil være kr. Kommunerne kan også blive opkrævet betaling for patienter, der er indlagt på hospice. Derudover skal kommunerne betale en andel af den genoptræning, der ydes under indlæggelse. 10

10 Det var et politisk kompliceret hændelsesforløb i foråret 2005, der pludselig gav det kommunale perspektiv på sundhedsvæsenet en overraskende stærk medvind. En politisk aftale på Christiansborg banede vejen for en rammeaftale om at udbygge kommunernes rolle på sundhedsområdet. Planen skulle dog realiseres i et tempo, der kunne forenes med skattestoppet og som også tillod kommunerne at tage ét skridt ad gangen i det ny terræn. Kommunerne så det i de videre forhandlinger som deres hovedmål at gøre AP til en engageret medspiller i den nye indsats på genoptrænings-, misbrugs- og forebyggelsesområdet og at styrke samarbejdet om hjemmepleje og socialmedicin. Men deres repræsentanter var også klar over, at de kommunale sundhedsvisioner hvilede på tre afgørende forudsætninger: De undertiden meget selvstændige læger skulle forpligtes til at engagere sig i samarbejdet. Samarbejdet ville ændre arbejdsdelingen mellem kommune og AP, og dermed indholdet i AP. Det var ikke kun lægerne, der var selvstændige. Det samme gjaldt kommunerne. Stor fleksibilitet var en nødvendighed. Den nye overenskomst mellem læger og sygesikring kom på den baggrund til at indeholde adskillige, væsentlige nyskabelser. Lægerne blev forpligtet til at vælge repræsentanter til det kommunale kontaktudvalg og til at deltage i arbejdet i de sociale koordinationsudvalg, der samler trådene på det socialmedicinske område i de 99 nye storkommuner. Kommunerne skal ikke betale udgifter til medicin. KL får i forbindelse med reformen to pladser i et nyt centralt nævn, der derudover består af (fem) repræsentanter for regionerne og to for staten. Nævnet skal bl.a. varetage de opgaver, Sygesikringens Forhandlingsudvalg varetager i dag, men skal også aftale og fastsætte bestemmelser om løn og øvrige ansættelsesforhold for personer i regional tjeneste. Nævnet kommer til at hedde Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Det bliver lovpligtigt at indgå aftaler om: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter, indlæggelsesforløb, genoptræning, hjælpemidler, forebyggelse og sundhedsfremme samt indsatsen for sindslidende. En række forhold omkring samarbejdet står endnu som helt eller delvist åbne spørgsmål. Det gælder blandt andet: De regionale samarbejdsudvalgs kompetencer og organisering. Samarbejde Region og kommuner bliver fremover mere konkret forpligtet til at samarbejde om indsatsen på sundhedsområdet. Regionsrådet skal nedsætte et sundhedskoordinationsudvalg med repræsentanter for regionen og kommunerne i regionen og repræsentanter for praksissektoren. Koordinationsudvalgenes hovedopgave bliver at fastlægge rammerne for de lovpligtige sundhedsaftaler, som regionsrådet skal indgå med hver enkelt kommunalbestyrelse. Sundhedsaftalerne skal udstikke hovedlinierne for de fælles områder i regionens og kommunens sundhedsindsats. Kravene til sundhedsaftalernes indhold og godkendelse. Praksissektorens konkrete repræsentation i det regionale samarbejdsudvalg. Samarbejdet omkring psykiatriområdet, der efter reformen hører under henholdsvis sundheds- og socialområdet. Dog skal der indgås sundhedsaftaler om indsatsen for personer med sindslidelser. 11

11 Der blev samtidig åbnet for praksiskonsulenter i kommunerne på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, på pleje-/genoptræningsområdet, på det socialmedicinske område inkl. misbrugsområdet og på arbejdsmarkedsområdet. Udviklingen betød, at praksiskonsulentordningen i overenskomstens løbetid kom til at omfatte 700 læger eller ret nøjagtigt det dobbelte af situationen i Disse nye opgaver blev naturligvis modsvaret af nye typer honorarer til AP. Men det stod også klart, at penge alene ikke løste problemet. Ellers bliver vi de første kunder på kommunernes nye udbrændtshedscentraler, som en af lægernes repræsentanter udtrykte det. Nye opgaver til lægerne vil uundgåeligt ramme udførelsen af andre typisk de bløde og frivillige som kvalitetssikring og efteruddannelse. Et helt særligt fokus blev rettet mod sygedagpengeområdet. Den tidligere Attest vedrørende uarbejdsdygtighed blev erstattet af tre andre, der muliggjorde en mere nuanceret bedømmelse af arbejdsevnen hos mennesker, der tidligere blev langtidssygemeldte. Mest kendt blev vel den såkaldte seksugers-erklæring, hvor lægen efter en undersøgelse attesterer, at patienten ikke vil være i stand til at udføre op til 7 timers arbejde pr. uge i de kommende seks uger eller mere. Hvor lægen ikke kunne underskrive en sådan erklæring, måtte patienten til det kommunale beskæftigelseskontor, der ikke sjældent kunne finde alternativer til en egentlig langtidssygemelding. Enten i form af fx reduceret tid eller belastning - eller som hjælp til at komme over et udbrændtheds- eller misbrugsproblem. Parterne tilkendegav i den forbindelse deres støtte til, at tovholderansvaret for en række kroniske lidelser kan foretages af et kommunalt sundhedsscenter efter de af Sundhedsstyrelsens fastlagte kliniske retningslinier og under løbende lægeligt tilsyn. Formuleringerne muliggjorde, at kommunerne ansætter egne læger, at de indgår samarbejdsaftaler med en sygehusafdeling, og at tilsynsopgaven kan ligge hos lokale praksis. Der blev også åbnet for, at sundhedscentret kan indlægge sine kroniske patienter akut. Hvem skal nu betale? Staten Sundhedsbidrag - 8% Udskrevet på det kommunale udskrivningsgrundlag Op til 5% Det nye finansieringssystem for sundhedsvæsenet Gennemføres strukturreformen som foreslået, bliver finansieringen af sundhedsvæsenet ændret på flere centrale punkter. De tre vigtigste er: Bloktilskud Baseret på objektivt udgiftsbehov Statslig aktivitetspulje sundhedsbidraget, en øremærket national skat, der afløser amtsskatten Kommunerne Kilde: Kjeld Møller Pedersen: Kommunal medfinansiering af sundhedsvæsenet: En idé på sandgrund?, februar 2005, upubliceret. 20% 80% Grundbidrag Regionerne Praksissektoren Kommunal betaling, fx. pr. indlæggelse og konsultation Afregningsmekanisme (blanding af basisbudget, DRGafregning og sygesikring)?? Sygehusene Sandsynligvis samme afregningsform som Løkke-puljen finansiering af det regionale sundhedsvæsen via bloktilskud til regionerne kommunal medfinansiering af omkring 20 pct. af de samlede sundhedsudgifter dels som et grundbeløb pr. indbygger, dels som betaling for leverede ydelser. 12

12 Parterne erklærede sig samtidig enige om, at den generelle sundhedsoplysningsindsats kunne overgå til kommunerne. Denne udvikling tog især fart, da de første sundhedsbibliotekarer var uddannet i 2009 og muliggjorde denne helt nye gren af biblioteksvæsenet. Tidligere var det således slet ikke muligt at få udført simple test af blodtryk, kolesterol og demens på biblioteket. På alle disse punkter blev det imidlertid op til kommunerne selv at afgøre, hvornår det nye samliv med AP skulle indledes. Også her blev det understreget, at den enkelte kommune selv kunne bestemme, hvor hurtigt tilbuddene på sundhedsområdet skulle stables på benene - så længe den opfyldte loven og forpligtelserne i den sundhedsaftale, der var indgået med regionsrådet. Et broget Danmarkskort De store frihedsgrader til de enkelte kommuner afspejlede meget forskellige betingelser rundt om i landet, men også betydelige forskelle i ønsker og strategi. Man må sige, at disse forskelle fik lov at blomstre i de følgende år. Ofte fulgte udviklingen ganske godt de nye regionsgrænser. Udviklingen i en af nye regioner kom til at danne skole, også i udlandet. Udgangspunktet var den strategiplan for disease management for i første omgang seks store kronikergrupper, som kommunerne enedes om. Planen omsatte den tids evidensbaserede kronikerbehandling i detaljerede retningslinier for information, medicinering, procedure for opfølgning etc. Dermed var det muligt at sende behandlingen i licitation blandt interesserede lokale praksis. Planen var med til at sætte skub i en udvikling, der allerede var i gang i en anden region, hvor praktiserende læger overvejede selv at sætte dagsordenen for det samarbejde med kommunerne, som de vidste var undervejs. Udbudsrunden skabte grundlaget for at danne typisk ét større lægehus på kompagniskabsbasis pr. kommune. Husene blev velekviperede med laboratorieudstyr, Samme navn forskellig gavn Sundhedscenter. Intet andet begreb har i nyere tid på samme tid skabt så store forhåbninger, så omfattende forvirring og så indædt modstand i det danske sundhedsvæsen. De stærke og blandede følelser skyldes ikke kun, at der er betydelige faglige og politiske interesser knyttet til organiseringen af fremtidens primære sundhedssektor. Parternes begejstring og bekymring knytter sig ofte til vidt forskellige forestillinger om, hvad et sundhedscenter egentlig er. Den mindste fællesnævner for de mange centermodeller, der er tænkt eller realiseret, er en samlet lokal organisering af flere forskellige sundhedsmæssige og/eller sociale funktioner og aktiviteter, der indgår i et bygningsmæssigt fællesskab. Der er også en ganske stort fundament af fælles forståelse, når det gælder formålet med at oprette sådanne centre. Blandt de gennemgående motiver kan nævnes: At skabe bedre sammenhæng i ydelser og patientforløb på tværs af sektorer At styrke den forebyggende indsats At yde bedre omsorg for især et voksende antal kronikere og hurtigt udskrevne patienter. At etablere tilbud, der er geografisk tættere på borgeren At udvikle miljøer og tilbud med den nødvendige (tvær)faglighed At fastholde patienterne på laveste effektive omkostningsniveau. 13

13 rådede over en stab af hjælpepersonale og blev typisk siden udbygget med fysioterapi og genoptræningsfunktioner. De store lægehuse tager sig ikke bare af hovedparten af kronikerbehandlingen i området, inklusiv patientskolearbejdet, men fungerer også som primusmotorer for det socialmedicinske arbejde og for den faglige udvikling blandt de tilbageværende solopraksis. Derved er grundlaget for kommunalt drevne sundhedscentre reduceret mærkbart sammenlignet med andre steder i landet. Samtidig har mange af lægecentrene udviklet et vidtgående samarbejde med private virksomheder. Blandt andre spiller Falck en stor rolle i monitoreringen af kroniske patienter i eget hjem. I en tredje region er mere end en tredjedel af praksislægerne den dag i dag offentligt ansatte og en del af dem taler russisk. I forvejen havde lægeforsyningen i flere år udviklet sig kritisk: Ingen ansøgere til værdiløse praksis og et aldersgennemsnit, der steg faretruende. Det store postyr, som sundhedsreformerne efter 2005 udløste i egne rækker, fik de første dominobrikker til at ramle. Jeg er sikkert meget gammeldags, skrev en læge i et afskedsbrev til sine patienter i den lokale avis, den dag han lukkede sin praksis. Men jeg vil altså ikke have borgmesteren siddende på ryggen, når jeg arbejder. Næsten en halv snes andre af regionens praktiserende læger valgte også at gå på pension. Det skabte en så omfattende belastning af de tilbageværende - med nye patienter og ekstra vagter - at endnu flere tog deres gode tøj. Presset på de regionale sygehuse eksploderede, ventelisterne ligeså. Løsningen var så omfattende og kostbar, at den ikke bare krævede støtte fra regionerne og de berørte kommuner, men også fra regeringen og EU: Det offentlige påtog sig at bygge og drive et antal lægehuse, der blev bemandet bekvindet er der jo ikke noget, der hedder med vikaransatte bloklæger og nyuddannede. Et andet væsentligt tilskud var de førnævnte russiske læger, der fik et whitecard til at slå sig ned i Danmark med hus, job, sekretær og familiesammenføring. Den kommunale organisering har lettet samspillet med de øvrige kommunale aktiviteter på fx pleje- og genoptræningsområdet. I dag har plejehjemmene i de større byer indrettet akutstuer med overnatningsmulighed, der køres i samarbejde med det kommunale lægehus. Da de større lægehuse også fungerer som arbejdsstationer for udgående teams fra sygehusene, har regionen alt i alt et sundhedstilbud til borgerne, der hænger godt sammen, og som matcher resten af landet. Men herfra deles vandene efter især følgende skel: Opgaver og målgruppe: Skal centrene omfatte behandling af nogen art eller kun tage sig af forebyggelse, pleje og genoptræning? Skal centrene målrettes bestemte grupper fx ældre medicinske patienter eller kronikere eller i princippet være for alle? Tænkes centrene at kunne fungere som et alternativ til akut medicinsk indlæggelse og derfor have sengepladser? Organisering og ledelse: Hvordan skal samspillet mellem de kommunale og eventuelle selvstændige deltagere organiseres? Er der tale om et systematisk og formaliseret samarbejde eller om et rent lokalefællesskab? Hvilke former for styring, kan og vil de praktiserende læger underkastes? Og hvordan udløser man de (tvær)faglige synergier uden fælles ledelse? Visitation: Skal borgerne have direkte, dvs. uvisiteret, adgang til centrenes ydelser, som man blandt andet kender det fra de britiske walk-in-centre? I modsat fald: Skal andre end de praktiserende læger kunne visitere til centrenes tilbud? Og skal der kunne gives stående henvisninger, så fx kronikere løbende kan benytte centrene Myndighedsansvar: Hvordan placeres eller fordeles det politiske ansvar for sundhedscenterets ydelser? Hos kommunen, i regionen/sygesikringen eller fx i de regionale samarbejdsudvalg? uden nyvisitation. Bemanding: Skal centrene kun omfatte det eksisterende kommunale social- og sundhedspersonale eller suppleres med praktiserende læger og evt. speciallæger og andre sundhedsprofessionelle? Ingen af de store aktører forsvarer i dag synspunktet, at de praktiserende læger skal ansættes i centrene. 14

14 Det er også blevet lettere at rekruttere læger til denne region, der faktisk har flere primærlæger i forhold til folketallet end nogen anden region i landet. Et helt fjerde billede udfoldede sig efterhånden i en region, hvor kommunerne bevægede sig i hver deres retning. Alle har i dag et eller flere kommunale sundhedscentre med opgaver, metoder og personalesammensætning, der spænder uhyre vidt. Blandt de mest kontroversielle nybrud var én kommunes forebyggelses- og genoptræningscenter, som lægerne beskyldte for at bedrive voodoo-medicin med det resultat, at søgningen til centeret voksede voldsomt i de efterfølgende måneder. servicetilbud. Samtidig frygtede man, at der ville opstå problemer med at sikre den nødvendige kobling til sygehusvæsenet. Efterhånden demonstrerede walk-in-systemet, at det var kommet for at blive. Man kan da godt sige, at vi åbner for parallelle systemer, der nok ikke gør så meget yderligere for sundheden her i landet, medgav sundhedsministeren i et interview og tilføjede: Men man kan jo også kalde det valgfrihed. Et andet omstridt indslag er de såkaldte walk-in-centre, der er skudt op i sidst også i en privatorganiseret form i et tidligere rådhus. Brugerne, typisk travle folk, der ikke kan ramme lægens dør i åbningstiden, er begejstrede over Seven-eleven-princippet og kan som oftest udmærket klare sig med en erfaren sygeplejerske. Kritikerne mente, at walk-in-centrene ville true kontinuiteten i forholdet mellem patient og AP, og at de nye centre ikke ville erstatte ydelser fra AP, men blot forsyne alle de raske drenge i jet-settet med endnu et offentligt Fire hovedtyper af sundhedscentre En kortlægning af de hidtidige modeller for sundhedscentre i Danmark identificerer fire hovedtyper: Sundhedscentre i nedlagte sygehuse: Viderefører i varierende grad de gamle ambulante aktiviteter. Hertil kommer en bred vifte af andre typer af amtslige, kommunale og til dels også private sundhedsaktører. Findes bl.a. i Skanderborg, Ribe og Skagen. Store tværfaglige lægehuse: Større lokalefællesskaber mellem praktiserende læger, der typisk har ekstra praksispersonale tilknyttet. Kan afhængig af størrelse varetage langt flere funktioner end en monofaglig solopraksis. På finansloven for 2005 er der afsat 50 millioner kr. til forsøg med sundhedscentre i kommunerne. Desuden er der afsat et beløb til forsøg over de næste tre år i Socialministeriets satspuljemidler. Fokus på kronikerne Der er i den danske sundhedspolitiske debat stigende fokus på de muligheder sundhedscentre rummer for de kroniske patienter. Københavns første sundhedscenter for kronisk syge åbner i foråret Centeret skal især tage sig af rehabilitering og vil i første omgang fokusere på sygdomsgrupperne: KOL, diabetes, kronisk hjertesygdom og faldulykker. Udvidede plejehjem: Kommunale plejecentre med beskyttede boliger og tilbud om forskellige aktiviteter. Typisk centreret omkring institutioner i ældresektoren, som i forvejen har døgnåbent. Ofte med sengepladser. Findes blandt andet i Karlebo og Nivå. Sygeplejebaserede organisationer: Kommunale initiativer, hvor kernen er behandlersygeplejersker og evt. andet sundhedsfagligt personale. Fandtes bl.a. i flere af Københavns Kommunes daværende bydele. Centeret dækker et område med indbyggere. Den årlige kapacitet i sundhedscenteret er patienter. Centerets personale forventes foruden leder og sekretær at blive 1-2 fysioterapeuter, 1-2 sygeplejerske, 1 klinisk diætist og en rygestopinstruktør på halv tid. Kilder: DSI: Sundhedscentre i Frederiksborg Amt, juni Oplæg af sundhedschef Jens Egsgaard, Københavns Kommune 15

15 Fumleårene Alt i alt er det ikke så underligt, at i 93 af landets 99 kommuner kunne over 90 pct. af borgerne i 2010 erklære sig tilfreds eller meget tilfreds med den primære sundhedstjeneste i deres kommune. Eller at endnu flere fandt, at den var blevet bedre i de sidste fem år. Heller ikke blandt lægerne er kritikken så entydig som i de første reformår. Faktisk er mange glade for, at deres fag ikke længere er så domineret af hospitalernes specialistkultur som tidligere. Karakteristisk for udviklingen var stiftelsen af Dansk Selskab for Lægekunst, der vil kurere faget for evidens-indikator-statistik-sygen og insistere på humanvidenskabens plads. Omtrent halvdelen af praksislægerne blev efterhånden medlemmer. Kritikken er dog på ingen måde forstummet. Mest barsk blev den måske udtrykt af en fremtrædende repræsentant for speciallægerne: Det Økonomiske Råd har dokumenteret, at alle de kommunale eksperimenter på sundhedsområdet efter 2005 simpelthen gjorde det umuligt at nå de mål for afviklingen af den offentlige gæld, som alle politiske partier var enige om, uden at sætte skatterne op. Til gengæld har ingen været i stand til at dokumentere, at vi har fået mere sundhed for pengene. Det er som med skoler og socialvæsen ja, alt andet i kommunerne: Man må bare håbe, at de leverer varen. Efter at vi har talt kvalitetssikring i almen praksis i 20 år, kan jeg stadig ikke sige, om min læge lever op til tidens faglige standarder lige så lidt som sundhedsministeren kan sige, om almen praksis i Danmark gør det, lød det fra hende. Den daværende medicinaldirektør fik et par nuancer mere med i sin vurdering af Fumleårene i erindringsbogen Mine første 100 år: Jeg er ofte blevet spurgt, om al den virak ude i kommunerne spillede nogen rolle for den forbedring i folkesundheden, vi oplevede i netop de år, og som siden slog kraftigt igennem i middellevetiden. Hver gang har jeg måttet svare, at det ved jeg ærlig talt ikke. Jeg er ikke i tvivl om, at man mange steder fik gjort behandlingen af en række kroniske sygdomme bedre, mere proaktiv, og dermed var med til at modvirke forværring. Bedre genoptræning og koordinering med arbejdsmarkedet var også med til at give flere folk et aktivt liv, som erfaringsmæssigt også er et længere liv. Og sundhedsoplysning kan vi vel aldrig få for meget af. 10 synspunkter om lokale sundhedstilbud Et sundhedscenter med det rette personale og det rigtige sigte kan blive meget værdifuldt i behandlingen af kronikere. Om en tovholderfunktion så varetages i sundhedscenteret eller af støttepersonale, der er ansat i almen praksis, er i realiteten ligegyldigt. Svend Juul Jørgensen Hvis praktiserende læger flytter sammen i større enheder, må man gerne kalde det et sundhedscenter og lade det huse andre funktioner også. Men bliver det under andres ledelsesbeføjelse, mister vi rygraden i almen praksis: Det dybe ansvar for egen virksomhed. Bente Hyldahl Fogh Da vi begyndte at blande os i dialogen med sundhedsvæsnet, troede nogen, at vi ville overtage praksissektoren. Det har vi aldrig ment, og vi mener det heller ikke nu. Vi er enige i principperne om praksislægen som selvstændig erhvervsdrivende, og at de fortsat skal være gatekeepere. Charlotte Meyer Henius Døgnplejen er det bedste, der er sket på sundhedsområdet herhjemme i mange år. Den har virkelig givet bedre tilbud til masser af ældre. Men mange kommuner har stadig en stor udfordring i at sætte fokus på den faglige udvikling af området. Søren Friborg Jeg er stensikker på, at vi inden længe ser den første kommune, der gerne vil have lov til at ansætte behandlende læger på deres sundhedscenter. Det bliver en spændende diskussion, der handler lige så meget om kommunalfuldmagt som om penge. Kjeld Møller Pedersen 16

16 Alligevel er jeg lidt i tvivl om, hvor meget disse nyttige og sympatiske aktiviteter kan have påvirket det store billede. Den vigtigste effekt var måske trods alt, at vi fik skabt nogle tusinde job ude i lokalsamfundet på sundhedscentre, sundhedsbiblioteker, i praksissektoren osv. Mange kunne klares med en beskeden ekstrauddannelse, andre gav perspektiv for dem, der havde mod på at videreuddanne sig. Jeg ved, at en del indvandrerkvinder fik en chance og det samme gjorde nogle af de piger, der mistede jobbet, da industrien flyttede udenlands. Uanset hvad vi ellers kan måle og tælle, så er dét da et bidrag til folkesundheden, der vil noget! Hvis vi ikke organiserer de lokale tilbud rigtigt, vil det stigende behov for sundhedsydelser vælte hele vores sygehusvæsen. Det er et ubetinget succeskriterium for nye tiltag i sundhedsvæsenet, at de er med til at fastholde flere patienter i eget hjem og i primærsektoren. Svend Juul Jørgensen Begynder man at etablere ret mange parallelle systemer, risikerer man at svække mål- læger og i kommunerne tri- Blandt både praktiserende retningen af sundhedsudgifterne. Adgangen til ves der utrolige myter og et sundhedscenter skal være forbeholdt patienter med et reelt dokumenteret behov for part. Ikke mindst i de store fordomme om den anden enten forebyggelse eller behandling. byer. Vi har ikke ordentlig respekt for hinanden. Men Bente Hyldahl Fogh hvis det ikke lykkes at finde et fælles fodslag omkring sundhedscentre, ender det frygteligt galt. Vores styrke er, at vi følger Per Grinsted patienterne gennem lang tid. Vi kender deres familie og netværk. Vi ved derfor, hvad der vil kunne fungere og ikke fungere i den enkelte familie. Det vil man al- Hvis de store kommuner skal købe behandlin- Jeg tror, at kommunehospitalerne genopstår. drig kunne favne i et ger inde på det store regionale sygehus, vil de sundhedscenter. spørge sig selv: Kan det ikke gøres billigere end på Skejby og Rigshospitalet? Hvorfor ikke Pia Müller lave fx åreknude- og brokoperationer på et kommunehospital. Peder Olesgaard 17

17 Andet scenario: Investering i praksis Med de kritiske patienters egne ord Alle nedenstående citater stammer fra den hidtil mest omfattende og detaljerede patienttilfredshedsundersøgelse i Danmark, der nu er gennemført i tre runder med to års mellemrum. Den nyeste runde omfatter knap sygehuspatienter i Århus Amt. Undersøgelsen fokuserer blandt andet på samspillet mellem sygehusafdelingen og den praktiserende læge. Citaterne er et udvalg af i alt 560 frit formulerede kommentarer, hvori ordene praktiserende læge indgår. Udvalget er ikke repræsentativt for materialet, men fokuserer på nogle af de gennemgående kritikpunkter, patienterne rejser. Undersøgelsen forestås af projektleder Erik Riiskjær, Århus Amt. Dens samlede resultater er netop offentliggjort sammen med en selvstændig publikation med patientkommentarer. Alle de udvalgte citater er fra besvarelsen af spørgsmålet: Har samspillet mellem din egen praktiserende læge og afdelingen været i orden omkring din sygdom? (henvisning, opfølgning mv.) Blandt de patienter, der finder samspillet relevant, erklærer tre ud af fire sig tilfredse, mens hver fjerde har forbehold. Kvinde, år: Min praktiserende læge er ikke blevet informeret ordentligt omkring resultater af blodprøver m.m. Min praktiserende læge har nægtet kendskab/involvering i mit sygdomsforløb trods konsultation 3 uger før akut indlæggelsen, hvor hun fejl-diagnosticerede mig. Kirurgen er informeret om fejl-diagnosen, men der har ingen opfølgning været. Hvorfor anser læger ikke sig selv for mennesker, der kan fejle som alle os andre? Kvinde, år: Egen praktiserende læges hensigt med henvisningen var en bestemt behandlingsform. Til spørgsmålet om hvorfor afdelingen ikke endnu havde foreslået denne, var svaret at de praktiserende læger ved ikke altid hvad der foregår her. Måske en mere faglig forklaring var relevant i stedet for en nedladende. Indtil videre kunne min egen læge have givet samme behandling i langt mere trygge og rolige omgivelser med patienten i centrum. 18

18 I foråret 2005 søsatte Lægeforeningen en kampagne, der viste, at de denne gang virkeligt var parat til at slås. Helsidesannoncer og tv-spots demonstrerede, at lægerne udmærket kendte de politiske ømme punkter. Det offentlige system vs. den gode gamle familielæge. Kommunerne vs. de små selvstændige. Centralisering og økonomi vs. nærhed og service. Kampagnen var sandsynligvis medvirkende årsag til, at ingen for alvor talte kommunernes sag i debatten om sundhedsreformerne. Men der var også et par andre grunde, som de øvrige aktører bedømte som ret saglige. Dels havde kommunerne allerede åbnet kæberne til bristepunktet for at sluge alle de nye opgaver på miljø-, beskæftigelses- og socialområdet, der fulgte med kommunalreformen. De magtede i realiteten ikke mere lige med det samme. Dels var det uden videre klart, at kommunerne - også efter reformen - stadigvæk kun havde fat i frynser af sundhedsområdet. Lidt genoptræning hist, lidt misbrugsafvænning pist og så den meget omtalte forebyggelse, som kommunerne ret beset lavede i forvejen, og som der i øvrigt ikke så ud til at være mange penge til. Den nye finansieringsmodel ændrede reelt ikke på sagen. Med kommunalreformen blev en del af sundhedsvæsenets finansiering nu kanaliseret via kommunerne. Det fik kommunerne ikke nødvendigvis mere indflydelse af, konstaterede nøgterne folk. Kommunerne skulle bare sende pengene videre. De meget omtalte muligheder for at spare penge ved at undgå hospitalsindlæggelser var stort set varm luft. De byggede på et verdensbillede, hvor sygehusene flød med ældre mennesker, der lå uge efter uge uden at modtage egentlig behandling. Den tid var stort set ovre i En gennemsnitskommune ville højest kunne spare nogle få hundrede tusinde kroner om året den konto det fik man sgutte mange sundhedscentre for. Der var således en række årsager til, at de kommunale forhandlere kom til at spille 2. violin i periodens intense forhandlinger om, hvor almen praksis og resten af den primære sundhedssektor skulle bevæge sig hen. Forælder til barn: Det var tydeligt, at der var sket et brist i kommunikationen mellem vores praktiserende læge og afdelingen, for sygeplejersken i modtagelsen var informeret om langt værre symptomer, end vores dreng reelt havde. Jeg ved ikke, om vores læge havde overdrevet lidt for at få lov til at sende os derud, men det virkede lidt sådan. Vi fik lov til at tage hjem Mand, år: Min praktiserende læge har bl.a. sagt, at han for alt i verden ikke beskæftiger sig med det sygdomsforløb, som hospitalet beskæftiger sig med. Han har erfaring med, at det er bedst først at overtage patienten, når hospitalets læger har sluppet vedkommende. Kontakten ml. hospital og læge er med andre ord ikke tilfredsstillende. Kvinde, år: Har ikke indtryk af at der er noget samspil overhovedet. Heldigvis er jeg sjældent ved min praktiserende læge. Hun er en OK læge, men tilsyneladende totalt uvidende om min sygdom og mine ambulatoriebesøg på kommunehospitalet. Mand, år: Der er mig bekendt ingen samspil. Hvilket giver patienten nogen frustrationer med hensyn til hvem der koordinerer, samt behandlingsmål. Eksempelvis har jeg de sidste år været sendt rundt til flere afdelinger i Århus Amts sygehusvæsen (øre-, næse- og hals, neurologisk ambulatorium, reumatologisk ambulatorium, smerteklinikken, allergi- igen, og hele det cirkus, vi var igennem, var totalt unødvendigt. Vi skulle aldrig have været længere end vores praktiserende læge, men hun ville have sin ryg fri og klinikken ved lungemedicinsk afdeling) og ingen har egentlig koordineret disses delkonklusioner (opdateret viden). dækkes ind af andre. 19

19 Den gamle dagsorden Amterne havde derimod en dagsorden, de gerne ville gøre færdig. Den blev reelt sat i 1995 og var blevet fulgt op lige siden. Hovedpunkterne var kvalitet og vertikal integration. Der skulle ske en løbende kvalitetsudvikling af praksis, og der skulle skabes bedre og mere tilfredsstillende forløb for de tre procent af patienterne i praksis, der skal videre til sygehuset. Begge dele havde krævet takt og ynde af amterne, der oven på de drabelige sammenstød først i 90 erne efterhånden havde tabt troen på, at de kunne styre praksislægerne gennem krav, kontrol og sanktioner. I stedet blev der fra midten af 90 erne gradvis etableret en række bløde styringsredskaber, der skulle stimulere lægernes interesse i at lære af og rette deres fejl. Organer, pengepuljer og indforståede akronymer blomstrede frem CKI, DAK, DanPep m.fl. og gav anledning til omfattende kortlægninger af patienternes tilfredshed, medicinsk revision, systematisk tjek af laboratorieudstyr, mentorordninger, tolvmandsforeninger og facilitatorer. Helsetjenesteforskningen ved universiteterne er ligeledes blevet oprustet i perioden. Også instrumenterne til at skabe sammenhæng mellem praksis og sygehussektoren blev gradvis slebet. Praksiskonsulentordningen slog rødder i det meste af landet. Der blev udviklet kliniske retningslinier, der skulle sikre, at praksis fik del i specialisternes viden om behandlingen for en række af de almindelige diagnoser, og patientforløbsprogrammer, der opregnede de kliniske og organisatoriske procedurer, som patienter med bestemte diagnoser må regne med at skulle passere i det regionale sundhedsvæsen. AP blev efterhånden fuldstændig overtaget af speciallæger i almen medicin, samtidig med at efteruddannelsesaktiviteten bredte sig som ringe i vand. Og trods udbredelsen af avancerede systemer til elektronisk kommunikation, fandt sygehusafdelingen og praksislægen mange steder ud af at gribe knoglen for få rede på en forhistorie eller en mulig efterbehandling for en given patient. Det var amternes overbevisning, at indsatsen for kvalitet og sammenhæng havde virket. Praksislægerne var faktisk interesserede i at blive bedre, når initiativerne ellers respekterede deres ofte pressede kalender og arbejdsvilkår i det hele taget. Forsøgene med medicinsk revision af konkrete behandlingsforløb og kontrollen af laboratorieudstyret afslørede problemer, der blev rettet. Hvis praksis blev beskyldt for at spore cancer for sent, Kvinde, år: Jeg ser meget sjældent min praktiserende læge, og da er det altid angående andre konkrete ting. Desuden kalder han ÅKH for et museum, der ikke følger med tiden, så derfor taler jeg aldrig med ham om de ting, jeg får behandling for på ÅKH. Kvinde, år: Jeg savner muligheden for at få taget blodprøver på det lokale sygehus eller hos praktiserende læge - som så kan sende dem til Skejby. Jeg bor en times kørsel fra Skejby. Det vil sige 2 x 1 times transport til blodprøvetagning plus 2 x 1 times transport til besøg på ambulatoriet. Dertil kommer ventetid og undersøgelse. Alt dette i arbejdstiden. Mand over 80 år: Jeg tror ikke at læger på hospitaler taler med praktiserende læger. Det er min erfaring. Kilder: Udtræk af database med patientbesvarelser - fra Kvalitetsafdelingen i Århus Amt Århus Amts sygehusvæsen - set med patientens øjne - 3. måling Bare der altid var en rød tråd (patienternes kommentarer) Publikationerne kan downloades fra 20

20 så tog lægerne øjnene op af lommen og henviste flere og tidligere. Mange af dem ville også gerne høre, hvordan deres patienter oplevede dem og deres klinik, således som arbejdet med DanPep-undersøgelsen demonstrerede. På den anden side var amterne langt fra ved vejs ende. og en helt ny Eksemplerne på patienter, der blev left in limbo mellem forundersøgelsen og udskrivningen, tårnede sig op. Man måtte også konstatere, at en procentdel af praksislægerne havde svært ved at tage nye medicinske teknologier til sig i et acceptabelt tempo. En behandling med steroider til KOL-patienter, der var kendt nytteløs af de højeste autoriteter, kunne fortsætte nogenlunde uanfægtet hos måske hver tiende læge. En ny test, der kunne halvere forbruget af antibiotika, trængte måske kun igennem hos fire ud af fem. Blandt amterne bredte der sig en fornemmelse af, at der bagved den type problemer lurede en vifte af strukturelle skævheder, der gradvis havde overbebyrdet praksis: Sygehusene afstødte til stadighed nye rutineopgaver især relateret til de voksende kronikergrupper. Patienterne krævede stadig mere tid, empati og sundhedsfaglig rådgivning. Strømmen af absolut relevant faglig information var blevet til en ren tsunami. Koordinationsopgaver og kvalitetsudvikling tog også sin tid. Resultatet blev lange, sammenpressede arbejdsdage, der sommetider fortsatte med obligatorisk vagtkørsel om natten. De tilfredse patienter Patientevaluering af fem aspekter af kvalitet i almen praksis Generel tilfredshed Læge-patient -forholdet Lægefaglige ydelser Information og støtte Organisation af ydelser Tilgængelighed Andel positive svar* Danske patienter er generelt godt tilfredse med kvaliteten hos deres praktiserende læge. Adspurgt om generel tilfredshed giver omkring 90 pct. et positivt svar. På de mere specifikke spørgsmål om centrale kvalitetsaspekter udgør de tilfredse pct. Lavest score får praksis tilgængelighed, der imidlertid ikke er blandt de aspekter, patienterne anser for vigtigst ved almen praksis. Undersøgelsen viser også, at solopraksis på alle fem aspekter evalueres mere positivt end praksis med flere læger. Note*: Patienterne har besvaret i alt 23 spørgsmål inden for de fem kategorier. Hvert svar er afgivet på en fempunktsskala fra ikke tilfredsstillende til fremragende. De to højeste trin på skalaen udgør de positive svar. Kilde: DanPEP. I alt ca patienter har besvaret spørgsmålene. Udvalget er tilfældigt - og altså ikke nødvendigvis repræsentativt 21