IPTPs endags seminar d.24. maj Komorbid personlighedsforstyrrelse ved ikkepsykotiske psykiske lidelser og behandlingen af det hele menneske

Transkript

1 IPTPs endags seminar d.24. maj 2019 Komorbid personlighedsforstyrrelse ved ikkepsykotiske psykiske lidelser og behandlingen af det hele menneske

2 Program Velkomst v. Erik Simonsen og Mathias Skjernov Komorbiditetsbegrebet og PF v. Erik Simonsen Pause Komorbid PF ved Affektive lidelser v. Maj Vinberg Pause Komorbid PF ved Misbrug v. Morten Hesse Frokost Komorbid PF ved Angstlidelser v. Nicole Rosenberg Pause Komorbid PF ved Funktionelle lidelser v. Mathias Skjernov Kaffe og kage Komorbid PF ved Spiseforstyrrelser v. Kristine Godt Paneldiskussion og afrunding

3 Resultatet fra spørgeskemaundersøgelsen af deltagerne (svarprocent: 48% (14/29)) v. Mathias Skjernov Overlæge, PhD, Liaisonklinikken i Køge Medlem af IPTPs bestyrelse

4 1: Læge 2: Psykolog 3: Sygeplejerske 4: Andet

5 1. Kliniker 2. Forsker 3. Begge

6 1: Psykiatrien 2: Privat eller andet 1: Sengeafsnit 2: Ambulatorium 3: Privat klinik 4. Andet

7 4. Hvilken gruppe af patienter arbejder du primært med? F10 Misbrug 21% F20 Psykotiske lidelser 14% F30 Affektive lidelser 14% F40 Nervøse lidelser 21% F50 Adfærdsændringer 14% F60 Personlighedsforstyrrelser 64%

8 5. Hvor stor en andel af dine akse 1 (state lidelsen) patienter udreder du for komorbid PF? 58% (7 besvarelser) 6. Hvor stor en andel af dine akse 1 patienter får bidiagnosen PF? 29% (7 besvarelser) 7. Hvor stor en andel af dine patienter med komorbid PF behandler du også for den komorbide PF? 17% (6 besvarelser) 15. Hvor stor en andel af dine patienter med bidiagnosen komorbid PF viderehenviser du til behandling for den komorbide PF i anden klinik efter endt behandling af akse 1 lidelsen hos dig? 44% (10 besvarelser)

9 8. Hvilke typer af komorbid PF behandler du? (7 besvarelser) F60.0 Paranoid 0% F60.1 Skizoid 29% F60.2 Dysssocial 29% F60.3 Emotionel ustabil 86% F60.4 Histrionisk 29% F60.5 Tvangspræget 43% F60.6 Evasiv 71% F 60.7 Dependent 57% F 60.8 Anden specifik 14%

10 (12 besvarelser) 1: Ja 2: Nej

11 (11 besvarelser) 1. Ja 2. Nej

12 11. Hvordan udreder du dine patienters personlighedspatologi? (14 besvarelser) Ustruktureret klinisk interview 43% Semi-struktureret klinisk interview 71% Spørgeskema 36% Andet 7%

13 12. Hvornår udreder du primært i behandlingsforløbet for dine patienters personlighedspatologi? (14 besvarelser) Ved start 64% Ved slut 0% Efter behov 44% Andet 14%

14 13. Hvordan monitorerer du behandlingseffekten af den samlede behandling? (11 besvarelser) Klinisk beskrivelse 73% Pårørendebeskrivelse 18% Spørgeskemaer 36% Klinisk rating 27% Andet 18%

15 (11 besvarelser) 1. Ja 2. Nej

16 Tak for jeres besvarelser :o) Refleksioner? Begrænsninger ved spørgeskemaundersøgelsen? Konklusioner? Løsninger?

17 Komorbid Personlighedsforstyrrelse ved Funktionelle lidelser

18 Indhold Diagnoser og sygdomsbillede Udredning, Komorbiditet og Forekomst Ætiologi Sygdomforløb og prognose Behandling

19 Diagnoser og sygdomsbillede Personlighedstræk?

20 Diagnoser og sygdomsbillede Personlighedstræk?

21 Diagnoser og sygdomsbillede Klassifikationssystemer ICD-10: Somatoforme (Hyp. tilstand) og Dissociative tilstande ICD-11: Bodily Distress Disorders (Hypochondriasis (HY)) DSM-5: Somatic Symptom Disorders (Illness Anxiety Disorder) I DK (DSAM/SST): Funktionelle lidelser (Kropslig stresstilstand/ Helbredsangst (HA))

22 Diagnoser og sygdomsbillede ICD-10 (psykiatri og/eller somatik) F45.0 Somatiseringstilstand F45.1 Udifferentieret somatoform tilstand F45.2 Hypokonder tilstand F45.3 Somatoform autonom dysfunktion (fx DK58 Irritabel tyktarm) F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand (fx M79.7 Fibromyalgi) F45.8 Andre somatoforme tilstande F45.9 Somatoform tilstand, uspecificeret F48.0 Neurasteni (klas.: andre nervøse tilstande) (fx G93.3 ME/Kronisk træthedssyndrom) F Dissociativ amnesi, fugue, stupor, trance F 44.5 Dissociative bevægeforstyrrelser F44.6 Dissociative kramper (PNES) F44.7 Dissociative sanseforstyrrelser F44.81 Multipel personlighed F68.0 Psykisk udbygning af somatiske symptomer 22

23 Diagnose og sygdomsbillede Funktionelle lidelser Definition Lidelser med fysiske og psykiske symptomer pga overbelastning biopsykosocialt (kronisk stress/traumer), hvilke ligner og relateres til fysisk sygdom samt signifikant nedsætter livskvalitet og funktionsevne Biopsykosociale lidelser (3 dimensioner) med multifaktoriel ætiologi fra yderligere 3 dimensioner: Sårbarhedsfaktorer Udløsende faktorer Vedligeholdende faktorer

24 Diagnoser og sygdomsbillede Sygdomsbillede Funktionelle symptomer Sygdomsopfattelsen Øget selektiv opmærksomhed Sygdomsadfærden Sårbarhedsfaktorer

25 Udredning, komorbiditet og forekomst Somatoforme tilstande: ca. 6,3% i befolkningen (Witchen, 2011) Kropslig stresstilstand: ca. 4,5% i befolkningen Helbredsangst: ca. 1,5% i befolkningen (Weck, 2016) Dissociative lidelser:? Psykisk komorbiditet ved funktionelle lidelser (grad/varighed) Depressive lidelser: <50% Angstlidelser: <60% Andre somatoforme tilstande: <100% Personlighedsforstyrrelser: <74% (Garyfallos, 1999) Fysisk komorbiditet ved funktionelle lidelser? Allergi, slidgigt, migræne, fedme (F68.0 psykisk udbygning af soma )

26 Forekomst af Komorbid personlighedsforstyrrelse Højere forekomst af komorbid PF ved somatiseringstilstand end nonsomatoforme psykiatriske lidelser (61-72%>28-36%) Højere forekomst af komorbid PF ved somatoforme tilstande end nonsomatoforme psykiatriske lidelser (4-67%>13-52%) Sværhedsgrad af komorbid PF lavere ved somatoforme tilstande end psykiatriske lidelser generelt og angst/depressive lidelser (Carlier, 2014) Forekomst af komorbid PF ved Hypokondri: 3-74% (Weck, 2016) Ens (til højere) forekomst af komorbid PF ved Hypokondri sammenlignet med OCD og Socialfobi: 40% (Fallon, 2012), 74% (Garyfallos, 1999) Forekomst af komorbid PF ved Svær Helbredsangst (Hypokondri) i Liaisonklinikken i Køge: Specifik PD: 39%, PD NOS: 32% dvs i alt: 71%. Sværhedsgraden lavere end psykiatriske lidelser generelt

27 Forekomst af komorbide PF ved Somatiseringstilstand Typer af PF ved Somatiseringstilstand (meta-analyse (18 studier): Bornstein/Gold, 2008) Dependent: 26% Histrionisk: 25% Borderline: 24% Dyssocial: 23% Skizotypisk: 15% Obsessiv Kompulsiv: 14% Evasiv: 14% Paranoid: 13% Skizoid: 6% Narcissistisk: 3% Konklusion: Jævn fordeling dog hyppigst Cluster B og C

28 Forekomst af komorbid PF ved Somatisering Signifikante træk (kliniske studier): Dimensioner: Negativ Affektivitet og lav Extroversion og Venlighed Facetter: Perfektionisme, Skadesundgåelse, Lav Dominans, Vigilans, Nysgerrighed og Belønningsdependens

29 Forekomst af komorbide PF ved Hypokondri Typer af PF ved Hypokondri (5 studier, SCID-II): Evasiv: 2-33% Obsessiv Kompulsiv: 0-22% Histrionisk: 2-22% Paranoid: 0-19% Dependent: 0-19% Borderline: 0-11% Narcissistisk: 0-5% Skizoid: 0-2% Dyssocial: 0-1% Skizotypisk: 0% Konklusion: Hyppigst Cluster C, så Cluster B, så Cluster A

30 Forekomst af komorbid PF ved Hypokondri Signifikante træk (både kliniske og ikke kliniske studier): Dimensioner: Neg. Aff. og lav Extroversion, Venlighed og Samvittighedsfuldhed Facetter: Angst, Dødsangst, Depressivitet, Dependens, Perfektionisme, Ordenssans, Stædighed, Rigiditet, Mistillid, Fjendtlighed, Suggestibilitet, Lavt selvværd og Modighed

31 Forekomst af komorbid PF ved Svær Helbredsangst i DK Typer af PF (84 pt, Liaisonklinikken Køge, SCID-II): Evasiv: 23% Obsessiv Kompulsiv: 17% Dependent: 7% Paranoid: 4% Borderline: 2% Signifikante træk (PID-5): Dimensioner: Negativ Affektivitet, Venlighed og Samvittighedsfuldhed, lav Extroversion Facetter: Angst, Separationsusikkerhed, Lav opmærksomhedssøgen Konklusion: SHA ass. til PF, Cluster C, Lettere grad, Selektionsbias

32 Ætiologi Sårbarhedsfaktorer: Arv: 20-30% Opvækst: social indlæring (funktionel lidelse hos forælder) Livshændelser: Tidlige tab og Voldtægt (OR: 3-4) Personlighed: Neuroticisme (Pedersen, 2016)

33 Sygdomsforløb og Prognose Varighed af den funktionelle lidelse (Noyes, 1994) Sværhedsgrad af den funktionelle lidelse (Olde Hartman, 2009) Projektet om HA: Varighed gnsn: 8,5 år. Sværhedsgrad af PF ved SHA associeret til sværhedsgrad af helbredsangst og funktionsevne (mest sidstnævnte) Tendens til dårligere effekt af kognitiv adfærdsterapi ved somatoforme tilstande med komorbid PF (Leibbrand, 1999; Zonneweld, 2010)) Kun effekt af kognitiv adfærdsterapi på HY ved komorbid dysfunktionel personlighed (ICD-11). Tendens til dårligere langtidseffekt ved en komorbid PF (Stern, 1992; Sanatinia, 2016)

34 Behandling Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (Cochrane meta-analyse: van Dessel, 2014; meta-analyse: Cooper, 2017, Schröder, 2010) Aktive ingredienser i KAT ved HY: psykoedukation, stressreduktion, kognitiv omstrukturering, responshindring, eksponering (Cochrane review: Thomson, 2007) SSRI, TCA (Cochrane meta-analyse: Kleinstauber, 2014; Agger, 2017; Greeven, 2007; Fallon 2017) Projektet om HA: Individuel psykoedukation (effect size: 0.56, 96% tilfredse), Gruppe-KAT (1 session med omstrukturering af skemata, effect size: 0,81, 88% tilfredse), ved komorbiditet fx PF blev pt. tilbudt videre henvisning til almen psykiatrisk klinik eller fortsat forløb i Liaisonklinikken

35 Behandling (case) 28 årig single mand, ingeniør Hjertebanken og brystsmerter dagligt siden 18 års alderen (daglig frygt for at have alvorlig hjertesygdom, UL og Holter: ia) Hovedpine, svimmelhed, føleforstyrrelser siden 25 års alderen (frygt for hjernetumor, MR-c: ia) Tristhed, træthed, søvn-appetit-kognitive forstyrrelser de seneste måneder Funktion: Ingen motion, nedsat socialt, fuldtidsarbejde Daglig tjekker krop, søger forsikring hos egen læge månedligt Personlighed: ængstelig, lavt selvværd, bekymringer om at få kritik og blive afvist, social undgåelse Opvækst: Morfar dør af blodprop i hjertet, da pt. er 10 år gammel

36 Behandling Individuel sygdomsmodel til individuel Psykoedukation Sårbarhedsfaktorer Arv (20-30%) (sårbarhed - belastninger) Opvækst (fx social indlæring, mobning) Livshændelser (fx seksuelle overgreb, dødsfald, sygdom) Miljø (kultur, stigmatisering) Socialt (fx nedsat netværk, konflikter) Fysisk (fx allergi, astma, overvægt) Psykisk (fx stress, angst, depression) Personlighedssårbarhed (personlighedsforstyrrelse) Udløsende faktorer: (fx infektion, fysisk traume, dødsfald, arbejdsstress, skilsmisse, fødsel) Vedligeholdende faktorer: Tanker (katastrofetanker, skemata) Krop Adfærd (sikkerheds-undgåelsesadfærd) Følelser 36

37 Behandling (case) Udredning + Individuel sygdomsmodel, effektmål, fælles mål Individuel-KAT efter Gruppe-KAT (evt. medicin eller privat) Generel psykoedukation Stresshåndtering, Symptomregistrering, KRAM+Søvn, Aktivitetsugeskema Kognitiv omstrukturering af urealistisk sygdomsopfattelse Hierakisk liste over alt uhensigtsmæssigt adfærd mhp fortsat responshindring og eksponering Kognitiv omstrukturering af skemata (PF) med adfærdseksperimenter (a.m. Padesky, Fennell)

38 Tak for opmærksomheden Spørgsmål?