TEORETISK FORELÆSNING B. Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser & Forskningsenheden for Almen Praksis

Transkript

1 TEORETISK FORELÆSNING B

2 Ætiologi og behandling

3 Ætiologi af funktionelle tilstande

4 Årsagsforklaringer ændrer sig eksempel fibromyalgi: FRA GIGTSYGDOM TIL HJERNESYGDOM Denne artikel viser at patienter med fibromyalgi har forandringer i deres centralnervesystem (hjerne og rygmarv) som muligvis bidrager til de symptomer disse patienter oplever Fibromyalgi er formentlig ikke en primær hjernesygdom, men en følge af langvarig, svær belastning, eller belastninger tidligt i livet, som forandrer hjernens smertebearbejdende system

5 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Udløsende faktorer: Sygdom Vedligeholdende faktorer: Kronisk sygdom

6 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Arv, social indlæring, tidligere sygdom, seksuelle overgreb Sygdom Kronisk sygdom

7 Seksuel misbrug væsentlig risikofaktor (OR 3-4)

8 Ætiologi Genetisk heritabilitet Somatoform disorders Hypokondri Unipolar depression Panikangst Alkoholisme Bulimi ADHD Skizofreni Bipolar aff. sindslidelse Autisme Chorea Huntington 10 %

9 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Arv, social indlæring, tidligere sygdom, seksuelle overgreb Udløsende faktorer: Infektion eller anden fysisk sygdom Fysisk eller psykisk traume, stress eller belastning Lægen Tilfældigt fund ved undersøgelse Sygdom Kronisk sygdom

10 Positive / negative forventninger: OR 4.2 for recovery Patienter som på forhånd udtrykker forhåbning om at komme sig (kontrolleret for sværhedsgrad af symptomer) har 4 gange så høj chance for at komme sig efter Whiplash-skade.

11 Ætiologi Sårbarhed: Biologiske, psykologiske og sociale Arv, social indlæring, tidligere sygdom, seksuelle overgreb Udløsende faktorer: Infektion eller anden fysisk sygdom Fysisk eller psykisk traume, stress eller belastning Lægen Tilfældigt fund ved undersøgelse Sygdom Vedligeholdende faktorer: Uhensigtsmæssige antagelser om symptomer og sygdommen Uhensigtsmæssig sygdomsadfærd Øget følsomhed af hjernen Sundhedssystemet Social og økonomisk afhængighed Kronisk sygdom

12 Nye studier tyder på tidlige vedligeholdende faktorer umiddelbart efter en trigger, fx trauma eller infektion Sygdomsadfærd er væsentligt allerede i den tidlige fase her spiller lægen en vigtig rolle! Sygdomsopfattelse prædikterer forløb på længere sigt Deary et al Clin Psychol Rev 2007

13 Konklusion sygdomsmodel: Farvel til Descartes og mind-body-dualismen Dualisme: Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi eller somatoform smertetilstand? reumatolog eller psykiater? Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensibilisering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: modesygdomme (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering kilde:

14 Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter )

15 Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter )

16 Belastning CP arousal Kropslig reaktion GI arousal Autonom arousal & stresshormoner Øget følsomhed over for kropslige symptomer Muskel-skelet arousal PER FINK PROF., DR.MED., PH.D.

17 Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter )

18 Pain Matrix: The complex pattern of Pain Emotional Sensory Cognitive

19 Perifere, kropslige signaler NFiltersystem bbi hjernen Perception i hjernebarken Faktorer der øger fysiske signaler: Overanspændthed Bekymring Kronisk stimulation af HPA-aksen Nedbrydning af konditionen Sensibilisering Andre Faktorer der nedsætter filteraktiviteten: Selektiv opmærksomhed Infektioner Helbredsangst Nedsat humør Manglende distraktion Andre Faktorer der øger perception i hjernebarken: Irritabilitet Hukommelse Forventning Traumatisering Neuronal plasticitet Neuro-transmission

20 Hvad er Bodily distress syndrome? Eksempler fra patientformidling Bodily distress syndrome er en sygdom, hvor man har fysiske symptomer, som gør det svært at fungere i dagligdagen. Den præcise årsag kendes ikke, men man kan forstå det som en sygdom, hvor hjernen og kroppen af forskellige årsager er overbelastet og ikke fungerer normalt.

21 Rask: Ro i kontroltårnet Syg: Konstant alarm HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM DEFEKT FILTER Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012

22 Behandling af funktionelle tilstande

23 Hvem har ansvar for patienten? Det er nu sikkert at sygdomsprocessen er lokaliseret i hjerne og rygmarv. Fibromyalgi er ikke en muskel-skelet-sygdom. Vi foreslår at almen praktiserende læger er mest kvalificeret til at behandle patienter med fibromyalgi. Neurologer, psykiatere og psykologer kunne være lige så kvalificerede, men der er begrænset adgang. The Journal of Rheumatology 2009

24 Evidens for forskellige behandlinger af bodily distress syndrome Symptomprofil (BDSsubtype) og tilsvarende funktionelt somatisk syndrom eller diagnostisk betegnelse Behandlingstype GS-type Kronisk træthedssyndrom MS-type Fibromyalgia GI-type Irritabel tyktarmssyndrom CP-type Nonkardiogene brystsmerter Multi organtype Multiple medicinsk uforklarede symptomer og somatiseringstilstand Antidepressiva ? ++ Fysisk træning ?? + Psykologisk behandling (primært CBT) svag evidens ++ moderat evidens +++ stærk evidens A. Schröder & P. Fink. Psych Clin North America, 2011

25 EFFEKT AF KOGNITIV GRUPPEBEHANDLING Klinisk studie med 120 patienter Alle have multiorgan BDS Lodtrækning: enten kognitiv gruppebehandling eller fortsatte ved egen læge Selvvurderet fysisk helbred Schröder et al. British Journal of Psychiatry 2012

26 5 Svær, kompliceret funktionel lidelse Behandles ved specialafdeling. Koordineret udredningsplan. Multidisciplinær behandling. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Relevant farmakologisk behandling. 4 Svær og langvarig funktionel lidelse Behandles ved specialafdeling, evt. i almen praksis i tæt samarbejde med specialist. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Overvej farmakologisk behandling. 3 Moderat, kompliceret funktionel lidelse Behandles primært i almen praksis. Evt. samarbejdsmodel med specialist, der står for udredning, behandlingsplan og supervision. Regelmæssige konsultationer ifølge TERM-modellen, evt. samtaleforløb. 2 Moderat, ukompliceret funktionel lidelse Behandles i almen praksis. Kvalificerende forklaringer, TERMmodellen, evt. samtaleforløb. 1 Lette eller kortvarige funktionelle symptomer Kilder: Fink P & Rosendal M Current opinion in psychiatry 2008: Henningsen P et al. Lancet 2007 Schröder A et al. Ugeskrift for læger 2010 Behandles i almen praksis. Normalisering, kvalificerende forklaring, råd. Opfølgning af risikopatienter.

27 Forandringerne er muligvis reversible!

28 Spørgsmål hvad vil du huske fra forelæsning B? Somatisering ikke noget patienten gør bevidst for at opnå noget, men en sygdom / disorder (bodily distress syndrome). Behandling 3 ting hjælper: I. Psykologisk behandling II. Gradvis genoptræning III. Antidepressiv behandling for nogle