Traumeterapiens plads i behandlingen V. PSYKOLOGER ANNE BOVBJERG & JOHANNES KNIGGE

Transkript

1 Traumeterapiens plads i behandlingen V. PSYKOLOGER ANNE BOVBJERG & JOHANNES KNIGGE

2 Kort om os Vi arbejder i hver vores specialiserede afdelinger i KABS begge med den del af målgruppen der får substitutionsmedicin. Yderligere specialiseringer: Hvidovre driver vores Heroin-klinik, Gentofte driver det udkørende behandlingsteam (DUT) Målgruppen er de mest stigmatiserede misbrugere med et oftest langvarigt misbrug, samt behov for substitutionsmedicin grundet afhængighed afbl.a. opiater. Målgruppen kendetegnes generelt set af vanskeligheder med affektregulering og behovsudsættelse vigtige aspekter af det der populært kaldes misbrugsadfærd.

3 Pilot-undersøgelse via 3 års screening i KABS Hvidovre Instrumenter: HTQ ( Harvard Traume Questionnaire) Undersøger de vigtigste markører: søvn, stress, genoplevelse (flash Back), undgåelse ( Avoidance) og fysiske symptomer som nummenhed (følelsesløshed), rysten etc. samt endelig uspecificeret angst og ekstreme følelser uden relevant foranledning. SCL 90 (Symptom Check List 90) Undersøger forekomst af fysiske symptomer som: konstant hovedpine, svimmelhed, kvalme osv. Disse er i fl. den seneste forskning ofte kroppens måde at opsamle traumets effekt over tid, og udgør dermed det somatiske modstykke til de psykiske eftervirkninger af et konstant forhøjet psykisk beredskab: ( fight and flight modus)

4 Misbrug som SELVMEDICINERING? 59 % af brugerne har symptomer svarende til Post Traumatisk Stress (PTSD). Af disse har 28 % så alvorlig somatisering, at der er tale om et symptombillede svarende til Komplex Traume. 34 % har kun alvorligt stress (svarende til en score over 1,5 på HTQ én, hvor en score på 2,5 modsvarer diagnosen PTSD. Kun 7 % har ikke nævneværdige symptomer på belastningsreaktioner Belastningsgrad: Komplex Traume PTSD Alvorligt stess Ingen nævneværdig stressbelastning.

5 Hvordan står det til med KVINDERNE? 70 % har symptomer svarende til PTSD. Heraf 44% alvorlig somatiseringsgrad og symptomer på Komplex traume, ofte alvorlig vold og seksuelle overgreb i barndom og ungdom. Herudover har 21% alvorlige stress symptomer. Meget ofte med en score lige under de kritiske værdier. Der er 1 kvinde, der slet ikke scorer i disse screeninger, og 1 der scorer meget lavt. Belastningsgrad: Komplex traume PTSD Alvorligt stress Ingen nævneværdig stressbelastning / ingen score

6 Konsekvenser af tidlige traumer belyst via Adverce childhood experience ( ACE)

7 Hvad er ACE s 10 typer barndomstraumer har vist sig de mest signifikante ifht. at forudsige negative senfølger I voksenalderen: Fem er personlige: fysiske overgreb, verbal overgreb, seksuelle overgreb, fysisk omsorgssvigt og emotionelt omsorgssvigt. Fem er relaterede til familiemedlemmer: en forælder som er alkoholiker, en forældre som er offer for vold I hjemmet, et familiemedlem der er fængslet, et familiemedlem diagnosticeret med en psykisk sygdom, og tabet af en forælder gennem skilsmisse, død, eller som forlader barnet

8 Også i Danmark er der tydelig sammenhæng ml. belastning / ACE og Levealder / livskvalitet

9 Traumatiserede i terapi Vi ser symptomer i misbrugsbehandlingen hos både børn, unge og voksne Uhensigtsmæssige forsvarsmekanismer, evt. dissociation Vanskeligheder ift. affektiv regulering & behovsudsættelse Vanskelig konkurrence med stoffernes hurtige, Kraftige effekt Dårligt funktionsniveau, kognitivt, sprogligt, adfærdsmæssigt etc.

10 Hukommelse og læring Via terapi søger vi at arbejde med - og bagom de traumatiske minder bag bl.a. negativ erfaringsdannelse og indlæring

11 Alternative strategier (læring) Erfaringsdannelse / social læring / kompenserer dannelse af strategier til dels i livet for de negative erfaringer (gemt i minder) ACE

12 ACE /Udviklingstraumer samt hverdagstraume som begreber vs. Katastrofe-traume: Simpelt traume vs. Komplekst traume PTSD forstås klinisk som en kronisk, uhensigtsmæssig reaktion på traume som ér ophørt. Traumer og senfølger

13 Dysregulering over tid: Alarm-systen/arousal overaktiveret af konstant trussel. + Amygdala og andre feedback systemer støtter ikke mere affektregulering til følelsen af fred og ingen fare.. = Krop/Sind systemet kæmper for overlevelse. Der er ingen / få kræfter og kapacitet til indlæring, hukommelse, samvær og venskab

14 Risiko for tiltagende dysregulering efter traumer og omsorgssvigt: The distress cycle Tab af forbindelse til grundlæggende behov Mod-identifikation Traume Overgreb Neglect Negativ selvfølelse skam Misbrugsbehandlings. målgruppen Vrede/frustration VELREGULERET Gentaget traume Tab af evnen til selvregulering Tiltagende dysregulation DYSREGULERET

15 Oversvømmet af følelser:

16 Håndtering af belastninger: window of tolerance

17 Neurobiologi bag PTSD Der ses ændringer i hjernens funktionalitet ved traumer: Limbiske strukturer er hyperaktive Amygdala - Kamp/Flugt/Frys/ Belønning Deaktivering af kortikale funktioner Broca s område bl.a formulering og forståelse af tale. Vanskeliggør ofte tale-terapi / samtalebaserede metoder. Nedsættelse af informationsprocessering Kognitive kompetencer, forståelse og bearbejdningsevne/hastighed.

18 Øget / Hyper-aktivering Øget visuel opmærksomhed og genkald af minder Potentielt flashbacks og mareridt ud fra dårligt bearbejdet hukommelse Øget adressering af smerte og episodisk hukommelse (Hændelser / episoder) Øget fare-fokus

19 Nedsat / hypo-aktivering Nedsat arbejdshukommelse Del af Default-mode network dæmpes. vores pause-skærm en ikke-fokuseret tilstand, som er vigtig del af bevidsthed og identitet Nedsat kognitiv funktion, herunder informationsbearbejdning, indlæring, konsekvensberegning, realitetstestning

20 Terapi med de traumatiserede Simple traumer Enkeltstående hændelser eller perioder denne type er det der lettest kan afhjælpes ofte ved enkelte eller ganske få behandlinger. komplekse / langvarige traumer ( Kompleks PTSD, opvækst-traumer over mange år etc.) Det er vanskeligt at ramme traumet - da der ofte er tale om store samlinger / clusters af traumer og reaktioner herpå. De terapi har effekt på får ofte ny mulighed for at komme videre i tilværelsen Behandling af traumatiserede misbrugere Ikke let eller hurtigt - stor grad af traumatisering i målgruppen. Beroligelse og træning i grundlæggende affektregulering ofte nødvendigt. Terapi har også svingende effekt. Fx vil dissociation vanskeliggøre behandling. Dog giver det nye muligheder ifht. det vi ellers blot kan tale om uden effekt eller med decideret negativ effekt (retraumatisering).

21 Traumeterapi - tilgange Der er flere relevante tilgange til behandling af traumer herunder fx: EMDR Eye Movement Desensitivering og Reprocessering SE Somatic experience PE Prolonged exposure NARM NeuroAffective Relationelle Model

22 EMDR Nedslag i vores erfaringer fra terapi med traumatiserede Vi benytter begge EMDR som led i vores terapi som et led i den samlede tilbudte misbrugsbehandling EMDR er traumefokuseret terapi men også en måde at forberede samt skabe kontakt til ressourcer, samt ændre mønstre og fjerne forhindringer for det gode liv.

23 EMDR-behandling foregår via aktivering af borgerens egen kognitive proces - Adaptive Informations Processering (AIP) AIP finder naturligt sted under REM-søvnen. Hukommelse adresseres, bearbejdes og gemmes i ny form som minde. Vi aktiverer AIP med EMDR processen via bilateral stimulation. Aktivering og adressering af hukommelse Fra: implicit hukommelse / sorte boks / set-indefra-hukommelse, der ligger låst og med affekt indlejret. Via AIP processering skabes: Forståelse og mening med mindet, samt etablere et processeret, eksplicit minde. Højre og venstre hjernehalvdel samarbejder via AIP - via EMDR. Mindet kan genkaldes og tænkes om. frem for at befinde sig midt i (Flashback / Mareridt)

24 Neuro-nørderi fascination Synaptisk depotentiations koncept Rasolkhani-Kalhorn & Harper (2006) Den neurale basis for EMDR effekten kan teknisk set forstås som elektrisk depotentionering af frygthukommelsescentrets synapser i bl.a amygdala. Dette via aktivering af en hjernetilstand lig den der findes under langsom bølge-søvn (Slow wave Sleep) via bilateral stimulation via øjne eller på anden vis (visual, taktil eller auditive). EMDR skifter ml. Bilateral stimulation (ro) og bevidst fokusering (uro/kognitivt focus) frem og tilbage. En teori og studie postulerer at traumatiske erindringer fastholdes i amygdalas synapser på grund af at de kraftige elektriske signaler overpotentierer alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl- 4-isoxazole (AMPA) receptorerne og fastlåser mindet. De lagrede hukommelses-spor (elektrisk aktiverede nerver) er kraftigere tændt (signal-styrke) end den normale renselses-process der foregår under langsom-bølge søvn (Slow-wave sleep ( SWS) / non-rem). Dette forhindrer derved at den traumatiske hukommelse kan sammenflettes med den kognitive hukommelse via anterior cingulate cortex. Erindringsmaterialet er derved fastlåst, og giver fx. mareridt og flashbacks ved kontakt med rå genoplevelse til følge fremfor bearbejdning, indkorporering af kognitiv forståelse, samt efterfølgende lagring som processeret minde fremfor det oprindelige traumatisk minde. Dyrestudier har vist at lavfrekvent tetanisk stimulation (elektriskaktivering af individuelle nerver) med 2-4 pulser per sekund kan medføre at synapser og AMPA receptorerne i områder af amygdale depotentionerer (falder til ro / mister deres fastlåste spænding) proportionelt med stimulations frekvensen og udslukker den traumatiske hukommelse. Sådan elektrisk stimulering er lig den der gives ved EMDR sessioner (omkring 2-4 Hz) og den helende/effektfulde mekanisme ved EMDR kan være relateret til manipulation af depolarisationsraten af neuroner i det limbiske system via bilateral stimulation. Dette giver mulighed for at den emotionelle hukommelse som er patalogisk fastfrosset i amygdala kan bevæges til højere fungerende hjernecentre og ende med at være fuldt processerede.

25 EMDR aktiverer via bilateral stimulation samarbejdet mellem begge hjernehalvdele, og processering finder sted i ellers fastlåst materiale. Stimulationen kan være visuel, auditiv eller taktil

26 Ved bilateral stimulation aktiveres hjernens interconnectivitets-samarbejde. Effekten er hurtig og målbar, bl.a. på fysisk arousal

27

28 Nedsat og øget neural aktivitet før og efter EMDR

29 Fremadrettet fokus Vi skal have modet til at adressere traumer, og forstå det som en stor del af misbrugsbehandlingen da traumer ofte er det der har udløst behovet for at dulme og ændre på oplevelsen af at være i verden. (Heraf fx selvmedicinerings-hypotesen stof-effekten søges brugt til at ændre negative tilstande) Traumebehandling er vanskelig og kræver positiv behandler relation. Potentialet og udbyttet er dog indsatsen værd de forskelle der potentielt kan opnås er ofte livsforandrende for den pågældende borger EMDR Muliggør terapi uden mange ord med fokus på krop, følelser og tanker i mindet. Vigtigheden af at behandle traumatiserede misbrugere er ubestridelig!

30 Debat, spørgsmål og til sidst - Tak for i dag