Database over Region Hovedstadens tværsektorielle projekter siden 2007 (sidst opdateret 07. september 2015)

Transkript

1 LBN Titel Projektforankring Start dato 1 Sindslidende med misbrug integreret indsats Slut dato At styrke psykiatrisk udredning af sindslidende der også har misbrug. 2 Gadeplansteam At styrke samarbejdet i forhold til dobbeltdiagnosepatienter og patienter med mistanke om alvorlig ADHD. At etablere særlige botilbud i forhold til særligt vanskelige psykisk syge. 3 Ledelse af det tværsektorielle samarbejde omkring den patient 4 Projekt Sundhedskoordinering 5 Tværsektoriel genoptræningsdatabase - pilotprojekt for patienter med hoftenær fraktur 6 Brug af egne ressourcer blandt borgere med og diabetes 7 Det udgående akutteam på Herlev 8 Case manager på Herlev og Furesø for borgere med 9 Koordinering af tværsektoriel rehabilitering af patienter med moderat og svær. 10 Samarbejde om indsatsen vedrørende patienter med mellem og Gribskov. 11 Kommunal implementering af forløbsprogrammer vedr. kronisk syge 12 Hjerterehabilitering på 13 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 14 Borgeren i centrum i eget liv Formål er r Almen praksis Ballerup og center Ballerup Egedal H At udvikle og kvalificere det ledelsesmæssige samarbejde mellem og. Brøndby At tilbyde indlagte patienter med og Type 2 diabetes fra Albertslund et målrettet og individuelt planlagt forebyggelses- og undervisningsforløb der tager hensyn til målgruppens behov At opbygge en tværsektoriel genoptræningsdatabase mhp. monitorering af genoptræning af patienter med hoftenær fraktur i det tværsektorielle forløb. At skabe et tværsektorielt samarbejde At undervise borgere med og DM i selvmonitorering og brug af apparatur mhp. at forebygge akutte anfald og selvindlæggelser, samt styrke kroniske patienters helbred og livskvalitet gennem sygdomsspecifikke aktiviteter hos diætist At reducere antallet af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser af ældre borgere på Herlev gennem et udgående akut-team bestående af 3 erfarne sygeplejersker. At optimere og kvalitetssikre indsatsen til akut syge borgere i primærsektoren samt på tværs af sektorer, samt kompetenceudvikling af plejepersonale i primærsektoren. Herlev At optimere patientforløbene for ns patienter med, der er henvist fra PL eller Herlev At tilbyde patienter med moderat i stabil fase rehabilitering nær patientens hjem. At kvalitetssikre og koordinere indsatsen gennem øget tværsektorielt samarbejde. At øge patientens livskvalitet, funltions- og færdighedsniveau, samt nedsætte genindlæggelseshyppigheden At etablere rehabilitering for patienter i et samarbejde mellem og n. At understøtte det gode sammenhængende patientforløb. At kompetenceudvikle ns sygeplejefaglige personale. s Forebyggelsescenter Fredensborg Herlev, Distriktspsykiatrien Ballerup 15 Kropsterapi på tværs Orion, 2012 At implementere og udvikle forløbsprogrammer vedrørende og i for at sikre bedre sammenhæng og kvalitet i tværsektorielle patientforløb At afprøve TS hjerterehabilitering mhp. patient tryghed ved overgang mellem sektorer I drift At sikre høj kvalitet i indsatsen rettet mod kræftramte borgere. At borgerne får den hjælp, de har brug for, og når de har brug for den. At sikre sammenhæng mellem indsatsen hos læge, og. At hvert forløb skræddersyes til den enkelte borger At udvikle en model for det gode samarbejde på tværs af sektorerne med direkte involvering af professionelle, Herlev borgere med psykiske lidelser samt pårørende og netværk. At understøtte et helhedsblik på borgere med svære psykiske symptomers situation og muligheder. At skabe møde og samarbejde omkring kropsterapi på tværs af socialpsykiatri og behandlingspsykiatri. H psykiatri, Herlev, Herlev r Målgruppe Sindslidende med misbrug Dobbeltdiagnosepatienter, alvorlig ADHD, særligt vanskeligt psykisk syge. Administratorer Albertslund, Herlev, Ballerup, Brøndby Brøndby, Herlev, Egedal (n=27) Type 2 DM (n=41) Hoftenær fraktur (n=56) DM (n=59) Ældre syge borgere. Herlev Furesø Herlev, Steno Diabetes, og Rudersdal Gribskov (moderat til svær) Iskæmisk hjertesygdom. H Fredensborg ja Kræftramte borgere med rehabiliteringsbehov eller behov for palliation. Ballerup på. Herlev psykiatrisk lidelse Orion svære psykiske symptomer 16 Faldforebyggelse - en højrisikointervention At identificerer ældre med fald i skadestuen, med behov for kommunal indsats, træning og vejledning mhp. at forebygge indlæggelse. og Lyngby-Tårbæk Ældre med fald i skadestue 17 Forbedring af samarbejdet mellem s At undersøge: 1) I hvilke processer, i samarbejdet omkring svære

2 region og om borgere med svære sindslidelser 18 Patientskoler. En gradueret indsats af høj kvalitet 19 Udvidet patientuddannelse for type 2 diabetes patienter og deres netværk 20 Rehabiliteringsprogram til borgere af anden etnisk oprindelse med type 2 diabetes 21 Optimering af kommunikationen mellem sektorer som led i forebyggelse af sindlæggelse af svage ældre mennesker 22 Opsøgende arbejde på tværs (Socialforvaltning) Høje Tåstrup s, Sundhedscenter Nørrebro borgere med svære sindslidelser samt andre komplekse sociale problemstillinger, opstår der samarbejdsproblemer? 2) Hvilke tiltag og initiativer kan iværksættes for at undgå samarbejdsproblemer og derigennem forbedre borgerens behandlingsforløb? At udvikle og opnå et koordineret tilbud til s borger med type 2 diabetes og med særligt fokus på arbejdsdeling og indsatsens karakter At skabe udvidet patientuddannelse for borgere med anden etnisk baggrund end dansk med type- 2-diabets og deres netværk, hvorigennem der sigtes mod at skabe rammer for varige livsstilsændringer med henblik på at begrænse sygdommens udvikling og senkomplikationer At målrette og udvikle indsatsen til borgere med type 2 diabetes med anden etnisk baggrund end dansk At undersøge ældre menneskers funktions- og ernæringsstatus som indikator for svækkelse og funktionstab. At afprøve to enkelte fysiske mål - en objektiv test kaldet Stand Chair Test og et objektivt mål kaldet Body Mass Index - som begge er lette at standardisere i flere kulturer og sektorer, og som vurderes anvendelige og gennemførlige. Socialpsykiatrisk Åstedet, Hørsholm, (i drift) At skabe større kendskab til hvor og hvordan, vi alle kan tage et socialt ansvar overfor borgere med en sindslidelse som af en eller anden årsag giver os grund til bekymring. At etablere et tæt samarbejde og netværk mellem medarbejdere i social- og behandlingspsykiatrien. Psykiatri 23 BRISK At fremme sindslidendes aktive deltagelse i beslutninger om deres egen udviklingsproces. At forbedre koordineringen af samarbejdet mellem den enkelte borger og det professionelle system på tværs af fag og sektorer. Bornholm 24 Forpligtende og sammenhængende samarbejde om borgere med svære sindslidelser og komplekse sociale problemstillinger 25 Den gode 2014 Fokus på sammenhængende patientforløb afdeling Amager 26 Følge-op-ordning At hjælpe særligt sårbare patienter i gang efter indlæggelse 27 Shared Care At tilvejebringe evidens for om shared care i form af collaborative care af patienter med depression Psykiatri og angst kan anvendes med effekt i en dansk Psykiatri kontekst. sindslidelser Høje Tåstrup Svage ældre Hørsholm Bornholm, til dels sindslidelser sindslidelser sindslidelser, Dragør, Tårnby sindslidelser Patienter som ikke er dækket af et opfølgende tilbud? Patienter med depression og angst 28 Kost- og motionsforløb for børnefamilier med type 2-diabetes Lyngby-Taarbæk At opspore børnefamilier i Lyngby-Taarbæk med hjemmeboende overvægtige børn mellem 7-14 år. At motivere og vejlede familierne i målgruppen til sunde kost- og motionsvaner samt at styrke den enkelte families handlekompetence til at gennemføre og fastholde en sund livsstil. Lyngby- Taarbæk - Sundhedscentret. Overvægtige børn mellem 7-14 år i familier med type 2 diabetes 29 Optimering af indsatsen ved type 2-diabetes Rudersdal At udvikle en tværfaglig, tværsektoriel samarbejdsmodel for forebyggelse, behandling og rehabilitering af borgere med type 2 diabetes. At udvikles en tværfaglig patientforløbsbeskrivelse, hvor organisering af sundhedsydelserne samt opgavefordeling fastlægges. Rudersdal 30 Et skub til din sundhed 31 Udvidet livsstilsintervention til 3½ årige børn med overvægt og/eller usunde motionsvaner Tårnby At etablere et forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til voksne i højrisiko for at udvikle type 2 diabetes. Igennem borgerrettede tilbud søges det at forhindre, at sygdommen udvikles eller udsættes, så eventuelle komplikationer begrænses eller udskydes hos den enkelte borger. Høje Tåstrup, Sundhedsplejen At tilbyde en indsats til familier med 3½-årige børn med overvægt og/eller usunde kost- og motionsvaner. At afprøve og forankre en løsningsfokuseret samtale for at hjælpe familier med at finde indre motivation for forandring, og overskud til at tage et skridt mod en sundere livsstil. Amager Tårnby højrisiko for type 2 diabetes Høje Tåstrup Familier med 3½ årige børn med overvægt og/eller usunde kost- og motionsvaner 32 Hjemmebesøg til ældre i forbindelse og At etablere et følgehjem-projekt med henblik på at implementere hensigtsmæssige arbejdsgange Ældre medicinske patienter over 75

3 med udskrivning fra 33 Forebyggelse af tilbagevendende depression ved hjælp af mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT). 34 Forebyggelse af genindlæggelser med svær ved indførelse af en case-manager (Interventionstudie) 35 Samarbejdsprojekt omkring implementering af forløbs-programmer for og type 2 diabetes 36 Tværsektorielt samarbejde til forebyggelse af fald (Fod på fald) 37 Forløbsprogrammets kompetenceudvikling af sygeplejepersonalet i Lyngby-Taarbæk indenfor diabetes 2 38 Opsporing af borgere med i Gribskov 39 Projekt Implementering af forløbsprogrammer for patienter med. 40 For-projekt til implementering af forløbsprogrammer for og type 2 diabetes, hjemmeplejen. og nedbringe antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser blandt medicinske patienter fra udvalgte diagnosegrupper over 75 år At tilbyde borgere med tilbagevendende depression i et sygdomsforebyggende tiltag, hvis effekt er veldokumenteret igennem videnskabelige studier - Mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT) At undersøge hvorvidt indførelsen af en casemanager, samt et tæt samarbejde med s kommunale hjemme(syge)pleje har en effekt. Samarbejdsudvalg i planlægningsområde Nord Rudersdal Lyngby Taarbæk Gribskov Samordningsudvalget At synliggøre behovet for konkrete tiltag og kompetenceudvikling, for at leve op til de sundhedsfaglige anbefalinger i forløbsprogrammerne for og type 2 diabetes, og herefter påbegynde implementering af disse At sikre en sammenhængende indsats på faldområdet, der omfatter opsporing, udredning, behandling og forebyggelse af fald blandt borgere over 65 år i Rudersdal. At opbygge en model for samarbejdsrelationer på faldområdet mellem ns sundhedsfaglige medarbejdere på Ældreområdet, praktiserende læger i Rudersdal og Faldklinikken på At kompetenceudvikle ns sygeplejersker så primærsygeplejersken kan varetage opgaver, der er beskrevet i forløbsprogrammet, øge kvaliteten i behandling og pleje for type2-diabetes patienter og styrke det faglige arbejdsområde på type-2-diabetesområdet At kvalificere personale i og lægepraksis til tidligt og systematisk at opspore borgere med, så der på længere sigt kan spares udgifter. At understøtte en implementering af forløbsprogrammets stratificeringsmodel og sikre en optimal behandling med afsæt i programmets sundhedsfaglige anbefalinger. At udvikle forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til en differentieret målgruppe med mild og moderat, der understøtter borgernes egenmestring. At afprøve metoder til registrering og løbende opfølgning på igangsatte indsatser At implementere forløbsprogram for patienter med for at skabe, udvikle og sikre et effektivt tværsektorielt samarbejde. Den beskrevne model for optimeret håndtering af patienterne i et tæt samarbejde mellem ets specialistfunktioner, den kommunale hjemmepleje, genoptræningsenheder, samt den praktiserende læge, implementeres mellem de konkrete lokale samarbejdspartnere At varetage den organisatoriske og faglige forberedelse til implementering af forløbsprogrammer for og type 2 diabetes. Herunder: At afdække patientrettede forebyggelsestilbud for og Diabetes på et, i rne og almen praksis. At udarbejde en oversigt over manglende opfyldelse af forløbsprogrammerne i de tre sektorer. At identificere uddannelsesbehovet i relation til implementering af forløbsprogrammerne. At beskrive en model for undervisning af personalet i r og på et. At tilvejebringe let adgang til tilbuddene om rygestopintervention og rehabiliteringsindsatser i r og på et. At etablere et formaliseret netværk af medarbejdere fra r og et med særlig viden på området. At kortlægge de praktiserende lægers monitorering af borgere med kronisk sygdom. At afdække behovet for forløbskoordination til særligt sårbare grupper. (Faldklinikken) (Medicinsk afdeling F). Herlev Steno Diabetes, år. min. 3 eller flere depressioner. - Hjemmeplejen -, Allerød-, og Gribskov svær (65+-årige) Rudersdal Ældre borgere over 65 år. Lyngby Taarbæk Gribskov og Halsnæs Furesø-, Ballerup-, Rødovre-, -, og Herlev 41 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra (Klinisk kontrolleret forsøg) 42 Udviklingsprojekt vedrørende At afprøve og videreudvikle opfølgende hjemmebesøg som indsats efter udskrivelse af 65+-årige borgere med henblik på at reducere antallet af genindlæggelser samt at styrke det tværsektorielle samarbejde. At afdække de kommunale udgifter i relation til indsatsen At styrke den udredning af borgere, der både har en sindslidelse og et misbrug Ældre borgere over 65 år Furesø, Ballerup, Sindslidende med misbrug

4 udredning og behandling af borgere med sindslidelse og misbrug 43 Samarbejde om børn og unge med problemer 44 Indsats for patienter, der kræver særforanstaltning en del af projekt Mødet i mellemrummet (lbn 45) 45 Mødet i mellemrummet (indeholder projekt lbn 44) 46 Tværsektorielt samarbejde om akutområdet (TAM) 47 Det gode patientforløb i psykiatrien Herlev ETSUF At udvikle samarbejdet mellem, region og praktiserende læger i forhold til børn og unge med psykisk lidelse. At afdække behov og muligheder for en øget videndeling mellem region og r samt de samarbejdsmæssige konsekvenser af udredningsog behandlingsretten i børne- og ungdomspsykiatrien At afklare, hvilke forhold der er væsentlige for at sikre gode patientforløb og et smidigt samarbejde mellem parterne omkring borgere med særligt komplekse problemstillinger (f.eks. psykisk syge, der jævnlig ind- og udskrives fra psykiatrisk afdeling evt. med misbrug og som ikke ønsker at tage imod tilbud fra n om støtte eller bolig). At skabe grundlag for justeringer af samarbejdsformer og forretningsgange med henblik på at sikre så optimale patientforløb som muligt At synliggøre dilemmaer hos fagprofessionelle og derved forbedre forståelse, kendskab og tillid til andres handlemuligheder Overordnede at skabe bedre betingelser for at modvirke forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. At sikre, at borgerne modtager et akut tilbud, som sikre en faglig forsvarlig vurdering af den sundhedsmæssige status og sætter ind med en relevant forebyggende indsats. At beskrive kritiske overgange mellem psykiatrien og socialpsykiatrien / eget hjem eller andre tilbud og afdelinger i n. psykiatri og Ballerup Ungdomspsykia trisk eller Ungdomspsykia trisk psykiatri og Ballerup Ballerup Herlev Egedal,, Herlev Rudersdal og Lyngby- Taarbæk,, Lyngby- Taarbæk Herlev, Furesø og Ballerup Børn og unge med problemer problemstillinger Fagprofessionelle behov for akut vurdering og foranstaltninger i de tre r 49 Tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Herlev (ETSUF) At de deltagende r udvikler og idriftsætter et tværkommunalt samarbejde om rehabilitering om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft baseret på et tæt samarbejde med Herlev. At kvaliteten i tilbuddet løftes, som konsekvens af de fordele samarbejdet og det større patientvolumen muliggør. At opnå en erfaring med en samarbejdsmodel, som på sigt kan bredes ud til andre områder og andre r. At sikre borgernes mobilitet på tværs af grænser. Herlev Herlev, Furesø, Egedal, Rødover og Ballerup kræft i de deltagende r 50 Udredning og behandling af voksne misbrugere og hjemløse med ikke-psykotiske lidelser, herunder ADHD - Projektet indgår i lbn Tværsektoriel samarbejdsmodel vedr. indsatsen for mennesker med psykisk sygdom og misbrug (Indeholder lbn 50) 52 Etablering af midlertidige og tværfaglige boformer til stabilisering af svært psykotiske borgere (Halfway Houses) 53 Optimering af udskrivningsforløb for voksne med sindslidelse i At forbedre samarbejdet mellem, almen praksis og psykiatrien i forhold til udredning og behandling af ikke-psykotiske lidelser blandt hjemløse og aktive misbrugere i n. Sankt Hans 2013 psykiatri At optimere udskrivningsforløbene for borgere med behov for en koordineret indsats af flere kommunale forvaltninger og for færdigbehandlede patienter, som skal udskrives til social botilbud. psykiatri Borgere der er hjemløse og/eller misbrugere Psykisk sygdom og misbrug svære psykoser sindslidelser i 54 Sammen kan vi mere At udvikle og afprøve et redskab (inspireret af ICF), der kan udfyldes af et tværfagligt team i fællesskab. At få så mange nuancer af patientens/borgerens funktionsevne, egne behov og ønsker frem som muligt. Atprøve og udvikle nye samarbejdsformer både tværfagligt i de enkelte sektorer, men også på tværs af sektorer. Borgere fra med forskellige diagnoser (18-70 år)

5 55 De gode historier om samarbejdet At udarbejde en mere målrettet og sammenhængende rehabiliteringsplan for den enkelte patient. Pointen i projektet: Jo mere samarbejde - jo mere arbejdsglæde. Jo bedre arbejde jo bedre chance for at skabe tilfredshed hos de mennesker, der hver dag har brug for de gode historier Halsnæs, Helsingør og HIllerød 56 Akutpsykiatri på tværs 57 Nye muligheder for unge med lidelser inden for psykoseområdet 58 Uhensigtsmæssige genindlæggelser At udvikle en fælles forståelse behandlingsstederne imellem for hvilken hjælp, der kan etableres til den akutte patient for derigennem at tilbyde patienten den relevante hjælp. At udvikle kommunikationsveje, der muliggør kontakt mellem behandlere. At udvikle redskaber til at sikre, at relevante data er tilgængelige for behandlingsenhederne. At øge kendskab og viden om hinandens praksis. At styrke samarbejdet mellem de forskellige parter, som den unge patient kommer i berøring med, for dermed at kunne rådgive den unge til at få hjælp det rette sted At identificere uhensigtsmæssige hændelser i samarbejdet mellem, praktiserende læge og, der kan være medvirkende til genindlæggelser af ældre, svækkede medicinske 75+-årige patienter, til evt. målrettelse af arbejdsgange og indsatser til forebyggelse heraf. Herlev s afd. O Allerød, Helsingør,, Halsnæs Furesø, Ballerup, Rødovre og Unge borgere med lidelser Ældre, svækkede medicinske borgere (75+-årige) 59 Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser 60 smøde og Praksismøde med Tårnby (Samordningsudvalget) Projektets formål var oprindeligt på forebyggelse af genindlæggelser, men blev ændret til også at omfatte indlæggelser af borgere over 60 år, der modtager hjemmepleje-, sygepleje- eller praktiske ydelser fra n. Tårnby At give praktiserende læger, og deres personale, samt slæger og sygeplejersker indsigt i Tårnby s forløbsprogram for borgere med diabetes type 2 eller (niveau 1 og 2) gennem møder med en sundhedskoordinator fra Tårnby. At optimere tilgangen til Tårnby s forløbsprogram, samt at optimere, at de henviste borgere passer med den beskrevne målgruppe for Tårnby s forløbsprogram. og. Amager Allerød,, Gribskov, Halsnæs og Tårnby Ældre borgere over 65 år 61 Forpligtende og sammenhængende samarbejde om borgere med svære sindslidelser og komplekse sociale problemstillinger i. s A afdække de samarbejdsproblemer, der kan opstå mellem behandlings- og socialpsykiatrien i samarbejdet omkring borgere med svære sindslidelser og andre komplekse sociale problemstillinger. At komme med forslag til løsninger og tiltag der kan bedre samarbejdsproblemerne og skabe et mere sammenhængende behandlings- og støtteforløb for den berørte borger. Amager og s svære sindslidelser og andre komplekse sociale problemstillinger 62 Basisteam for tidlig og hurtig udvikling til børn med ADHD 63 Fælles indsats bedst for den enkelte / Den enkeltes bedste på Nørrebro Rudersdal, Nørrebro, s At tilbyde børn med opmærksomhedsforstyrrelser og relaterede problemstillinger en tidlig og lokalt forankret udredning, med henblik på at forbedre indsatsen i forhold til det enkelte barn, familien, institution og skolen. At nedbringe ventetid for udredning og behandling af børn med mere komplicerede problemstillinger i børne- og ungdomspsykiatrisk regi. At afklare, belyse og uddybe de forventninger, der er til samarbejdet mellem Nørrebro og hos beboerne på Nørrebro og hos samarbejdspartnerne (medarbejdere og ledere). Ungdomspsykiatrisk Rudersdal Børn med ADHD Beboere på Nørrebro Medarbejdere Ledere 64 Fælles skolebænk H, Ballerup At skabe fælles forståelse og netværk mellem fagprofessionelle i børne- og ungdomspsykiatrien samt i ns tilbud til familier med børn med psykiske lidelser. Fælles Skolebænk søgte: at facilitere en større gensidig forståelse for behandlernes arbejdsfelter og udfordringer at skabe et fælles fagligt sprog og en fælles tilgang til kommunikationen med familierne at øge kendskabet til hinanden som personer at give deltagerne et netværk på tværs af sektorer. Ungdomspsykia trisk Ballerup Fagprofessionelle i børne- og ungdomspsykiatrien 65 Shared Care på vestegnen 66 Psykisk helbred hos danske skolebørn,, Distriktspsykiatri, H At udvikle en samarbejdsmodel, der på tværs af almen praksis, socialpsykiatri og distriktspsykiatri (DPC), sikrer bedre behandling af patienterne ved hjælp af relevant informationsudveksling og ansvarsplacering mellem aktørerne i sundhedstrekanten. At opbygge et netværk mellem skolesundhedsplejersker og Psykiatri Ungdoms-,, Høje Taastrup, Ishøj og Vallensbæk Ballerup, Høje Taastrup e lidelser samt, og/eller type 2 diabetes Fagprofessionelle i børne- og

6 læger/psykologer/forskere fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk (BUC). Netværket skal løbende understøtte vidensdeling og initiere konkrete samarbejdsprojekter om tidlig indsats over for psykisk mistrivsel hos børn og unge. psykiatrisk og Lyngby- Taarbæk ungdomspsykiatrien 67 Styrket samarbejde mellem psykiatri og hjemmepleje Projektet har arbejdet med at udvikle en samarbejdsform, hvor socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien kan tilbyde supervision og videndeling til personalet fra hjemmeplejen. Fagprofessionelle i psykiatrien og hjemmeplejen 68 Telefonrådgivninger til praksissektor vedrørende patienter med spiseforstyrrelser og dobbeltdiagnose 69 Unge med psykiske vanskeligheder overgang fra barn til voksen At unge med psykiske vanskeligheder oplever at få den nødvendige, sammenhængende og helhedsorienterede støtte fra n og øvrige relevante parter i deres begyndende voksenliv. Ballerup Fagprofessionelle Furesø Ungemed psykiske vanskeligheder 70 Projekt fremskudt behandling 71 Screening, udredning og behandling af psykiske lidelser hos borgere med misbrug af stoffer og alkohol (lbn 67) 72 Screening, udredning og behandling af psykiske lidelser hos unge med misbrug i (lbn 66) 73 Kompetenceuddannelser af medarbejdere i jobcentre, socialforvaltninger og psykiatri At udvikle og afprøve en behandlingsmodel, som tilbyder borgere med psykiske lidelser et behandlingsforløb, som sikrer en samtidig, koordineret og kvalificeret behandling af både den psykiske lidelse og et skadeligt forbrug af rusmidler At tilbyde særlig støtte, træning og arbejde/uddannelse til unge sindslidende med misbrug, som henvises til projektet via en screening i Rusmiddelcentret i Socialstyrelsen står for projektet. At styrke samarbejdet mellem kommunale jobcentre, socialforvaltninger og psykiatri i forhold til beskæftigelse af patienter med psykisk sygdom. 74 Ringbo-projektet At øge fokus på medicinering af beboere på s s social botilbud Ringbo. Ballerup Ballerup Ballerup Ballerup Ballerup Ungemed psykiske vanskeligheder (18-30 år) lidelser og misbrug Unge borgere med lidelser og misbrug Lyngby- Taarbæk Medarbejdere Beboere i Ringbo. 75 Forebyggelse af genindlæggelse en fælles indsats 2014 At der ved et udbygget samarbejde mellem og Ballerup, forebygges genindlæggelse af udpegede borgere med mange genindlæggelser. Ballerup Medarbejdere 76 Formaliserede aftaler med rne i optageområdets Børne- og familieafdelinger om kvartalsvise møder. 77 Behandlingstilbud til ikke-psykotiske med misbrug 78 Samarbejdsaftaler med 4 kommunale bo-centre for psykisk syge Formaliseret aftale omkring afholdelse af samarbejdsmøder mellem, Børne- og Ungepsykiatrisk og børne- og familieafdelingerne i rne i centrets optageområde Projektet har til formål at etablere et integreret behandlingstilbud i et tværsektorielt samarbejde til patienter med ikke-psykotiske lidelser og misbrug Formaliseret aftale omkring afholdelse af samarbejdsmøder mellem og de 4 kommunale bo-centre i optageområdet,, Rødovre, Høje-Tåstrup, Ishøj og Vallensbæk,, Rødovre, Høje-Tåstrup, Ishøj og Vallensbæk Høje-Tåstrup, Ishøj, og Medarbejdere misbrug Medarbejdere 79 Brug for alle indsats til udsatte kontanthjælpsmodtagere 80 Brug for alle indsats til udsatte kontanthjælpsmodtagere 81 Afrusning om bedre opfølgning Rødovre Brøndby Projektets overordnede formål er, at afprøve og undersøge om tværsektoriel udveksling af helbredsoplysninger om patienter / borgere indlagt til afrusning i psykiatrisk skadestue mellem psykiatrisk center, de 7 vestegns r (som udgør centrets optageområde), Blå Kors, Lænken og praktiserende læger kan Rødovre Udsatte borgere på kontanthjælp Brøndby Udsatte borgere på kontanthjælp Høje-Tåstrup, Vallensbæk, Rødovre,, Ishøj og Albertslund Patienter indlagt til afrusning (diagnosekode F )

7 sikre øget sammenhæng imellem regionale og kommunale misbrugsbehandlingstilbud for patienter med alkoholmisbrug 82 Akut udgående børne- og ungdomspsykiatrisk team 83 Udvikling og implementering af model for fælles tværsektoriel psykoedukation 84 Udredning og behandling af voksne misbrugere og hjemløse - gadeplansteamet 85 Bedre trivsel for børn og unge, der har psykisk sygdom tæt inde på livet 86 Socialsygepleje det gode patientforløb. H Ungdomspsykiatrisk. Der er bevilget midler til etablering af et akut udgående børne- og ungdomspsykiatrisk team. Teamet forankres på Børne- og Ungdomspsykiatrisk og bliver regionsdækkende At styrke det tværsektorielle samarbejde om psykoedukation for at skabe et så helhedsorienteret tilbud som muligt til børn og unge med psykisk sygdom og til deres pårørende. At styrke indsatsen i forhold til hjemløse, hvor der er mistanke om psykisk sygdom, og hvor den hjemløse ikke allerede er i kontakt med det behandlingssystem At bedre trivslen for børn og unge, der har psykisk sygdom tæt inde på livet At styrke det gode patientforløb såvel under indlæggelse som under efterfølgende rehabilitering i kommunalt regi. Projektet udgik fra KABS - s behandlingstilbud for stofmisbrugere. Ungdomspsykiatrisk Ungdomspsykiatrisk 87 Tidlig opsporing Stolpegård 88 Samordningskonsulenter 89 Sammenhængende sundhedstilbud på Vestegnen 90 Udvikling af lægepraksis H At understøtte det tværsektorielle samarbejde, herunder implementeringen af samarbejdsaftalerne samt fremdrift af udviklingsprojekter, der er aftalt i forbindelse med tillægsaftaler til sundhedsaftalerne. og Gribskov At styrke sundhedsfremme og forebyggelse for borgere med kronisk sygdom. At fremme samarbejdet mellem almen praksis, og med henblik på at sikre en god implementering af forløbsprogrammer for og diabetes At ruste almen praksis og Gribskov til at arbejde sammen om de udfordringer og krav, som sundhedsområdet forventes at byde på i de kommende år. Konkret er der opstillet følgende mål: 1. At bygge og indrette flerlægepraksis 2. At udvikle interne organisering af flerlæge- Psykiatri og Allerød, Ballerup,, Dragør, Egedal, Fredensborg,,, Furesø,,,, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Herlev,,, Høje- Taastrup, Hørsholm, Ishøj, Lyngby- Taarbæk, Rudersdal, Tårnby og Vallensbæk, Helsingør, Furesø, Allerød og Rudersdal, Ballerup Allerød, Ballerup,, Dragør, Egedal, Fredensborg,,, Furesø,,,, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Herlev,,, Høje- Taastrup, Hørsholm, Ishøj, Lyngby- Taarbæk, Rudersdal, Tårnby, Vallensbæk, Høje Tåstrup, Ishøj og Vallensbæk Gribskov Børn- og unge med lidelser Børn- og unge med lidelser Voksne misbrugere og hjemløse Børn og unge, der har psykisk sygdom tæt inde på livet stofmisbrug lidelser Fagprofessionelle Diabetes Praksislæger

8 praksis 3. At udvikle (tværgående) borgernære sundhedsydelser i flerlægepraksis 91 Tværsektoriel implementering af forløbsprogrammer på Bornholm Bornholm At understøtte lokal udmøntning og plan for implementering af forløbsprogrammerne for Type 2 diabetes,, hjertekar og lænderyg. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Bornholm s Hjertekar-sygdom Lænde-ryg problemer 92 Optimering af den tværsektorielle indsats for mennesker med via telemedicinsk opfølgning i hjemmet At undersøge potentialet ved anvendelse af telemedicin i primær sektor med fokus på om: Borgeren kan føle sig mere tryg, og har øget livskvalitet. Løsningen kan understøtte borgerens mulighed for at varetage egenomsorg og selvmonitorering, herunder egenbehandling. Løsningen kan forebygge indlæggelse og genindlæggelse og understøtte et sammenhængende behandlingsforløb på tværs af sektorer. 93 Forebyggelse af varigt funktionstab hos selvhjulpne ældre efter en kortere indlæggelse Herlev og Herlev At afdække den selvhjulpne >67 årige borgers selvopfattede sygdomsbillede og selv vurderede funktionsevne ift. deres evne til at fungere i de sammenhænge de lever i. At indsamle viden og udarbejde redskaber der kan støtte borgeren, de ansatte og netværket omkring borgeren i forhold til, at denne kommer godt i gang med det sædvanlige hverdagsliv efter en indlæggelse. Herlev afd. O Herlev Selvhjulpne ældre borgere (>67 år) 94 Samarbejde i sundhedstrekanten i regi af Vestegnsprojektet I Vestegnsprojektet har der været mange forskellige interesser og aktører i spil. Det har ført til en lang række forskellige aktiviteter, som på forskellig vis har bidraget til implementeringen af forløbsprogrammerne, sammenhængende forløb for patienterne og et styrket samarbejde i sundhedstrekanten.???? 95 Tidlig tværsektoriel indsats ved begyndende svækkelse, funktionstab og fald 96 Samarbejde mellem sundhedsplejen i Høje-Taastrup og jordemoder i forhold til sårbare gravide At afdække den selvhjulpne borgers selvopfattede og selvvurderede sygdomsbillede og funktionsevne set i forhold til den sammenhæng borgeren lever i og er en del af. Høje Taastrup At tilbyde de gravide i målgruppen et hjemmebesøg i graviditetsuge 20, hvor både jordemoderen og sundhedsplejersken deltog. Besøget havde flere formål: 1. at den gravide kvinde oplever en sammenhængende støtte, så hun herigennem bliver bedre i stand til at varetage omsorgen for det ventede barn. 2. at sundhedsplejen får tidligt kendskab til den gravide således at hun kan henvises rettidigt til Høje-Taastrup s indsatser for sårbare mødre fx Mama Nova (unge mødre), forberedende forældreuddannelse mv. 3. at den gravide kvinde tidligt i graviditeten etablerer tillid til sundhedsplejen. Herlev Vallensbæk og Høje Taastrup Høje Taastrup og Jordmodercenter Selvhjulpne ældre borgere Sårbare gravide kvinder 97 Den palliative indsats i det samlede sundhedsvæsen At kortlægge og beskrive palliative forløb med fokus på mennesker med kræftsygdomme konkret fra Halsnæs. Der er mange udfordringer i den palliative indsats på tværs af primær- og sekundærsektorer, i forhold til almen praksis, internt i den enkelte sektor og i forhold til de professionelles palliative kompetencer. Arresødal Hospice Halsnæs kræftsygdomme 98 Digitale møderum til udskrivningskonferencen Fredensborg At udvikle kvaliteten af udskrivningskonferencen ved anvendelse af ny teknolog. At effektivisere personaleressourcer. At reducere CO2 forbruget. At afprøve teknologien mellem 2 parter inden den udbredes til flere r og er i Hovedstaden. Helsingør Fredensborg Ældre patienter med komplekse problemstillinger 99 Etablering af ubrudt behandlingskæde for selvmordstruede børn og unge s At nedsætte en arbejdsgruppe, der skal udvikle en model for samarbejde vedrørende selvmordstruede børn og unge mellem BUC og rne i optageområdet. At etablere en ubrudt behandlingskæde for denne gruppe børn og unge på tværs af sektorerne, som skal sikre, at selvmordstruede børn og unge Ungdomspsykiatrisk, og Bornholm Selvmordstruede børn og unge

9 100 Screening for psykisk og social udvikling og funktion i barnets første leveår 101 Videobaseret udskrivningskonference Telemedicinsk forebyggelsesprojekt og behandles ud fra det støttende og ledsagende princip, således at de ikke bliver tabt mellem de to instanser At tilvejebringe pålidelige og effektive metoder til at opdage tegn på psykisk sygdom så tidligt, at man forebygge forværring og komplikationer At udvikle kvaliteten af udskrivelsen af den komplekse kardiologiske patient. Dette sker gennem afholdelse af videobaserede tværsektorielle udskrivningskonferencer. Herigennem skabes og genskabes et tværsektorielt forum for planlægning af udskrivelsen. BUC SIF Frederiksund og, afd. B1/B2. (10 deltagende r) Småbørn Halsnæs Patienter med komplekse Kardiologiske problemer 102 Forebyggelse af genindlæggelser af borgere med psykisk lidelse 103 Kursus for borgere og pårørende 104 Opfølgende hjemmebesøg (læge-sygeplejerske) 105 Sammenhæng på tvær (hjerneskade) Gribskov for Sundhed og Omsorg At udvikle integrerede indsatser mellem region og, der kan nedbringe antallet af genindlæggelser og hjælpe borgeren til at komme videre i sit liv på en værdig måde At sikre opfyldelse af kravene fra forløbsprogram for demens. At indsamle erfaring med undervisning af patient og pårørende med afsæt i DAIST-modellen i et tværsektorielt samarbejde mellem r og et At sikre opfølgning på borgere efter sbehandling med fokus på at nedbringe antallet af borgere, der skal genindlægges. At optimere medicinhåndtering. At vedligeholde eller øge borgernes funktionsevne At optimere den tværfaglige rehabiliteringsindsats for borgere med erhvervet hjerneskade i den erhvervsaktive alder. (demensenheden) Gribskov, Helsingør, Hørsholm, Allerød, Fredensborg, Halsnæs, og Gribskov dobbeltdiagnose: Skizofreni Andre psykoser Depression demens i det tidlige stadie, samt deres pårørende Alle udskrevne borgere, som modtager kommunal hjælp eller pleje. Borger med erhvervet hjerneskade 106 Telemedicinsk sårvurdering 107 Vederlagsfri fysioterapeut Plejecenter Egelunden i Kokkedal Fredensborg, for ældre og handicap I drift At forebygge indlæggelser/forværret helbredstilstand hos borgere med komplekse sår. At give sygeplejersken adgang til ekspertvurdering/specialiseret faglig sparring. At yde borgerne en effektiv service af høj kvalitet At styrke kvaliteten i den vederlagsfri fysioterapi. At målrette indsatsen og sikre sammenhæng i tilbuddene på træningsområdet. At styrke den direkte dialog mellem n og de praktiserende læger og fysioterapeuter. (Ortopædkirurgisk afdeling) Fredensborg Patienter med komplekse sår, bosiddende i Fredensborg Fredensborg Borgere der modtager vederlagsfri fysioterapi i Fredensborg 108 Forløbsprogrammer for og type 2 diabetes (Rehabiliteringstilbud). 109 Faldforebyggelse i akutafdelingen 110 Fastholdelse af sund livsstil og god diabeteskontrol efter endt rehabilitering en tværsektoriel, telemedicinsk indsats målrettet patienter med type 2 diabetes 111 Fast tilknyttede læger i plejeboliger og plejehjem 112 TUE Tværsektoriel UdredningsEnhed Fredensborg s s s, I drift Evalueres Aug At sikre høj kvalitet i indsatsen rettet mod kronisk syge borgere med diagnosticeret og type 2 diabetes. At borgerne får den hjælp, de har brug for, og når de har brug for den. At sikre sammenhæng mellem indsatsen hos læge, og. At hvert forløb skræddersyes til den enkelte borger At tilbyde en udredende og forebyggende indsats overfor patienter, der henvender sig på skadestuen med mindre faldskader, med henblik på at forebygge fremtidige alvorlige skader såsom hoftebrud At undersøge effekten af telemedicinsk indsats målrettet patienter med type 2 diabetes i forhold til: opnåelse/fastholdelse af god diabeteskontrol målt på HbA1c, blodtryk, vægt og fysisk aktivitet. forbedring af patienternes livskvalitet. At understøtte det sammenhængende patientforløb. ændring i antal fremmøder hos egen læge og i diabtesambulatoriet, ændring i akutte henvendelser i skadestue og i diabetesrelaterede indlæggelser At reducere antallet af forebyggelige indlæggelser, korttidsindlæggelser og genindlæggelser. At reducere kontakten til lægevagten. At forbedre medicinhåndteringen. At forbedre samarbejdet mellem læge og plejepersonale. At forbedre brugertilfredsheden blandt plejepersonale, læge, borger og pårørende. At samarbejdet og undervisningen af plejepersonalet vil medføre en opkvalificering af personalet, der vil blive bedre klædt på til at varetage borgernes pleje- og behandlingsmæssige behov At undgå uhensigtsmæssige indlæggelser og at afprøve en ny model for sygepleje- og lægefagligt samarbejde. Med projektet undersøges det, om der er fordele ved, at sårbare ældre medicinske borgere kan få hurtig udredning på en akut ambulant kommunal enhed uden at blive indlagt.? Fredensborg og Hørsholm : Fredensborg Patienter>65 år der henvender sig i akutmodtagelsen med mindre skader efter fald der ikke kræver indlæggelse. Patienter med, Furesø, Lolland, Viborg og Horsens (Den kommunale sygepleje i Lokalområde / Nørrebro) Borgere på 1-2 plejecentre i fem udvalgte r. +65-årige sårbare ældre borgere med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet.

10 113 Fokus på urinvejsinfektioner og behandling hos ældre i hjemmeplejen og på plejehjem på Østbornholm. Niels kob Nielsen Praktiserende Læge Rønne, Bornholm 114 I gang igen s 115 Tryksårsforebyggelse 116 Kompetenceudvikling for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter på tværs af sektorer. 117 Telemedicinsk sårvurdering 118 Tablets til tværsektoriel formidling af patient aktiverende personhåndtering. 119 Ernæring til den ældre medicinske patient efter udskrivelsen. 120 Forebyggelse af obstipation hos borgere der har været indlagt. s Hovedstaden, for HR efteruddannelse og kompetenceudvikling. 121 Diabetes 122 Sårvurdering (Telemedicin) At nå til konsensus mellem praktiserende læger og hjemmeplejen/plejehjem vedrørende indikation for undersøgelse og behandling af ældre for UVI Fortsat drift At støtte patienter på Bornholm, der har fået en kræftdiagnose, til at komme videre med livet efter en kræftdiagnose At kende antallet af tryksår og tryksårenes sværhedsgrad på hele Bornholm. At fremme forebyggelse. At se på problemer ved sektorovergange. At mindske udgifter til behandling. At mindske patienternes lidelser At sikre sammenhæng i pleje- og behandlingsforløb i sektorovergang for patient / borger. At tilbyde kompetenceudvikling til medarbejdere. At styrke fagligheden mhp. at sikre kvaliteten i pleje og behandling. At skabe netværk mellem medarbejdere på og plejehjem og centre. At styrke gensidig inspiration og udvikling på tværs af sektorer At styrke samarbejde mellem og i behandlingen af patienter med sår At optimerer træningen for patienter med apopleksi både under indlæggelse og efter udskrivelsen At undersøge effekten af tværsektoriel fokus og systematisk hjemmesygepleje til patienter udskrevet i ernæringsmæssig risiko At undersøge effekten af struktureret hjemmesygepleje med henblik på forebyggelse af obstipation til patienter efter en akut indlæggelse på medicinsk afdeling. 123 Fald, 124 MEND programmet (Mind, Exercise, Nutrition og Do It!) 125 Sundhedstegnet (Primær forebyggelse af overvægt og fedme blandt børn). 126 Sammenhæng i livet med kræft. Halsnæs Halsnæs Halsnæs. 127 Fremskudt visitation Hørsholm At støtte den medicinske behandling af diabetes patienter i almen praksis. At videreuddanne praksissygeplejersker i type 2 diabetes At forbedre kvaliteten af patientforløbet. At øge borgerens oplevede livskvalitet gennem ren reducering i ente- og transporttid. At frigøre arbejdskraft og reducere ressourceforbruget i rne og på erne. At øge hjemmesygeplejerskernes jobtilfredshed gennem nye opgaver og kompetenceløft At registrerer hvorvidt akutklinik patienter med en falddiagnose på og Herlev er: Vurderes faldtruet og ønsker besøg af kommunal faldkonsulent. At registrere hvilke initiativer der sættes i værk og genhenvendelser i akutklinikken Halsnæs modtog i 2007 midler fra Satspuljen målrettet en indsats for at forebygge og behandle overvægt blandt børn og unge i n. En del af projektet Sunde og glade børn i Halsnæs var at udvikle, pilotafprøve og driftssikre et tilbud til overvægtige børn og deres familier At sundhed i bred forstand sættes på dagsordenen på skoler og SFO er. Gennem deltagelse i Sundhedstegnet vil skolen/sfo en komme til at arbejde med forskellige aspekter af børns og unges sundhed leg og bevægelse, sund mad, røgfri miljøer, hygiejne, indeklima og trivsel, m.v At udvikle, afprøve og evaluere en kommunalt forankret forløbskoordinatorfunktion. At udvikle, afprøve og evaluere anvendelse af forløbsbeskrivelse og individuelle rehabiliteringsplaner for mennesker med kræft i tværfaglige og tværsektorielle forløb At sikre at alle borgere der udskrives fra et får tilstrækkelig hjælp. Ved hjælp forstås såvel træning og rehabilitering som midlertidig og varig hjælp. At spersonalet og visitator tidligt i forløbet bliver bevidst om og kan handle på problemstillinger, der kan hindre en god (BOH) og Herlev og er Bornholm Ældre borgere i hjemmeplejen eller på plejehjem på Østbornholm. Bornholm en kræftdiagnose Bornholm tryksår Bornholm Patienter med sår tilknyttet sårambulatoriet på BOH. Bornholm Patienter med apopleksi. Bornholm Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Lyngby- Taarbæk og Rudersdal Patienter udskrevet fra Medicinsk afd. C Rudersdal Patienter udsk. fra en medicinsk afdeling med tegn på obstipation. Patienter med. Patienter med sår der har svært ved af hele. 7 r 65+årige borgere i 7 r, tilhørende Herlev og. Halsnæs Overvægtige børn i alderen 8-13 år og deres familier. MENDinstruktører og sundhedsprofessionelle i Halsnæs. Halsnæs? Børn og unge på Halsnæs s skoler og SFO er. Halsnæs kræft. Hørsholm Alle Hørsholm s borgere, der indlægges på og er.

11 128 Rådgivningsenhed om overvægt hos børn,. Børne- og Ungeafdelingen. udskrivelse og eventuel genindlæggelse. At planlægningen af udskrivelsen kan startes op så snart dette er hensigtsmæssigt og at planlægningen foregår i dialog mellem borger, spersonale og visitator. At visitator i god tid kan inddrage andre kommunale instanser end visitationen og således skabe bedre forudsætninger for en vellykket udskrivelse og forebyggelse af genindlæggelse. At nedbringe antallet af genindlæggelser, som kunne have været forebygget. At det undgås, at borgere, der er medicinsk færdigbehandlede, unødigt forbliver indlagte. At sikre systematisk opfølgning på den, ved udskrivelsen, iværksatte hjælp. At undgå at borger udskrives med urealistiske forventninger til ns handlemuligheder (tidlig forventningsafstemning). At borger oplever en forberedt og tryg overgang fra sekundær til primær sundhedssektor. At antallet af utilsigtede hændelser ved sektorovergange nedbringes ved tæt samarbejde med ns risikomanager (tværkommunal risikomanager i samarbejde med Gribskov ) At kvalificere, styrke og opbygge det lokale, kommunale tilbud til overvægtige børn i alderen 6-15 år, bosat i og evt. en anden samarbejds og i samarbejde med Børneafdelingen,, hvor der skal ligge en central rådgivningsfunktion. Projektet skal udvikle en standardiseret metode, der gør det muligt at varetage behandling af overvægt i kommunalt regi, og som samtidig sikrer at børn og unge med underliggende årsager til overvægt tilbydes den rette udredning og behandling., (Børneafdelingen) og Halsnæs Overvægtige børn i alderen 6-15 år bosat i eller Halsnæs r. 129 Hånd i hånd en god start i familien (hed tidligere: Koordineret samordnet indsats for gravide med psykiske, medicinske og sociale problemer ). 130 Følgehjem 131 Ernæring At nå ud til alle med behov for en tidlig indsats. At få udviklet samarbejdsaftaler og standarder, der sikrer kvalitet i indsatsen i patientforløbet, på tværs af primærsektoren, sundhedssektoren og socialsektoren. At indsatsen før under og efter graviditeten iværksættes hurtigere og mere målrettet i forhold til de gravide/vordende forældres problematikker. At indsatsen vil føre til, at forældrene udvikler adækvate forældrekompetencer, der vil medfører at færre spædbørn/småbørn vil komme i mistrivsel og at antallet af omfattende foranstaltninger (anbringelser af børn udenfor eget hjem) reduceres. At bidrage til en fælles faglig platform og forståelse gennem kompetenceudvikling blandt aktørerne i projektet. At forsøge, gennem implementering af interaktive medier, i form af et chatforum, med tilgang af til professionelle, at finde nye veje at opspore den del af målgruppen vi ikke når. At undersøge kvindernes/familiernes oplevelse af indsatsen At skabe mulighed for at praktiserende læge i samarbejde med hjemmesygeplejersken kan følger op på sudskrevne borgere At etablere en målrettet opfølgende tværfagligt og tværsektorielt ernæringsindsats til geriatriske patienter i ernærringsmæssig risiko. At undersøge interventionens effekt på forskellige fysiske, mentale og biokemiske forhold samt på antal genindlæggelser. At undersøge om der kan identificeres særlige risikogrupper. Gribskov, Helsingør,, Halsnæs og (sundhedsplejersker, socialrådgivere og sagsbehandlere). Gravide kvinder med psykiske, fysiske og sociale problemer. (Målgruppen svarer til gruppe 3 og 4 gravide i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangeromsorg). mindst 3 dages indlæggelse der har brug for sygeplejerelaterede yderlser. Geriatriske patienter med BMI Telemedicinsk Sårbehandling Albertslund At opnå hurtigere specialistvurdering af kroniske sår. At opnå færre besøg på Videnscenter for sårheling. At opnå bedre sårbehandling, færre genindlæggelser samt kompetenceudvikling for hjemmesygeplejersker. (Videnscenter for sårheling) Albertslund kroniske sår 133 Stærkt koordineret storrygerindsats mellem r, almen praksis og er på Vestegnen og Sydamager. Vallensbæk At forebygge den stigende ulighed i sundhed relateret til rygning gennem opsporing, dialog og tilbud om hjælp til rygestop til storrygere og gravide. At støtte personale i alle dele af sundhedstrekanten i at udføre kort opsporende / rådgivende samtale, henvise til rygestoptilbud etc., og Amager,, Høje-Taastrup, Ishøj, Vallensbæk, Borgere i de nævnte r, der er storrygere og gravide rygere.

12 134 Tværsektoriel diabeteskoordinator (Udgående diabetessygeplejerske) 135 Virker hverdagen? Hovedstaden 136 Aktutteam fremskudt indsats i 137 Telemedicinsk effekt i behandling af vanskelige sår 138 RISK: Tværsektoriel, brugerinddragende forebyggelse af funktionstab hos korttidsindlagt ældre medicinske patienter 139 Graviditeten forberedelse til et nyt liv At gøre henvisningsvejene enkle. At udvikle en bred vifte af målgruppespecifikke rygestoptilbud At øge kvaliteten i den samlede behandlingen af sårbare type 2 diabetes- patienter i s optagerområde via etableringen af en udgående diabetessygeplejerske som tilbud til opfølgning af type 2 diabetespatienter med særlige behov. At reducere diabetesrelaterede (gen-) indlæggelser og gen-henvisninger til endokrinologisk afdeling,. At muliggøre at behandling og kontrol trods stratifikationen (ofte niveau 3) alligevel kan overgå til primærsektoren. Herlev. Afd. O og Q. Herlev. Ortopædkir afd. T114. Herlev. Afd. O At etablerer systematisk tidlig opsporing af funktionsnedsættelse, underernæring og sygdomstegn hos den ældre medicinske patient. At udarbejde konkrete værktøjer til anvendelse for frontpersonale. At forebygge (gen)indlæggelser hos den ældre medicinske patient At antallet af ikke planlagte 0-dags indlæggelser i nedbringes. At udarbejde indikatorer - røde flag som frontliniepersonalet kan anvende At skabe videnskabelig dokumentation for at kunne overføre en væsentlig del af sårbehandlingen fra s- til kommunalt regi med uændret behandlingsniveau At undersøge og sammenligne to forebyggende interventioners effekt på genindlæggelser, tab af funktioner, livskvalitet samt cost-benefit i forhold til nuværende praksis. Herlev At udvikle et tværfagligt- og tværsektorielt tilbud om graviditetsbesøg i hjemmet ved sundhedsplejerske og jordemoder. At udvikle tilbud i jordemoderkonsultationen med ugentlig åben rådgivning og mailkontakt og udvikle et tilbud om etableringsbesøg i hjemmet med både sundhedsplejerske og jordemoder, når kvinden er udskrevet fra et. At udvikle et undervisningstilbud til sundhedsplejersker og jordemødre indeholdende faglig udvikling af kompetencer og opdateret viden om hvilke fysiske og mentale udfordringer der knytter sig til gravide visiteret til omsorgsniveau BRO-projekt Herlev At forebygge unødvendige (gen)indlæggelser, kontinuitetsbrud i patientforløb ved sektorovergange og medicinering ved udskrivelsen. At involverer patient og pårørende ved udskrivelse fra til eget hjem eller plejehjem. At udvikle udkørende og opfølgende sfunktioner, telemedicinske løsninger og Patient Empowerment. 141 Styrket tværfagligt og tværsektorielt samarbejde omkring sårbare gravide og sårbare nyblevne familier. 142 Gravide overvægtige og familien indsats for at forebygge sygdomme som følge af overvægt. 143 Prediktionstests og forebyggende opfølgning for ældre med øget risiko for funktionstab og indlæggelse. 144 Graviditet, fødsel og nybleven familie ét sammenhængende forløb At styrke det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring sårbare gravide og sårbare barslende kvinder. At styrke patientoplevet kvalitet og sammenhæng, lette overgange mellem sektorer og bidrage til forebyggelse af ambulante besøg i den tidlige barselsperiode samt eventuelle genindlæggelser af sårbare barslende kvinder og nyfødte At etabllere et tilbud om livsstilsintervention til gravide overvægtige på. I samarbejde med rne, at udvikle og implementere en model for et sammenhængende forløb for gravide overvægtige, således at livsstilsinterventionen under graviditeten bindes sammen efterfølgende med matchende tilbud i rne til småbørnsfamilier med overvægtsproblemer At optimere informationsflowet fra et til primærsektor om ældre medicinske patienter, der er i risiko for funktionsfald og dermed også genindlæggelser. At få undersøgt effekten af to forskellige kommunale indsatser for svækkede ældre At udbygge kommunikation, samarbejde og koordinering af indsatsen mellem og i relation til parternes tilbud til målgruppen (organisatorisk formål). At kvalificere eksisterende såvel som nye tilbud til målgruppen med henblik på at fremme målgruppens mestringsevner i forbindelse med (Endokrinologisk afd.) hovedstaden Tårnby og Dragør s (Valby, Vesterbro, Kgs Enghave), Brøndby Sårbare og/eller multisyge patienter med diabetes Den ældre medicinske patient Frontpersonalet Herlev Borgere (+65år) og deres pårørende Herlev (Orthopædkir. T114) Herlev (Afd. O) Herlev og Furesø Herlev og 2 øvrige r? Patienter med sår fra de tre r. Hjemmeboende borgere (+65 år) uden kontakt til n både før og efter indlæggelse Herlev Ballerup Gravide kvinder i Ballerup der er visiteret til omsorgsniveau 3. Herlev (Gynækologisk/ Obstretrisk afd.) Furesø, Egedal, Ballerup, Herlev, Brøndby og Ishøj, Brøndby og Tårnby, Brøndby og, Brøndby og Tårnby Sygeplejersker, visitatorer terapeuter, Socialog sundhedsassistenter samt læger Sårbare gravide kvinder og sårbare nyblevne familier Alle gravide kvinder med et BMI > 30 på Borgere (+65 år) fra s optageområde, der indlægges via Akutmodtagelsen Gravide, fødende kvinder og den nyblevne familie med planlagt fødsel på.

13 forløbet (indholdsmæssigt formål) Fald og forebyggelse Børn og unge som pårørende til akutopstået hjerneskade. Børn, inkontinens og den sociale stigmatisering heraf et tværsektorielt samarbejde. Optimering af overgangen fra børne- til voksenregi for unge med diabetes type 1 i Halsnæs 360 grader rundt om den socialt udsatte familie i sundhedsvæsnet Udsatte gravides brug af og udbytte af fødsels- og forældreforberedels esprogrammet Nyfødt Støtte til gravide og deres partnere med psykiske problemer Opsøgende tuberkulose sygeplejersker blandt socialt udsatte Projekt bedre udredning Tværsektoriel samarbejdsmodel vedr. indsatsen for mennesker med psykisk sygdom og misbrug. Sund på Cykel Fra Vestegnen til Skagen IMR i misbrugsbehandlingen At undersøge konsekvenserne af kombineret intervention ved geriatrisk og kommunal sygeplejerske efter endt behandling i Akutmodtagelsen (skadestuen) efter fald blandt 65+ årige. Herlev At udvikle metoder og arbejdsgange samt opbygning af en tværfaglig intern organisation der sikrer at afdelingen er opmærksom på og tager hånd om, børn/unge til forælder med nyopstået alvorlig neurologisk sygdom. Herlev og SFI s / Rigset At opbygge et tættere samarbejde mellem inkontinens teamet ( ) og primær sektor, herunder skole, SFO og sundhedspleje. At øge viden og forståelse blandt lærer, pædagoger og sundhedsplejersker omkring inkontinens blandt børn At bedre diabetesreguleringen hos unge med dårlig reguleret diabetes, gennem et styrket samarbejde mellem den unge, et og n At afprøve effekten af et socialt og psykisk rehabiliteringsprogram for socialt udsatte familier der rammes af alvorlig sygdom eller ulykke. Programmet skal danne bro mellem rehabilitering i regionalt og kommunalt regi At evaluere effekterne af programmet Nyfødt på psykisk sårbare gravide og deres partnere At sikre et stort kvalitetsløft i den tværfaglige og tværsektorielle varetagelse af behovene hos gravide og deres familie med psykiske problemer At forebygge tuberkulose smitte, recidiv, resistens, sygelighed, død og følger efter tuberkulose blandt socialt udsatte i sområdet. At udbygge samarbejdet mellem og de lokale aktører (Herberger, behandlingstilbud mv.) mhp. tidligere diagnose og bedre behandling af tuberkulose. Psykiatri, s At alle borgere i rusmiddelbehandlingen i s Rådgivningscenter (FKRC) udredes og vurderes ift. psykiatrisk skrøbelighed/sygdom At udvikle og formalisere samarbejdet, herunder aftale en klar og praktisk anvendelig opgave- og ansvarsfordeling. Det er i den forbindelse vigtigt at alle aktører, herunder også almen praksis, inddrages i arbejdet med henblik på at sikre, at der ydes en integreret behandling af både den psykiske lidelse og misbruget At imødekomme brugernes ønske og etablere en aktivitet, der kan motivere til at ændre livsstil. At give brugerne mulighed for at træne sociale relationer på tværs af sektorgrænser. At ændre medarbejder/bruger-relation. At gøre cykling mere attraktiv for brugerne At stabilisere og kvalificere borgere i misbrugsbehandling med lidelser, således at de vil kunne profitere af et behandlingsforløb i behandlingspsykiatrien. At styrke samarbejdet mellem psykiatri og misbrugsbehandling. (Geriatrisk afd., og ASP). Herlev Ålborg Sygehus (Neurologisk afd.) ( ungeafdelingen) Herlev og (Gynækologiskobstetrisk afd.) Rigset (Klinik for Psykologi og obstetrisk klinik) (Lungemedicinsk afd.) Psykiatri. Distriktspsykiat risk Ishøj Ballerup (Sundheds og Omsorgsforvaltningen) Egedal, Ballerup, og Borgere (+65 år) efter endt behandling for fald i akutmodtagelsen på. Børn og unge som pårørende til patienter med akutopstået hjerneskade. Børn med inkontinens Halsnæs Unge med Type 1 diabetes Herlev, og (Sundhedsplejersker) (Sundhedspleje Nørrebro/Bispe -bjerg) Socialt udsatte familier der rammes af alvorlig sygdom eller ulykke. Udsatte gravide kvinder Gravide og deres partner med psykiske problemer Socialt udsatte borgere i fare for, eller med tuberkulose. Borgere i rusmiddelbehandling i (SOF), Rødover, Høje- Taastrup, Ishøj og Vallensbæk Voksne borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug i s. Brugere af Vestegnens psykiatri. Borgere i misbrugsbehandling med lidelser. At tyrke dokumentationen, sags og udredningsarbejdet begrænse dobbeltarbejde Implementering af H s forløbsprogrammer for hjerte-kar sygdomme på BBH i samarbejde med optagerområdets At monitorere, hvorvidt alle patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, der er indgået i et pakkeforløb tilbydes en efterbehandlingssamtale og et individuelt tilrettelagt efterbehandlingsforløb samt at identificere eventuelle barrierer for dette. At monitorere efterbehandlingens kvalitet i Patienter med hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom fra s optagerområde.

14 praktiserende læger og kommunale tilbud med udgangspunkt i tovholderfunktionen Udvikling af en model for subakut ambulant tilbud Samordningsudvalget Styrketræning til diabetikere med fodsår; er det muligt og med hvilken effekt? 160 Effekten af progressiv styrketræning efter fast-track total knæalloplastik 161 Bestemmelse af de mest effektive styrke- og funktionsøvelser efter fast-track total knæalloplastik: En elektromyografisk analyse. 162 Reliabilitetsundersøgelse af 6-minutters gangtest efter total knæallplastik 163 Knæsmerter under styrketræning umiddelbart efter fast-track total knæalloplastik 164 Kommunal implementering af Forløbsprogram for hjerte-kar Ungdomsmodtagelse Effektiv, tryg og kvalificeret behandling til overvægtige børn Udviklingsprojekt til sikring af faldforebyggende tiltag hos ældre. Modningsprojekt Forebyggende hjemmebesøg Træning til ældre medicinske patienter for at modvirke tab af muskelstyrke og funktionsevne under og efter indlæggelse. Samordningsudvalget Nord Træningscenter Vanløse og kommunalt regi, herunder udarbejdelse af fælles kvalitetsindikatorer og monitoreringsfunktion. At udarbejde procesbeskrivelser for ets tovholderfunktion for at sikre et sammenhængende patientforløb At forebygge akutte indlæggelser, der kunne være undgået, ved at tilbyde et alternativt subakut ambulant tilbud af samme høje kvalitet At undersøge muligheden for at gennemføre progressiv styrketræning, kombineret med øvelser for bevægelighed og kondition til diabetikere med fodsår, uden at såret kompromitteres, forstået som forværring af sårareal- og dybde At bestemme effekten af tidlig fysioterapi inklusiv progressiv styrketræning af det opererede ben iværksat umiddelbart efter indsættelse af total knæledsprotese At undersøge hvilke styrke- og funktionsøvelser, der er mest effektive til at aktivere det opererede bens muskler hos patienter med nyindsat total knæledsprotese. ClinicalTrials.gov Identifiers:NCT , NCT At undersøge reproducerbarheden af funktionstesten, 6- minutters gangtest, 4-8 uger efter indsættelse total knæledsprotese At undersøge effekten af (1) træningsbelastning og (2) træning til udtrætning under styrketræning på knæsmerter tidligt efter indsættelse af total knæledsprotese Implementering og udvikling af hjerterehabilitering, herunder opbygning af sygdomsspecifik patientuddannelse At fremme den seksuelle sundhed gennem et styrket samarbejde mellem en og /Halsnæs r. At øge de unges kompetencer. At nedbringe abortraten. At reducere forekomsten af seksuelt overførbare sygdomme At kvalificere, styrke og opbygge et fælles tværfagligt, tværsektorielt - tilbud til svært overvægtige børn og unge i alderen 6-15 år, bosat i optagerområdet for Børne- og Ungeafdelingen, At sikre indsats for de skrøbeligste ældre, ved at nedsætte faldtruede ældres risiko for gentagne fald, dette var søgt opnået ved: Implementering af Sundhedsstyrelsens screeningsanbefalinger i Akutklinikker Optimal kommunikation med r vedrørende faldtruede patienter Implementering af faldforebyggende tiltag brugt systematisk på skrøbelige, ressourcesvage ældre. Herlev 2013 Pågår At sikre optimalt samarbejde og dialog mellem praktiserende læge, sygeplejerske, patient og evt. pårørende Amager og (Klinisk forskningscenter) At modvirke inaktivitet samt tab af muskelstyrke og funktionsevne forårsaget af akut sindlæggelse hos ældre medicinske patienter. At undersøge den kliniske værdi af simpel og intensiv styrketræning for de vægtbærende muskler i underekstremiteterne under H, og Herlev og Herlev Halsnæs Fredensborg Helsingør Hørsholm Gribskov Allerød Patienter med lungebetændelse og urinvejsinfektion, som kan behandles og plejes i eget hjem og/eller på en kommunal akutplads. diabetes og fodsår. og og, og Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. Brøndby Patienter med indsættelse af total knæledsprotese. Halsnæs og Halsnæs, Furesø, Helsingør, Gribskov, Fredensborg,,, Rudersdal.,, Egedal, Furesø, Lyngby- Taarbæk og Rudersdal Ballerup, Egedal, Furesø,,, Herlev, Lyngby- Taarbæk, Ruderdal, Rødovre s iskæmisk hjertesygdom og hjerteinsufficiens Alle unge borgere i alderen år i Halsnæs og. Børn i alderen 6-15 år bosiddende i en af de deltagende r. Borgere (+65 år) der var faldet og henvendte sig til Akutklinikken/mo dtagelsen på eller Herlev. Borgere (+78 år), som udskrives efter indlæggelse. Akut indlagte ældre (+65 år) medicinske patienter på

15 Sygeplejerskers kommunikation over sektorgrænser i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse. Udvikling og evaluering af en samarbejdsmodel mellem almen praksis og. Godt liv med artrose i Danmark (GLAD) Effekt af artroseskole til patienter med knæartrose. Et tværsektorielt randomiseret studie. Gråzone-projektet Amager og (Klinisk forskningscenter) og PLO Orthopædkirurgisk afdeling Albertslund indlæggelse og lige efter udskrivelsen til eget hjem, som komponent i et accelereret tværsektorielt patientforløb, samt danne basis for evidensbaseret rehabilitering af patientgruppen Systematisk at undersøge hvad der fremmer og hæmmer kommunikationen mellem visitatorer i primær sektor og sygeplejersker fra et i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse af patienter med behov for hjælp fra n. Med udgangspunkt i disse data, at udarbejde forslag til tiltag, metoder og implementering med henblik på optimering af kommunikation At udarbejde og evaluere en ny samarbejdsmodel mellem almen prak og plejecentre i. I første fase at identificerer problemer omhandlende samarbejdet set fra aktørerne. I anden fase, på baggrund af erfaringerne, at udarbejde en samarbejdesmodel, der i tredje fase skal implementeres og evalueres At undersøge om patienter med knæartrose gennem deltagelse i GLAD, kan undgå eller udskyde operation På tværs af sektorer at udvikle indsatsbeskrivelser og -modeller til nye tiltag eller ændring af eksisterende, der kan bidrage til at fremme sundheden for sårbare grupper og mindske den sociale ulighed i sundhed. Food n go Herlev At afprøve om en justeret version af Food n Goteknologien gennem aktiv medinddragelse kan forebygge vægttab og tab af funktionsevne blandt ældre medicinske patienter under indlæggelsen og i tiden efter. Tværsektorielt samarbejde om en ernæringsplan til ældre medicinske patienter, der udskrives med en genoptræningsplan Renew-DK. Et tværsektorielt uddannelses- og netværksorienteret støttetilbud til unge med psykiske sårbarheder Kortlægning af forebyggelsespotentialet for akutte medicinske genindlæggelser - Et modningsprojekt med fokus på ulighed i genindlæggelser. Forebyggende screening og tilbud til forældre med negativ reaktion på fødsler Forældregruppen Sammen om et nyt liv (ASP) og Sundhedsforvaltningen og Socialforvaltningen, s Lyngby-Taarbæk Ballerup (Ballerup Familiehus) og Herlev At udvikle, afprøve, evaluere og justere en model for tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om en ernæringsindsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en GOP fra til Sundhedscenter At justere og implementere RENEW, så metoden kan anvendes i en tværsektoriel dansk kontekst i beskæftigelsesregi i s og psykiatrisk regi i Hovedstaden At skabe systematisk viden om genindlæggelser ves at kortlægge tværsektorielle, helbredsmæssige og sociale årsager til akutte medicinske genindlæggelser. Undersøgelsen skal ende ud med at pege på særlige grupper der har behov for forebyggende indsatser, samt hvad disse forebyggende initiativer skal indeholde, og hvilke sektorer de skal udgå fra At afprøve en sammenhængende forebyggende indsats, der mindsker den negative påvirkning af børn, når forældre udvikler depressioner i forbindelse med fødsler Fokus er på at opdage problemer så tidligt som muligt, screening, og at udvikle tilbud til fædre, sammen med mænd, der selv har kendskab til problematikken. Herudover at udvikle samtaler til par, der står med problematikken, så de kan forblive et makkerpar omkring barnet At bryde den negative sociale arv i relation til sundhed i projektet, således at mødrene bliver i stand til at varetage barnets behov og imødekomme barnets udvikling, så man i sidste instans kan undgå anbringelser. Amager og,, Børne og ungepsykiatrisk center Herlev Herlev s Albertslund s s Rigsets (Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning) Lyngby- Taarbæk Ballerup Sygeplejersker fra hjemmeplejen i s og fra medicinsk afdeling på Amager og Almen praktiserende læger på, Plejepersonale fra Plejecentre i Patienter med knæartrose 1. Mennesker med kronisk sygdom 2. Voksne med psykisk sygdom 3. Børn og unge med psykiske Ældre patienter (+65) med ernæringsog/eller funktionsproblematik Ældre medicinske patienter der udskrives med en GOP Unge med psykiske sårbarheder Voksne patienter indlagt på MMA Forældre med negativ reaktion på fødsel Sårbare gravide (Gravide der vurderes til omsorgsniveau 3 og 4). 180 Sammenhæng i den og socialpædagogiske og - behandling af anbragte børn og unge, med svære, s (Socialforvaltning) Og Børne- og Ungdomspsykiatrisk, Formålet med projektet er at skabe sammenhæng i den og socialpædagogiske behandling af anbragte børn og unge, med svære, komplicerede og komplekse sindslidelser i s. Børne- og ungdomspsykiatrisk, H. s Anbragte børn og unge med svære, komplicerede og komplekse sindslidelser.

16 komplicerede og komplekse sindslidelser i s Anbragte børn og unge med svære, komplicerede og komplekse sindslidelser Den røde tråd H Herlev og At opnå høj faglig kvalitet i forløbene. At udarbejde fælles kvalitetsstandarder og ensartede tilbud. At skabe stor organisatorisk robushed og forsyningssikkerhed., Laura Fugmann Formålet er i et sundhedsfremmende perspektiv at skabe sammenhæng og overskuelighed for de gravide og deres familier, så de i deres graviditet, fødsel og barsel oplever deres forløb som et koordineret og sammenhængende tilbud. Projektet har til formål at udvikle, etablere og implementere en model for samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer og integrere primær og sekundær sektors forløb og tilbud. Modellen skal være en prototype på samarbejdet mellem og fødested, der kan eskaleres til alle r i s optageområde. Herlev, Herlev,, Egedal, Furesø, Ballerup og Rødovre Furesø kræft der har behov for rehabilitering og palliation. De kommende og nye familier, som føder på. Pilotprojekt Furesø.