1. BAGGRUND MÅL METODE RESULTATER DISKUSSION ORDLISTE LITTERATURLISTE BILAGSLISTE...

Transkript

1 1 1. BAGGRUND REGIONALE FORSKELLE KVALITETSUDVIKLING OG STYRKELSE AF SAMARBEJDE OG KOORDINATION I SVANGREOMSORGEN2 1.3 PROJEKTETS OPSTÅEN MÅL DE NYE RETNINGSLINIER METODE SPØRGESKEMAERNE FØDESTEDERNE UDSENDELSE AF SPØRGESKEMAER ENDELIG BESVARELSE DE MANGLENDE LÆGEBESVARELSER RESULTATER OM FØDESTEDET TERMINSBESTEMMELSE UNDERSØGELSER I GRAVIDITETEN TILBUD I GRAVIDITETEN RUTINER VED SÆRLIGE GRAVIDITETER INDLAGTE OG AKUT HENVISTE GRAVIDE RUTINER VED FØDSLEN TILBUD VED FØDSLEN TILBUD I BARSELPERIODEN REGISTRERING AF FØDSLERNE FAGLIG UDVEKSLING RETNINGSLINIER FOR SVANGREOMSORG DISKUSSION DOKUMENTATION RETNINGSLINIERNE PERSPEKTIVERING KVALITETSVURDERING ORDLISTE LITTERATURLISTE BILAGSLISTE ANVENDELSE AF DATABASERNE... 49

2 2 En beskrivelse af tilbud og rutiner i svangreomsorgen på landets fødesteder - spørgeskemaundersøgelse i sommeren Baggrund 1.1 Regionale forskelle Det er en kendsgerning, at sundhedsvæsenets ydelser i Danmark er præget af regionale forskelle. Dette er åbenlyst for fagfolk og bliver det mere og mere for resten af befolkningen. Vi lever i et informations- og oplysningssamfund, hvor oplysninger generelt bliver lettere tilgængelige: brugere af sundhedsvæsenet har aktindsigt og sygehuse begynder at lægge deres procedurer ud på Internettet. Brugerne i dag kræver udover kvalitet i sundhedsvæsenet også oplysning og mulighed for aktiv medbestemmelse. Variationen kan være positiv, hvis den anvendes til at styrke den individuelle behandling ved at tage højde for den enkeltes situation og ønsker. Eller hvis den afspejler en regionel tilpasning til lokale færdigheder. Befolkningen har imidlertid ikke gavn af en variation, der er betinget af faglig uenighed eller simpel uvidenhed. Når dét er tilfældet, skabes forvirring og frustration hos de mennesker, der bruger systemet. De bør have krav på, at der er så meget belæg som muligt for de behandlingsformer, de tilbydes. De bør endvidere have krav på at det tværfaglige samarbejde styrkes, så den faglige udveksling øges samt at kontinuiteten for den enkelte bruger øges. Variationen kan være: 1. Politisk/økonomisk bestemt 2. En funktion af personlige kvalifikationer 3. En funktion af utilstrækkelig viden Variationen kan føre til: 1. Forvirring/frustration 2. Valgmuligheder, hvis der er tale om intraregional variation 3. Forskningsmuligheder, hvis den anvendes til systematisk at sammenholde forskellige behandlingsformer Man kan med rimelighed spørge, hvorvidt variation i ydelser også afspejler variation i resultater. 1.2 Kvalitetsudvikling og styrkelse af samarbejde og koordination i svangreomsorgen Svangreomsorg - Retningslinier og redegørelse, maj 1998, som er en revision af de tidligere retningslinier fra 1986, lægger op til en styrkelse af den løbende evaluering af det kliniske arbejde. Retningslinierne anbefaler, at der nedsættes

3 3 amtslige fødeplanudvalg, tværfaglige teams tilknyttet fødestederne samt at der oprettes kliniske databaser, som koordineres fra disse udvalg (1). 1.3 Projektets opståen Projektet udføres i tilknytning til Den Nationale Fødselskohorte Bedre sundhed for mor og barn. Vi mener, at den store database, der kommer ud af Bedre sundhed for mor og barn bør suppleres med en status over tilbud og praksis opgjort i de år, hvor dataindsamlingen har fundet sted. Denne del tænkes primært som en deskriptiv analyse. Denne beskrivelse forventes endvidere at danne grundlag for helsetjenesteforskning til vurdering af effekten af nogle af de tilbud, der gives gravide kvinder i dag. 2. Mål At udarbejde en beskrivelse af tilbud og rutiner i svangreomsorgen på landets fødesteder, der skal kunne anvendes som: 1. samtidig dokumentation til Bedre sundhed for mor og barn. 2. værktøj til kvalitetsvurdering af nogle at de tilbud, kvinder gives i dag i Danmark i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. 2.1 De nye Retningslinier At undersøge om der er sket markante ændringer i svangreomsorgen som direkte konsekvens af de senest udsendte Retingslinier med mulighed for senere at studere effekten af nogle af Retningsliniernes elementer. 3. Metode 3.1 Spørgeskemaerne Der er udarbejdet tre forskellige spørgeskemaer målrettet hhv. chefjordemoder, leder af føreklinik og administrerende overlæge. Skemaet til fødeklinikkerne er ganske kort og omhandler blot nogle få supplerende spørgsmål, da de fleste af fødeklinikkerne ligger i tilslutning til en specialafdeling (bilag 1, 2 og 3). 3.2 Fødestederne Der sendes til alle de sygehuse i Danmark, som pr. juni 1999 har fødegang og/eller fødeklinik (bilag 4 og 5). Skive fødeklinik adskiller sig fra de andre fødeklinikker ved at være fysisk adskilt fra Viborg specialafdeling og ved at have selvstændigt jordemodercenter. Skive fødeklinik tilsendes derfor spørgeskemaet udformet til chefjordemødrene og ikke det til fødeklinikkerne. Køge Sygehus er hverken special-

4 4 afdeling eller kirurgisk fødested. Lægeydelser i svangerskabet og under fødslen udgår fra Roskilde. Der er altså ikke nogen adm. overlæge på svangreområdet tilknyttet sygehuset. 3.3 Udsendelse af spørgeskemaer Den 10. juni 1999 udsendtes spørgeskemaer til: 44 chefjordemødre 5 ledere af fødeklinikker 42 adm. overlæger Den 5. august 1999 udsendtes rykkerbrev til: 1 chefjordemoder, som siden besvarer 10 overlæger, hvoraf 4 siden besvarer 3.4 Endelig besvarelse Chefjordemødre 100% 44/44 0 missing Ledere af fødeklinikker 100% 5/5 0 missing Overlæger 86% 36/42 6 missing 3.5 De manglende lægebesvarelser De 10 rykkere fordelte sig på 10 forskellige amter. Fire af disse blev besvaret efter rykkerudsendelsen. De seks manglende er Glostrup, Næstved, Fåborg, Kolding, Hobro og Thisted (jvf. den komplette vedlagte liste over fødesteder i Danmark pr juni 1999). Disse fordeler sig på fire specialafdelinger og to kirurgiske fødesteder. De seks ubesvarede fødesteder tegner sig for 11% af det samlede fødselstal, svarende til at 89% af de fødende kvinder i Danmark er dækket af undersøgelsen. Der tages i den følgende beskrivelse af resultaterne ikke højde for, at nogle kvinder ikke føder dér, hvor de har gået til kontrol. 4. Resultater Benævnelserne jdmsp og lægesp vil i det følgende referere til, hvilket af spørgeskemaerne samt hvilke specifikke spørgsmål resultatet stammer fra. Medfølgende ordliste sidst i rapporten beskriver de ord vi har fundet vigtige at definere.

5 5 4.1 Om fødestedet Type fødested (jdmsp. 1) Antal fødsler (jdmsp. 2, 3) fødsler er i 1998 foregået på specialafdeling er foregået på kirurgisk fødested eller fødeklinik. I medfølgende ordliste definerer vi et kirurgisk fødested som et sted, hvor det ikke kan forventes at modtage obstetrikerbistand. Der er 11 kirurgiske fødesteder i optællingen, men seks af disse svarer imidlertid, at der er gynækolog/obstetriker til rådighed på fødestedet. Man kan altså ikke i praksis regne med denne definition.

6 6 Antal fødsler på samtlige fødesteder 1998 Spec.afd. Spec.afd. Kirurgisk m/klinik u/klinik fødested Fødeklinik 1. Bornholm Esbjerg Fredericia Frederiksberg Frederikshavn Fåborg Gentofte Glostrup Grenå Grindsted Haderslev Helsingør Herlev Herning Hillerød Hjørring Hobro Holbæk Holstebro Horsens Hvidovre Kalundborg Kolding Køge Lemvig Nykøbing F Næstved Odder Odense Randers Rigshospitalet Ringkøbing Roskilde Silkeborg Skive Slagelse Svendborg Sønderborg Thisted Tønder Vejle Viborg Aalborg Århus I alt Mean

7 Hvidovre Glostrup Herlev Rigshospit alet Gentofte procent 7 Der er pr. juni specialafdelinger, hvoraf 5 har tilknyttet fødeklinik. Der er 11 kirurgiske fødesteder. Haderslev har jordemoderledet føde-/barselafdeling (med gynækolog/obstertriker tilknyttet) og Holbæk er en specialafdeling med jordemoderledet svangre/barselafdeling. Begge er kodet som specialafdeling i optællingen her. Vi kan ikke fra data sige, om de opgivne fødselstal inkluderer hjemmefødsler tilknyttet de enkelte fødesteder. Vi har ikke spurgt specifikt til det, hvilket vil sige at nogle kan have medregnet dem og andre ikke. Hjemmefødsler tegner sig for ca. 1% af det samlede fødselstal. Fødeklinikker De fem fødeklinikker i Københavnsområdet som ligger i tilknytning til en specialafdeling har forskellige visitationsregler og forskellige regler for hvornår en fødende skal overflyttes til specialafdelingen. Man kunne forestille sig at dette gav udslag i et forskelligt forholdstal mellem antal fødsler på klinik og fødsler på specialafdeling. Andelen af klinikfødsler viser sig at variere fra 18-25%. I Skive som har en fødeklinik, der er fysisk adskilt fra specialafdelingen i Viborg med en afstand på cirka 35 kilometer, foregår 10% af fødslerne på klinikken. Denne er ikke medtaget i nedenstående figur, da den ikke er direkte sammenlignelig med de andre pga. den fysiske adskillelse, som man må formode påvirker kvindernes valg. Andel klinikfødsler ift. fødestedets samlede fødselstal

8 8 Ekspertise tilknyttet fødestedet (jdmsp. 4, 5) Benævnelserne specialafdeling og kirurgisk fødested kan bruges som rettesnor for, hvad fødestedet dækker, men det siger ikke alt om for eksempel hvilken fagekspertise der er til rådighed. Man kan således både have specialafdelinger med og uden pædiatrisk bistand. Dette ville vi gerne søge præciseret her. Er der gynækolog/obstetriker tilknyttet fødestedet? antal fødesteder Missing nej ja, i huset hele døgnet ja, kan kaldes hjemmefra aften/nat Frequency Percent 5 11, , , ,7 1 2, ,0 Er der pædiater tilknyttet fødestedet? antal fødesteder nej ja, i huset hele døgnet ja, kan kaldes hjemmefra aften/nat Frequency Percent 17 38, , , ,0

9 9 Jordemødre med særlige ansvarsområder (jdmsp. 7) Til at belyse spørgsmålet om, hvorvidt jordemødre alle skal være all-round eller det kan være en fordel at nogle specialiserer sig på særlige områder, har vi spurgt til på hvilke områder de enkelte fødesteder har specialiserede jordemødre. På hvilke områder er der specialiserede jordemødre? (1) antal fødesteder ja nej svangre svangre unge scanning amb afd barselafd tvillinger gravide På hvilke områder er der specialiserede jordemødre? (2) antal fødesteder ja nej IVF flygtninge/ indvandre rygeafvæn alkoholmis narkotika re ning brug misbrug specialiserede jdm - andre områder Frequency diabetikere omskårne kvinder foetus mortus-grupper indlagte gravide på jdmledet barselafd. i sundhedsplejen engelsktalende jdm psyk/soc belastede kvinder jdm til vurdering af UK n=44

10 Terminsbestemmelse (jdmsp. 6, lægesp. 3) I spørgsmålet om hvilken metode der anvendes til terminsbestemmelse på fødestederne, fik vi bekræftet en formodning om, at der ikke altid er kongruens mellem lægers og jordemødres brug af Naegeles regel og UL-termin. Spørgsmålet har vi derfor som det eneste stillet både til den administrerende overlæge og den ledende jordemoder. Spørgsmålet lyder: Hvilken terminsbestemmelse anvendes til de kvinder som er blevet scannet, og hvor der i øvrigt ikke er usikkerhed omkring terminsberegningen?. Jeg vil nedenfor begrunde, hvorfor vi ikke blot har stillet det simple spørgsmål: Hvilken terminsbestemmelse anvendes på fødestedet? 1. Vi spurgte kun til de kvinder, som var blevet scannet. Vi beder i undersøgelsen så vidt muligt ikke om opgørelser, men om procedurer. Det vil sige, at vi ikke har tal for, hvordan metoderne til terminsbestemmelse fordeler sig på antal kvinder. 2. Dernæst har vi undtaget de kvinder, der scannes pga. usikkerhed om terminsberegningen, idet man hos disse kvinder naturligvis vil anvende scanningsterminen. termin - samtlige fødesteder (jdmbesv) Valid f deste der Altid Naegeles regel regel altid UL UL hvis forskel > 1 uge UL hvis forskel > 10 dage UL hvis forskel > 2 uger UL hvis forskel > 3 uger Frequency Percent 2 4,5 7 15, ,9 4 9, ,3 1 2, ,0

11 procent 11 Følgende tabel afspejler udover variationen fødestederne imellem, forskellen i overlægers og chefjordemødres angivelser. I tabellen er kun medtaget de 36 fødesteder, som vi modtog lægebesvarelser fra. Lægers og jordemødres angivelser af metoder til terminsbestemmelse jdm 20 læge Naegeles regel altid UL UL hvis > 1 uges forskel Ul hvis > 10 dages forskel UL hvis > 2 ugers forskel n=36

12 Undersøgelser i graviditeten (lægesp. 1) Det har tidligere været sådan, at alle gravide kom til lægekontrol og journaloptagelse i fødestedets svangreambulatorium. Man er imidlertid, i tråd med de nye Retningslinier, på vej til en mindre screeningspræget svangreomsorg, hvor kun gravide med særlige behov eller risici ses af en læge i svangreambulatoriet. us hos reservelæge * us hos speciallæge us hos reservelæge nej ja us hos speciallæge nej ja Rutineundersøgelser i graviditeten tripletest AFP-test faste-bs ja nej n=36

13 13 Ultralydsscanning (lægesp. 1) Tilbyder fødestedet UL-scanning til alle gravide? Ingen fødesteder tilbyder rutinemæssigt mere end én UL-scanning. 12 I hvilken grav. uge tilbydes UL-scanning? graviditetsuge

14 Tilbud i graviditeten Fødselsforberedelse og åbent hus-arrangementer (jdmsp. 8, 9, 10) Fødselsforberedelse og åbent hus-arrangementer, hvor kommende forældre kan møde hinanden, nogle af jordemødrene og se fødestedet har en snart mangeårig tradition i Danmark. Nogle steder har man imidlertid været nødt til at spare disse tilbud væk, andre steder bliver den nu integreret i jordemoderkonsultationen i form af gruppekonsultation. fødselsforberedelse antal fødesteder nej ja Frequency Percent 8 18, , ,0 fødselsforberedelse i vand antal fødesteder nej ja, permanent ordning ja, midlertidig ordning Frequency Percent 22 50, ,7 1 2, ,0 åbent hus-arrangementer antal fødesteder nej ja Frequency Percent 19 43, , ,0

15 15 Rygeafvænning (jdmsp. 11) Flere og flere jordemødre uddannes til at afholde rygeafvænningskurser for gravide og eventuelt deres mænd, men hvor udbredt tilbuddet faktisk er ville vi gerne have belyst. Tilbyder fødestedet rygeafvænningskurser til gravide? Om rygeafvænningskurserne antal fødesteder ja nej tilbud til tilbud til alle manden midlertidig gravide også ordning gratis n=24

16 16 Særlige tilbud (lægesp. 4, jdmsp. 12) Som det fremgår af følgende er der stor variation i hvilke tilbud de forskellige fødesteder har til gravide med særlige behov. antal fødesteder Hvilke tilbud er der til gravide med særlige behov? (lægebesv) ja nej stofmisbr fysioterap rygeafvæ alkoholafv ugsafvæn eut diætist psykolog nning ænning ning Tilbud til gravide med særlige behov - andre antal fødesteder familieam bulatoriu m kir/med samarbej de mor/barnpsykiatri obst. støttegrup pe psyk/soc tilbud til unge støtte til indvandre re tværfaglig støttegrup pe åben indlæggel se n=36 Til belysning af en del af visitationssystemet har vi spurgt jordemødrene, hvilke fagpersoner og undersøgelser de kan henvise direkte til. Hvilke specialister/undersøgelser kan centerjordemødre henvise direkte til? (jdmbesv) n=44 antal fødesteder ja nej scanning blodprøve tagning lægeus. i svangreamb fysioterap peut diætist alkoholamb misbrugs team psykolog

17 Rutiner ved særlige graviditeter Tvillingegraviditeter (lægesp. 5-9) 6 af de 36 fødesteder henviser tvillinger til specialafdeling. Af disse er 5 kirurgiske fødesteder og 1 specialafdeling (Helsingør, som henviser til Hillerød). De 30 fødesteder der har tvillingekontroller, er således fordelt på 27 specialafdelinger og 3 kirurgiske fødesteder. Vi kan dog ikke med sikkerhed sige, om de 3 kirurgiske fødesteder faktisk gennemfører tvillingekontrollerne eller om de henviser til specialafdeling og blot har udfyldt tvillingedelen efter specialafdelingens procedurer. Vi splittede spørgsmålene op i dichoriotiske og monochoriotiske tvillinger. Dette diagnosticeres ved UL-scanning. Det viste sig, at kun ét fødested (Slagelse) havde forskel i deres visitation af disse to typer, således at Slagelse henviser monochoriotiske tvillinger til specialafdeling, men ikke dichoriotiske. Antal fødesteder der tilbyder de angivne undersøgelser fordelt på gestationsalder (dichor / monochor) - uge 20 uge uge uge uge uge spec.læge x 1 19 / / / / 9 9 / 4 17 / 10 spec.læge x 2 2 / 4 / 4 / 7 13 / / 21 9 / 11 spec.læge x 3 / 2 / 1 1 spec.læge x 4 / 1 jordemoder x 1 3 / 3 1 / 1 2 / 2 2 / 2 1 / 1 / 1 jordemoder x 2 1 / 1 jordemoder x 3 1 / 1 UL-scanning x 1 20 / / / / 7 11 / 3 18 / 12 UL-scanning x 2 3 / 5 / 4 / 8 13 / / 23 7 / 11 UL-scanning x 3 / 2 / 1 1 UL-scanning x 4 / 1 CTG x 1 1 / 1 4 / 1 5 / 3 CTG x 2 / 2 3 / 6 6 / 6 CTG x 3 1 / 1 HPL x 1 1 / 1 HPL x 2 1 / 1 1 / 1 HPL x 4 1 / 1 til spec.afd. 1 / / 3 2 n=30 Gestationsalderinddelingen var ikke på forhånd defineret.

18 antal fødesteder antal fødesteder 18 Anbefalet fraværsmeldingstidspunkt for tvillingegravide Dichor Monochor graviditetsuge n=26 for dichoriotiske tvillinger n=24 for monochoriotiske tvillinger Anbefalet igangsættelsestidspunkt for tvillingefødsler graviditetsuge Dichor Monochor n=28 for dichoriotiske tvillinger n=27 for monochoriotiske tvillinger To er missing for både fraværsmeldings- og igangsættelsesspørgsmålene. To andre er kun missing for fraværsmeldingsspørgsmålene. Vi kan ikke fra data afgøre, om de reelt er missing eller om disse felter ikke er udfyldt, fordi de pågældende fødesteder ikke rutinemæssigt anbefaler fraværsmelding og igangsættelse af fødslen til tvillingegravide.

19 antal fødesteder 19 Graviditas prolongata (lægesp ) Der er stor diskussion i lægekredse om hvor langt graviditeterne må. På Sandbjergmødet har man godkendt guide-lines, som anbefaler at graviditeten efter uge 41+0 overvåges mere intensivt, samt at kvinden tilbydes igangsætning ved uge 42+0, med understregning af at det er et tilbud (2). 3 af fødestederne henviser grav. prolong. til specialafdeling. 16 Hvornår sættes fødslen igang? uge 42 uge uge 43 missing graviditetsuge n=33 Der blev også spurgt til uge 41 og uge 41-42, men ingen placerede sig dér. Hvem tager beslutningen om igangsættelse? speciallæge reservelæge jordemoder ja nej missing n=33

20 20 Antal fødesteder der tilbyder de angivne undersøgelser ved overbårne graviditeter i forhold til gestationsalder 41 uger dage 42 uger dage 43 uger dage 44 uger + speciallæge x speciallæge x speciallæge x 3 4 afd.jdm e.l. jdm x afd.jdm e.l. jdm x afd.jdm e.l. jdm x 3 1 UL-scanning x UL-scanning x UL-scanning x 3 5 UL-scanning x 4 1 CTG x CTG x CTG x 3 4 HPL x 1 1 HPL x 2 1 n=33 Tidsperioderne var ikke på forhånd defineret.

21 21 IVF-gravide (lægesp ) Der findes forskellige specialiserede metoder idag til kunstig befrugtning. Der er ikke taget højde for dette i spørgeskemaet, hvor der blot er spurgt til IVF-gravide generelt. Der hersker fortsat tvivl om, hvorvidt disse graviditeter er mere risikofyldte end andre, hvorfor vi gerne ville vide, om fødestederne har særlige procedurer for disse kvinder. Tilbydes IVF-gravide rutinemæssigt ekstrakontroller? antal fødesteder nej ja missing Frequency Percent 26 72,2 9 25,0 1 2, ,0 Antal fødesteder der tilbyder de angivne undersøgelser til IVF-gravide fordelt på gestationsalder uge uge uge uge speciallæge x speciallæge x 2 1 jordemoder x UL-scanning x UL-scanning x 2 1 CTG x 1 1 CTG x 2 1 n=9 Gestationsalderinddelingen var ikke på forhånd defineret. Vi spurgte desuden til tripletest, amnioscentese og HPL, men ingen tilbød nogen af disse undersøgelser.

22 22 Anbefalet tidspunkt for igangsættelse på de 5 fødesteder som anbefaler igangsættelse tidligere til IVF-gravide end til andre gravide, sammenlignet med afdelingens anbefaling til ikke- IVF-gravide pp-med tidspunkt pp-med tidspunkt for IVF for andre uge 40 uge 42 uge 40 uge 42 uge 41 uge 42 uge 41 uge uge 42 uge 43

23 23 Tidligere IUGR (lægesp. 15) Vi har med vilje ikke spurgt til IUGR i aktuelle graviditet eller mistanke herom. Det blev forsøgt i pilotfasen, men lægerne følte det umuligt at besvare, da et kontrolprogram ved IUGR baserer sig på en ekstremt individuel vurdering. Der er derfor spurgt til, hvordan man forholder sig til kvinder med IUGR i tidligere graviditeter. Tilbydes tidl. IUGR rutinemæssigt ekstrakontroller? antal fødesteder nej ja missing Frequency Antal fødesteder der tilbyder de angivne undersøgelser ved tidl. IUGR fordelt på gestationsalder uge uge uge uge speciallæge x speciallæge x speciallæge x 3 2 UL-scanning x UL-scanning x UL-scanning x 3 2 CTG x n=34 Gestationsalderinddelingerne var ikke på forhånd defineret.

24 Indlagte og akut henviste gravide (lægesp , jdmsp. 13) På en del mindre sygehuse lukkes afdelinger ned, fx. gynækologiske eller svangreafdelinger. Vi fandt det derfor interessant at kortlægge, hvilke afdelinger der er på de forskellige fødesteder. 30 Hvor er kvinder med sene aborter indlagt? svangre/barsel/gyn/k anden afd svangre/barsel/gyn svangre/barsel 0 Missing gyn svangre 20 Hvor er kvinder med grav. kompl. indlagt? 10 svangre/barsel/gyn/k anden afd svangre/barsel/gyn gyn svangre svangre/barsel 0 Missing kir

25 25 Hvor foregår undersøgelse af akut henviste gravide oftest? (jdmbesv) antal fødesteder ja nej fødegangen akutafsnit svangreamb Akut henviste gravide - andre steder antal fødesteder gyn/obs dagafsnit jdm. ambulatorium specialafd. Frequency n=44 I spørgsmålet om akut henviste gravide gav vi kvinder, der mærker mindre liv, eller kvinder der er henvist pga. forhøjet blodtryk som eksempler.

26 Rutiner ved fødslen Vandafgang ved terminen uden veer (lægesp ) Det diskuteres løbende i fagkredse hvor aktiv/passiv man skal være ift. de kvinder, der har vandafgang med endnu ikke spontane veer. Man søger at finde den rette balance mellem: - ulemperne ved igangsatte fødsler - risikoen for infektion ved langvarig vandafgang - skepsissen overfor at give antibiotika forebyggende Tilbydes rutinemæssigt antibiotika v. vandafg. uden veer? antal fødesteder Missing nej ja Frequency Percent 25 69, , ,2 1 2, ,0 10 Antibiotika antal timer efter vandafgang Missing 8 24 timer

27 27 Type antibiotika penicillin 4 bredsp. antibiotika 4 metronidazol 3 pivampicillin 1 pondocillin 1 n=10 2 af de 10 fødesteder markerer 2 forskellige typer af antibiotika, dog ikke hvornår hvilken type vælges. Vi ville også gerne vide inden for hvilket tidsrum efter vandafgang, det tilstræbes at kvinden er i aktiv fødsel. 20 I fødsel max. døgn efter vandafgang 10 0 Missing max 1 døgn max 2 døgn max 3 døgn andet døgn Andet-søjlen dækker følgende tre forklaringer: 1. Ikke fast døgn 2. Henviser til specialafdeling efter 1 døgn 3. Skriver ikke et tidspunkt, blot at der her køres CTG-kontrol x 2 ugentligt.

28 28 Rutineundersøgelser ved fødslen (lægesp. 2) Det diskuteres fortsat om fordelen ved at køre en CTG-kurve ved indlæggelse til fødsel kan opveje ulemperne, fx. afbrydelse i fødselsforløbet, delvis immobilisation i minutter samt risikoen for falsk positivt resultat. Rutineundersøgelser ved fødslen (lægebesv) antal fødesteder ja nej CTG ved fødslen Methergin/ Syntocinon NS-ph n=36

29 lettere smertestillende lettere sovemedicin lattergas zonetrapi akupunktur petidin/morfika epiduralblokade infiltrationsanal gesi pudendusbloka de procent Tilbud ved fødslen Smertelindring (jdmsp. 16) Meget aktuel diskussion, også i pressen, om hvorvidt epiduralblokade skal være et reelt tilbud til fødende kvinder. Samtidig stiger tilbuddet om akupunktur under fødslen eksplosivt i disse år, hvor mange fødesteder uddanner en del af eller alle deres jordemødre til at kunne udøve akupunktur. Smertestillende under fødslen indberettes ikke til Landspatientregistret. Smertelindringstilbud før barnets fødsel - fødeafd. og klinik fødeafdeling klinik n=43 for fødeafdeling n=6 for fødeklinik

30 antal fødesteder 30 Badekar og vandfødsler (jdmsp ) Der er badekar til rådighed til smertelindring under fødslen på samtlige fødesteder og -klinikker, og der findes forskellige typer. Procentvis andel af fødesteder med de angivne typer badekar For at belyse om tilbuddet er reelt for den enkelte fødende, har vi spurgt om antallet af fødestuer i forhold til antallet af badekar. Antal badekar i forhold til antal fødestuer antal fødestuer/badekar Fødestuer Badekar n=44

31 31 På hver af de 5 fødeklinikker er der 2 fødestuer og 1-2 badekar, hvoraf 4 ud af de 5 klinikker har store fødekar. Procentvis andel af fødesteder der tilbyder fødsel i vand? Skal kvinden almindeligvis op af karret før placenta fødes? antal fødesteder Missing nej ja Frequency Percent 4 9, , , , ,0 På 2 ud af de 5 fødeklinikker tilbydes fødsel i vand og her skal kvinden også op af karret før planta fødes.

32 Tilbud i barselperioden (jdmsp ) WHO anbefaler en ensretning af ammevejledningen, så der bygges på viden mere end på tradition. Dette kræver for eksempel ensrettede, formulerede mål for ammepolitikken. Har barselafdelingen en skriftligt formuleret ammepolitik? antal fødesteder nej ja Frequency Percent 11 25, , ,0 På 3 ud af de 5 fødeklinikker er der en skriftligt formuleret ammepolitik. En del fødesteder har af besparingsmæssige hensyn lavet såkaldt tvungent ambulante fødsler for fleregangsfødende med ukompliceret forløb. Tilbud i barselperioden efter ukompliceret fødsel antal fødesteder ja nej barselafd. for alle barselafd. kun for førstegang sfødende hotel for alle hotel kun for fleregang sfødende klinik n=44 Følgende tabel er medtaget for at illustrere, hvilken mangfoldighed og kreativitet der præger fødestedernes form i øjeblikket: Tilbud efter fødslen - andet antal fødesteder barselafd kun for kompl. fødsl barselklinik døgnstue (selvhjælp) fam.afsnit + 24 t. for fl.g.fø jdmledet barselafd. jdmledet selvhj.afsn. normale mor/barn-afsnit multip. 24 t. barsel så hotel Frequency Percent 1 2,3 1 2,3 1 2,3 1 2,3 4 9,1 1 2,3 1 2,3 1 2,3

33 procent procent 33 Tilbydes faderen overnatning første nat? antal fødesteder nej ja Frequency Percent 30 68, , ,0 På 3 ud af de 5 fødeklinikker tilbydes faderen overnatning første nat. Antal besøg efter ambulant fødsel fødeafd. fødeklinikker besøg 1 besøg besøg v. behov i jdm.centret n=44 for fødeafdeling n=5 for fødeklinikker Antal besøg efter hjemmefødsel besøg 1 besøg besøg v. behov i jdm.centret fødeafd fødeklinik n=44 for fødeafdeling n=5 for fødeklinikker 2 fødesteder angiver ikke at have hjemmefødsler, det ene pga. særlig hjemmefødselsordning, det andet uden nærmere beskrivelse.

34 hjemmet jdm.centret fødegangen laboratoriet egen læge jdm.ledet barselafd antal fødesteder, n=44 34 PKU-blodprøven, der skal tages på alle børn mellem 5. og 10. dagen efter fødslen, blev før i tiden oftest taget på barselgangen inden kvinden gik hjem på femtedagen. I dag hvor langt flere kvinder føder ambulant, bliver den så taget forskellige andre steder. Kommer jordemoderen ud i hjemmet kombineres med et barselbesøg. Antal fødesteder der tilbyder PKU de angivne steder efter hhv. amb. fødsel og hjemmefødsel amb. fødsel hjemmefødsel 5 0 Fra alle 5 fødeklinikker tilbydes PKU i hjemmet efter hjemmefødsel. På 3 af de 5 tages PKU også i hjemmet efter ambulant fødsel.

35 Registrering af fødslerne (lægesp ) Hvilken fagperson koder diagnoser og indgreb til LPR? person antal fødesteder procent jordemoder speciallæge reservelæge 8 22 sekretær 5 14 n=36 Er det den samme person der koder? antal fødesteder Missing nej ja Frequency Percent 23 63, , ,2 1 2, ,0 Kodes udelukkende efter ICD10? antal fødesteder nej ja ved ikke Missing Frequency Percent 2 5, ,9 1 2, ,2 1 2, ,0 Kodes desuden efter lokalt reg. system? antal fødesteder nej ja ved ikke Missing Frequency Percent 21 58, ,3 1 2, ,4 2 5, ,0 Disse to besvarelser hænger åbenlyst ikke sammen. De 12 der ydermere koder efter lokalt registreringssystem, måtte man forvente svarede nej i foregående spørgsmål.

36 Faglig udveksling (jdmsp ) Hvor ofte afholdes centermøde for jordemødrene? antal fødesteder 0-3 x årligt 4-7 x årligt 8 x årligt eller mere Frequency Percent 1 2, , , ,0 Er der mødepligt til centermøderne? antal fødesteder nej ja System Frequency Percent 20 45, , ,7 1 2, ,0 Hvordan vurderes procedurebøgerne ajourført (af chefjordemoderen)? antal fødesteder helt ajourført nogenlunde ajourført ringe ajourført System Frequency Percent 11 25, ,8 7 15, ,7 1 2, ,0 På 40 fødesteder er der jordemødre med i udarbejdelsen af procedurebøgerne og på 42 steder er der læger med.

37 Retningslinier for svangreomsorg (lægesp. 24, jdmsp ) Vi spurgte både den administrerende overlæge og chefjordemoderen om der var lavet procedureændringer som følge af nye Retningslinier i foråret 1998, eller om der var planer om det. Spørgsmålet blev stillet som et åbent spørgsmål, hvor respondenten selv skulle skrive hvilke ændringer der måtte være. Lægebesvarelse Lidt forklarende ord til nedenstående tabel (se eventuelt ordlisten sidst i rapporten): normale gravide i svangreambulatoriet refererer til, at det i mange år har været almindeligt, at den gravide kom til én lægeundersøgelse i svangreambulatoriet på det fødested, hvor hun forventer at føde, hvilket indebar journaloptagelse, lægeundersøgelse og evt. UL-scanning. I henhold til nye tider og nye Retningslinier er man imidlertid på vej væk fra denne rutine. Fremtiden ser altså ud til at være den, at kun gravide med særlige behov eller ricisi tilbydes denne undersøgelse. Alternativet er at kvinden går til egen læge jordemoder og at disse foretager eventuel visitation. Diabetesscreening Det fremgik ikke nærmere af de pågældende besvarelser, hvad der er indeholdt i en diabetesscreening. Man må dog formode at her tænkes på undersøgelse af fasteblodsukker. Nye screeningsprocedurer og screening I disse besvarelse var der ingen nærmere beskrivelse af indhold. Øget tilbud om gruppekonsultation Her tænkes på jordemoderkonsultationerne, som tidligere oftest har været individuelle møder mellem gravid, eventuelt hendes mand og jordemoderen. De nye Retningslinier lægger op til i højere at samle de gravide i mindre grupper til en kombination af jordemoderkonsultation og fødselsforberedelse.

38 38 10 af de administrerende overlæge svarede, at der ikke var sket ændringer og at der heller ikke var planer om det. Ét sted bemærkede, at de allerede fulgte de nye Retningslinier. Lægebesvarelse Ændringer foretaget Ændringer planlagt I alt normale gravide i svangreamb Alle tilbydes type 1 scanning Alle tilbydes tripletest 1 1 Diabetesscreening 2 2 Symfyse-fundus-mål indføres som rutine 2 2 Nye screeningsproc. (uspec.) 1 1 screening (uspec.) 1 1 Øget overvågning af udsatte grupper 2 2 Øget tilbud om gruppekons Færre kontroller til fleregangsfødende 1 1 Afventer lokal fødeplan 4 4 n=36

39 39 Jordemoderbesvarelse Spørgsmålet blev også her stillet som et åbent spørgsmål, hvor respondenten selv skulle skrive hvilke ændringer der måtte være, dog med tre afkrydsningsfelter først om afskaffelse af rutinescanning, øget tilbud om gruppekonsultation og afskaffelse af rutineundersøgelser i jordemoderkonsultationen. Lidt forklarende ord til nedenstående tabel (se eventuelt ordlisten sidst i rapporten): Indførelse af tidlig scanning Er ikke præciseret, men det pågældende fødested angiver andetsteds i spørgeskemaet at have rutinescanning i graviditetsuge 11. Afskaffelse og delvis afskaffelse af rutineundersøgelser hos jordemoderen Blodtryk, vægt og kontrol af urinen for glucose og proteinstoffer har de fleste steder været noget, der fast blev kontrolleret ved jordemoderkonsultationerne. De nye Retningslinier lægger op til en revision af denne tradition: Blodtryk og undersøgelse af urin for glucose fra uge 28 som de eneste faste undersøgelsestilbud af de ovennævnte tre. Flere konsultationer i nærmiljøet Vil sige at jordemodercentret laver flere såkaldte udekonsultationer. Dvs. konsultationssteder som ikke er fysisk placeret ved sygehuset eller i den by, hvor sygehuset ligger. Differentieret konultationsprogram Referer til at man påtænker at gå væk fra det faste konsultationsprogram med læge- og jordemoderbesøg i helt bestemte graviditetsuger, men planlægger programmet efter den gravides behov, fx taget pariteten i betragtning.

40 40 Alle chefjordemødrene beskrev at der var sket ændringer eller at man havde planer om det. Jordemoderbesvarelse Ændringer foretaget Ændringer planlagt I alt Afskaffelse af rutinescanning Alle tilbydes scanning Indførelse af tidlig scanning 1 1 normale gravide i svangreamb Øget tilbud om gruppekons Afskaffelse af rutineus. hos jdm (BT, vægt, uristix) Delvis afskaffelse af rutineus. hos jdm (vægt, uristix) jdm.kons. flyttes frem til 12. uge 2 2 Flere kons er i nærmiljøet 1 1 Øget overvågning af udsatte grupper 5 5 Rygeafvænningstilbud 4 4 Differentieret kons. program (fx. efter paritet) Øget tilbud om fødselsforberedelse, åbent hus-arr. o.l Øget samarbejde med sundhedsplejersker 2 2 Styrkelse af ammeområdet 1 1 Afventer lokal fødeplan n=44 I de nye Retningslinier anbefaler Sundhedsstyrelsen, at der nedsættes fødeplanudvalg i alle amter samt et særligt tværfagligt team på hvert fødested. Vi spurte derfor til om disse var oprettet på daværende tidspunkt. Udvalg og tværfaglige teams fødeplanudvalg i amtet tværfagligt team på fødestedet ja nej n=44

41 41 5. Diskussion 5.1 Dokumentation Der har generelt været stor velvilje til at bidrage til denne dokumentation. En besvarelsesprocent på hhv. 100 fra chefjordemødrene og 86 fra de administrerende overlæger (dækkende skønsmæssigt 89% af de fødende kvinder) har oversteget vore forventninger. For visse af kernepunkterne (fx. UL-scanning og terminsberegning) har vi således desværre ikke komplette tal for hele landet. Opgørelsen her illustrerer som ventet stor variation i tilbud landet over. I den tilhørende database (i SPSS-format) vil man til enhver tid kunne slå data op for de enkelte fødesteder. 5.2 Retningslinierne Vi ville gerne undersøge hvor stor en indflydelse det har, når der udkommer nye Retningslinier fra Sundhedsstyrelsen. Vi spurgte derfor om afdelingerne havde foretaget ændringer i procedurer som direkte følge af de nye Retningslinier, som kom et års tid forinden. Når 10 ud af 36 overlæger svarer, at der ikke er foretaget eller påtænkt nogen ændringer, skyldes det formentligt at disse steder allerede har ført mange af anbefalingerne ud i praksis. Subsidiært kunne fødestederne for eksempel af økonomiske årsager have fravalgt eventuelle ændringer. Hvis vi ser på de områder, hvor flest fødesteder har ændret procedurer, tyder det på, at vi er ved at fjerne os fra screeningsæraen; normale gravide skal ikke længere ses af læge i svangreambulatoriet, jordemoderen skal ikke længere rutinemæssigt undersøge urin, vægt og blodtryk og konsultationsprogrammet skal tilrettes den enkelte i stedet for som tidligere kontroller efter et fastlagt mønster. Omvendt er der enkelte fødesteder som indfører screeningstilbud; UL-scanning, tripletest, diabetesscreening og symfyse-fundus-målinger. Rygeafvænningstilbud forventes til alle gravide rygere ifølge Retningslinierne. 24 fødesteder tilbyder rygeafvænningskurser og 4 af de der ikke gør, planlægger det. Det svarer til at 64% må forventes at tilbyde det i efterfåret Vi har udarbejdet en opgørelse over, hvordan fødestederne bestemmer terminen for de kvinder, som er blevet scannet. Vi kan imidlertid ikke med vore tal give et ordentligt bud på 1. hvor mange kvinder der bliver scannet og 2. hvor mange kvinde der har anvendt hvilke af metoderne til terminsbestemmelse. Som ventet var den nogen divergens læger og jordemødre imellem. Flere læger end jordemødre angiver, at der altid anvendes UL-termin. Det passer med, at læger generelt siges at være mere UL-interesserede end jordemødre. Det gælder også i de mere politiske diskussioner om rutinescanning.

42 42 Det er problematisk, at terminen bestemmes efter så forskellige retningslinier, når vi skal lave intra- og internationale sammenligninger ift. fx. for tidligt fødte, perinatal mortalitet samt anvisninger og prognose ved overbårne graviditeter. 5.3 Perspektivering Diskussionen om UL-scanning skabte en del uro, da Retningslinierne skulle udformes, idet man her ikke kunne nå til enighed. Man endte således med ikke at finde grundlag for at anbefale, at et tilbud om rutinemæssig ultralyd-scanning bør gives til alle gravide. I Retningslinierne frarådes ikke direkte rutinemæssig UL-scanning, men fordele og ulemper ridses op og det pointeres, at der er behov for yderligere undersøgelser til dokumentation af ultralydundersøgelsens kliniske effekt og muligt sundhedsfremmende virkning. Det ser ud til at være et symptom på denne løbende diskussion, at der både er fødesteder, som afskaffer rutinescanning og steder, som indfører det. Skal vi sætte scanningsdiskussionen lidt i perspektiv, vil jeg referere FS Jørgensen, som i hhv og 1995 undersøgte organisationen og omfanget af ULscanning i Danmark (3,4). I undersøgelsen registrerede man hvilke fødesteder, der rutinemæssigt tilbød UL-scanning samt hvor meget de gravide blev scannet. Sidstnævnte foregik ved en optælling af hvor mange gange de kvinder, der fødte på et givent fødested over en 14-dages periode, var blevet scannet i løbet af deres graviditet. Tilflyttere og henvisningspatienter blev ekskluderet. Sidstnævnte er ikke muligt i vores undersøgelse, men tillader vi os alligevel at sætte vores tal i forlængelse af hans, ser vi følgende udvikling siden 1990: % fødesteder som rutinemæssigt tilbyder ULscanning % kvinder som rutinemæssigtsom tilbydes ULscanning ,1 40,3 1994/95 39,8 53, ,4 73,8 1 Det gennemsnitlige antal UL-scanninger per kvinde i løbet af graviditeten % kvinder som bliver scannet mindst én gang i graviditeten. % kvinder som bliver scannet mindst én gang i graviditeten i de amter hvor der ikke rutinemæssigt tilbydes UL-scanning ,5 79,7 68,4 1994/95 1,9 93,0 87,8 1 = Summen af antal fødsler på fødesteder med rutinescanning i procent ift. det samlede fødselstal for de fødesteder, hvorfra vi har lægebesvarelser. Confounder: i vores undersøgelse har det ikke været muligt at ekskludere tilflyttere og henvisningspatienter.

43 (ikke gjort op i vores us.) (ikke gjort op i vores us.) (ikke gjort op i vores us.) 5.4 Kvalitetsvurdering Vi håber, at denne beskrivelse vil danne grundlag for kvalitetsvurdering af nogle af de tiltag, der tages i svangreomsorgen i disse år. Skulle der være nogle uklarheder i gennemgangen, kan forfatteren til enhver tid kontaktes.

44 44 6. Ordliste AFP-test Måling af alfa-foeto-proteinniveau i moderens blod. Kan sige noget om, hvor stor risikoen er for rygmarvslidelse hos fosteret. CTG Cardiotocografi. Apperatur til måling af fosterhjertefrekvensen, veernes styrke og deres frekvens. Når CTG anvendes som rutine ved indlæggelse til fødsel, måles fosterhjertefrekvensen eksternt ved hjælp af ultralyd og veerne registreres ved ekstern trykmåling. Dichoriotiske tvillinger Chorion er den yderste af fosterhinderne. Tæt klinet op ad denne, ind mod fostervand og foster ligger den inderste hinde, amnion. Dichoriotiske tvillinger er det hyppigst forekommende. De deler ikke chorion og dermed heller ikke amnion og kan enten være en- eller tveæggede. Faste-BS Måling af den gravides blodsukkerniveau på fastende hjerte. Bruges til at vurdere, om der er behov for yderligere udredning (glukosebelastning) for graviditetsdiabetes. Fødeklinik Jordemoderledet fødeafdeling for spontant forløbende fødsler. Kan enten være fysisk placeret på hospital med specialafdeling eller separat herfra. Nogle steder visiteres alle forventede normalt fødende til fødeklinikken, andre steder er der valgfrihed. Fødselsforberedelse I tilknytning til fødestedet mødes kvinderne og evt. deres mænd et antal gange i løbet af graviditeten. Oftest med jordemoder som underviser. Fysioterapeut og sundhedsplejerske kan være medundervisere (+ evt. andre fagpersoner). En del fødesteder indførte i slut 80 erne og 90 erne fødselforberedelse i varmtvandbassin. Graviditas prolongata Overbåren graviditet, forstået som gestationsalder > fulde 42 uger. Hotel

45 45 Nogle hospitaler har patienthoteller tilknyttet - en slags selvhjælpsafsnit. I barselsammenhæng kan hele familien indlogeres. Der er ikke fagexpertise på stedet, men hjælp kan tilkaldes, hvis der opstår behov. ICD10 Internationalt diagnosekodesystem, udviklet af WHO. IUGR Intra uterin growth retardation. En tilstand i graviditeten, hvor fosteret ikke vokser som forventet. Årsagerne kan være mange, stadig oftest ukendte. Med tidligere IUGR refereres til IUGR i en eller flere tidligere graviditeter. IVF In vitro fertilitet, befrugtning af ægcellen udenfor livmoderen. Der findes forskellige specialiserede metoder idag. Der er ikke taget højde for dette i spørgeskemaet, hvor der blot er spurgt til IVFgravide generelt. Kirurgisk fødested Mindre fødested uden obstetriker tilknyttet. LPR Landspatientregisteret. Centralt register i Sundhedsstyrelsen, hvortil fx. alle diagnoser indberettes. Methergin/Syntocinon Livmodersammentrækkende stoffer. Kan gives i forskellige former. Her tænkes specifikt på intra muskulær injektion efter barnets fødsel. Monochoriotiske tvillinger Monochoriotiske tvillinger deler chorion, og i nogle tilfælde også amnion. De vil altid være enæggede (se evt. dichoriotiske tvillinger). Naegeles regel Udregningsmetode til terminsbestemmelse, hvor der fra kvindens sidste menstruations første dag trækkes 3 måneder og lægges 7 dage til eller man lægger 280 dage til sidste menstruations første

46 46 dag. Forudsætter en regelmæssig cyklus på 28 dage, skal ellers justeres for cykluslængde. NS-ph Blodprøve som tages fra navlesnoren straks efter fødslen mhp. vurdering af barnets iltstatus. PKU Phenylketonuri. Mellem 5. og 10. dagen efter fødslen tages en blodprøve på barnet til bestemmelse af, om barnet lider af Phøllings syge. Ved denne blodprøve testes også for andre stofskiftesygdomme. Specialafdeling Større fødested med obstetriker tilknyttet. Termin Ved terminen menes gestationsalder fra fulde 37 uger til fulde 42 uger. Tripletest Undersøgelse som belyser kvindens risiko for at få et barn med kromosomsygdom. Alfa-foeto-proteinniveau (AFP) i moderens blod analyserers fælles med østriol samt humant chorion gonadotropin (HCG) og relatereres efterfølgende til kvindens alder. Type 1-scanning UL-scanning til bestemmelse af gestationsalder og flerfoldsgraviditet Åbent hus-arrangementer Fødestedet holder åbent hus, hvor kommende forældre kan se stedet.

47 47 7. Litteraturliste 1. Svangreomsorg - Retningslinier og redegørelse, Sundhedsstyrelsen Hjemmeside med obstetriske guide-lines fra det årlige Sandbjergmøde. home8.inet.tele.dk/uldbjerg/sandbjerg/sandbjerg.html. 3. Jørgensen FS. Organisation af obstetrisk ultralyd i Danmark Ugeskr Læg (28) Jørgensen FS. Ultralydundersøgelse af gravide kvinder i Danmark Ugeskr Læg (28):

48 48 8.Bilagsliste Spørgeskemaer 1. Spørgeskema til den administrerende overlæge på gynækologisk/obstetrisk afdeling eller kirurgisk afdeling 2. Spørgeskema til ledende jordemoder 3. Spørgeskema til ledende jordemoder på fødeklinik Komplette lister over fødesteder pr. juni Liste over de læger og dermed fødesteder, der har fået tilsendt spørgeskemaer 5. Liste over de chefjordemødre (inkl. ledere af fødeklinikkerne) og dermed fødesteder, der har fået tilsendt spørgeskemaer Kodebøger til databaserne 6. Kodebog for lægespørgeskema 7. Kogebog for jordemoderskema 8. Kogebog for klinikskema

49 49 9. Anvendelse af databaserne De tre databaser ligger i SPSS 9.0 under navnene: proc1.sav (lægebesvarelsen) jdmproc.sav (jordemoderbesvarelsen) klinik.sav (klinikbesvarelsen) Kodebøgerne til disse findes som bilag 6, 7 og 8.