Rapport for specialet: Urologi

Transkript

1 Rapport for specialet: Urologi

2 1 Arbejdsgrupper 1.1 Specialearbejdsgruppe Det videnskabelige selskab: Lægefaglige repræsentanter udpeget af regionerne: Ledende overlæge Jesper Rye Andersen, Herlev Sygehus Ledende overlæge Ulla Geertsen, Odense Universitetshospital Ledende overlæge Peder Graversen, Holstebro Regionhospital Overlæge Torben Dørflinger, Ålborg Sygehus Overlæge Anders Bødker, Næstved Sygehus Lægefaglige repræsentanter udpeget af Urologisk Selskab Overlæge Knud Venborg Pedersen, Århus Universitetshospital Skejby Overlæge Per Bagi, Rigshospitalet Konst. overlæge Bettina Nørby, Fredericia Sygehus Sygeplejefaglige repræsentant: Sygeplejerske Bente Thoft Jensen, Århus Universitetshospital Skejby 1.2 Regionale Baggrundsgruppe Sundhedsstyrelsen: Enhedschef Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Afdelingslæge Susanne Vest, Sundhedsstyrelsen Chefkonsulent Niels W. Hansen, Sundhedsstyrelsen Danske Regioner: Chefkonsulent Thomas I. Jensen De 5 regioner: Afdelingschef Per Busk Sundhedsfaglig direktør Claus Toftgaard Afdelingschef Lars Dahl Pedersen Cheflæge, afdelingschef Hans Peder Graversen Direktør Svend Hartling Stabsdirektør Pernille Slebsager Direktør Svend Skov Jensen Direktør Lars Onsberg Henriksen Cheflæge Tove Nilsson Kontorchef Mikkel Grimmeshave

3 2 Kort specialebeskrivelse (ca. 2 sider) 2.1 Kort specialebeskrivelse Nuværende overordnede specialebeskrivelse i specialevejledning fra 2001 Urologi omfatter udredning, behandling og kontrol af medfødte og erhvervede sygdomme og skader i nyrer, urinveje og kønsorganer fortrinsvis mandlige, ved hvilke operative indgreb kan blive et væsentligt led i behandlingen Generel beskrivelse af de nuværende væsentligste opgaver i specialet (de opgaver, der fylder mest i daglig klinisk praksis) Primære opgaver i det urologiske speciale udgøres af udredning, behandling, kontrol og forebyggelse vedrørende: Cancer Prostata Blære, urinleder, nyrebækken Nyrer Testikler Binyrer Penis Retroperitoneum Nedre urinvejs dysfunktion (LUTS) Obstruktion (benign prostatahyperplasi, striktur m.v.) Funktionel dysfunktion Mandlig inkontinens Kvindelig inkontinens, ofte i samarbejde med gynækolog Urinvejssten Sten i øvre urinveje Sten i nedre urinveje Infektion Uspecifik infektion i urinveje Specifik infektion i urinveje Øvre urinvejs dysfunktion Morfologisk og funktionel dysfunktion i øvre urinveje Mandlig infertilitet og dysfunktion Reetablering af sædveje Varicocele Spermatocele Erektiv dysfunktion Børneurologi Sygdomme i urinvejene hos børn herunder kongenitte og erhvervede misdannelser Nyreinsufficiens Dialyseadgange Nyretransplantation Opgaverne varierer markant mellem de enkelte sygdomsenheder og også indenfor samme dels med hensyn til akut/elektiv behandling, dels med hensyn til behandlingens karakter, som kan være medicinsk, kirurgisk - herunder åben, minimal invasiv eller endoskopisk - samt pallierende. 1

4 3 Særlige udfordringer og udviklingstendenser (ca. 2 sider) 3.1 Beskriv udviklingen de næste 5-10 år herunder forventet udvikling i specialets funktioner Nye opgaver Patientunderlag: Fra 2007 til 2023 forventes antallet af ældre over 59 år at stige med 54 procent. Da urologi har hovedparten af sine ptt. i den ældre befolkningsgruppe, vil antallet af urologiske patienter derfor også stige. Befolkningens forventning til tidlig intervention overfor urologiske symptomer/gener er stigende og vil medføre relativt større behov for urologisk service. Sygdomsområder: Det stigende fokus på tidlig diagnosticering og behandling af cancer vil øge antallet af nye diagnosticerede cancertilfælde yderligere. Specialet urologi dækker 15 procent af alle nyopdagede cancertilfælde Prostatacancer: På grund af en tiltagende tidlig diagnosticering og behandling af sygdommen må der forventes en stigning i aktiviteten. Der udføres i dag i Danmark ca. 500 radikale prostatektomier årligt. Overføres amerikanske tal til danske forhold skulle der opereres 4000 årligt. Disse tal vil formentlig ikke blive aktuelle i Danmark, men en 10 procent årlig stigning både i antal patienter henvist til ultralydsvejledt biopsi og i antal patienter med behov for radikal prostatektomi eller anden kurativ behandling af prostatakræft er realistisk. Nyrecancer: Incidensen er stigende primært på grund et stigende antal af såkaldte incidentalomer fundet tilfældigt ved radiologiske undersøgelse af abdomen af anden årsag. Internationalt og nationalt anvendes nefronsparende kirurgi i stigende omfang. Nye behandlingsmodaliteter f.eks. kryokirurgi til særlige tilfælde er ved at blive etableret som et behandlingstilbud Blærecancer: Incidensen er stagneret men behandlingsstrategien er blevet mere aggressiv. Diagnostisk brug af fluorescerende substanser til instillation i blæren forud for TURB og efterfølgende instillation af kemoterapeutiske midler i blæren må forventes at blive brugt i stort omfang, hvilket forøger resurseforbruget per behandling. Øget aktivitet, flere behandlingstilbud samt ny teknologi i udredning og behandling af urologiske cancerpatienter vil stille øgede krav til speciallægens og den urologiske sygeplejerskes teknologiske viden og kunnen. Kirurgisk behandlingsteknik: Den kirurgiske behandling forventes at udvikle sig mere skånsomt, men tiltagende omkostningstung. Udviklingstendensen er, at åbne kirurgiske procedurer erstattes af minimalt invasive procedurer som f.eks. endoskopi. Specielt forventes laparoskopi og retroperitoneoskopi at få en større udbredelse. Laparoskopi kræver generelt dyr teknologi og uddannelse og er desuden forbundet med høje driftsomkostninger sammenlignet med traditionel åben kirurgi. Laparoskopi kræver generelt længere lejetid men en kortere indlæggelsestid sammenlignet med traditionel kirurgi. Disse forhold vil således skulle indtænkes i planlægningen af specialet. Den teknologiske udvikling øger behovet for færdighedslaboratorier f.eks. i forbindelse med indlæring af laparoskopiske procedurer Visse kirurgiske behandlinger vil formentlig blive erstattet af medicinsk behandling. Derudover forventes forbedrede postoperative (accelererede) forløb at kunne nedbringe 2

5 indlæggelsestiden for visse indgreb, og antallet af indgreb, som kan foregå ambulant eller i sammedagskirurgi forventes at stige. Personale: På sigt kan forudsiges at behovet for urologer vil øges i fremtiden, bla. da Urologi har hovedparten af sine ptt. i den ældre befolkningsgruppe. Mens befolkningstallet i Danmark som helhed vil være stationært de næste 10 år, så stiger gruppen 65 år+ med ca. 30 %. Incidensen af prostatacancer forventes at stige med ca. 7% pr. år i fremtiden og bliver således den hyppigste cancer hos mænd. Mere aktiv behandling af urologisk cancer samt ny teknologi (laparoskopisk kirurgi, robotkirurgi) vil kræve større specialisering. Hvis man samtidig ønsker robusthed, betyder det at relativt mange speciallæger skal uddannes indenfor forskellige nicher/nye fagområder for altid at sikre dækning. Politisk bestemte behandlingsgarantier indenfor både kræftbehandling og generelt vil betyde behov for en vis overkapacitet for at kunne honorere perioder med spidsbelastning. Kortere ventetidsgarantier (4 uger generelt) må også formodes at tilskynde patienter med mindre alvorlige sygdomme/skavanker til at søge hjælp, dvs. sænke iatrotopi-grænsen. Organisering: Ved etableringen af den nye speciallægeuddannelse blev urologien udskilt som et selvstændigt speciale, hvilket medførte en omfattende centralisering. Der er dog fortsat for mange urologiske enheder med eget ansvar og urologi foregår fortsat i kirurgiske enheder. Urologiske enheder bør i fremtiden have en størrelse, som sikrer en faglig bred kompetence, robusthed og et inspirerende uddannelses- og forskningsmiljø. Kun derved kan der sikres ensartede tilbud til borgeren. Der ses en tiltagende subspecialisering af de urologiske speciallæger. Et begreb som basisurolog kan blive aktuelt (urolog som forestår primær udredning, mindre operationer (f.eks. cystoskopi) mv. i speciallægepraksis) Opgaveflytning/glidning Konsekvensen af det faldende antal urologiske speciallæger samt øgede antal pt. med behov for urologisk behandling er en flytning af opgaver mellem afdelinger (funktionsniveauer), mellem primær og sekundær sektor og mellem personalegrupper. Der kan nævnes nogle eksempler: Behandling af nyrecancer forventes mere centraliseret end i dag på grund af den tekniske udvikling med laparoskopisk behandling og i kraft af nye behandlingsmodaliteter (f.eks. kryokirugi), Det stærkt stigende antal pt. med lokaliseret prostatacancer som har behov for radikal prostatektomi vil nødvendiggøre, at dette indgreb måske skal varetages på flere centre end i dag. Antallet af ambulante urologiske pt. er konstant stigende. En del vil kunne overgå til kontrol/behandling i primærsektoren i større omfang end i dag (fx pt. med prostatacancer i stabilt forløb). Der er en tendens til, at primærsektor afleverer pt. tidligere til specialistvurdering på hospital. I den forbindelse kunne basisurologer indtræde som et mellemled, og ville utvivlsomt kunne udrede, behandle og afslutte en stor del af patienterne. Der kan forudses en glidning af opgaver til de kliniske sygeplejersker; i ambulant regi kan man forudse etablering af sygeplejeambulatorier, hvor prostatacancerpt. i stabil fase kan kontrolleres, hvor LUTS-pt. kommer til primær udredning og til kontrol efter behandling og hvor pt. med blærepolypper kommer til kontrolcystoskopi. Hvorvidt dette er cost-effectivt tilbagestår dog at vurdere. 3

6 3.1.3 Sammenhængende patientforløb Der er behov for og krav om veltilrettelagte patientforløb (eksempelvis i form af diagnostiske pakker, hvor også det tidsmæssige forløb er nøje forberedt), hensigtsmæssige patientovergange på afdelingsniveau, mellem sygehuse og mellem sektorerne. Det vil i første omgang kræve større kapacitet, nøje tilrettelæggelse og blive en tidkrævende proces som også vil inddrage primærsektoren. 4

7 4 Specialets nuværende funktioner og organisering (ca sider) Urologi var indtil specialekommissionens rapport i 2001 et grenspeciale under kirurgi. Dette afspejlede og afspejler stadig specialets organisering, idet urologi ved siden af rene urologiske afdelinger ofte er blevet og bliver varetaget i kombinerede urologisk/kirurgisk afdelinger eller i almenkirurgiske afdelinger; I forbindelse med ændret sygehusstruktur i de gamle amter, er der af både økonomiske og faglige årsager forgået en koncentrering af aktiviteten i færre afdelinger. Ved en opgørelse fra 2004 kunne det dog konstateres, at urologisk kræftkirurgi (nyre-, blære-, prostata- og testikelkræft) foregik på 41 afdelinger i Danmark. Organiseringen af urologien har ligesom i andre specialer været afspejlet i SST s specialeplanlægning, som har været vejledende. Urologi dækker bl.a. højt specialiseret cancerkirurgi, som for optimal planlægning og organisering forudsætter et tæt og velfungerende samarbejde med andre specialer, enten i multidisciplinære teamfunktioner eller blot ved tilstedeværelse af specialer (Tabel 2 og 3). Således er samarbejde i en multidisciplinær teamfunktion nødvendig for behandling af nyre-, prostata- og blærekræft (Tabel 3). Organiseringen omkring de store sygehuse har også i et vist omfang søgt at imødekomme urologers deltagelse i vurdering og kirurgisk behandling af gynækologiske og kolorektale cancere. I den nuværende organisering er manglende fysisk tilstedeværelse af samarbejdende specialer i visse tilfælde erstattet af formaliseret samarbejde på tværs af hospitaler. Andre dele af urologien har ikke samme organisatoriske bindinger. Urologi er et relativt lille speciale med få patientforløb indenfor flere højt specialiserede områder, hvilket medfører, at opgavevaretagelse i høj grad er knyttet til enkelte specialisters ansættelse, interesser og ikke mindst internationale kontakter. Urologiske afdelinger rummer mange patienter, som udelukkende modtager palliation og ikke har behov for egentlig kirurgisk behandling, idet specialet også varetager fx palliativ onkologisk behandling og terminal pleje. Op til 1/3 af de urologiske senge anvendes til disse formål. I Tabel 1 ses en oversigt over sygehuse med urologisk funktion. Tabel 1: Sygehuse med urologisk funktion. Akut urologi Elektiv urologi LL funktion Urologi på børn Satellit funktion Region Nordjylland Ålborg x x x x Thisted x x Frederikshavn x Region Midtjylland Skejby x x x (inkl børn) x Holstebro x x x x Viborg x x x Randers x x x Horsens x x Region Syddanmark OUH x x x Svendborg x x x Fredericia x x x Sønderborg x x x Esbjerg x x x Region Sjælland Holbæk x x x Roskilde x x x 5

8 Næstved x x x Nykøbing Falster x x Region Hovedstaden Herlev x x x x RH x x x (Inkl. børn) 1 x Frederiksberg Frederikssund x x x 1 Børneurologi varetages af børnekirurgisk afdeling x 4.1 Nuværende funktioner og organisering i sygehusvæsenet Indledningsvist i hvert afsnit nogle generelle kommentarer, derefter omtales relevante sygdomsgrupper successivt Basisniveau 90 % af aktiviteten i urologiske afdelinger er basisfunktion. Imidlertid har udviklingen de sidste 10 til 20 år medført en stigende subspecialisering indenfor både basis og højt specialiseret urologi. Udviklinger er dog ikke afspejlet i den urologiske speciallægeuddannelse og kun delvist i organiseringen enkelte steder i landet. Det drejer sig fx om laparoskopisk kirurgi, mikrokirurgisk teknik, højteknologiske transluminale endoskopiske indgreb og en vifte af muligheder for medicinsk behandling i kombination med andre behandlingsmodaliteter såsom strålebehandling og kirurgisk behandling. Der er i dag pga. manglende volumen eller store investeringer ikke mulighed for, at alle urologer kan beherske disse fagområder/teknikker på et passende niveau, selv om nogle af fagområderne rummes indenfor basisurologien. Den aktuelt manglende afgrænsning af disse terapeutiske muligheder bidrager til, at den faglige subspecialisering ikke er sket i tilstrækkelig grad, selv om der arbejdes fagligt med at få de enkelte områder bedre defineret. Det urologiske speciale er - måske på grund af dets korte levealder - ikke så langt som det fx gynækologisk obstetriske område. Overordnede sygdomsgrupper Cancer Prostatacancer (PC) PC er aktuelt den hyppigste cancerform hos mænd i Danmark med omkring 35oo nyanmeldte tilfælde pr år og incidensen er kraftigt stigende. Prævalensen er og sygdommen har et langvarigt forløb (op til år). Andelen af patienter, der dør af sygdommen er ca. 50 %. Der er ikke og forventes ikke indenfor de nærmeste 3-5 år af kunne iværksættes forebyggende tiltag af væsentlig betydning. Blærecancer (BC) Der forekommer i DK ca nye tilfælde om året, hvoraf halvdelen er godartede polypper og halvdelen egentlig blærekræft. Antallet af BC tilfælde forventes konstant, og rygestop vil over år kunne have en væsentlig forebyggende betydning. Invasiv blærekræft forebygges gennem et intensivt opfølgningsprogram med kontrolcystoskopier og ultralydsscanninger. Nyrecancer (NC) Incidensen af NC er ca. 650 per år. Heraf har knap 1/3 spredning (metastaser) på diagnosetidspunktet. Af de resterende vil de fleste blive behandlet kirurgisk med fjernelse af nyren med svulst. Ca. 35 % af disse vil senere udvikle metastaser. Incidensen af patienter med nyrecancer er stigende jvf kap 3. Der er ingen kendte dokumenterede risikofaktorer, hvorfor forebyggelse ikke er mulig. Nedre urinvejs dysfunction (LUTS ) LUTS (lover urinary tract symptoms)omfatter alle patienter med symptomer relateret til vandladning, urininkontinens og/eller dysfunktion af de nedre urinveje. De store grupper af LUTS patienter består af patienter med overaktiv blæresyndrom, mænd med 6

9 prostataproblemer som behandles i urologisk regi og kvinder med stressinkontinens som både behandles af urologer og gynækologer. LUTS problematikken er meget omfattende idet ca.1/3 af alle mænd og kvinder på et tidspunkt i livet får behov for undersøgelse og medicinsk eller kirurgisk behandling. Urinvejssten 3-5 % af alle kvinder og % af alle mænd vil på et eller andet tidspunkt i deres liv få en nyresten. Recidivrisikoen indenfor 5 år er 50 %. Urinvejsinfektioner Hyppigheden af blærebetændelse er ca. 2 6 % pr. år for kvinder og ca. 0,4 0,9 % for mænd. For begge køn stiger incidensen med stigende alder. Incidensen af infektion i øvre urinveje er betydelig lavere, 0,3 % pr. år hos kvinder og ca. 0,07 % pr. år hos mænd. Mandlig infertilitet og dysfunktion Under urologi udredes og behandles patienter med andro-kirurgiske lidelser, der omfatter Erektiv dysfunktion (potensproblemer) Cancer testis (ca. 275 nye tilfælde om året) Benigne lidelser i pungen Penile lidelser Visse andrologiske tilstande behandles i speciallægepraksis eller i primærsektoren. Der forventes en stigning på ca. 10 % for cancer testis og infertilitet og 20 % indenfor den penile protesekirurgi. Medicinsk behandling af testiscancer foregår hos onkologer. Vedr. peniscancer, se under LL funktioner. Urologi på børn Børneurologien er et selvstændigt fagområde i urologien. Den basale kirurgi i scrotum og penis håndteres af alle urologiske afdelinger og enkelte steder på kirurgiske afd. Den mere avancerede urologi hos børn - misdannelses- og onkologisk kirurgi behandles 2 steder i landet. På Rigshospitalet i børnekirurgisk regi og på Århus Universitetshospital Skejby i urologisk regi. Ikke kirurgiske tilstande med funktionelle lidelser i urinvejene behandles i et tæt samarbejde med pædiatere og specialuddannede sygeplejersker - uroterapeuter. Urologi på børn omfattes hovedsageligt af manglende descensus af testiklerne (retentio testis), vandbrok (hydrocele), årebrok (varicocele) forhudsproblemer. Andre hyppige lidelser af mere speciel karakter er abnorm udmunding af urinrøret (hypospadi), vandnyre (hydronefrose), tilbageløb af urin fra blæren til nyren (refluks) urinvejsinfektioner.. Nyreinsufficiens Dialyseadgange Organiseringen af dialyseadgangskirurgi varierer landet over. Den kirurgiske teknik, som indbefatter både simple arterio-venøse anastomoser og avancerede indsættelser af karproteser, hører under det karkirurgiske speciale, men aktiviteten foregår traditionelt også i urologiske afdelinger på grund af patienternes tilhørsforhold til nefrologiske afdelinger. Karkirurger udfører denne kirurgi i Ålborg, Viborg, Kolding, Aabenraa, Odense og Gentofte (for det gamle Frb. Amt), medens følgende urologiske afdelinger er aktive: RH, 7

10 Herlev, Skejby, Holbæk og Holstebro. Der er ingen systematisk registrering eller kvalitetsdatabaser på området. Elektive funktioner (angivet som diagnostik, behandling, palliation og/eller rehabilitering) PC: Patienter over år med LUTS og mænd med arvelig disposition til PC bør udredes. På nuværende tidspunkt findes der ikke indikation for en generel screening for prostatacancer. Ved mistanke om PC foretages følgende ambulante udredning: klinisk undersøgelse med rektaleksploration blodprøve med måling af PSA (prostata specifikt antigen) TRUS (transrektal ultralydsscanning) af prostata med bioptering Yderligere undersøgelser, som kan være nødvendig aht staging og planlægning af behandling omfatter: knoglescintigrafi, CT-scanning eller MR-scanning Kirurgisk lymfadenektomi. Palliative indgreb omfatter hyppigst: TURP og andre afløbsforbedrende indgreb orchiectomi med henblik på androgendeprivation anlæggelse af stent i urinleder I behandling af ikke kurabel PC tilbydes active surveillance forskellige metoder til hæmning af det mandlige kønshormon. I avancerede stadier af sygdommen er behandlingsmulighderne: kemoterapi knoglestøttende terapi prednisolon pallierende bestråling I de sene stadier af sygdommen er der et stort behov for en bred vifte af pallierende og understøttende pleje og behandling i tæt tværfagligt samarbejde mellem urologer, onkologer, anæstesiologer, radiologer og primærsektoren. Patienterne har behov for ambulant kontrol og indlægges ofte i urologiske afdelinger med et betydeligt forbrug af sengedage. BC viser sig i 90 % af tilfældene ved blod i urinen, men kun 10 % af patienter med blod i urinen har blærecancer. Patienter mistænkt for blærecancer undersøges med røntgenundersøgelse af nyrerne (urografi/ct-urografi) kikkertundersøgelse af blæren (cystoskopi) urincytologi vævsprøvetagning fra svulsten i blæren ved en kikkeroperation i narkose til afgørelse af, om der er tale om en godartet polyp eller egentlig blærekræft. Ved påvisning af blærekræft skal der foretages yderligere udredning med røntgenundersøgelse af lungerne CT af bughulen, mhp. om kræften har spredt sig udenfor blæren. Endoskopisk behandling (kikkertoperation) af blæretumorer er et af de hyppigste urologiske indgreb overhovedet, idet godartede blæretumores behandles med brænding (elektrokoagulation) eller afskrælning (TUR-B). Ved hyppig gendannelse af godartede polypper og ved en speciel form for overfladisk blærekræft (CIS) kan gives behandling med skylning af blæren med kemoterapeutikum eller Calmette-vaccine. Blærekræft tiltager i hyppighed med alderen. En del patienter vil pga. alderssvækkelse eller komplicerende sygdom kun kunne tilbydes lindrende behandling i form af cystoskopi med elkoagulation af blødende svulster, strålebehandling og smertestillende behandling. 8

11 De godartede polypper er tilbøjelige til at komme igen, hvorfor hyppig, langvarig kontrol er nødvendig, og der er ofte behov for nye indgreb. Nyretumorer opdages enten tilfældigt ved radiologiske undersøgelser, især CT eller ultralyd, eller under udredning for urologiske symptomer, især hæmaturi. Udredningen af nyrecancer består af CT-urografi rtg. eller CTaf thorax renografi. Hvis der er mistanke om spredning af canceren, kan følgende supplerende undersøgelser blive nødvendige: CT eller MR knoglescintigrafi ultralyd evt. med biopsi. Hvis undersøgelser ikke giver mistanke om spredning, er behandlingen i de fleste tilfælde operation med fjernelse af nyren med svulst. Operationen kan udføres som åben operation laparoskopisk (kikkertoperation) nefronbesparende kirurgi (med bevarelse af en del af nyren) anvendes internationalt i stigende omfang både åbent og laparoskopisk. Hvis metastaser påvises primært eller tilkommer senere efter operation kan omkring halvdelen af patienterne tilbydes behandling med immunstimulation og specifik kræfthæmmende medicin. Den operative behandling både åben og laparoskopisk, foregår i alle eksisterende afdelinger i stationært regi. Efterkontrol foregår ambulant. Immunstimulation foregår under en kortvarig indlæggelse og derefter i ambulant regi. Ca. 2/3 af de opererede patienter kan rehabiliteres i et accelereret patientforløb med en gennemsnitlig indlæggelsestid efter operation på 4 dage vs. tidligere 10. Der foretages årligt opfølgende kontrol i 5 år. Vedr. LUTS foretager primærsektoren ofte første vurdering og behandling. Sværere og komplicerede tilfælde udredes overvejende ambulant i alle urologiske afdelinger på basisniveau. Speciallægepraksis varetager en beskeden men hastigt stigende del af opgaverne. Specialiseret apparatur til urodynamiske og ultrasoniske undersøgelser er nødvendige ligesom specialuddannet personale som uroterapeuter og fysioterapeuter. Kun få patienter med LUTS kræver udredning på højt specialiseret urologisk niveau. Obstruerende benign prostatahyperplasi er årsag til en væsentlig del af LUTS. Behandlingen er både medicinsk og kirurgisk. Sidstnævnte omfatter i dag primært TURP (skrælning af prostata) foregår i alle urologiske afdelinger TUMT (mikrobølgebehandling) tilbydes 2 steder Laservaporisation - såkaldt grøntlys laserbehandling som bl.a. er blevet populær i privatsektoren.(rimelig evidens mht korttidsresultater men langtidsresultater mangler endnu) Kvinder behandles af både urologer og gynækologer. Smertefuldt blæresyndrom, en sjælden blærelidelse, der er årsag til kroniske LUTS og smerter, behandles sporadisk alle steder. Patienter mistænkt for urinvejssten udredes for en påviselig sygdomsårsag mhp. valg af stenbehandling og mulighed for profylakse. Den basale udredning foretages på alle urologiske afdelinger. Ca. 40 % af patienterne kræver en mere grundig metabolisk udredning. Diagnostikken kræver adgang (også akut) til CT og ultralydsscanning og i sjældne tilfælde MR-scanning Nyrefunktionsundersøgelse (renografi) udføres elektivt eller subakut på nuklearmedicinsk afdeling. Behandling af urinvejssten omfatter aktuelt på basisniveau ESWL (trykbølgestenknusning ). En del patienter kræver flere behandlinger.. 9

12 kikkertoperationer transuretralt til blære, urinleder og nyrebækken og perkutant til nyrebækken medicinsk forebyggende behandling samt kontrol. Diagnosen urinvejsinfektion stilles på kliniske symptomer og mikrobiologiske undersøgelser. Langt den hyppigste infektion i form af blærebetændelse behandles i primærsektoren med antibiotika. Udredning og behandling af bagvedliggende årsager foregår ambulant eller under indlæggelse og er en basisfunktion som foregår i alle urologiske afdelinger. Patienter med infektioner i øvre urinveje skal udredes i rolig fase, ligesom mænd med 1. gangs infektion i nedre urinveje og kvinder efter 2. eller 3. gangs blærebetændelse skal udredes for tilgrundliggende sygdom. Betændelsestilstande i skrotum bedømmes lettest med ultralyd. Udredning af urologiske problemstillinger hos børn foregår i samarbejde med samme specialer som i voksenurologien samt pædiatri (Tabel 2 og 3). Urologi på børn sker overvejende i form af mindre ambulante eller dagkirurgiske kirurgiske indgreb inklusive cystoskopi. Operationer på nyrer, urinledere og blæren foretages både om åbne og laparoskopiske indgreb. Medicinsk behandling og pædagogisk indsats i form af blæretræning anvendes ligeledes. Organisationen af kirurgi/urologi på børn varierer meget mellem de forskellige regioner. Nogle steder foretages urologi/kirurgi på børn med enten kirurgiske eller urologiske lidelser uanset kompleksitet via et højt specialiseret børnekirurgisk center. Andre steder sker behandlingen i kirurgisk eller urologisk regi afhængig af grundlidelsen. Børn med urologiske lidelser behandles således i meget varieret regi afhængigt af, hvor i landet de bor. Akutte funktioner (angivet som diagnostik, behandling, palliation og/eller rehabilitering) Modtagelse af akutte urologiske patienter sker principielt på alle landets sygehuse med akut modtagelse. Den nuværende organisering sikrer ikke, at patienten bliver set af urolog i det akutte forløb. Der findes enkelte steder aftaler om viderehenvisning til subakut ambulant urologisk vurdering eller overflytning, såfremt dette måtte være påkrævet, men en del patienter behandles ikke af urologer i det akutte forløb. Vedr. PC indlægges patienter akut, når metastasering af PC medfører dårlig almentilstand, anæmi, smerter, uræmi eller truende lammelser på grund af medullær kompression. Sidstnævnte tilstand kræver akut tværfaglig vurdering/intervention med radiologer, neurokirurger/ryglæger og onkologer. Diagnostik og medicinsk behandling er ligesom pleje og rehabilitering af denne tilstand en urologisk basisfunktion. En del patienter med BC og nyrecancer indlægges akut på grund af makroskopisk hæmaturi, som primært kan håndteres i alle skadestuer og alle urologiske afdelinger. Vedr. LUTS relaterer den akutte funktion sig overvejende til akut urinretention, som hyppigt kræver behandling i skadestue eller af vagtlæge. Der findes et stort volumen af akutte patienter mistænkt for urinvejssten, der kræver udredning i døgnfunktion. Behandlingen kan ofte foregå i dagkirurgisk eller ambulant regi under anvendelse af højteknologisk udstyr. En del patienter kan undgå indlæggelse, såfremt adgangen til akut døgndækket eller subakut CT er til stede.. Hyppigst forekommende urinvejsinfektion er blærebetændelse, som behandles via primærsektoren. Såfremt indlæggelse er nødvendig, sker det primært i medicinske afdelinger. Diagnosticering af den akutte urinvejsinfektion fremmes af let adgang til 10

13 ultralydsdiagnostik i den akutte fase, så evt bagvedliggende årsag til infektionen påvises. Patienten har kun behov for urologisk vurdering, såfremt der påvises urologisk baggrund for infektionen. Proceduretungt/let Primær udredning af PC inklusive evt. ultralydsvejledt biopsi er en basisfunktion, som foregår ambulant. Der skal udredes 4-5 patienter for at finde en patient med PC. Antallet af patienter med behov for udredning og kontrol på grund af kraftigt stigende incidens og prævalens er skræmmende. Mhp. nedsættelse af forekomsten af senere udviklede blærepolypper tilbyder mange afdelinger instillation af fluorescerende stof i blæren til forbedring af diagnostik og dermed lokalbehandling i blæren og blæreskylning med kemoterapeutikum i forbindelse med TUR- B, hvilket er resursekrævende. Ekspertisen til laparoskopisk nefrektomi (fjernelse af nyren) er spredt. Teknikken er krævende og teknologien kostbart. Laparoskopisk kirurgi vil blive anvendt i stigende omfang (> 60 %) inden for de næste 3 år. LUTS er en proceduretung patientgruppe på grund af det meget store antal patienter, der har behov for udelukkelse af malignitet og behandling Ressourcekrævende udstyr Udredning og behandling af PC på basisniveau stiller i visse situationer krav om radiologiske undersøgelser samt adgang til klinisk fysiologiske undersøgelser uden ventetid. Resursetrækket er mere tynget af det store antal patienter frem for undersøgelsernes kompleksitet. Udstyr til urologisk ultralyd, som er en integreret del af den urologiske klinik indenfor PC, BC, skrotallidelser, påvirket afløb fra nyrerne mv. bør være rigeligt og let tilgængeligt. De mangeårige kontroller af patienter med blærekræft med kikkert- eller ultralydsundersøgelse af blæren kræver tilbagevendende fornyelse og opdatering af udstyr i form af cystoskoper og ultralydsscannere. LUTS kræver teknologisk udstyr til urodynamiske undersøgelser og mange behandlingsmodaliteter er meget omkostningstunge både i anskaffelse og drift (fx grøntlys laser, mikrobølgebehandling mv.). Kun få afdelinger tilbyder alle behandlingsmodaliteter, der er basisurologi. Det nødvendige apparatur til stenbehandling er kostbart og under en stadig udvikling. Til behandling af uretersten kræves holmiumlaser og et stort udvalg af endoskopisk udstyr. På nyren drejer det sig om ESWL udstyr (5 mil.), endoskopisk udstyr ( kr. i afskrivning per operation) og udstyr til perkutan kirurgi (både skoper og udstyr til stenknusning fx ultralyd, laser mv.) Samarbejde med andre afdelinger (hvilke, hvor meget vægter det) I tabel 2 og 3 er angivet de specialer som det urologiske speciale især har samarbejde med. De primære specialer der samarbejdes med ved varetagelse af basis urologi er de i tabel 2 anførte fraset nefrologi og pædiatri. Tæt og daglig kontakt er nødvendig med anæstesiologer og radiologer. Sidstnævnte varetager mange steder udover rent diagnostiske opgaver behandling bl.a. i form af aflastning af øvre urinveje med stents og nefrostomier. 11

14 Nedenstående 2 tabeller er for såvel basisniveau som l-l funktionsniveau Tabel 2: Samarbejde med andre afdelinger i forhold akutte og elektive funktioner samt i forhold til nødvendigheden af tilstedeværelse på samme matrikel og af fælles konferencer. Speciale Akutte funktioner Elektive funktioner Samme matrikel nødvendig Fælles konferencer nødvendige Radiologi X X X X Anæstesiologi X X X X Patologi X X 1 Onkologi x x X 1 Nuklearmedicin X X Klinisk kemi X X X Nefrologi X 2 X 2 X 3 Pædiatri X 4 X 4 X 4 X 4 1Er etableret ved de 5 uroonkologiske centre med LL funktioner men finder også sted ved flere andre afdelinger 2 På de urologiske afdelinger der varetager dialyseadgangskirurgien 3 På de urologiske afdelinger der varetager transplantationer 4 På de 2 afdelinger (RH og Skejby) der varetager børneurologien s LL funktioner Tabel 3: Samarbejde med andre specialer ved visse udvalgte sygdomme /grupper Speciale Cancer prostatae Cancer vesicae Cancer renis Binyre tumor es Avanceret bækkencancer Børne urologi Kompli ceret urogyn ækologi Radiologi X X X X X X x X Anæstesiologi X X X X X X x Patologi X X (X) X X (X) Onkologi X X X X (x) Nuklearmedicin X X X X Klinisk kemi X X X X X X Nefrologi X Karkirurgi X (sjældent) Thoraxkirurgi X (sjældent) Neurologi (X) X Neurokirurgi X X Gynækologi X X Ortopædkirurgi X X Organkirurgi X X X Plastikkirurgi X X Endokrinologi X Pædiatri X Basisfunktioner hvor den samme diagnosticering / behandling varetages af et andet speciale Som anført indledningsvist i kapitlet varetages en aftagende - del basisurologi fortsat i almenkirugiske afdelinger af ikke-urologer. Paraplegi funktion Lands- og landsdelsniveau det er her også vigtigt at bemærke udlandsfunktioner, center-satellitaftaler og udviklingsfunktioner Overordnede sygdomsgrupper Visse urologiske lidelser indeholder både basisfunktioner og højt specialiseret udredning og behandling, mens andre udelukkende udredes og behandles på højt niveau 12

15 Elektive funktioner (angivet som diagnostik, behandling, palliation og/eller rehabilitering) herunder også aktivitet* Prostatacancer Patienter med en forventet overlevelse på > 10 år, og hvor sygdommen er lokaliseret, vurderes med henblik på muligheden for helbredende behandling. Den kurative behandling af PC uanset art er en LL funktion, og omfatter : radikal prostatektomi (RP) (ca 556 opr i 2006) strålebehandling (ekstern strålebehandling) (ca 500 behandlinger i 2006) brakyterapi (intern strålebehandling med radioaktive korn (seeds)). Foretages udelukkende på Herlev (39 i 2006). Patienter, der har fået foretaget radikal prostatektomi har behov for bækkenbundstræning af specialuddannet personale. Der tilbydes regelmæssige kontroller i flere år postoperativt, interval og varighed varierer. Blærecancer Invasiv BC uden spredning behandles som LL funkton. Primærbehandlingen ved invasiv BC er fjernelse af hele blæren (cystektomi). Samtidig anlægges en ny blære af et stykke tarm (tarmblære/neoblære). Radikal kirurgisk behandling af blærecancer udgør kun en beskeden men krævende andel af den nødvendige kirurgiske aktivitet omkring patienter med blærecancer. Radikal behandling foregår i dag overvejende på de 5 uro-onkologiske centre, der også vurderer muligheden for stråle- og/eller kemoterapi. Efter fjernelse af blæren er livslang kontrol nødvendig, dels mhp. opblussen af sygdommen, dels mhp. funktionen af de komplekse urinafledningsoperationer. Nyrecancer Behandling af bilaterale nyretumorer (ca. 15 tilfælde pr. år) og tumorer med tumorekstension til cava (ca. 5 tilfælde årligt) foregår i tæt samarbejde med karkirurger og nefrologer. Ved bilateral nyrecancer bør nefronbevarende teknik anvendes, såfremt der samtidigt kan opnås radikal tumorfjernelse. Nyere teknologi, som også vil kunne anvendes ved bilaterale tilfælde, omfatter udover den laparoskopiske teknik mulighed for destruktion af svulsten ved indføring af en varmesonde (RF-behandling) eller kuldesonde (cryoterapi) i svulsten. LUTS Pt. med svært behandlelig LUTS på baggrund af neurologisk sygdom og som følge til urologiske operationer er centraliseret til få behandlingssteder i landet, hvor erfaring med avanceret diagnostik og behandling af de sjældne tilfælde er til stede. Hos mange patienter med LUTS med tilgrundliggende neurologiske lidelser som paraplegi, apopleksi og dissemineret sclerose er der behov for tværfaglige teams omkring afhjælpning af urologiske symptomer og faglig rådgivning til forebyggelse af urologiske komplikationer. Binyretumorer (ca 125 tilfælde /år i DK) Forekomsten af binyretumorer er stigende i takt med øget anvendelse af avancerede scanninger af abdomen i forbindelse med diagnostik af ukarakteristiske symptomer. Mindre binyretumorer bliver fulgt i endokrinologisk regi. Den diagnostiske udredning af binyretumorer foregår i et multidisciplinært samarbejde samarbejde (tabel 3 ). Den kirurgiske behandling af både benigne og maligne binyretumorer foregår også decentralt udenfor universitetsafdelingerne (se LPR udtræk i bilag 1). Den kirurgiske behandling, hvor binyren med tumor fjernes, er altid elektiv, og ved benigne tumores sker det oftest ved laparoskopisk teknik. Hos nogle patienter med fx phæochromocytomer er 13

16 højt specialiseret anæstesiologisk kompetence og erfaring nødvendig peroperativt, og postoperativt fordres intensiv observation. Indlæggelsesforløbet er med den laparoskopiske teknik reduceret til ganske få dage. Foregår udover i urologisk regi i mindre omfang i enkelte kirurgiske afdelinger. Den postoperative opfølgning forgår hos endokrinologerne, hvor patienterne følges afhængig af diagnose. Peniscancer (max 50 tilfælde/år i DK) Er en sjælden urologisk cancer i Danmark. På verdensplan udgør peniscancer knapt ½ % af mandlige cancere med en incidens varierende mellem 0,1 og 1,3 pr mænd pr. år. Behandlingen af peniscancer er primært kirurgisk: lokal resektion eller biopsi laserbehandling af lokale tumorer partielle eller totale penisamputationer lymfadenektomi af inguinalglandler vejledet af sentinel node teknik. Sidstnævnte foretages både af urologer og plastikkirurger (Odense). Enkelte patienter har behov for iliakal lymfeglandelrømning, hvilket foregår i urologisk regi. Der udføres kun ganske få indgreb pr år. Ved diagnosetidspunktet har mere end 50 % metastaser. Behandlingen er kirurgisk. Der findes ingen supplerende onkologiske alternativer i form af kemoterapi eller strålebehandling. Andrologi som LL funktion omfatter en broget gruppe af forskellige urologiske problemstillinger, hvoraf nogle er sekundære til andre sygdomme, andre primære lidelse. Disse sygdomme er så sjældne, at de er specialfunktioner på ganske få hospitaler, hvortil alle patienter henvises. Det drejer sig om Obstruktiv azoospermi Erektiv dysfunktion, hvor protesebehandling og operation kan overvejes. Udføres i dag i Herlev, Frederiksberg, Skejby, Aalborg. Ca. 25 om år Børneurologi omfatter definitorisk medfødte og erhvervede lidelser i urinvejene hos børn under 15 år, herunder også nyre- og urinvejslidelser før fødslen. Anvendes i stedet SST s definition er børneurologi en LL funktion, der inkluderer følgende kirurgiske behandlinger: Autotransplantation af testes, blæreekstrofi svære malformationer i tractus genitalis, herunder epispadi og urogenital sinus, hypospadi myelomeningocele neonatal og prænatal urologi bilateral abdominal testisretention intersex tilstande tumorkirurgi inklusive Wilms tumor. Den overordnede aktivitet fremgår af LPR udtrækket i bilag 1 Urinrørsforsnævring. Åben operation med plastik eller rekonstruktion af striktur og traumatiske læsioner. Det samlede antal i Danmark i 2005 er 18, hvoraf halvdelen er lavet i Ålborg. Urologiske lidelser i forbindelse med para- og tetraplagi i samarbejde med para-tetraplegifunktionerne på RH og Skejby (Viborg). Ca. 120 om året. Urininkontinens hos mænd, hvor implantation af kunstig lukkemuskel kan komme på tale. Herlev og Skejby om året. 14

17 Kompliceret urogynækologi. Fistler, stråleskader, kompliceret urininkontinens. Nært samarbejde med gynækologiske afdelinger. Ca. 100 om året. RH, Herlev, OUH, Skejby, Aalborg. Nyretransplantation af børn under 15 år. Ca. 10 om året. Foretages på RH og OUH. Nyretransplantation. RH, Herlev, OUH, Skejby. Organudtagning RH og Skejby. Ca. 150 transplantationer om året. Aktiviteten kræver selvstændige vagtlag af speciallæger. Akutte funktioner (angivet som diagnostik, behandling, palliation og/eller rehabilitering) Akut LL funktion på PC sker i forbindelse med akut opstået komplikationer til kirurgi, ofte accidental seponering af blærekateter eller alm. kirurgiske komplikationer. Akutte problemer efter cystektomi forekommer postoperativt på grund af indgrebets kompleksitet. Det kan dreje sig om problemer relateret til nyrer, postrenale forhold og tarm, metaboliske, kardiovaskulære eller almindelige postoperative komplikationer som blødning og infektion. Akutte forhold hos den cystektomerede patient kræver tilstedeværelse af mange ekspertfunktioner døgnet rundt og mulighed for akut intervention både diagnostisk og behandlingsmæssigt. Akutte funktioner med relation til binyretumorer vil oftest være af medicinsk karakter, og vil blive håndteret af endokrinologer og evt anæstesiologer, hvis det forekommer i tilknytning til operative indgreb. Proceduretungt/let Antallet af radikale prostatektomier optager megen kapacitet på operationsgangene ligesom indførelsen af laparoskopisk og robot assisteret radikal prostatektomi belaster operationskapaciteten. For nyrecancers vedkommende vil udstyr til de minimal invasive teknikker være ressourcetung og kræve specialerfaringer fra de involverede urologer. Ressourcekrævende teknologi Radikal prostatektomi, der udføres laparoskopisk eller med robot kræver betydelige investeringer i apparatur. Blærecancerpatienter er som følge sygdommens kompleksitet og patientpopulationen en ressourcetung gruppe både mht udredning, behandling og kontrol. Nyere teknologi, som i dag anvendes i et mindre antal tilfælde af nyrecancer, (RFbehandling, cryoterapi) er begge procedurer, som kræver avanceret og dyr teknologi. Binyrepatienter er ressourcetunge på grund af de mange nødvendige undersøgelser forud for den kirurgiske behandling, og den oftest årelange postoperative kontrol. Samarbejde med andre afdelinger (hvilke, hvor meget vægter det). De primære samarbejdsrelationer fremgår af Tabel 2 og 3. De onkologiske cancerpatienter, der behandles under LL funktioner, er oftest komplekse og fordrer tæt samarbejde med bl.a. onkologer og patologer i form af jævnlige tværfaglige konferencer. Nyrecancerbehandlingen hos én-nyrede patienter og ved patienter med bilaterale tumorer bør foregå i dialog med nefrologer på grund af den efterfølgende reducerede eller manglende nyrefunktion. Såfremt der foreligger tumorekstension til v. cava enten abdominalt eller thorakalt, kan karkirurgisk eller thoraxkirurgisk assistance til nefrektomien være indiceret, ligesom ekspertise fra anæstesiolog er en forudsætning. 15

18 Et tæt samarbejde mellem urologer, endokrinologer og anæstesiologer er en forudsætning for et tilfredsstillende patientforløb for binyrepatienter. De medicinske binyresygdomme, som kræver kirurgisk behandling, er ofte meget komplekse og i ubehandlede tilfælde alvorlige sygdomme. Hos nogle patienter med fx phæochromocytomer er højt specialiseret anæstesiologisk kompetence og erfaring nødvendig peroperativt, og postoperativt fordres intensiv observation. Gennemførelse af sentinal node teknik ved peniscancer kræver tilstedeværelse af klinisk fysiologisk afdeling, som behersker denne teknik. Antal afdelinger med lands- og landsdelsfunktioner Overordnet findes fem urologiske universitetsafdelinger i Ålborg, Skejby, Odense, Herlev og Rigshospitalet. Udlandsfunktioner (herunder sygdom/funktion og mulig lokalisation for behandling/diagnosticering i udlandet) herunder også aktivitet* Rigshospitalet varetager organudtagning på Island og Færørerne. Ålborg Sygehus har Samarbejdsaftale ned Kings College Hospital i London om uddannelse. Skejby Sygehus har en samarbejdsaftale vedr. børneurologi med Great Ormond Street Hospital for children i London Center-satellit aftaler (funktion og lokalisation) herunder også aktivitet* Urologisk afdeling Holstebro udfører RP Udviklingsfunktioner (funktion og lokalisation) herunder også aktivitet* MIUC Undervisningssamarbejde vedrørende Minimalt Invasiv UdviklingsCenter omkring kirurgi, gynækologi, thoraxkirurgi, kirurgi, urologi og karkirurgi mellem regionerne Midtog Nordjylland LL funktioner hvor samme diagnosticering / behandling varetages af et andet speciale Nyretransplantation varetages i Odense af karkirurger. Behandling af peniscancer foregår også i dermatologiske, plastikkirurgiske og andre urologiske afdelinger. Binyretumores behandles også af organkirurger Børneurologi varetages på RH af børnekirurger 4.2 Nuværende funktioner i primær sektor Almen praksis Varetager principielt såvel akut som elektiv behandling og henvisning af alle patientkategorier så langt ekspertisen hos den enkelte praktiserende læge rækker. Ofte foreligger netbaserede regionale udredningsprogrammer og rekommandationer fra ekspertgrupper til støtte for almen praksis, således at det bedst mulige visitationsgrundlag foreligger ved henvisning til sygehusvæsenet Speciallægepraksis Der findes et stigende antal privathospitaler overalt i Danmark, som tilbyder udredning og behandling af urologiske sygdomme. 16

19 Speciallægepraksis varetager primær udredning af basisurologiske lidelser så som hæmaturi, vandladningsforstyrrelser, PSA-forhøjelse, erektiv dysfunktion og skrotallidelser samt mindre operationer i lokalanæstesi f.eks. sterilisationer Kommunale opgaver fx rehabilitering Fortrinsvis plejemæssige opgaver hos terminale cancerpatienter, urostomipatienter og kroniske kateterbærere. Udlevering af hjælpemidler. Rehabiliteringsopgave ved behandling af urininkontinens efter radikal prostatektomi og kvindelig inkontinens. 17

20 5 Personale (ca. 2 sider) Her efterspørges en beskrivelse af de involverede faggrupper i specialet i relation til nedenstående overskrifter. 5.1 Beskrivelse af faggrupper (læger, sygeplejersker osv.) involveret i specialets arbejdsopgaver Læger: Fra 2000 til 2004 er antallet af urologiske speciallæger øget fra 115 til % er sygehusansatte. Flere og flere sygehusansatte har delbeskæftigelse i private sygehuse/speciallægepraksis. Sygeplejersker: I region Hovedstaden, Midt og Syd findes urologisk specialuddannede sygeplejersker: 25 uroterapeuter/ inkontinenssygeplejersker, hvoraf ca. 20 har gennemgået en urologisk basisuddannelse, 2 er stomisygeplejersker og 1 sygeplejerske har onkologisk overbygning.. Andre personale grupper: 1. Social-og Sundhedsassistenter med eget virksomhedsområde. 2. Der er på afdelinger med højt specialiserede funktioner/satellit-funktioner i tværfaglige team tilknyttet fysioterapeuter med særlig viden og interesse inden for det urologiske felt.(radikale prostatektomier, neoblære, inkontinente kvinder) 3. Diætister og livsstilskonsulenter mhp. på præ- og postoperativ optimering af patientforløb Relaterede Faggrupper 1. Uro-gynækologiske Team (Gynækologer, Kontinenssygeplejersker, Urogyn fysioterapeuter) 2. Palliative Team-enheder (onkologiske sygeplejersker, anæstesiologer og smerte-sygeplejersker, psykologer og præst) 3. Rehabilitering. Stort samarbejde med primær sektor i udredning og i follow-up fasen efter behandling på sygehuset. Herunder erfaringsdeling og undervisning. 5.2 Uddannelse af personale (læger, sygeplejersker osv.) indenfor specialet Efteruddannelse Læger: Foregår såvel nationalt som internationalt. Dansk Urologisk Selskab afholder 2 videnskabelige møder pr. år og arrangerer ligeledes E-kurser. En række kurser og møder, såvel operative som teoretiske, afholdes jævnligt af forskellige arbejdsgrupper under Dansk Urologisk Selskab, eller af grupper med særlig ekspertise, ofte i samarbejde med Medicinalindustrien. Da urologi er et relativt lille speciale varetages en del af efteruddannelsen via internationale møder og kongresser, bl.a. i regi af European Association of Urology. Sygeplejersker: Urologisk basisuddannelse udbydes i Vestdanmark på Skejby Sygehus én gang årligt. Kurser for novicen og den kyndige sygeplejerske i urologien udbydes i Øst Danmark. Efteruddannelse varetages herudover ved kurser og møder i forskellige regi såsom FSUIS (en national faglig sammenslutning af urologisk interesserede) DUGS (Dansk Uro-gynækologisk Selskab) og EAUN (European Association of Urology Nurses) og ved diplomuddannelser. 18

21 Videreuddannelse Læger: Speciallægeuddannelsen er tilrettelagt på tværs af sygehusregionerne. Der foregår et samarbejde om uddannelsesforløb mellem Region Sjælland og Region Hovedstaden i Øst og mellem Region Midt og Region Nord i Nord, mens videreuddannelsesforløbene i Region Syd alle foregår i Syd. Der er via European Association of Urology mulighed for at gå op til den europæiske specialist eksamen i urologi evt. efter forudgående deltagelse i det fælles europæiske forberedende kursus. Eksamen er ikke obligatorisk i Danmark o Sygeplejersker: I Danmark findes endnu ikke en urologisk kandidatuddannelse i sygepleje analog til den svenske. Urologiske sygeplejersker har mulighed for urologisk videreuddannelse med universitær tilknytning i Sverige (Uroterapeuter) med øget fokus på børneurologien. En tilsvarende uddannelse udbydes i dag i øst og Vestdanmark under CVU, men uden universitær tilknytning. Her er fokus på den voksne patient med dysfunktioner i urinvejene. Herudover udbydes masteruddannelser under institut for Folkesundhed, Humaniora og Sociologi. 5.3 Rekruttering og fastholdelse (herunder særlige problemer, beskrivelse af den nuværende personalesituation og evt. prognoser) Læger: Pr. juni 2006 er opgjort at der var 11,5 % ubesatte stillinger af 122 normerede. Dette tal er sandsynligvis for lavt, idet man må formode, at en række stillinger ikke bliver normeret /opslået, når man på forhånd ved, at der ikke findes kvalificerede ansøgere. Manglen på speciallæger er størst i Jylland (Region Nord og Syd). På sigt kan forudsiges, at behovet for urologer vil øges i fremtiden, jvf kap 3. Rekruttering af ledende overlæger vil fremover blive sværere, fordi rekrutteringen sker blandt fagligt kompetente læger, som skal afstå fra det kliniske arbejde. Det betydelige deficit på speciallæger vil yderligere accentuere dette problem. Antallet af hoveduddannelsesstillinger i urologi er nyligt øget fra 11,5 til 14 pr. år. Med henblik på fastholdelse af speciallæger synes det aktuelt mest oplagt er at øge urologers erhvervsaktive periode ved at tilbyde attraktive seniorordninger til læger i gruppen 60 år+, f.eks. i form af ansættelse som konsulent. Som anført kan meget ikke højt specialiseret urologi på ikke cancerpatienter udføres i speciallægepraksis. Mest efterspurgt til dette arbejde er de højt uddannede urologer, som oftest udfører kompleks cancerkirurgi i de højt specialiserede afdelinger. Favorable arbejdsvilkår og meget høje lønninger lokker med stigende held disse læger til at forlade den offentlige sektor helt eller delvist, hvor dette er muligt. Sygeplejersker: Urologien har i mange år været med begunstiget af stor interesse for specialet. På baggrund af forhold beskrevet i kap 3 forventes et stigende behov for sygeplejersker med specialinteresse og viden indenfor specialet. Dette vil betyde et markant behov for uddannelse, udviklingsinitiativer og forskning. 19